Síncope en urgencias: separar la cardíaca

Un hombre de 68 años se desmayó mientras subía la escalera de su casa. Volvió en sí en pocos segundos, sin confusión, y llegó al servicio de urgencias caminando y un poco avergonzado. La presión está normal, el examen no muestra nada llamativo y él quiere irse. El ECG, sin embargo, muestra un QRS ancho, y su esposa cuenta que no tuvo ningún aviso antes de caer. La pregunta del médico de guardia no es solo por qué se desmayó, sino si ese desmayo puede repetirse de forma fatal en los próximos días.

La mayoría de los síncopes atendidos en urgencias son benignos. Una parte pequeña, sin embargo, esconde arritmias, enfermedad estructural del corazón u otras condiciones graves, y el desafío es encontrar a esos pacientes sin ingresar a todos. Este texto revisa lo que dicen la historia, el examen y el ECG, cómo usar la Escala Canadiense de Riesgo de Síncope y qué muestran las evidencias sobre el destino del paciente.

Puntos principales

• La evaluación inicial con historia, examen físico, presión en bipedestación y ECG es la base, y ninguna escala la sustituye.
• El esfuerzo, la ausencia de pródromo, la enfermedad cardíaca conocida y un ECG alterado apuntan a causa cardíaca.
• La Escala Canadiense de Riesgo de Síncope se derivó y validó en grandes cohortes y separa bien los grupos de riesgo.
• Ninguna regla es perfecta, y el desempeño empeora en los ancianos.
• Los pacientes de riesgo bajo pueden, en general, irse a casa; los de riesgo medio o alto se benefician de monitorización e investigación dirigida.

Por qué el síncope preocupa en urgencias

El síncope es un motivo frecuente de consulta en urgencias: representa de 0,6 a 1,0 por cada 100 atenciones en América del Norte y de 0,9 a 1,7 por cada 100 en Europa (Sandhu y colaboradores, 2019). Puede ser la presentación final de condiciones que van de lo benigno a lo potencialmente fatal (Sandhu y colaboradores, 2019).

El pronóstico a corto plazo es, en general, bueno, pero no para todos. En la revisión de Sandhu y colaboradores, la mortalidad a 30 días fue de 0,8 por cada 100, y los desenlaces graves ocurrieron en 10,3 por cada 100 (Sandhu y colaboradores, 2019). De esos desenlaces, 6,9 por cada 100 se identificaron aún en urgencias y 3,6 por cada 100 aparecieron después del alta (Sandhu y colaboradores, 2019). A 1 año, la mortalidad llegó a 8,4 por cada 100 (Sandhu y colaboradores, 2019).

Estas cifras explican la tensión de la guardia. No hay evidencia fuerte de que el ingreso mejore los desenlaces, y en pacientes sin condición grave no mostró beneficio a corto ni a largo plazo (Sandhu y colaboradores, 2019). Dar el alta sin criterio deja escapar a la minoría que tendrá una arritmia u otro evento grave en los días siguientes (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). En la validación de la Escala Canadiense, 3,6 por cada 100 de los pacientes tuvieron un desenlace grave a 30 días que no estaba evidente en la atención inicial (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020).

El objetivo, por lo tanto, no es descubrir la causa exacta de todo síncope en urgencias. Es estimar el riesgo a corto plazo y decidir quién necesita monitorización, investigación o ingreso. Este razonamiento de probabilidad pretest orienta cada paso siguiente.

Primer paso: confirmar el síncope y buscar la causa

Antes de hablar de riesgo, es preciso confirmar que el episodio fue realmente un síncope, porque parte de las pérdidas transitorias de conciencia atendidas en urgencias tiene otra naturaleza (Sandhu y colaboradores, 2019). La evaluación inicial incluye historia detallada, examen físico con signos vitales ortostáticos y ECG de 12 derivaciones (Sandhu y colaboradores, 2019). En la guía estadounidense de 2017, esta evaluación inicial tiene recomendación de clase I; el documento europeo no le atribuye clase (Sandhu y colaboradores, 2019). Los análisis de sangre, las pruebas cardíacas y neurológicas y la evaluación por especialista deben guiarse por lo que muestre esa evaluación inicial (Sandhu y colaboradores, 2019).

Los signos vitales ortostáticos tienen un protocolo definido: presión y frecuencia cardíaca acostado, sentado, justo al ponerse de pie y tras 3 minutos de pie (Sandhu y colaboradores, 2019). En la historia, desencadenantes como un ambiente caluroso y lleno, estar mucho tiempo de pie, miedo, emoción o dolor sugieren predisposición vasovagal (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020).

La medición de la presión de pie es simple, pero muchas veces se olvida. En una de las series revisadas por Ojha y colaboradores, la presión ortostática se registró en solo 16 de cada 100 pacientes (Ojha y colaboradores, 2022). Cuando no se hace la medición, una causa ortostática puede pasar desapercibida y el paciente termina sometido a exámenes innecesarios (Ojha y colaboradores, 2022).

En urgencias, la causa más común es el síncope reflejo, en 35 a 48 de cada 100, seguida de la hipotensión ortostática, en 4 a 24 de cada 100, y de la causa cardíaca, en 5 a 21 de cada 100 (Sandhu y colaboradores, 2019). De 17 a 33 de cada 100 de las presentaciones quedan sin explicación (Sandhu y colaboradores, 2019).

Signos que apuntan a causa cardíaca

Algunos elementos de la historia y del examen aumentan la sospecha de causa cardíaca. En la escala de Brignole, reproducida por Sandhu y colaboradores, la palpitación valía 4 puntos, el ECG anormal o la enfermedad cardiovascular valía 3, el síncope con el esfuerzo valía 3 y el síncope en decúbito valía 2, mientras que el pródromo autonómico y los factores predisponentes restaban 1 punto cada uno (Sandhu y colaboradores, 2019). En esta escala, la probabilidad de síncope cardíaco fue de 2 de cada 100 con menos de 3 puntos y de 77 de cada 100 por encima de 4 (Sandhu y colaboradores, 2019). En el examen, presión sistólica por debajo de 90 mmHg, frecuencia cardíaca por debajo de 40 latidos por minuto y soplo nuevo son signos de alarma (Ojha y colaboradores, 2022).

El ECG aporta información que ninguna otra parte de la evaluación proporciona. En la derivación de la Escala Canadiense, QRS de más de 130 ms, eje del QRS anormal y QTc por encima de 480 ms entraron en el modelo final como predictores independientes (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2016). Estos hallazgos fueron mucho más frecuentes entre quienes tuvieron un desenlace grave: QTc por encima de 480 ms en 38,4 de cada 100 de esos pacientes, frente a 6,4 de cada 100 entre los demás (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2016). En ancianos, un estudio con 3416 pacientes mayores de 60 años en 11 servicios de urgencias, citado por Ojha y colaboradores, también identificó alteraciones del ECG como predictoras de eventos (Ojha y colaboradores, 2022).

El bloqueo bifascicular es un buen ejemplo de hallazgo que cambia la conducta. La presencia de este bloqueo sugiere que un síncope sin otra explicación puede estar causado por bloqueo auriculoventricular completo, y la guía europea recomienda investigarlo con estudio electrofisiológico (Shabbir y colaboradores, 2022). En una auditoría de un único centro con 580 adultos ingresados por síncope, 65 tenían bloqueo bifascicular, y 29 tenían bloqueo bifascicular con síncope sin explicación (Shabbir y colaboradores, 2022). De esos 29, solo 3 recibieron la evaluación recomendada por la guía durante la hospitalización, y se llamó a cardiología en 17 (Shabbir y colaboradores, 2022).

La troponina también tiene un papel. La troponina por encima del percentil 99 de la población de referencia fue uno de los predictores de la Escala Canadiense (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2016). Ojha y colaboradores describen biomarcadores con una precisión de 77 a 78 de cada 100 de forma aislada y de 81 de cada 100 cuando se combinan (Ojha y colaboradores, 2022). El ecocardiograma no es rutina para todos: en la serie citada, confirmó estenosis aórtica en 40 de cada 100 de los casos en que había sospecha clínica y fue normal en los síncopes sin explicación tras la evaluación inicial (Ojha y colaboradores, 2022).

La Escala Canadiense de Riesgo de Síncope

La Escala Canadiense de Riesgo de Síncope (CSRS) se derivó en 4030 pacientes adultos atendidos en servicios de urgencias canadienses (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2016). De los 43 predictores candidatos, 9 entraron en el modelo final, con un estadístico C de 0,88 (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2016). El riesgo de evento grave a 30 días varió de 0,4 por cada 100 en la puntuación mínima de −3 hasta 83,6 por cada 100 en la puntuación máxima de 11 (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2016).

La escala combina la evaluación clínica, los exámenes y el diagnóstico hecho en el servicio de urgencias (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). La tabla siguiente reproduce la versión publicada en el estudio de validación (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020).

Ítem	Puntos
Predisposición a síntomas vasovagales	−1
Antecedente de cardiopatía	+1
Cualquier presión sistólica por debajo de 90 o por encima de 180 mmHg	+2
Troponina por encima del percentil 99	+2
Eje del QRS anormal (por debajo de −30° o por encima de 100°)	+1
QRS de más de 130 ms	+1
QTc por encima de 480 ms	+2
Diagnóstico en el servicio de urgencias de síncope vasovagal	−2
Diagnóstico en el servicio de urgencias de síncope cardíaco	+2

La validación prospectiva incluyó 3819 pacientes (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). El área bajo la curva fue de 0,91, y en el punto de corte de −1 la escala tuvo una sensibilidad de 97,8 por cada 100 y una especificidad de 44,3 por cada 100 (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). Los desenlaces graves crecieron de forma continua entre las categorías: 3 de 1631 pacientes en el riesgo muy bajo, 9 de 1254 en el bajo, 55 de 687 en el medio, 32 de 167 en el alto y 40 de 78 en el muy alto (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). En la categoría de riesgo medio, 40 pacientes tuvieron desenlaces arrítmicos y 15 tuvieron desenlaces no arrítmicos (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020).

Los autores sugieren que los pacientes de riesgo muy bajo y bajo pueden ser dados de alta (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). Para el riesgo medio, la mortalidad fue de 0,1 por cada 100, y una observación corta con decisión compartida puede ser razonable cuando el servicio o el paciente prefieren más cautela (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). Para los grupos de riesgo más alto, una hospitalización breve es una opción razonable (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020).

Un detalle importante: la escala usa el diagnóstico de síncope vasovagal o cardíaco hecho por el médico del servicio de urgencias (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). No sustituye el juicio clínico. Organiza ese juicio junto con datos objetivos.

Otras reglas y el juicio clínico

La CSRS no es la única herramienta. Una revisión de alcance identificó 19 herramientas de estratificación de riesgo para síncope, y solo cerca de un tercio tenía validación externa (Uit Het Broek y colaboradores, 2023). Muchas se derivaron en poblaciones pequeñas o de un único servicio (Uit Het Broek y colaboradores, 2023).

La regla de San Francisco fue una de las primeras en ganar popularidad. En metanálisis, tuvo una sensibilidad agrupada de 0,87 y una especificidad de 0,52 (Liang y colaboradores, 2022). La regla de Boston alcanzó una sensibilidad de 97 por cada 100 y una especificidad de 62 por cada 100 en los estudios reunidos por la misma revisión (Liang y colaboradores, 2022). Los autores de la validación de la CSRS observan que la regla de San Francisco tuvo un desempeño deficiente en la validación externa (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020).

Un metanálisis publicado en 2025 reunió 31 estudios y 13 reglas de decisión (Wakai y colaboradores, 2025). Solo tres reglas, la de San Francisco, la CSRS y el OESIL, tenían validación en más de dos estudios, y las tres mostraron características operativas muy parecidas (Wakai y colaboradores, 2025). Para la CSRS, la razón de verosimilitud negativa varió de 0,05 a 0,50 en los cinco estudios de validación (Wakai y colaboradores, 2025). Los autores concluyeron que la mayoría de las reglas tiene evidencia de baja calidad para uso rutinario (Wakai y colaboradores, 2025).

Los ancianos son el grupo más difícil. Kiradoh y colaboradores evaluaron a 350 pacientes de 65 años o más y observaron un desempeño por debajo de lo ideal de las reglas de riesgo (Kiradoh y colaboradores, 2023). El CSRS fue el mejor, con área bajo la curva de 0,749 para desenlaces a 30 días, pero su sensibilidad para desenlaces a 48 horas fue de solo 48 de cada 100 (Kiradoh y colaboradores, 2023). Un estudio estadounidense de 2026, con 1263 pacientes de 40 años o más, comparó el CSRS, la escala FAINT y la estimación del propio médico (Suh y colaboradores, 2026). El CSRS por debajo de 0 tuvo sensibilidad de 91,9 de cada 100, el FAINT igual a 0 tuvo sensibilidad de 96,7 de cada 100 para desenlaces cardíacos, y solo el FAINT fue más sensible que la estimación médica (Suh y colaboradores, 2026). En la serie descrita por Ojha y colaboradores, el FAINT tuvo área bajo la curva de 0,704, frente a 0,630 de la estimación médica (Ojha y colaboradores, 2022).

Esta conclusión no es nueva. Un metanálisis con datos individuales de pacientes, discutido por Sandhu y colaboradores, comparó las herramientas más antiguas con el juicio clínico y no encontró mejor rendimiento diagnóstico ni pronóstico con las escalas (Sandhu y colaboradores, 2019). Los autores recuerdan, sin embargo, que aquel estudio usó escalas antiguas y que el CSRS tuvo área bajo la curva mejor que los biomarcadores cardíacos, aislados o combinados con escalas más antiguas (Sandhu y colaboradores, 2019). Entre las limitaciones señaladas para las escalas están definiciones inconsistentes de síncope y de desenlace, muestras pequeñas y poca validación externa (Sandhu y colaboradores, 2019).

Las guías reflejan esta incertidumbre. Tanto la estadounidense como la europea dan recomendación de clase IIb al uso de escalas de riesgo, que pueden considerarse, pero no deben sustituir la evaluación clínica (Sandhu y colaboradores, 2019). El juicio estructurado también tiene límites: los médicos que usaron la guía europea acertaron la clasificación de riesgo en 80 de cada 100 de los casos, mientras que el triaje de enfermería tuvo sensibilidad de 21 de cada 100 para identificar los casos graves (Ojha y colaboradores, 2022). Este conjunto muestra que la toma de decisiones clínicas funciona mejor cuando escala y juicio se suman.

Destino del paciente: ingresar, observar o dar el alta

Las tasas de ingreso por síncope varían mucho entre países: de 12 a 15 de cada 100 en Canadá, de 31 a 38 en Italia, 49 en el Reino Unido y de 46 a 86 de cada 100 en Estados Unidos (Sandhu y colaboradores, 2019). En Italia, la mortalidad a 30 días fue de 1,8 de cada 100 entre los dados de alta y de 14,7 de cada 100 entre los ingresados, lo que indica que el médico logra separar grupos de riesgo diferentes (Sandhu y colaboradores, 2019). En Canadá, la mortalidad fue de 0,4 de cada 100 a 30 días y de 3,0 de cada 100 a 1 año (Sandhu y colaboradores, 2019).

El uso de la escala en la práctica aún es irregular. En un estudio estadounidense con 200 ingresos por síncope, 77 pacientes tenían CSRS de riesgo bajo (Harris y colaboradores, 2025). De esos 77, 11 fueron ingresados en sala y 66 quedaron en observación (Harris y colaboradores, 2025). Los autores sugieren que la aplicación de la escala podría reducir los ingresos de pacientes de bajo riesgo (Harris y colaboradores, 2025). En el mismo estudio, los componentes de la escala más encontrados fueron presión sistólica anormal, en 42 de 200 pacientes, QTc prolongado, en 31 de 200, y antecedente de enfermedad cardíaca estructural o isquémica, en 77 de 200 (Harris y colaboradores, 2025). Ingresar a quien no lo necesita puede llevar a sobrediagnóstico y a una cascada de exámenes.

El tiempo de monitorización también tiene base en datos. En 5581 pacientes descritos por Ojha y colaboradores, las arritmias graves se detectaron, en general, dentro de 2 horas en los pacientes de bajo riesgo y dentro de 6 horas en los de riesgo medio o alto (Ojha y colaboradores, 2022). Otro estudio citado en la misma revisión encontró, con monitorización superior a 12 horas, sensibilidad de 0,89 y especificidad de 0,78 para eventos graves (Ojha y colaboradores, 2022). Un protocolo estructurado aumentó el ingreso de los pacientes de alto riesgo de 68,7 a 82,1 de cada 100 (Ojha y colaboradores, 2022).

Las unidades de síncope son otra respuesta. Para el paciente de riesgo intermedio, la guía europea recomienda con clase I la evaluación en unidad de síncope en lugar de la hospitalización, mientras que la americana da clase IIa a la observación estructurada en urgencias (Sandhu y colaboradores, 2019). Los dos pequeños ensayos aleatorizados con unidades de síncope en urgencias mostraron mayor rendimiento diagnóstico, menos hospitalizaciones, menor costo y ningún aumento de desenlaces adversos (Sandhu y colaboradores, 2019). En el estudio neerlandés SYNERGY, la evaluación estructurada tuvo una precisión diagnóstica de 69 a 86 por cada 100 y un rendimiento de 76 a 89 por cada 100 (Ghariq y colaboradores, 2023).

El grupo de trabajo europeo de ritmo cardíaco propuso indicadores de calidad para esas unidades, entre ellos hospitalizar a menos de 20 por cada 100 de los pacientes de riesgo bajo o intermedio y tener menos de 5 por cada 100 de reingresos por síncope en 1 año (Sandhu y colaboradores, 2019). En Canadá, esos dos indicadores se alcanzaron incluso sin unidades de síncope (Sandhu y colaboradores, 2019). La integración de una unidad depende de la estructura y del financiamiento de cada sistema de salud y tal vez no sea necesaria en todos los lugares (Sandhu y colaboradores, 2019).

En la práctica, la decisión combina tres piezas. La primera es la evaluación inicial completa, con ECG y presión en bipedestación (Sandhu y colaboradores, 2019). La segunda es una escala validada, como el CSRS, para estimar el riesgo de 30 días (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020). La tercera es el juicio clínico, recordando que el papel principal de la hospitalización es acelerar el tratamiento o la investigación (Sandhu y colaboradores, 2019).

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Todo paciente con síncope necesita ECG?

Sí. La evaluación inicial de la síncope incluye ECG de 12 derivaciones, con recomendación de clase I en la guía americana (Sandhu y colaboradores, 2019).

¿La Escala Canadiense sirve para personas mayores?

Se validó en adultos de todas las edades, pero las reglas de riesgo en general tienen un desempeño por debajo de lo ideal en personas mayores (Kiradoh y colaboradores, 2023). En ese grupo, el juicio clínico pesa aún más.

¿Un paciente de riesgo bajo puede irse a casa?

En la validación del CSRS, los desenlaces graves en 30 días ocurrieron en 3 de 1631 pacientes de riesgo muy bajo y en 9 de 1254 de riesgo bajo, y los autores sugieren que esos pacientes pueden ser dados de alta (Thiruganasambandamoorthy y colaboradores, 2020).

¿Cuánto tiempo de monitorización es suficiente?

En la revisión de Ojha y colaboradores, las arritmias graves surgieron, en general, en hasta 2 horas en el riesgo bajo y en hasta 6 horas en el riesgo medio o alto (Ojha y colaboradores, 2022).

¿Qué hacer con el paciente de riesgo intermedio?

Ese es el grupo más difícil. La guía europea prefiere la evaluación en unidad de síncope, y la americana acepta la observación estructurada en urgencias; las dos recomendaciones se apoyan en los mismos estudios limitados (Sandhu y colaboradores, 2019).

¿El bloqueo bifascicular cambia la conducta?

Sí. Con síncope sin otra explicación, sugiere bloqueo atrioventricular total, y la guía europea recomienda estudio electrofisiológico (Shabbir y colaboradores, 2022).

¿Las escalas sustituyen la evaluación médica?

No. Las guías dan clase IIb a las escalas y mantienen la evaluación clínica como base (Sandhu y colaboradores, 2019).

Mensajes para llevar

• La evaluación inicial con historia, examen, presión en bipedestación y ECG es obligatoria.
• El esfuerzo, la ausencia de pródromo, la enfermedad cardíaca y el ECG alterado sugieren causa cardíaca.
• El CSRS tiene buena discriminación y ayuda a dar de alta con seguridad a los pacientes de bajo riesgo.
• En las personas mayores, las puntuaciones pierden rendimiento y el juicio clínico pesa más.
• Un riesgo medio o alto exige monitorización e investigación dirigida.

Referencias

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