Una mujer de 61 años llega al servicio de urgencias con opresión en el pecho desde hace 40 minutos, sudor frío y náuseas. El primer electrocardiograma, realizado en siete minutos, muestra infradesnivel de V1 a V4, sin elevación clara del segmento ST. La troponina de alta sensibilidad aún está en proceso de toma. El médico de guardia debe decidir en pocos minutos si activa la hemodinámica ahora, si espera la segunda troponina o si trata como dolor torácico común.

La guía europea de 2023 sobre síndromes coronarios agudos fue escrita para este tipo de momento (Byrne et al., 2023). Por primera vez, la Sociedad Europea de Cardiología reunió en un solo documento el infarto con supradesnivel del ST y el síndrome coronario agudo sin supradesnivel. El cambio va más allá de la forma: el texto pide que el clínico piense el síndrome como un espectro, con un diagnóstico de trabajo que puede cambiar con cada examen.

Este texto sigue el razonamiento de la guía en el orden en que ocurre en la guardia: la sospecha, el electrocardiograma, la troponina, el tiempo hasta la reperfusión, la elección de la estrategia invasiva y los antiplaquetarios. La definición y la clasificación del infarto quedan para el texto sobre la quinta definición universal; aquí el foco es la conducta.

Puntos principales

• La ESC 2023 trata el síndrome coronario agudo como un espectro único, desde el cuadro sin supra hasta el infarto con supra (Byrne et al., 2023).
• El electrocardiograma debe realizarse y leerse en un máximo de 10 minutos desde el primer contacto, y los equivalentes de supra cuentan como supra.
• La troponina de alta sensibilidad con algoritmo de 0 h y 1 h (o 0 h y 2 h) es la forma recomendada de confirmar o descartar el infarto sin supra.
• En el infarto con supra, la angioplastia primaria es preferible si puede realizarse en un máximo de 120 minutos desde el diagnóstico; si tarda más, la fibrinólisis entra en un máximo de 10 minutos.
• En el síndrome sin supra, la urgencia del cateterismo depende del riesgo: inmediato en el riesgo muy alto y en un máximo de 24 horas en el riesgo alto.
• El pretratamiento de rutina con inhibidor de P2Y12 salió de escena cuando está previsto el cateterismo en las primeras 24 horas.
• La doble antiagregación estándar dura 12 meses, con opciones de acortarla según el riesgo de sangrado.

Sumario

• Un espectro en lugar de dos enfermedades
• El electrocardiograma: elevación, equivalentes y oclusión
• Troponina de alta sensibilidad y el algoritmo 0 h/1 h
• Reperfusión en el infarto con supra: el reloj manda
• Síndrome sin supra: el riesgo define la hora del cateterismo
• Antiagregación: pretratamiento y elección del inhibidor de P2Y12
• Después del procedimiento: duración, multiarterial y casos especiales
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

Un espectro en lugar de dos enfermedades

Las guías anteriores de la ESC separaban el infarto con supra y el síndrome sin supra en documentos diferentes, publicados en años diferentes. En la práctica, el mismo paciente puede pasar de un grupo a otro en minutos, cuando el segmento ST sube o vuelve a la normalidad. La edición de 2023 asumió esto: el síndrome coronario agudo pasó a describirse como un espectro, y las recomendaciones se organizaron por el diagnóstico de trabajo del momento (Byrne et al., 2023).

El diagnóstico de trabajo

La guía usa el término diagnóstico de trabajo de infarto con supra o de síndrome sin supra. La palabra trabajo importa: es una hipótesis que guía la primera hora, y que debe revisarse cuando llegan la troponina, el ecocardiograma y el cateterismo. Una revisión de The Lancet describe el mismo razonamiento, con el recordatorio de que parte de los infartos tiene una causa diferente de la ruptura de placa, como la disección espontánea de la coronaria o el infarto sin obstrucción coronaria, este más frecuente en mujeres (Bergmark et al., 2022). Esas causas más frecuentes en las mujeres, como MINOCA, disección y takotsubo, cambian la conducta después del cateterismo y recuerdan que el diagnóstico de trabajo es provisional.

Los síntomas sin rótulos

La guía pide que el dolor se describa como cardíaco, posiblemente cardíaco o probablemente no cardíaco, y recomienda abandonar el término atípico. La falta de aire, el dolor epigástrico y el dolor en el brazo o en la mandíbula cuentan como equivalentes del dolor torácico. El texto sobre los rótulos de típico y atípico en el infarto en mujeres muestra cómo este cambio de vocabulario reduce los retrasos.

El electrocardiograma: elevación, equivalentes y oclusión

El electrocardiograma de 12 derivaciones debe realizarse e interpretarse en un plazo de 10 minutos desde el primer contacto médico (Byrne et al., 2023). Separa al paciente en dos caminos: sospecha de oclusión coronaria aguda, que exige reperfusión inmediata, y síndrome sin supradesnivelamiento, que exige estratificación de riesgo.

Equivalentes de supradesnivelamiento

La guía reconoce que algunas oclusiones aparecen sin el supradesnivelamiento clásico. El bloqueo de rama izquierda, el bloqueo de rama derecha o el ritmo de marcapasos impiden la lectura del segmento ST; en esos casos, los síntomas muy sugestivos de isquemia en curso exigen el mismo manejo que el supradesnivelamiento, incluso cuando el bloqueo es antiguo. El infradesnivelamiento de V1 a V3 sugiere infarto posterior, y la elevación en aVR con infradesnivelamiento difuso sugiere enfermedad de tronco o multivaso. Patrones como el de de Winter, con infradesnivelamiento ascendente del punto J seguido de onda T alta y simétrica en las derivaciones torácicas, indican oclusión de la descendente anterior y exigen cateterismo urgente (Asatryan et al., 2019).

La idea de infarto por oclusión

Un grupo de emergentólogos y cardiólogos propone ir más allá: clasificar el infarto por la presencia de oclusión coronaria, y menos por la elevación del ST. Según esa revisión, cerca de un cuarto de los infartos llamados sin supradesnivelamiento tiene la arteria ocluida, recibe reperfusión más tarde y muere más (McLaren et al., 2024). Los autores enumeran signos como ondas T hiperagudas, el infradesnivelamiento máximo de V1 a V4 en el infarto posterior y el patrón de la bandera sudafricana en la oclusión de la primera diagonal. Un modelo de aprendizaje automático, probado en 3287 pacientes de validación externa, aumentó en cerca de 28 puntos la sensibilidad para detectar oclusión en relación con los criterios clásicos (Al-Zaiti et al., 2023). La ESC 2023 todavía trabaja con el supradesnivelamiento y sus equivalentes, pero el concepto de oclusión aparece en el texto como la razón de ser de la atención inmediata.

Troponina de alta sensibilidad y el algoritmo 0 h/1 h

Ante la sospecha de síndrome sin supradesnivelamiento, la guía recomienda troponina de alta sensibilidad, con resultado en un plazo de 60 minutos desde la toma, y un algoritmo de mediciones seriadas en 0 h y 1 h, o 0 h y 2 h, para confirmar o descartar el infarto (clase I, nivel B). Los puntos de corte de cada algoritmo dependen del ensayo utilizado, y el algoritmo de 0 h y 1 h se describe como la mejor opción (Byrne et al., 2023).

Tres zonas

El algoritmo distribuye a los pacientes en tres grupos: exclusión, confirmación y observación. Quien cae en la zona de observación necesita una tercera troponina en 3 horas, con o sin ecocardiograma, y una reevaluación del riesgo clínico. La guía brasileña de 2021 sigue la misma lógica de mediciones seriadas y refuerza que la troponina debe leerse junto con la clínica y el electrocardiograma (Nicolau et al., 2021).

Troponina y escalas juntas

La troponina mide lesión del miocardio, y la lesión también aparece en sepsis, embolia pulmonar, insuficiencia renal y miocarditis. Por eso el algoritmo debe integrarse con la historia, el examen y el electrocardiograma. Quien atiende dolor torácico indiferenciado puede combinar esa lectura con la escala HEART y la troponina seriada, y recordar la probabilidad clínica de embolia pulmonar cuando la falta de aire domina el cuadro.

Reperfusión en el infarto con supradesnivelamiento: manda el reloj

Con diagnóstico de trabajo de infarto con supradesnivelamiento y síntomas de hasta 12 horas, se recomienda la reperfusión. La angioplastia primaria es preferible a la fibrinólisis cuando el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la intervención es menor que 120 minutos (clase I, nivel A). Las metas son cruzar la guía en menos de 60 minutos cuando el paciente ya está en un centro con hemodinamia y en menos de 90 minutos cuando necesita ser trasladado (Byrne et al., 2023).

Los primeros minutos

Mientras se organiza la reperfusión, la guía aborda lo básico con recomendaciones claras. El oxígeno se recomienda cuando la saturación está por debajo de 90 (clase I), y el oxígeno de rutina en quien tiene una saturación por encima de eso recibió clase III, nivel A. Los opioides intravenosos pueden aliviar el dolor (clase IIa), con la salvedad de que retrasan la absorción de los antiplaquetarios orales. Un betabloqueante intravenoso, de preferencia metoprolol, debe considerarse a la llegada de quien va a angioplastia primaria, siempre que no haya signos de insuficiencia cardíaca aguda y la presión sistólica esté por encima de 120 mmHg (clase IIa, nivel A) (Byrne et al., 2023).

La logística también se volvió recomendación. Las redes regionales de reperfusión, los centros con hemodinamia funcionando 24 horas al día y el traslado directo a la sala de cateterismo, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria, recibieron clase I. El equipo de atención prehospitalaria debe llevar al paciente con sospecha de supra directamente a un centro con angioplastia, sin paradas en hospitales que no ofrecen el procedimiento.

Cuándo entra la fibrinólisis

Si la angioplastia en hasta 120 minutos es inviable, la fibrinólisis se recomienda en hasta 12 horas desde el inicio de los síntomas, con meta de 10 minutos hasta el bolo del trombolítico. Después de ella, el paciente sigue hacia un centro con hemodinamia: cateterismo entre 2 y 24 horas si la fibrinólisis funcionó, y angioplastia de rescate si la resolución del ST queda por debajo de la mitad en 60 a 90 minutos o si surge inestabilidad. Un metaanálisis en red de 31 ensayos mostró la angioplastia primaria con la menor mortalidad, razón de momios de 0,73 respecto a la fibrinólisis aislada, seguida por la estrategia farmacoinvasiva, con razón de momios de 0,79 (Fazel et al., 2020).

La realidad de cada país

En muchos lugares, la hemodinamia queda lejos. Un registro de la Ciudad de México con 579 pacientes comparó la estrategia farmacoinvasiva con la angioplastia primaria y encontró un desenlace compuesto parecido, con razón de riesgo de 0,76 e intervalo que cruzó la unidad, y sangrado mayor semejante (Araiza-Garaygordobil et al., 2021). El mensaje de la guía es organizar redes regionales, llevar al paciente directo a la sala de hemodinamia y usar la fibrinólisis sin dudar cuando la angioplastia va a tardar.

Presentación tardía

Entre 12 y 48 horas desde el inicio de los síntomas, la angioplastia primaria de rutina debe considerarse (clase IIa). Después de 12 horas, se recomienda si hay síntomas persistentes, inestabilidad hemodinámica o arritmia grave (Byrne et al., 2023).

Síndrome sin supra: el riesgo define la hora del cateterismo

Para quien tiene diagnóstico de trabajo de síndrome sin supra, la guía recomienda una estrategia invasiva durante la hospitalización, con el momento definido por el riesgo (Byrne et al., 2023).

Riesgo muy alto: cateterismo inmediato

El cateterismo inmediato se recomienda (clase I, nivel C) cuando existe al menos uno de estos criterios: inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico, dolor recurrente o refractario pese al tratamiento, arritmia con riesgo de vida durante la hospitalización, complicación mecánica del infarto, insuficiencia cardíaca aguda atribuida a la isquemia, o cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, en especial supra intermitente. En la práctica, esos pacientes se tratan como si tuvieran supra.

Riesgo alto: en hasta 24 horas

La estrategia invasiva en hasta 24 horas debe considerarse (clase IIa, nivel A) cuando hay infarto confirmado por el algoritmo de troponina, cambios dinámicos del ST o de la onda T, supra transitorio o puntaje GRACE por encima de 140. En la edición de 2020, esa recomendación tenía clase I; el cambio a IIa refleja ensayos y metaanálisis en los que el beneficio del cateterismo anticipado sobre el tardío apareció sobre todo en los pacientes de riesgo más alto.

Riesgo menor: estrategia selectiva

Para quien tiene troponina normal y sospecha baja, la guía acepta una estrategia selectiva, con prueba no invasiva o angiotomografía de coronarias antes de decidir por el cateterismo. Esa elección ahorra procedimientos en quien tiene probabilidad baja de enfermedad obstructiva, pero exige seguimiento: dolor que vuelve, troponina que sube en una nueva medición o cambio dinámico del ST sacan al paciente de ese grupo en el mismo momento. La guía brasileña de 2021 sigue un camino parecido, con estratificación por puntajes de riesgo y decisión compartida con el paciente (Nicolau et al., 2021).

Tabla: del diagnóstico de trabajo a la conducta

Situación	Conducta en la ESC 2023	Clase
Supradesnivelamiento o equivalente, angioplastia posible en hasta 120 minutos	Angioplastia primaria	I
Supradesnivelamiento o equivalente, angioplastia inviable en 120 minutos	Fibrinólisis en hasta 12 horas, luego traslado	I
Fibrinólisis fallida	Angioplastia de rescate	I
Cuadro sin supradesnivelamiento, riesgo muy alto	Cateterismo inmediato	I
Cuadro sin supradesnivelamiento, riesgo alto	Cateterismo en hasta 24 horas	IIa
Cuadro sin supradesnivelamiento, riesgo menor	Estrategia selectiva	Según evaluación
Pretratamiento con P2Y12 sin anatomía, cateterismo en menos de 24 horas	Evitar de rutina	III

Fuentes de la tabla: Byrne et al., 2023 y Fazel et al., 2020.

Antiagregación: pretratamiento y elección del inhibidor de P2Y12

La doble antiagregación, con ácido acetilsalicílico y un inhibidor potente de P2Y12, prasugrel o ticagrelor, es la estrategia estándar. El clopidogrel queda para cuando los potentes están contraindicados o no disponibles, para pacientes con alto riesgo de sangrado y, como opción, para pacientes de mayor edad (Byrne et al., 2023).

Prasugrel antes que ticagrelor

Para quienes van a angioplastia, el prasugrel debe considerarse en preferencia al ticagrelor (clase IIa). La guía se apoya en el ensayo ISAR-REACT 5, en el que la estrategia con prasugrel redujo el desenlace compuesto de muerte, infarto o accidente cerebrovascular sin aumentar el sangrado, con la limitación de ser un ensayo abierto.

El fin del pretratamiento de rutina

Pretratamiento es administrar el inhibidor de P2Y12 antes de conocer la anatomía coronaria. En el síndrome sin supradesnivelamiento con cateterismo previsto en menos de 24 horas, el pretratamiento de rutina dejó de recomendarse (clase III). Según el resumen de la guía, el ensayo ACCOAST mostró más sangrado sin beneficio isquémico con prasugrel anticipado, y el DUBIUS se interrumpió por futilidad. Si el cateterismo va a pasar de 24 horas, el pretratamiento puede considerarse según el riesgo de sangrado; en el infarto con supradesnivelamiento derivado a angioplastia primaria, también puede considerarse (clase IIb).

Después del procedimiento: duración, multivaso y casos especiales

La doble antiagregación sigue recomendada durante 12 meses como estándar. El gran cambio de 2023 está en las alternativas: para quienes están sin eventos después de 3 a 6 meses y tienen un riesgo isquémico que deja de ser alto, la monoterapia, de preferencia con el inhibidor de P2Y12, debe considerarse (clase IIa, nivel A). En alto riesgo de sangrado, la monoterapia después de 1 mes puede considerarse (clase IIb). La desescalada en los primeros 30 días después del evento recibió clase III (Byrne et al., 2023).

Lo que sustenta la monoterapia

Un metanálisis con datos individuales de seis ensayos y 24096 pacientes comparó monoterapia con inhibidor de P2Y12 y doble antiagregación después de la angioplastia. El desenlace isquémico fue similar, con razón de riesgo de 0,93, y el sangrado se redujo a la mitad, con razón de riesgo de 0,49 (Valgimigli et al., 2021).

Quiénes tienen alto riesgo de sangrado

El consorcio que estandarizó el concepto define alto riesgo de sangrado como riesgo de sangrado grave de al menos 4 en 100 en un año o de hemorragia intracraneal de al menos 1 en 100 en un año, con criterios mayores y menores (Urban et al., 2019). La edad avanzada fue el criterio más frecuente en los ensayos que dieron origen a la definición.

Enfermedad multivaso

En el infarto con supradesnivelamiento y estabilidad hemodinámica, la revascularización completa está recomendada, en la misma intervención o en hasta 45 días, con la decisión sobre las lesiones no culpables basada en la gravedad angiográfica. En el shock cardiogénico, la angioplastia queda restringida a la arteria culpable en un primer momento, y las demás pueden tratarse por etapas (clase IIa) (Byrne et al., 2023).

Paro cardíaco, cáncer y ancianos frágiles

La directriz trae secciones nuevas. Después de un paro extrahospitalario con circulación recuperada, estabilidad y ausencia de supradesnivelación persistente, el cateterismo inmediato de rutina dejó de recomendarse. La evaluación del pronóstico neurológico, en todos los supervivientes en coma, debe esperar al menos 72 horas, y debe considerarse el traslado a un centro de referencia en paro cardíaco. Cuando el paro tiene otra causa, como hipoxia, la lógica cambia, como muestra el texto sobre reanimación en el ahogamiento. En pacientes con cáncer y síndrome de alto riesgo, se recomienda la estrategia invasiva si la expectativa de vida es de al menos 6 meses. En ancianos frágiles, la directriz pide un abordaje global, que pese riesgos y beneficios de cada tratamiento. El refuerzo de la medicación para el colesterol comienza ya durante la hospitalización. Ese cuidado con el contexto es el mismo que se entrena al incluir las causas graves temprano en el diagnóstico diferencial.

De vuelta a la guardia

En el caso de apertura, el infradesnivel de V1 a V4 con dolor en curso plantea la hipótesis de infarto posterior por oclusión. Las derivaciones V7 a V9 y un ecocardiograma a pie de cama ayudan, pero el dolor persistente ya basta para colocar a la paciente en el grupo de riesgo muy alto, con cateterismo inmediato y sin pretratamiento de rutina antes de la anatomía. El síncope de causa cardíaca y la hipercalemia en el ECG son otros escenarios en los que el trazado decide la velocidad.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Buscar el código correcto en la CIE-10 completa ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la ESC reunió el infarto con y sin supradesnivelación en una sola directriz?

Porque el mismo paciente transita entre los dos cuadros, y las decisiones iniciales dependen del diagnóstico de trabajo del momento (Byrne et al., 2023). El documento único organiza la conducta como un espectro.

¿Un bloqueo de rama antiguo descarta el infarto con supradesnivelación?

La directriz indica tratar como supradesnivelación el bloqueo de rama izquierda, el de rama derecha o el ritmo de marcapasos cuando los síntomas sugieren isquemia en curso, sea el bloqueo nuevo o antiguo (Byrne et al., 2023).

¿Cuánto tiempo puedo esperar la angioplastia antes de trombolizar?

El límite es de 120 minutos desde el diagnóstico hasta la intervención. Si ese tiempo no es posible, la fibrinólisis debe hacerse en hasta 10 minutos, seguida de traslado a un centro con hemodinamia (Byrne et al., 2023).

¿Todo infarto sin supradesnivelación necesita cateterismo en 24 horas?

El plazo de 24 horas vale para el riesgo alto y tiene clase IIa. El riesgo muy alto pide cateterismo inmediato, y el riesgo menor puede seguir una estrategia selectiva (Byrne et al., 2023).

¿Debo dar el inhibidor de P2Y12 en urgencias?

En el infarto sin supradesnivelación con cateterismo previsto en menos de 24 horas, el pretratamiento de rutina recibió clase III. En el infarto con supradesnivelación derivado a angioplastia primaria, puede considerarse (Byrne et al., 2023).

¿Se puede acortar la doble antiagregación?

Sí, en pacientes seleccionados. Después de 3 a 6 meses sin eventos, debe considerarse la monoterapia, y el metanálisis de datos individuales mostró la mitad de sangrado con protección isquémica similar (Valgimigli et al., 2021).

Mensajes para llevar

• El síndrome coronario agudo es un espectro, y el diagnóstico de trabajo cambia con cada examen.
• Electrocardiograma en hasta 10 minutos, con atención a los equivalentes de supradesnivelación y a la idea de oclusión.
• Troponina de alta sensibilidad en 0 h y 1 h, leída junto con la clínica.
• En el supradesnivelación, angioplastia en hasta 120 minutos o fibrinólisis sin demora.
• En el síndrome sin supradesnivelación, el riesgo define la hora del cateterismo: inmediato, en 24 horas o selectivo.
• El pretratamiento con inhibidor de P2Y12 dejó de ser rutina antes de la anatomía.
• Doble antiagregación de 12 meses como estándar, con salidas planificadas según el riesgo de sangrado.

Milestone inventory

• 2019: un consorcio académico estandariza la definición de alto riesgo de sangrado en la angioplastia.
• 2021: el metanálisis de datos individuales respalda la monoterapia con inhibidor de P2Y12 después de una doble antiagregación corta.
• 2023: la ESC publica la primera guía única para todo el espectro del síndrome coronario agudo.
• 2024: una revisión propone cambiar el paradigma del supradesnivel por el del infarto por oclusión.

Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654. DOI 10.1093/eurheartj/ehad191. Leído en el PDF completo de la versión del editor en el repositorio ORBi.
2. Bergmark BA, Mathenge N, Merlini PA, et al. Acute coronary syndromes. Lancet. 2022;399(10332):1347-1358. PMID 35367005.
3. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):181-264. PMID 34320090.
4. Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Eur Heart J. 2019;40(31):2632-2653. PMID 31116395.
5. Valgimigli M, Gragnano F, Branca M, et al. P2Y12 inhibitor monotherapy or dual antiplatelet therapy after coronary revascularisation: individual patient level meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021;373:n1332. PMID 34135011.
6. McLaren J, de Alencar JN, Aslanger EK, et al. From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI: The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction. JACC Adv. 2024;3(11):101314. PMID 39435181.
7. Al-Zaiti SS, Martin-Gill C, Zègre-Hemsey JK, et al. Machine learning for ECG diagnosis and risk stratification of occlusion myocardial infarction. Nat Med. 2023;29(7):1804-1813. PMID 37386246.
8. Asatryan B, Vaisnora L, Manavifar N. Electrocardiographic Diagnosis of Life-Threatening STEMI Equivalents: When Every Minute Counts. JACC Case Rep. 2019;1(4):666-668. PMID 34316902.
9. Fazel R, Joseph TI, Sankardas MA, et al. Comparison of Reperfusion Strategies for ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: A Multivariate Network Meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2020;9(12):e015186. PMID 32500800.
10. Araiza-Garaygordobil D, Gopar-Nieto R, Cabello-López A, et al. Pharmacoinvasive Strategy vs Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: Results From a Study in Mexico City. CJC Open. 2021;3(4):409-418. PMID 34027343.