Golpe de calor por esfuerzo: enfriar antes de trasladar
Índice
- El espectro de la enfermedad por calor por esfuerzo
- Quién está en riesgo
- Reconocer en el campo: sistema nervioso central y temperatura rectal
- Enfriar primero, trasladar después
- La atención en el hospital y las complicaciones
- Retorno a la actividad
- Prevención: aclimatación, políticas y equipo en el lugar
- Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes clave
- Referencias
Un corredor de 24 años se desploma a 500 metros de la llegada de una prueba de 10 kilómetros, en una mañana calurosa y húmeda. Está con los ojos abiertos, pero confuso, no sabe decir dónde está e intenta levantarse sin coordinación. La piel está caliente y todavía sudorosa. Alguien sugiere llamar a la ambulancia y llevarlo enseguida al hospital más cercano, a 20 minutos de allí. El caso es ficticio, y la escena ocurre en carreras, entrenamientos de fútbol americano y marchas militares todos los veranos.
La decisión correcta, según las entidades internacionales de medicina del deporte, es la contraria al instinto: medir la temperatura rectal, colocar al corredor en una bañera de agua helada allí mismo y solo transportar después de que la temperatura baje (Roberts, 2023). El golpe de calor por esfuerzo es una de las pocas emergencias en las que el tratamiento definitivo ocurre antes de la ambulancia, y en las que el tiempo hasta el enfriamiento decide quién sobrevive sin secuelas.
Este texto recorre el espectro de la enfermedad por calor por esfuerzo, los factores de riesgo, el reconocimiento en el campo, el enfriamiento en el lugar, el cuidado en el hospital, el retorno a la actividad y la prevención.
Puntos principales
- El golpe de calor por esfuerzo se define por alteración del sistema nervioso central con hipertermia, en general por encima de 40 °C de temperatura rectal (Roberts, 2023).
- La temperatura rectal es la medida válida en el campo; la temperatura oral, timpánica y axilar subestiman la temperatura central después del ejercicio (Casa, 2015).
- La inmersión en agua helada es el método preferido de enfriamiento, y las tasas por encima de 0,15 °C por minuto son las deseables (Roberts, 2023).
- En una revisión con 521 pacientes, ningún paciente murió cuando el tratamiento incluyó un método con tasa de enfriamiento adecuada (Filep, 2020).
- El COI recomienda enfriar en el lugar hasta que la temperatura rectal quede por debajo de 39 °C, y solo entonces transportar (Hosokawa, 2021).
- El retorno se hace por etapas, y la competición plena suele llegar de 2 a 4 semanas después de que el atleta demuestre tolerancia al calor (Roberts, 2023).
Sumario
- El espectro de la enfermedad por calor por esfuerzo
- Quién está en riesgo
- Reconocer en el campo: sistema nervioso central y temperatura rectal
- Enfriar primero, transportar después
- El cuidado en el hospital y las complicaciones
- Retorno a la actividad
- Prevención: aclimatación, políticas y equipo en el lugar
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Take-home messages
El espectro de la enfermedad por calor por esfuerzo
El consenso del American College of Sports Medicine de 2023 sustituyó el documento de 2007 y organizó la enfermedad por calor por esfuerzo en tres cuadros principales (Roberts, 2023). La extenuación por calor es la incapacidad de continuar el ejercicio, con cansancio, mareo y malestar, sin disfunción importante del sistema nervioso central; la mayoría de los atletas vuelve a la actividad en 1 a 2 días después de enfriarse y reponer líquidos. La lesión por calor por esfuerzo trae daño de órgano, como hígado, riñón o músculo, sin la alteración neurológica marcada. El golpe de calor por esfuerzo es la forma grave, con disfunción del sistema nervioso central e hipertermia.
La diferencia con respecto al golpe de calor clásico es el origen del calor. En el clásico, la persona mayor o el enfermo crónico se calienta durante una ola de calor, y el cuadro se instala en horas o días, como muestra el post sobre el espectro de la enfermedad por calor. En el golpe por esfuerzo, el calor viene sobre todo del propio músculo, en personas jóvenes y sanas, y puede surgir en menos de una hora, incluso en días que no parecen extremos.
Cuadros que confunden
La posición de la National Athletic Trainers' Association recuerda que la enfermedad por calor incluye otros cuadros, como el síncope por calor y los calambres asociados al ejercicio (Casa, 2015). El síncope por calor suele aparecer en los primeros 5 días de aclimatación, antes de que aumente el volumen de sangre, y viene con temperatura rectal normal para el ejercicio. El consenso del ACSM añade que el colapso justo después de la línea de llegada suele ser hipotensión postural, por la parada súbita de la bomba muscular de las piernas, y se resuelve en menos de 30 minutos con las piernas elevadas y reposo (Roberts, 2023).
Otras causas de colapso deben entrar en el razonamiento, y ponerlas lado a lado ayuda a no cerrar demasiado pronto: hiponatremia asociada al ejercicio, colapso asociado al rasgo falciforme, hipoglucemia y paro cardíaco. El COI recuerda la regla general de triaje: el paro cardíaco va antes del golpe de calor en el orden de prioridad (Hosokawa, 2021).
| Cuadro | Sistema nervioso central | Temperatura rectal típica | Conducta inicial |
|---|---|---|---|
| Colapso postural después de la llegada | Normal o mareo breve | Compatible con el ejercicio | Acostar, elevar las piernas, observar |
| Síncope por calor | Desmayo breve, se recupera rápido | Normal para el ejercicio | Sombra, reposo, líquidos |
| Agotamiento por calor | Preservado, sin disfunción importante | Elevada, en general por debajo de 40 °C | Parar, enfriar, reponer líquidos |
| Golpe de calor por esfuerzo | Confusión, agitación, convulsión o coma | En general por encima de 40 °C | Inmersión en agua helada en el lugar |
| Fuentes | Roberts, 2023; Casa, 2015 |
Quién está en riesgo
El golpe de calor por esfuerzo ocurre en casi todos los deportes. El consenso del ACSM cita tasas más altas en el fútbol americano universitario y en pruebas de carrera, y recuerda que los militares y los trabajadores expuestos al calor tienen las tasas más altas de todas (Roberts, 2023). La revisión de Périard refuerza que el deporte competitivo y el entrenamiento militar son los dos escenarios clásicos, y que el militar tiene mejor vigilancia, con definiciones estandarizadas y notificación obligatoria (Périard, 2022).
Los factores de riesgo más comunes en atletas son baja aptitud física, falta de aclimatación al calor, obesidad y olas de calor o días inesperadamente calurosos (Roberts, 2023). El consenso destaca un factor menos obvio: la presión externa para rendir por encima del nivel de aclimatación o de acondicionamiento. Atletas muy motivados ignoran las señales del propio cuerpo, como recuerda la NATA (Casa, 2015).
Factores individuales
La revisión de Garcia enumera deshidratación, diferencias entre los sexos, edad, composición corporal y enfermedad reciente como factores que parecen aumentar el riesgo, aunque la investigación aún sea limitada (Garcia, 2022). Infección viral en los días previos, privación de sueño y algunos medicamentos y suplementos estimulantes también entran en la historia.
Los datos sobre sexo son pocos y contradictorios. En una revisión sistemática de estudios militares, la incidencia de golpe de calor fue de 0,10 a 0,26 por 1000 personas por año en mujeres y de 0,22 a 0,48 en hombres, pero las otras enfermedades del calor fueron más frecuentes en las mujeres (Alele, 2020). Los autores concluyen que la evidencia limitada sugiere mayor riesgo de enfermedad del calor por esfuerzo en las mujeres, con muchos factores de confusión.
Qué ocurre en el cuerpo
Durante el ejercicio intenso en el calor, la sangre se desvía hacia la piel y hacia el músculo, y el flujo hacia el intestino y hacia el riñón cae. La revisión de Garcia describe la hipótesis del intestino permeable: la isquemia intestinal deja pasar toxinas bacterianas a la circulación, lo que desencadena inflamación sistémica y trastornos de coagulación (Garcia, 2022). Cuanto más tiempo pasa el cuerpo por encima de unos 41 °C, mayor es el riesgo de daño de órgano y de muerte (Casa, 2015).
Reconocer en el campo: sistema nervioso central y temperatura rectal
La pista principal es el cambio de comportamiento. Confusión, desorientación, agresividad, habla arrastrada, pérdida de coordinación, convulsión y coma son signos de disfunción del sistema nervioso central, y cualquiera de ellos en un atleta que hacía ejercicio en el calor debe plantear la hipótesis de golpe de calor (Roberts, 2023). La piel puede seguir sudada, y esperar piel seca para pensar en golpe de calor es un error común.
El ACSM recomienda medir la temperatura rectal en el lugar en todo atleta inconsciente con respiración espontánea y en todo atleta consciente con alteración neurológica (Roberts, 2023). La medida rectal es la mejor estimación de la temperatura central en el campo. La NATA es explícita: la temperatura oral, timpánica, axilar y de la frente son imprecisas después del ejercicio y pueden dar una falsa sensación de seguridad (Casa, 2015).
Cuando no se puede medir
Cuando la temperatura rectal no se puede medir en el momento, el enfriamiento tiene prioridad (Roberts, 2023). El equipo evalúa el contexto del colapso, los signos vitales y el estado neurológico y trata como golpe de calor, porque retrasar el enfriamiento para conseguir un termómetro cuesta más que enfriar a un atleta que no lo necesitaba. La temperatura será necesaria después, para saber cuándo parar.
Otro detalle evita errores. El paciente puede llegar al hospital con temperatura rectal por debajo de 40 °C porque se enfrió en el camino, y eso no descarta el diagnóstico (Roberts, 2023). Razonar por la probabilidad pretest ayuda: en un atleta confundido que se desplomó en el calor, un termómetro normal en urgencias tiene poco poder para descartar el cuadro.
Enfriar primero, trasladar después
El principio que da nombre a este texto resume las recomendaciones. La NATA orienta que, si hay médico en el lugar, el atleta sea enfriado allí, sin interrumpir la inmersión para trasladarlo; sin médico, el enfriamiento agresivo comienza en el lugar y continúa durante el traslado y en el hospital (Casa, 2015). El COI recomienda enfriar en el lugar hasta que la temperatura rectal quede por debajo de 39 °C y solo entonces derivar (Hosokawa, 2021).
La lógica es la misma de otras urgencias dependientes del tiempo. El consenso del ACSM compara el golpe de calor con el paro cardíaco, el ACV y la sepsis: el tiempo es tejido (Roberts, 2023). La diferencia es que el tratamiento eficaz, el agua helada, cabe en una bañera al borde de la pista.
La inmersión en agua helada
La inmersión en agua helada es el método preferido de enfriamiento en cualquier circunstancia, cuando está disponible (Roberts, 2023). El cuerpo queda sumergido hasta el cuello, con brazos y piernas dentro, el agua se agita y se repone el hielo para mantener la temperatura baja, mientras alguien sostiene la cabeza y protege la vía aérea. Las tasas descritas van de 0,13 a 0,35 °C por minuto.
Los resultados explican el énfasis. En la carrera de Falmouth, de 11,4 kilómetros, 274 corredores seguidos, de 11 a 70 años, fueron reconocidos y enfriados en el lugar con inmersión en agua helada, sin ninguna muerte y con pocas internaciones (Roberts, 2023). La NATA cita 252 militares con golpe de calor tratados con inmersión en agua fría, también sin muertes (Casa, 2015). El COI relata que, en medicina de pruebas, cerca de 93 de cada 100 pacientes enfriados por inmersión en los primeros 30 minutos recibieron el alta para casa el mismo día (Hosokawa, 2021).
La tasa de enfriamiento
La revisión sistemática de Filep reunió 32 relatos con 521 pacientes atendidos con golpe de calor por esfuerzo. Sobrevivieron 498, y 23 murieron por complicaciones (Filep, 2020). Ningún paciente murió cuando el tratamiento incluyó un método con tasa adecuada de enfriamiento, y los sobrevivientes enfriados de forma insuficiente tuvieron un riesgo 4,57 veces mayor de complicaciones. Los autores defienden tasas por encima de 0,15 °C por minuto, en línea con el ACSM, que considera aceptables las tasas por encima de 0,08 y deseables las que superan 0,15 (Roberts, 2023).
| Método | Tasa aproximada de enfriamiento | Cuándo usar |
|---|---|---|
| Inmersión en agua helada o fría, con agitación | 0,13 a 0,35 °C por minuto | Preferido siempre que esté disponible |
| Inmersión con lona, sostenida por el equipo, con agua y hielo | 0,14 a 0,17 °C por minuto | A falta de bañera, con agua y hielo a mano |
| Toallas empapadas en agua helada, cambiadas por turnos, con bolsas de hielo | 0,11 a 0,16 °C por minuto | Durante el traslado o sin inmersión |
| Fuentes | Roberts, 2023; Filep, 2020 |
Cuando la inmersión no está disponible
A falta de bañera, hay alternativas. La inmersión con lona, en la que el equipo sostiene los bordes de una lona con el atleta, agua y hielo en el medio, enfría de 0,14 a 0,17 °C por minuto (Roberts, 2023). Toallas empapadas en agua helada, escurridas y cambiadas rápidamente sobre tronco, miembros y cabeza, con bolsas de hielo en el cuello, las axilas y la ingle, mojar el cuerpo repetidamente o rociar agua fría de forma continua también bajan la temperatura, más despacio.
Cuándo dejar de enfriar
Medir la temperatura repetidamente interrumpe el enfriamiento, y el ACSM acepta que, sin termómetro rectal continuo, el equipo mantenga la inmersión hasta que el atleta recupere el estado neurológico normal, la frecuencia cardíaca y la presión (Roberts, 2023). El miedo a enfriar demasiado suele retrasar el tratamiento sin motivo: la mayoría de los atletas "enfriados demasiado" queda entre 35 y 36 °C, un rango que no se asocia a efectos adversos conocidos. El COI orienta volver al agua si la temperatura sube de nuevo (Hosokawa, 2021).
Por qué la intuición estorba
Llamar a la ambulancia y trasladar parece la actitud más responsable. Esa elección es un ejemplo de cómo una heurística que suele ayudar, llevar al paciente grave al hospital, falla en un escenario específico. El mismo razonamiento aparece en el post sobre calor extremo, en enfriar primero e investigar después.
La atención en el hospital y las complicaciones
Cuando el atleta llega a urgencias, la prioridad sigue siendo la temperatura. La revisión de Rublee sobre manejo en urgencias identificó tres temas: reconocimiento, enfriamiento rápido y soporte, y propuso un flujo para que el hospital trate el golpe de calor como las demás condiciones dependientes del tiempo, con alerta y equipo preparado (Rublee, 2021).
El soporte incluye vía aérea, acceso venoso, glucemia, electrolitos y monitorización. El COI recuerda revisar la hipoglucemia en el atleta inconsciente y tratar las causas que compiten con el golpe de calor (Hosokawa, 2021). Las complicaciones que más preocupan son lesión renal aguda, rabdomiólisis, lesión hepática, coagulación intravascular diseminada y lesión neurológica.
Qué muestran los exámenes en los días siguientes
Los exámenes cambian con el tiempo. En un análisis de 2529 episodios de golpe de calor por esfuerzo en militares estadounidenses, los marcadores de lesión muscular y de función hepática alcanzaron su pico entre 0 y 4 días después de la lesión y quedaron fuera del rango de referencia durante 2 a 16 días (Ward, 2020). Una enzima hepática normal en la primera hora tiene poco valor para descartar daño: el hígado puede empeorar al segundo y al tercer día.
Seguir esos marcadores a lo largo de los días es usar el tiempo como prueba diagnóstica. El alta exige un plan claro de retorno y señales de alerta, como muestra el post sobre red de seguridad.
Retorno a la actividad
El retorno es la parte con menos evidencia. El consenso de 2023 reconoce que la comprensión de la recuperación es incompleta, que los datos para guiar la vuelta son limitados y que la recuperación es muy variable entre las personas (Roberts, 2023). La mayoría de las directrices exige que los síntomas hayan desaparecido en reposo y que los exámenes de hígado y riñón estén normales antes de reintroducir el ejercicio.
El consenso propone un retorno por etapas. El atleta comienza con ejercicio leve en un ambiente fresco, avanza si no hay intolerancia ni cansancio anormal y, cuando tolera bien, inicia un plan de aclimatación, aumentando cada día la duración, la intensidad y la exposición al calor a lo largo de 2 a 4 semanas (Roberts, 2023). La competición plena puede autorizarse de 2 a 4 semanas después de que el atleta demuestre aclimatación y tolerancia al calor en el deporte específico, sin síntomas ni exámenes alterados. Cada etapa es individual y puede llevar hasta dos semanas.
La prueba de tolerancia al calor
Cuando el atleta no logra avanzar en las etapas intermedias, o tuvo episodios repetidos, el consenso sugiere una evaluación adicional, que puede incluir una prueba de tolerancia al calor en laboratorio (Roberts, 2023). La prueba tiene límites: el grado de aclimatación previa cambia el resultado y confunde la interpretación individual.
| Etapa | Qué ocurre | Criterio para avanzar |
|---|---|---|
| Recuperación | Reposo, sin ejercicio, con seguimiento clínico y de laboratorio | Síntomas resueltos y exámenes de hígado y riñón normales |
| Ejercicio en ambiente fresco | Actividad leve, con aumento gradual de duración e intensidad | Tolerancia al ejercicio, sin cansancio anormal |
| Aclimatación al calor | Aumento diario de duración, intensidad y exposición al calor, en 2 a 4 semanas | Tolerancia al calor en el deporte específico |
| Competición plena | Entrenamiento y competición sin restricción | Ausencia de síntomas y exámenes normales en el período |
| Fuente | Roberts, 2023 |
Decidir con el atleta
El retorno involucra al entrenador, a la familia y, en el ámbito militar, a la cadena de mando. Explicar por qué la vuelta es gradual y acordar qué interrumpe el plan forma parte de la decisión compartida. El atleta que se siente bien quiere volver pronto, y la conversación sobre el riesgo de un segundo episodio debe ocurrir antes del primer entrenamiento.
Prevención: aclimatación, políticas y equipo en el lugar
La mayor parte de las enfermedades por calor durante el esfuerzo se puede prevenir (Roberts, 2023). La aclimatación al calor, con exposición gradual a lo largo de 1 a 2 semanas, induce la mayor parte de las adaptaciones fisiológicas que protegen al atleta. Los organizadores deben ajustar el entrenamiento y la competición al índice de estrés térmico del ambiente, al grado de aclimatación y de aptitud de los participantes, al horario, al uniforme y al tipo de superficie.
Las políticas funcionan. En un estudio con datos de 48 estados estadounidenses, los años en que la federación estatal de fútbol americano escolar obligaba a seguir directrices de aclimatación en la pretemporada tuvieron tasas de enfermedad por calor 55 de cada 100 menores que los años sin la norma (Kerr, 2019). Périard describe estrategias similares en el ámbito militar, como la relación obligatoria entre trabajo y descanso, la hidratación y políticas específicas por tarea (Périard, 2022).
La cadena de supervivencia
El consenso del ACSM describe una cadena de supervivencia con cuatro eslabones: manejo antes del hospital, servicio de emergencia, cuidado avanzado en el hospital y orientación del retorno a la actividad (Roberts, 2023). El COI pide que las pruebas en ambiente caluroso tengan plan de acción de emergencia, termómetro rectal, bañeras de inmersión y equipo entrenado en el lugar (Hosokawa, 2021). Sin esos recursos, el "enfriar primero" resulta imposible.
Volviendo al corredor
El corredor confundido a 500 metros de la llegada tiene un golpe de calor por esfuerzo hasta que se demuestre lo contrario. El equipo mide la temperatura rectal, lo coloca en la bañera de hielo de la carpa médica y espera a que la temperatura baje de 39 °C antes de cualquier traslado. La evaluación del caso también debe considerar hiponatremia e hipoglucemia, que pueden coexistir.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. Separar el golpe de calor por esfuerzo de un síncope por calor, de una hiponatremia o de un paro cardíaco es el tipo de razonamiento que se entrena pista a pista. El post sobre síncope en urgencias ayuda a separar el desmayo benigno del grave.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.
Preguntas frecuentes
¿El golpe de calor por esfuerzo solo ocurre en días muy calurosos?
El riesgo aumenta con el calor y la humedad, pero el cuadro puede aparecer en días moderados, porque la mayor parte del calor proviene del propio músculo durante el ejercicio intenso (Roberts, 2023).
¿La piel seca es necesaria para el diagnóstico?
La piel seca es prescindible. En el golpe de calor por esfuerzo el atleta suele seguir sudando, y lo que define el cuadro es la alteración neurológica con hipertermia (Roberts, 2023).
¿Sirve un termómetro de oído o de frente?
Esos termómetros son inadecuados en el atleta. La temperatura oral, timpánica, axilar y de la frente son imprecisas después del ejercicio; la rectal es la medida recomendada (Casa, 2015).
¿Por qué enfriar antes de llevar al hospital?
El riesgo de daño de órgano y de muerte crece con el tiempo por encima de unos 41 °C (Casa, 2015), y el enfriamiento por inmersión en los primeros 30 minutos se asocia a la supervivencia de todos los casos descritos en pruebas (Hosokawa, 2021).
¿Qué cambia cuando el atleta llega al hospital?
El enfriamiento sigue siendo la prioridad, junto con el soporte y la búsqueda de complicaciones, y el hospital debe tratar el golpe de calor como las demás condiciones dependientes del tiempo (Rublee, 2021).
¿Y si no hay bañera?
Una lona sostenida por el equipo con agua y hielo, o toallas frías cambiadas por turnos con bolsas de hielo, bajan la temperatura, más despacio que la inmersión (Roberts, 2023).
¿Cuándo puede el atleta volver a competir?
Después de exámenes normales y de un retorno por etapas, la competencia plena suele llegar de 2 a 4 semanas después de que el atleta demuestre aclimatación y tolerancia al calor (Roberts, 2023).
Mensajes clave
- El atleta con alteración neurológica durante el ejercicio en el calor tiene golpe de calor por esfuerzo hasta que se demuestre lo contrario.
- La temperatura rectal es la medida válida en el campo; la oral, la timpánica, la axilar y la de la frente engañan.
- La inmersión en agua helada en el lugar es el tratamiento preferido, con una meta de tasa superior a 0,15 °C por minuto.
- Enfriar hasta menos de 39 °C antes del transporte; sin termómetro, enfriar de todos modos.
- Los exámenes de hígado y músculo pueden empeorar en los días siguientes y requieren seguimiento.
- El retorno es gradual, con aclimatación de 2 a 4 semanas antes de la competencia plena.
- La aclimatación, las políticas de pretemporada y un equipo con bañera en el lugar previenen casos y muertes.
Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
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