Mareo agudo: el examen HINTS a la cabecera

Una mujer de 62 años llega al servicio de urgencias con mareo rotatorio intenso desde que se despertó. Vomitó varias veces, tiene dificultad para mantenerse de pie y prefiere mantener los ojos cerrados. La presión está un poco alta y tiene diabetes. La tomografía de cráneo realizada a su llegada no muestra alteraciones. El equipo piensa en laberintitis y considera el alta con sintomáticos en cuanto mejore.

Esta es una de las situaciones más traicioneras de la medicina de emergencia. La mayoría de los pacientes con mareo agudo continuo tiene una causa periférica benigna, como la neuritis vestibular. Una minoría tiene un ACV de circulación posterior, en el cerebelo o en el tronco encefálico, que puede presentarse casi solo con mareo, náusea y desequilibrio. La tomografía normal tranquiliza, pero muchas veces engaña.

El examen HINTS fue creado para esta encrucijada. Reúne tres pruebas oculomotoras hechas a la cabecera del paciente, sin equipo especial, y busca signos que separan la lesión periférica de la lesión central. Este texto muestra lo que los estudios de varios países dicen sobre la precisión del HINTS, sobre quién logra aplicarlo bien, sobre sus límites y sobre cómo encaja en el razonamiento ante el mareo agudo.

Puntos principales

• El HINTS se aplica al síndrome vestibular agudo: mareo continuo, de inicio agudo, con nistagmo, náusea e inestabilidad.
• En manos de examinadores entrenados, el HINTS tuvo sensibilidad mayor que la de la resonancia precoz para ACV.
• La tomografía de cráneo tiene baja sensibilidad para causas centrales de mareo.
• El desempeño del examen depende mucho del entrenamiento de quien lo aplica.
• Evaluar la marcha y la ataxia de tronco añade información al HINTS.

Síndrome vestibular agudo: cuándo se aplica el HINTS

El HINTS fue pensado para un grupo específico de pacientes. El síndrome vestibular agudo es el mareo o vértigo de inicio súbito, continuo durante horas o días, acompañado de náusea o vómito, intolerancia al movimiento de la cabeza, inestabilidad de la marcha y nistagmo. El examen pierde sentido cuando se aplica fuera de este cuadro.

Esto parece un detalle, pero es una de las fuentes más comunes de error. Quien aplica el HINTS en un paciente sin nistagmo, o en alguien con vértigo posicional de segundos, obtiene resultados que no tienen la interpretación descrita en los estudios. La prueba del impulso cefálico, por ejemplo, está hecha para mostrar una lesión periférica en quien tiene mareo continuo; en quien no tiene síndrome vestibular agudo, un impulso normal puede interpretarse como signo central de forma equivocada.

Los grupos de mareo que suelen separarse en el razonamiento son:

• Síndrome vestibular agudo: mareo continuo, con nistagmo espontáneo, donde se aplica el HINTS.
• Síndrome vestibular episódico desencadenado: crisis cortas provocadas por cambios de posición, como en el vértigo posicional paroxístico benigno.
• Síndrome vestibular episódico espontáneo: crisis que surgen sin desencadenante, como en la migraña vestibular y en algunos ataques isquémicos transitorios.
• Mareo crónico: síntomas persistentes durante meses, con causas diversas.

Esta clasificación por tiempo y desencadenante, y no por la palabra que el paciente usa para describir el síntoma, ayuda a elegir el examen correcto. Una revisión sobre algoritmos a la cabecera del paciente muestra que los enfoques con mejor precisión combinan historia estructurada y signos oculomotores sutiles (Tarnutzer y Edlow, 2023).

Otras causas de síndrome vestibular agudo

La neuritis vestibular y el ACV de circulación posterior son los dos polos de la discusión, pero hay otras posibilidades. La migraña vestibular puede producir crisis largas, a veces con nistagmo, y suele aparecer en quien tiene antecedente de migraña. La laberintitis verdadera, con pérdida auditiva asociada, sigue la misma lógica de la neuritis, pero añade el componente coclear. Las intoxicaciones por medicamentos y alcohol pueden causar nistagmo y ataxia, generalmente sin los signos periféricos típicos. Las enfermedades desmielinizantes pueden imitar una neuritis en personas más jóvenes.

Recordar esta lista evita que el razonamiento se convierta en una elección binaria. El HINTS ayuda a separar lo periférico de lo central, pero la pregunta siguiente, sobre cuál causa central o periférica, depende de la historia, del examen completo y, muchas veces, de la evolución en las horas siguientes.

Los tres componentes del HINTS

HINTS es la sigla en inglés de impulso cefálico, nistagmo y prueba de desviación vertical. La lógica es buscar el patrón periférico tranquilizador; cualquier signo fuera de ese patrón apunta a causa central.

Los componentes pueden describirse así:

1. Impulso cefálico: el examinador gira rápidamente la cabeza del paciente mientras este fija la mirada en la nariz del examinador. En la neuritis vestibular, el ojo pierde la fijación y hace una sacada correctiva. Un impulso normal en quien tiene síndrome vestibular agudo es una señal de alerta de causa central.
2. Nistagmo: en la lesión periférica, el nistagmo es horizontal y bate hacia un mismo lado en todas las direcciones de la mirada. El nistagmo que cambia de dirección con la mirada, o el nistagmo vertical puro, sugiere causa central.
3. Prueba de desviación vertical: con la prueba de cobertura alternada, el examinador busca una desalineación vertical de los ojos. La presencia de esa desviación sugiere lesión central.

Una versión ampliada, llamada HINTS plus, añade la evaluación de la audición. Una pérdida auditiva nueva puede indicar isquemia de la arteria cerebelosa anteroinferior, que también irriga el oído interno y puede imitar una lesión periférica.

El signo olvidado: la marcha

El HINTS evalúa los ojos, pero la capacidad de mantenerse de pie y caminar también informa. Los pacientes con neuritis vestibular suelen poder caminar con ayuda, mientras que los pacientes con ictus cerebeloso pueden ser incapaces de sentarse o mantenerse de pie sin apoyo. Muchos estudios recomiendan graduar la ataxia de tronco junto con el HINTS, porque ese signo simple añade información.

Lo que muestran los estudios sobre la precisión

En un estudio argentino con 114 pacientes con síndrome vestibular agudo, 72 con neuritis vestibular, 32 con ictus en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior y 10 en el territorio de la arteria cerebelosa anteroinferior, el HINTS tuvo una sensibilidad de 100 de cada 100 y una especificidad de 94,4 de cada 100 (Carmona y colaboradores, 2016). En el mismo estudio, la ataxia de tronco de grado 2 o 3 tuvo una sensibilidad de 92,9 de cada 100 y una especificidad de 61,1 de cada 100 (Carmona y colaboradores, 2016).

Una revisión publicada en 2018 reunió 25 artículos sobre el tema, publicados de 2009 a 2017, y discutió el papel del examen oculomotor en la separación entre causas centrales y periféricas (Kattah, 2018). La revisión de algoritmos a la cabecera del paciente recuerda que, en manos de un otoneurólogo entrenado, el HINTS mostró una sensibilidad de 100 de cada 100 y una especificidad de 96 de cada 100 para ictus (Tarnutzer y Edlow, 2023).

Estudios más recientes probaron combinaciones. En un estudio chino con 121 pacientes atendidos de diciembre de 2022 a junio de 2023, 69 de ellos con neuritis vestibular, el HINTS combinado con ataxia de tronco de grado 2 o 3 tuvo una sensibilidad de 100 de cada 100, frente a 88,5 de cada 100 del HINTS aislado (Liu y colaboradores, 2024). En otro estudio chino con 239 pacientes, la sensibilidad del impulso cefálico, del nistagmo evocado por la mirada y de la prueba de desviación fue de 73,5, 61,2 y 26,5 de cada 100, con una especificidad de 97,9, 92,6 y 93,2 de cada 100, respectivamente (Qiu y colaboradores, 2022).

Ese último dato muestra que ningún componente aislado basta. La fuerza del HINTS está en la combinación, y la prueba de desviación vertical, aunque específica, aparece en pocos pacientes. Por eso la lectura correcta es: cualquier componente central cambia la hipótesis, pero la ausencia de un componente aislado tiene poco poder para descartar ictus.

Comparación con la imagen

El motivo de tanto interés en el HINTS es la debilidad de la imagen temprana. La revisión de algoritmos cita un estudio en el que, de 185 338 atenciones de emergencia por mareo, 46 852, o 25 de cada 100, se hicieron tomografía, y solo 6469, o 4 de cada 100, se hicieron resonancia (Tarnutzer y Edlow, 2023). La misma revisión cita un metanálisis de 6 estudios y 771 pacientes en el que la sensibilidad de la tomografía para causas centrales de mareo fue de solo 28,5 de cada 100 (Tarnutzer y Edlow, 2023).

Incluso la resonancia con difusión tiene límite. Los autores recuerdan que deja pasar cerca de uno de cada cinco ACV vertebrobasilares que se presentan como síndrome vestibular agudo cuando se hace en las primeras 24 a 48 horas (Tarnutzer y Edlow, 2023). Y los signos neurológicos focales obvios tienen una sensibilidad de solo 44 de cada 100 para causa central en ese cuadro (Tarnutzer y Edlow, 2023).

Estudio	Pacientes	Hallazgo principal
Carmona y colaboradores, 2016	114 con síndrome vestibular agudo	HINTS con sensibilidad de 100 y especificidad de 94,4 de cada 100
Liu y colaboradores, 2024	121, de ellos 69 con neuritis	HINTS con ataxia de tronco: sensibilidad de 100 frente a 88,5 de cada 100
Qiu y colaboradores, 2022	239	Componentes aislados con sensibilidad entre 26,5 y 73,5 de cada 100
Korda y colaboradores, 2022	46, de ellos 11 con ACV	vHINTS con precisión de 94,2 de cada 100
Siepmann y colaboradores, 2021	30, de ellos 11 con ACV o AIT	Especificidad baja en examinadores con menos experiencia
Cortese y colaboradores, 2025	67	Algoritmo adaptado con especificidad de 57,9 de cada 100

Quien aplica el examen marca la diferencia

Los buenos resultados del HINTS provienen, en gran parte, de estudios con neurooftalmólogos y otoneurólogos. Cuando el examen pasa a otras manos, el desempeño cae. En un estudio alemán con 30 pacientes, 11 de ellos, o 36,7 de cada 100, con ACV o ataque isquémico transitorio, el HINTS plus con video del impulso cefálico tuvo sensibilidad de 81,8 y especificidad de 31,6 de cada 100, frente a 72,7 y 36,8 de cada 100 en el examen convencional (Siepmann y colaboradores, 2021).

El metanálisis centrado en médicos de emergencia encontró datos para el algoritmo STANDING en dos estudios con 450 pacientes examinados por 11 médicos, con sensibilidad de 0,96 y especificidad de 0,88 tras educación y entrenamiento previos (Nakatsuka y Molloy, 2022). Los autores relatan que faltaron datos para el HINTS hecho por médicos de emergencia y citan una revisión anterior con sensibilidad de 83 y especificidad de 44 de cada 100, basada en un único estudio sin entrenamiento específico (Nakatsuka y Molloy, 2022).

La percepción de los propios clínicos confirma el problema. En una encuesta en dos hospitales del Reino Unido, casi la mitad de los 73 encuestados relató experiencia limitada, 33 de ellos, o ninguna experiencia, 19 de ellos, con el HINTS, y 98 de cada 100 identificaron la necesidad de entrenamiento (Warner y colaboradores, 2022). En un hospital canadiense, entre 380 pacientes con mareo, 139, o 36,6 de cada 100, se hicieron neuroimagen, y solo 17, o 7,1 de cada 100, de los que no se hicieron imagen tuvieron registro de HINTS (Quimby y colaboradores, 2018).

El mismo estudio canadiense encontró otro problema: 44 de cada 100 registros de HINTS usaban la expresión "HINTS negativo", que es ambigua porque no dice si el patrón fue periférico o central (Quimby y colaboradores, 2018). Registrar cada componente por separado evita esa confusión y ayuda a quien asume el turno. El texto sobre organizar el razonamiento clínico en la historia clínica trata ese cuidado.

Por qué el entrenamiento importa tanto

Cada componente del HINTS exige habilidad motora e interpretación. El impulso cefálico debe ser rápido y de pequeña amplitud, la sacada correctiva puede ser sutil, y el nistagmo puede ser suprimido por la fijación visual. Cuando falta práctica supervisada, el examinador tiende a clasificar como normal lo que es anormal, y viceversa. La literatura de enseñanza de razonamiento clínico con casos muestra que habilidades así mejoran con repetición y retroalimentación.

Cuando el examen se vuelve difícil

Hay situaciones en las que el HINTS es difícil de aplicar o de interpretar. Los pacientes con muchas náuseas pueden rechazar el movimiento de la cabeza. Las personas con enfermedad cervical importante pueden tener limitación para el impulso cefálico. Quienes ya tenían estrabismo o pérdida visual en un ojo pueden tener una prueba de cobertura difícil de leer. Los medicamentos sedantes y antieméticos administrados a la llegada pueden reducir el nistagmo y enmascarar el patrón.

En estos escenarios, la mejor conducta es reconocer la limitación. Registrar que un componente no pudo evaluarse, explicar el motivo y considerar al paciente como de riesgo indeterminado protege más que interpretar un examen incompleto como tranquilizador. La observación seriada, la reevaluación de la marcha y la discusión con neurología u otoneurología completan la evaluación.

Otro cuidado es el momento del examen. El nistagmo de la neuritis tiende a disminuir con los días, y un paciente evaluado tardíamente puede tener hallazgos menos claros. Saber cuánto tiempo hace que comenzaron los síntomas ayuda a interpretar lo que se ve.

Tecnología: video y telemedicina

Para reducir la dependencia de la habilidad individual, algunos servicios empezaron a usar el video del impulso cefálico y la oculografía. En un estudio suizo con 46 pacientes atendidos de julio de 2015 a abril de 2020, 11 de ellos con ACV, el vHINTS tuvo una exactitud de 94,2, una sensibilidad de 100 y una especificidad de 88,9 por cada 100, mientras que el examen por especialista tuvo una exactitud de 88,3, una sensibilidad de 90,9 y una especificidad de 85,7 por cada 100 (Korda y colaboradores, 2022).

La telemedicina también se probó. En un estudio alemán con 81 pacientes incluidos del 1 de junio de 2019 al 31 de marzo de 2020, el HINTS por telemedicina se realizó en 72, o 88,9 por cada 100, y el examen completo fue viable en 46, o 63,9 por cada 100 (von Martial y colaboradores, 2021). Los resultados muestran que la idea es prometedora, pero que la viabilidad técnica todavía limita su uso, como discute el texto sobre razonamiento clínico en la telemedicina.

Algoritmos más amplios intentan ayudar a quien no es especialista. En un estudio londinense con 67 pacientes, un algoritmo que combina TiTrATE y STANDING tuvo una sensibilidad de 90 por cada 100, una especificidad de 57,9 por cada 100 y una exactitud global de 62,7 por cada 100, con 24 falsos positivos entre los 67 pacientes (Cortese y colaboradores, 2025). Los autores relatan que la migraña vestibular y los problemas vasculares crónicos se clasificaron de forma errónea con frecuencia.

Lo que la tecnología resuelve y lo que deja fuera

El video registra objetivamente el impulso cefálico, pero la elección del paciente correcto, la lectura del nistagmo y la integración con la historia siguen dependiendo de quien examina. La tecnología ayuda a quien ya sabe aplicar el razonamiento; difícilmente sustituye el razonamiento.

Cómo entra el HINTS en el razonamiento diagnóstico

Volviendo a la mujer de 62 años, ella tiene mareo continuo, nistagmo, vómitos y dificultad para mantenerse de pie. El cuadro cumple con el síndrome vestibular agudo, y la tomografía normal tiene poco valor para descartar causa central. Ella también tiene factores de riesgo vascular, lo que aumenta la probabilidad pretest de ACV.

Un razonamiento organizado podría seguir esta secuencia:

1. Confirmar que el cuadro es un síndrome vestibular agudo, con nistagmo espontáneo.
2. Aplicar los tres componentes del HINTS y registrar el resultado de cada uno.
3. Evaluar la audición y la capacidad de sentarse y caminar sin apoyo.
4. Considerar factores de riesgo vascular y otros signos neurológicos.
5. Si cualquier hallazgo es central, o si el examen es dudoso, tratar como posible ACV y discutir la imagen adecuada.

La lógica de la probabilidad pretest ayuda a interpretar el resultado. Un patrón periférico típico en alguien joven y sin factores de riesgo reduce mucho la probabilidad de ACV. El mismo patrón en una persona anciana, diabética e incapaz de caminar merece más cautela, porque la probabilidad inicial era mayor y el examinador puede haberse equivocado.

El error más común

El error más frecuente es usar la tomografía normal como prueba de causa periférica. Otro error es etiquetar cualquier mareo como "laberintitis" y cerrar el razonamiento temprano. Los dos son ejemplos de cierre precoz, un sesgo discutido en las sesiones de morbimortalidad. Mantener la pregunta "¿qué más podría ser?" hasta el final de la evaluación es la mejor protección.

Incertidumbre que debe decirse

Cuando el examen es dudoso, o cuando quien examina siente que no aplicó bien algún componente, esa incertidumbre debe aparecer en el registro y en el pase de guardia. Decir que el HINTS fue inconcluso es más seguro que forzar un resultado. Las estrategias de decidir con incertidumbre diagnóstica se aplican bien a este escenario.

Cómo explicar el razonamiento al paciente

Los pacientes con mareo intenso suelen querer una respuesta rápida, y la palabra "laberintitis" muchas veces ya viene lista desde casa. Explicar que el equipo hizo un examen de los ojos para diferenciar un problema del oído interno de un problema circulatorio del cerebro ayuda al paciente a entender por qué tal vez sea necesario observar más tiempo o hacer otro examen. Esta conversación también prepara el terreno para orientar sobre signos de alarma al alta, como dificultad nueva para hablar, tragar o caminar.

Cómo entrenar el examen

El HINTS se aprende con práctica deliberada. Ver videos de exámenes normales y alterados, practicar el impulso cefálico en colegas bajo supervisión y comparar las propias conclusiones con las de un examinador experimentado son pasos que aceleran la curva de aprendizaje. Revisar después el diagnóstico final de los pacientes examinados cierra el ciclo de retroalimentación y ayuda a calibrar la confianza. En servicios sin otoneurólogo disponible, los protocolos locales con criterios claros para pedir ayuda o imagen reducen la dependencia de la memoria de cada profesional de guardia.

También vale la pena entrenar la decisión sobre cuándo no aplicar el examen. Saber reconocer que el paciente tiene vértigo posicional, y no síndrome vestibular agudo, evita conclusiones erróneas y orienta hacia maniobras y pruebas adecuadas a ese cuadro. Este reconocimiento depende de una buena historia, con preguntas sobre inicio, duración, desencadenantes y síntomas asociados.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar con diagnóstico diferencial y pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Para quién está indicado el HINTS?

Para pacientes con síndrome vestibular agudo, es decir, mareo continuo de inicio agudo con nistagmo, náuseas e inestabilidad; fuera de ese cuadro, los resultados pierden la interpretación descrita en los estudios (Tarnutzer y Edlow, 2023).

¿Cuál es la precisión del HINTS?

En 114 pacientes con síndrome vestibular agudo, el HINTS tuvo sensibilidad de 100 de cada 100 y especificidad de 94,4 de cada 100 en manos de examinadores experimentados (Carmona y colaboradores, 2016).

¿Una tomografía normal descarta un ACV en el mareo agudo?

La tomografía tiene baja sensibilidad en este escenario, de 28,5 de cada 100 para causas centrales según un metaanálisis citado en una revisión reciente (Tarnutzer y Edlow, 2023).

¿Los médicos de urgencias logran aplicar el HINTS?

Con entrenamiento, el desempeño mejora, pero faltan datos: un metaanálisis solo encontró datos con médicos de urgencias entrenados para el algoritmo STANDING, con sensibilidad de 0,96 (Nakatsuka y Molloy, 2022).

¿Vale la pena evaluar la marcha junto con el HINTS?

Ayuda bastante, y un estudio con 121 pacientes mostró sensibilidad de 100 de cada 100 con HINTS y ataxia de tronco, frente a 88,5 de cada 100 con el HINTS aislado (Liu y colaboradores, 2024).

Mensajes para llevar a casa

• El HINTS sirve para el síndrome vestibular agudo, y no para cualquier mareo.
• Cualquier componente central cambia la hipótesis hacia un posible ACV.
• Una tomografía normal tiene poco valor para descartar una causa central de mareo.
• El desempeño del examen depende del entrenamiento de quien examina.
• Evaluar la marcha, la ataxia de tronco y la audición añade información al HINTS.
• Registrar cada componente por separado evita la ambigüedad del "HINTS negativo".

Referencias

1. Carmona S, Martínez C, Zalazar G, et al. The Diagnostic Accuracy of Truncal Ataxia and HINTS as Cardinal Signs for Acute Vestibular Syndrome. Front Neurol. 2016. PMID 27551274.
2. Cortese E, Rochelle P, Patel F, et al. Integrated diagnostic algorithm for acute vertigo combining TiTrATE, STANDING, and HINTS: a validation study in the emergency department. Sci Rep. 2025. PMID 40659780.
3. Kattah JC. Use of HINTS in the acute vestibular syndrome. An Overview. Stroke Vasc Neurol. 2018. PMID 30637123.
4. Korda A, Wimmer W, Zamaro E, et al. Videooculography "HINTS" in Acute Vestibular Syndrome: A Prospective Study. Front Neurol. 2022. PMID 35903121.
5. Liu X, Li Z, Ju Y, et al. Application of bedside HINTS, ABCD2 score and truncal ataxia to differentiate cerebellar-brainstem stroke from vestibular neuritis in the emergency room. Stroke Vasc Neurol. 2024. PMID 38531544.
6. Nakatsuka M, Molloy EE. The HINTS examination and STANDING algorithm in acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis involving frontline point-of-care emergency physicians. PLoS One. 2022. PMID 35511910.
7. Qiu T, Dai X, Xu X, et al. A prospective study on the application of HINTS in distinguishing the localization of acute vestibular syndrome. BMC Neurol. 2022. PMID 36199036.
8. Quimby AE, Kwok ESH, Lelli D, et al. Usage of the HINTS exam and neuroimaging in the assessment of peripheral vertigo in the emergency department. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018. PMID 30201056.
9. Siepmann T, Gruener C, Simon E, et al. Video-Oculography-Assisted Head Impulse Test and Caloric Testing for Detecting Stroke in Acute Vertigo Patients via Modified HINTS Plus. J Clin Med. 2021. PMID 34640489.
10. Tarnutzer AA, Edlow JA. Bedside Testing in Acute Vestibular Syndrome-Evaluating HINTS Plus and Beyond-A Critical Review. Audiol Res. 2023. PMID 37736940.
11. von Martial R, Leinweber C, Hubert N, et al. Feasibility of Telemedical HINTS (Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew) Evaluation in Patients With Acute Dizziness or Vertigo in the Emergency Department of Primary Care Hospitals. Front Neurol. 2021. PMID 35222226.
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