En un caso ficticio, a las tres de la mañana, una enfermera de urgencias llama a la residente de clínica para reevaluar a un hombre de 52 años que lleva cuatro horas esperando una cama. Llegó con dolor abdominal, ya recibió analgesia y ahora camina por el pasillo, habla alto, se queja de la demora y golpea el mostrador con la mano. La hija, que lo acompaña, filma al equipo con el celular y dice que va a denunciar a todo el mundo. Cuando la residente se acerca, él le señala la cara con el dedo y dice que, si nadie resuelve, él resuelve a su manera. Minutos después, empuja el soporte de suero, que cae al suelo.

Nadie resultó herido. Al final del turno, la residente le pregunta a la enfermera si vale la pena notificar, y la respuesta es que eso pasa todas las semanas y que nunca sirve de nada. Este texto organiza lo que cohortes, revisiones y estudios de varios países muestran sobre la violencia de pacientes y acompañantes en el día a día del hospital: las señales antes de la escalada, la desescalada y lo que debe ocurrir después.

Puntos principales

• En un metaanálisis de estudios realizados durante la pandemia de COVID-19, la prevalencia agrupada de violencia verbal contra profesionales de la salud fue de 45,87 por ciento y la de violencia física de 10,75 por ciento (Hadavi et al., 2023).
• La Brøset Violence Checklist, con seis comportamientos observables, fue muy específica pero poco sensible para predecir alertas de violencia en urgencias australianas (Mitra et al., 2025).
• La desescalada verbal es la primera línea recomendada, pero la evidencia de que reduzca la violencia todavía es débil y heterogénea (Seiyad et al., 2026).
• La subnotificación es la norma; el miedo a las consecuencias, la incredulidad de que algo cambie y los procesos confusos aparecen en varios países (Spencer et al., 2023).
• La exposición a violencia o amenaza en el trabajo se asoció con más bajas certificadas por trastorno mental en una cohorte sueca (Wijkander et al., 2023).

• Un problema de rutina, en tiempo de paz
• Prever: las señales antes de la escalada
• Responder: la desescalada
• Después de la agresión
• Estudios en resumen
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

Un problema de rutina, en tiempo de paz

Los ataques a hospitales en guerras son otro fenómeno, discutido en el texto sobre Ataques a servicios de salud en conflictos armados. Aquí el tema es la agresión verbal o física de un paciente o acompañante, en urgencias y en la sala de hospitalización, en un día común.

Cuánto ocurre

Los números varían con la definición, el país y el período. Una revisión sistemática con metaanálisis reunió 13 estudios realizados en 2020 y 2021 y encontró una prevalencia agrupada de violencia en el trabajo de 45,80 por ciento entre profesionales de la salud, con 45,87 por ciento para violencia verbal y 10,75 por ciento para violencia física (Hadavi et al., 2023). Los datos cubren solo 2020 y 2021, y la heterogeneidad entre los estudios fue muy alta, con I² por encima de 97 en todas las estimaciones (Hadavi et al., 2023). Esos números sirven como orden de magnitud, no como estimación precisa.

Fuera de la pandemia, los datos de rutina cuentan la misma historia. En un estudio transversal con 4862 profesionales de 45 servicios de tres niveles de atención en China, 4,6 por ciento relataron agresión física y 17,4 por ciento amenazas en el último año (Yang et al., 2019). En dos hospitales públicos italianos, después de la implantación de un sistema sistemático de vigilancia, la tasa anual fue de 2,08 eventos notificados por 100 profesionales, con las urgencias y las salas de psiquiatría como áreas de mayor riesgo (Veronesi et al., 2023).

Un reportaje de Lancet describió una encuesta del Consejo Internacional de Enfermeros, del Comité Internacional de la Cruz Roja, de la Federación Internacional de Hospitales y de la Asociación Médica Mundial, con poco más de 120 respuestas de organizaciones (Thornton, 2022). Todas relataron agresión verbal, y la mayoría percibió un aumento de la violencia desde el inicio de la pandemia. La encuesta mide percepciones y es pequeña, pero muestra que el problema aparece en países con contextos de seguridad muy diferentes.

Dónde y cuándo

Una cohorte retrospectiva de diez años en un servicio de urgencias universitario alemán analizó 859 incidentes registrados por el equipo con la escala SOAS-R (Benning et al., 2024). Los eventos se concentraron en las salas de trauma y en las habitaciones de desintoxicación, fueron más frecuentes y más graves fuera del horario laboral, y cerca de un tercio se clasificó como grave. En más de la mitad de los registros, el equipo no pudo identificar la causa de la agresión. La tendencia al aumento de las tasas a lo largo de los años no fue significativa, es decir, el estudio no permite decir si la violencia creció.

En el estudio italiano, los enfermeros, los profesionales más jóvenes y los hombres tuvieron las tasas más altas, y en cerca de un tercio de los episodios contra profesionales mujeres el agresor era un visitante (Veronesi et al., 2023). Buena parte de las profesionales señaló las barreras lingüísticas y culturales como factor contribuyente.

Prever: las señales antes de la escalada

La agresión rara vez surge de la nada. La Brøset Violence Checklist resume la observación clínica en seis comportamientos, marcados como presentes o ausentes: confusión, irritabilidad, comportamiento ruidoso y agitado, amenaza verbal, amenaza física y ataque a objetos (Mitra et al., 2025). Cada ítem vale un punto; cero indica riesgo bajo, uno o dos riesgo moderado y tres o más riesgo alto.

Lo que la checklist acierta y lo que pierde

En dos servicios de urgencias de Melbourne, la escala se recomendó para todas las atenciones durante 12 meses y acabó completada en el 39,4 por ciento de las 108 274 entradas analizadas (Mitra et al., 2025). Con punto de corte 3, la especificidad fue del 99,2 por ciento y la sensibilidad del 15,6 por ciento para alertas no planificadas de violencia potencial o real (Mitra et al., 2025). En otras palabras, una puntuación alta casi siempre indica riesgo real, pero la mayoría de los episodios ocurrió en pacientes que no puntuaron alto.

Completar la escala se asoció a más alertas, con razón de momios ajustada de 1,37 (IC 95 de 1,12 a 1,66) (Mitra et al., 2025). Los autores interpretan que el equipo ya identificaba de forma intuitiva a los pacientes de riesgo y completaba la escala justamente en ellos. El estudio es retrospectivo y muestra asociación, sin efecto causal.

En la práctica, la lista sirve más para poner nombre a lo que se ve y para comunicar el riesgo al equipo que para descartar peligro. La pregunta útil ante cada ítem es qué hay detrás de él.

Primero las causas médicas

La confusión y la irritabilidad pueden ser delirium, abstinencia, intoxicación, hipoglucemia, hipoxia o dolor mal controlado. En el estudio alemán, las habitaciones de desintoxicación estuvieron entre los lugares con más eventos (Benning et al., 2024). El razonamiento diagnóstico y el manejo clínico de la agitación están en los textos sobre Delirium hipoactivo en el anciano hospitalizado: 4AT, CAM y prevención, CIWA-Ar en el turno: cuándo la escala de abstinencia engaña y Estimulantes en el servicio de urgencias: diagnóstico diferencial y qué evitar.

Muchas agresiones, sin embargo, vienen de personas lúcidas, frustradas por la espera, una comunicación fallida o malas noticias, y a veces de acompañantes. Los factores de contexto cuentan tanto como los del paciente: espera larga, ambiente lleno, cambio de turno y madrugada.

Responder: la desescalada

Una revisión sistemática de 36 estudios sobre desescalada verbal en hospitales, servicios de urgencias, unidades psiquiátricas, cuidados de larga estancia y consultorios encontró gran variación en la forma de definir, enseñar y evaluar la técnica (Seiyad et al., 2026). Los estudios de intervención mostraron, en general, mejoras en conocimiento, confianza y preparación del equipo. Los estudios observacionales y descriptivos destacaron estrategias que se repiten: escucha empática, tono de voz calmado, validación de lo que la persona siente y búsqueda conjunta de solución.

A pie de cama, esto se traduce en gestos simples:

• Presentarse, llamar a la persona por su nombre y hablar despacio, en tono bajo.
• Reconocer la emoción antes de discutir el contenido, por ejemplo diciendo que la espera está siendo difícil.
• Explicar qué está pasando y el siguiente paso concreto, con un plazo realista.
• Ofrecer opciones pequeñas y posibles, como esperar sentado o hablar con el enfermero responsable.
• Mantener distancia, dejar la salida libre para uno mismo y para el paciente y pedir apoyo antes de quedarse solo.
• Saber cuándo dejar de conversar y activar la seguridad.

Lo que la evidencia permite decir

La fuerza de la evidencia sobre prevención es modesta. Una revisión sistemática con metanálisis de ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados encontró 11 estudios, cuatro de ellos con efecto positivo y significativo, pero riesgo de sesgo alto o incierto (Okubo et al., 2022). El metanálisis posible reunió solo dos estudios de habilidades individuales, con intervalo de confianza de menos 0,41 a 0,25 para el desenlace de violencia, que incluye el nulo y es, por lo tanto, inconcluso; la medida es una diferencia de medias entre grupos, descrita en los métodos como estandarizada y en la tabla de resultados como MD (Okubo et al., 2022).

Una revisión de alcance sobre intervenciones contra la violencia dirigida a enfermeros en urgencias identificó 40 estudios en 11 países (Gammone et al., 2026). Los programas de capacitación fueron los más comunes, seguidos de herramientas de evaluación de riesgo, estrategias de defensa, reuniones multiprofesionales y soluciones tecnológicas. La gran mayoría de las intervenciones actuaba antes del incidente, y pocas se ocupaban de lo que viene después. Los cambios en el entorno, como distribución, iluminación y control de acceso, recibieron poca atención.

En el estudio alemán, la mayoría de los eventos se resolvió con intervención verbal, y las intervenciones más enérgicas fueron más frecuentes en los eventos de mayor gravedad (Benning et al., 2024). La presencia de profesionales capacitados en desescalada se asoció con puntuaciones más altas de gravedad registradas, lo que los autores interpretan como mayor atención al problema y a la notificación, y no como efecto de la capacitación sobre la violencia.

Cuando la conversación no basta

La desescalada tiene límite. Si la persona sigue acercándose, sostiene un objeto que puede convertirse en arma o ya agredió a alguien, el objetivo pasa a ser proteger al equipo, a los demás pacientes y al propio agresor. Esto significa salir del entorno, activar la seguridad del hospital y, cuando la ley local lo prevé, a la policía. Los pasos de este párrafo son una síntesis del equipo editorial, no un protocolo probado en los estudios citados. El manejo clínico de la agitación está fuera del alcance de este texto.

En urgencias alemán, los eventos se concentraron fuera del horario laboral, cuando hay menos gente en el equipo (Benning et al., 2024). Saber de antemano a quién llamar, por qué medio y en cuánto tiempo llega la seguridad es parte de la preparación del turno, y no algo que descubrir en medio de la crisis. La revisión de alcance sobre urgencias describe reuniones multiprofesionales y herramientas de evaluación de riesgo entre las estrategias organizativas estudiadas (Gammone et al., 2026).

Después de la agresión

Es en esta fase cuando la respuesta suele fallar. En el estudio chino, entre los que sufrieron agresión física, solo el 29,1 por ciento comunicó el hecho a la policía, el 25,7 por ciento de los episodios fueron investigados y el 72,4 por ciento de los agresores no sufrió ninguna consecuencia (Yang et al., 2019). Entre los agredidos o amenazados, el 59,4 por ciento dijo querer dejar el puesto y el 76,0 por ciento relató miedo de atender pacientes graves o urgentes (Yang et al., 2019).

Notificación

El subregistro aparece en prácticamente todos los estudios. Una revisión sistemática con 19 estudios de 16 países agrupó los motivos de enfermeros para no notificar en tres niveles: miedo a las consecuencias, percepción de que la agresión forma parte del trabajo y desconocimiento del proceso; falta de cambios visibles, cultura poco acogedora y ausencia de sanción para el agresor; y falta de políticas, capacitación y sistemas simples de notificación (Spencer et al., 2023).

En un análisis de 4109 enfermeros de Columbia Británica, en Canadá, la creencia de que nada cambiaría después de notificar estuvo entre los tres motivos más citados para no notificar formalmente, en todas las fuentes y formas de violencia (Lee et al., 2025). Desconocer el proceso formal y la falta de apoyo de la dirección también fueron frecuentes. En un estudio cualitativo con 36 enfermeros de tres hospitales terciarios saudíes, las barreras fueron emocionales, organizativas y culturales, con especial peso de la jerarquía rígida y la normalización de la violencia (Elsharkawy et al., 2025).

Notificar cambia lo que la institución ve. En el estudio italiano, antes de la vigilancia sistemática la razón entre eventos observados y esperados llegó a 0,27, lo que los autores interpretan como una infranotificación de hasta el 73 por ciento respecto a la prevalencia esperada según la literatura (Veronesi et al., 2023). El nuevo sistema combinó un formulario estandarizado de notificación inmediata, análisis de causa con psicólogo, oferta de asesoramiento psicológico, plataforma en línea y formación periódica, y la razón pasó a 1,14 (Veronesi et al., 2023).

En el estudio chino, la ausencia de política institucional de notificación se asoció a una mayor probabilidad de agresión física, con razón de probabilidades ajustada de 3,64 (IC 95 de 2,57 a 5,18), en un análisis transversal que no establece causa (Yang et al., 2019).

El registro debe describir lo que se dijo y se hizo, con las palabras exactas de la amenaza cuando sea posible, el lugar, la hora, quién lo presenció y si hubo lesión. Las descripciones objetivas ayudan a la institución a identificar patrones, como horarios, servicios y situaciones de mayor riesgo, y a decidir dónde actuar. En el estudio italiano, los datos de la vigilancia permitieron identificar los servicios y grupos profesionales más expuestos y el papel de los visitantes (Veronesi et al., 2023).

Apoyo

Las revisiones coinciden en un punto: la notificación solo tiene sentido si hay respuesta (Spencer et al., 2023). La revisión sobre infranotificación recomienda investigar cada notificación con rapidez, dar respuesta en una conversación tras el evento y ofrecer apoyo al equipo (Spencer et al., 2023), y el modelo italiano incluyó la oferta de asesoramiento psicológico (Veronesi et al., 2023). La guía siguiente es una síntesis del equipo editorial a partir de esas fuentes, no un protocolo evaluado en un estudio:

• Atención médica de quien fue agredido, con registro de las lesiones.
• Notificación en el sistema de la institución en el mismo turno, con descripción objetiva.
• Conversación con la jefatura inmediata el mismo día, para reorganizar la escala si es necesario.
• Oferta de apoyo psicológico, sin obligar a la persona a hablar.
• Respuesta al equipo sobre lo que se hizo con la notificación.
• Orientación sobre denuncia policial y derechos laborales, conforme a la ley local.

El reportaje de Lancet cita experiencias como una línea de apoyo por video disponible 24 horas en Portugal y un sistema de notificación de enfermería en Taiwán cuyos casos revisados alimentan la formación (Thornton, 2022). Son relatos de organizaciones, sin evaluación controlada.

Ausencia

El impacto puede durar. En un estudio transversal con 471 enfermeros de Corea del Sur y de Hong Kong, cerca de tres de cada diez relataron violencia en el trabajo, y quienes la vivieron tenían peores indicadores de salud mental y más respuestas postraumáticas (Hong et al., 2023). En una cohorte prospectiva sueca de 16 339 trabajadores de todos los sectores de la economía, y no solo de la salud, la exposición a violencia o amenaza en el trabajo se asoció a más ausencia certificada por trastorno mental, con razón de probabilidades de 1,46 (IC 95 de 1,17 a 1,82) (Wijkander et al., 2023). Como la muestra no es de profesionales de la salud, el resultado vale como indicación general, y el diseño muestra asociación, no causa.

Ausentarse después de una agresión es, por tanto, una respuesta clínica posible, y no un signo de debilidad. La decisión debe tomarse con el médico del trabajo o el asistente, y el regreso suele ser más fácil cuando es gradual y acordado con la jefatura. Los efectos del evento sobre el razonamiento en la escena, la culpa, el sufrimiento moral y el agotamiento están en los textos sobre Estrés agudo y razonamiento clínico: qué cambia en la escena, Segunda víctima: el médico después del error, Lesión moral: el sufrimiento que no es burnout, Burnout en la facultad de medicina: señales y prevención y Suicidio entre médicos: riesgos y barreras al cuidado.

Estudios en resumen

Estudio	Diseño	Población	Hallazgo principal
Hadavi, 2023	Revisión sistemática y metanálisis	13 estudios con profesionales de la salud, 2020 y 2021	Violencia verbal en 45,87 por ciento (Hadavi et al., 2023)
Mitra, 2025	Cohorte retrospectiva	108 274 ingresos en dos servicios de urgencias australianos	Especificidad de 99,2 y sensibilidad de 15,6 por ciento (Mitra et al., 2025)
Okubo, 2022	Revisión sistemática con metanálisis	11 ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados	Metanálisis de dos estudios, IC de menos 0,41 a 0,25, no concluyente (Okubo et al., 2022)
Veronesi, 2023	Estudio prospectivo antes y después	Profesionales de dos hospitales italianos	Razón observada y esperada de 0,27 a 1,14 (Veronesi et al., 2023)
Yang, 2019	Estudio transversal	4862 profesionales en China	Agresión física en 4,6 por ciento en el último año (Yang et al., 2019)
Wijkander, 2023	Cohorte prospectiva	16 339 trabajadores suecos de varios sectores	Baja por trastorno mental, OR 1,46 (Wijkander et al., 2023)

Fuentes: prevalencias en por ciento de los profesionales estudiados; especificidad y sensibilidad en por ciento, para punto de corte 3; el IC de Okubo es de una diferencia de medias entre grupos; la razón observada y esperada es adimensional; OR es razón de momios ajustada. Datos de Hadavi et al., 2023, Mitra et al., 2025, Okubo et al., 2022, Veronesi et al., 2023, Yang et al., 2019 y Wijkander et al., 2023.

Volviendo al caso

El hombre del inicio sumaba irritabilidad, comportamiento ruidoso, amenaza verbal, amenaza física y ataque a un objeto, cinco de los seis ítems de la Brøset Violence Checklist, en una madrugada de servicio de urgencias lleno. Antes que nada, correspondía revisar si el dolor estaba controlado y si había una causa médica para el cambio de comportamiento. Después, la desescalada: presentarse, reconocer la espera, explicar el siguiente paso, ofrecer una opción, mantener la distancia y llamar a seguridad temprano.

La pregunta de la residente al final del turno tiene respuesta. La notificación debería hacerse en el mismo turno, con respuesta de la institución, oferta de apoyo a quien fue amenazado y, si hace falta, reorganización de la guardia. Que eso ocurra cada semana es justamente el motivo para notificar.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. Percibir que un paciente agitado puede estar confundido por una causa médica, y no solo irritado con la espera, es el mismo ejercicio de juntar pistas y revisar la hipótesis que aparece en el texto sobre Signos, síntomas e historia: cómo interpretar lo que trae el paciente.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿La agresión verbal también debe notificarse?

Sí. La violencia verbal es la forma más común (Hadavi et al., 2023), y en el estudio canadiense la notificación informal fue menos probable justamente ante amenaza, abuso emocional y acoso sexual verbal (Lee et al., 2025).

¿Una escala de riesgo sustituye la mirada del equipo?

En la cohorte australiana, la Brøset Violence Checklist fue muy específica y poco sensible, y los autores sugieren que el equipo ya identificaba de forma intuitiva a los pacientes de riesgo (Mitra et al., 2025). Complementa la observación.

¿El entrenamiento en desescalada reduce la violencia?

Los estudios muestran más conocimiento y confianza del equipo (Seiyad et al., 2026), pero el metanálisis de ensayos no fue concluyente para el desenlace de violencia (Okubo et al., 2022).

¿Cuándo considerar una baja?

Cuando los síntomas después del evento alteran el sueño, el trabajo o la vida. La exposición a violencia en el trabajo se asoció con más bajas por trastorno mental en la cohorte sueca (Wijkander et al., 2023).

Mensajes para llevar

• Las agresiones de pacientes y acompañantes son frecuentes en tiempo de paz, sobre todo en urgencias y en psiquiatría.
• Confusión, irritabilidad, comportamiento ruidoso, amenazas y ataques a objetos son señales de alerta; las causas médicas van primero.
• La desescalada verbal es la primera línea, con distancia, salida libre y apoyo solicitado pronto, pero su eficacia aún está poco comprobada.
• Notificar en el mismo turno, con respuesta de la institución, reduce la subnotificación y orienta la prevención.
• El apoyo psicológico y el retiro, cuando son necesarios, forman parte de la respuesta.

Juega el caso del día en NEXO y entrena el razonamiento con pistas progresivas.

Referencias

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