Medicina del DeporteNeumología
Rehabilitación pulmonar en EPOC: cambios y a quién derivar
Índice
- Qué es la rehabilitación pulmonar
- Los componentes de un programa
- Qué muestra la evidencia en la EPOC estable
- Rehabilitación después de la exacerbación
- En casa, a distancia o en el centro
- Por qué tan pocos llegan allí
- Cómo derivar en la práctica
- Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar a casa
- Referencias
Una jubilada con EPOC recibe el alta después de cinco días internada por una exacerbación. La receta sale con broncodilatadores de acción prolongada, corticoide oral por unos días más y la indicación de volver al ambulatorio. Ella le cuenta a su hija que ahora evita el pasillo del edificio, porque la falta de aire aparece antes de llegar al ascensor. Nadie habló de rehabilitación pulmonar.
La escena se repite en muchos países. En Estados Unidos, entre casi 200 mil pacientes de Medicare internados por EPOC, solo 1,5 de cada 100 comenzaron la rehabilitación en los tres meses siguientes al alta (Lindenauer, 2020). En Inglaterra y Gales, solo 15 de cada 100 personas elegibles fueron derivadas (Early, 2020).
El contraste con la evidencia es grande. La rehabilitación pulmonar mejora la falta de aire, la fatiga y la capacidad de ejercicio en la EPOC estable (McCarthy, 2015), y la guía estadounidense la recomienda con fuerza tanto en la enfermedad estable como después de la internación (Rochester, 2023). Este texto muestra qué compone un programa, qué cambió en los estudios, por qué tan pocos llegan allí y cómo derivar.
Puntos principales
- En la EPOC estable, la rehabilitación mejoró la disnea, la fatiga y el dominio sobre la enfermedad por encima de la diferencia mínima importante, en una revisión de 65 ensayos (McCarthy, 2015).
- La distancia en la prueba de caminata de seis minutos aumentó en promedio 43,93 metros (McCarthy, 2015).
- Después de una exacerbación, la rehabilitación estuvo asociada a menos reinternaciones, con razón de momios de 0,44, pero con estudios muy heterogéneos (Puhan, 2016).
- Comenzar la rehabilitación hasta 90 días después del alta estuvo asociado a menor mortalidad en un año, con razón de riesgo de 0,63, en un estudio observacional (Lindenauer, 2020).
- La telerrehabilitación tuvo resultados semejantes a los del programa presencial, con más personas que completaron el programa (Cox, 2021).
- Las ganancias tienden a perderse entre tres y doce meses sin ejercicio continuado (Moy, 2024).
Sumario
- Qué es la rehabilitación pulmonar
- Los componentes de un programa
- Qué muestra la evidencia en la EPOC estable
- Rehabilitación después de la exacerbación
- En casa, a distancia o en el centro
- Por qué tan pocos llegan allí
- Cómo derivar en la práctica
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Take-home messages
Qué es la rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar es una intervención abarcadora, basada en una evaluación individual, que reúne entrenamiento físico, educación y cambio de comportamiento (Gloeckl, 2018). El objetivo es la condición física y psicológica de la persona con enfermedad respiratoria crónica y la adherencia a hábitos que preserven la salud a largo plazo (Gloeckl, 2018).
La idea central es simple. En la EPOC, la falta de aire lleva a la persona a moverse menos, lo que debilita la musculatura de las piernas, y esa debilidad hace que cualquier esfuerzo genere aún más disnea. La rehabilitación ataca ese ciclo por la musculatura periférica, que responde al entrenamiento incluso cuando la función pulmonar cambia poco (Gloeckl, 2018).
La guía de la American Thoracic Society de 2023 recomienda la rehabilitación para adultos con EPOC estable y para adultos después de una internación por exacerbación, con recomendación fuerte y evidencia de calidad moderada (Rochester, 2023). La misma guía extiende la recomendación fuerte a la enfermedad pulmonar intersticial y hace una recomendación condicional en la hipertensión pulmonar (Rochester, 2023).
Conviene separar dos escenarios desde el comienzo. En la EPOC estable, la pregunta es cuánto mejora la rehabilitación los síntomas, la capacidad y la calidad de vida. Después de una exacerbación, la pregunta incluye la reinternación y la sobrevida, y la evidencia tiene otro formato. Las dos secciones siguientes tratan cada escenario por separado.
Los componentes de un programa
El entrenamiento físico es la base. En la revisión de Gloeckl, el programa combina ejercicio de resistencia aeróbica y entrenamiento de fuerza, y esa combinación mejoró la calidad de vida en un metanálisis con 750 pacientes (Gloeckl, 2018). El entrenamiento aeróbico suele hacerse en bicicleta ergométrica o caminata, y el entrenamiento de fuerza trabaja principalmente los grandes grupos musculares de las piernas y los brazos (Gloeckl, 2018).
Para quienes tienen mucha disnea, el entrenamiento intervalado es una alternativa al continuo. Los períodos cortos de esfuerzo alternados con reposo generaron menos hiperinsuflación dinámica y menos falta de aire durante el ejercicio (Gloeckl, 2018). En la práctica, esto permite que los pacientes más limitados acumulen tiempo de entrenamiento que no soportarían de forma continua.
La educación va más allá de las clases sobre la enfermedad. Incluye conocer la enfermedad y el tratamiento y aprender técnicas de respiración como el freno labial, que prolonga la espiración y mejora la disnea al esfuerzo (Gloeckl, 2018). El cambio de comportamiento busca convertir la ganancia del programa en actividad física mantenida en casa (Gloeckl, 2018).
El oxígeno entra cuando hay indicación. Para quienes cumplen criterio de oxigenoterapia de largo plazo, la revisión alemana destaca que esta debe estar garantizada (Gloeckl, 2018). Para quienes dependen del oxígeno en casa, vale recordar las dificultades prácticas descritas en el texto sobre el oxígeno que depende de la toma de corriente.
El apoyo psicosocial también cuenta. La ansiedad y el ánimo deprimido son frecuentes en la EPOC y alimentan el ciclo de evitar el esfuerzo. En la revisión Cochrane, la rehabilitación mejoró el componente emocional del cuestionario de calidad de vida, con una diferencia media de 0,56 (McCarthy, 2015).
| Componente | Qué incluye | Evidencia citada |
|---|---|---|
| Entrenamiento aeróbico | Bicicleta o caminata, continuo o intervalado | Menos hiperinsuflación y disnea con el entrenamiento intervalado (Gloeckl, 2018) |
| Entrenamiento de fuerza | Grandes grupos musculares de las piernas y de los brazos | Combinado con el aeróbico, mejoró la calidad de vida en un metanálisis de 750 pacientes (Gloeckl, 2018) |
| Educación | Enfermedad, tratamiento y autocuidado | Parte del núcleo del programa (Gloeckl, 2018) |
| Técnicas respiratorias | Freno labial, control del ritmo | Ayudan a hacer más lenta la espiración (Gloeckl, 2018) |
| Oxígeno en el entrenamiento | Para quienes tienen indicación de oxigenoterapia | Garantizarlo cuando haya indicación (Gloeckl, 2018) |
| Mantenimiento | Ejercicio supervisado continuado después del programa | Recomendación condicional, evidencia de baja calidad (Rochester, 2023) |
Qué muestra la evidencia en la EPOC estable
La principal síntesis sigue siendo la revisión Cochrane de McCarthy, con 65 ensayos aleatorizados y 3822 participantes (McCarthy, 2015). El desenlace central fue la calidad de vida medida por el Chronic Respiratory Questionnaire, cuya diferencia mínima importante es de 0,5 puntos por dominio (McCarthy, 2015).
Los cuatro dominios mejoraron por encima de ese umbral. La disnea mejoró en promedio 0,79 puntos, la fatiga 0,68, el dominio emocional 0,56 y el dominio sobre la enfermedad 0,71 (McCarthy, 2015). En otras palabras, el paciente medio siente una diferencia que él mismo puede percibir en el día a día.
La capacidad funcional siguió en la misma dirección. La distancia en la prueba de caminata de seis minutos aumentó en promedio 43,93 metros en relación con el cuidado habitual (McCarthy, 2015). Los autores concluyeron que la rehabilitación alivia la disnea y la fatiga y mejora la función emocional y el dominio sobre la enfermedad, y que nuevos ensayos que comparen rehabilitación con cuidado habitual serían poco útiles (McCarthy, 2015).
Ese último punto merece atención. La pregunta "la rehabilitación funciona en la EPOC estable" está respondida. Las preguntas abiertas pasaron a ser otras: qué componentes son esenciales, cómo ofrecer el programa a más gente y cómo mantener la ganancia después de que termina.
Qué pasa después del programa
Los beneficios no son permanentes. Sin ejercicio continuado, la mejoría tiende a volver al nivel inicial en tres a seis meses y casi siempre hasta los doce meses (Moy, 2024). Por eso se empezó a estudiar la rehabilitación de mantenimiento, con ejercicio supervisado de menor frecuencia después del programa inicial (Moy, 2024).
La definición usada en la literatura es la de ejercicio supervisado continuado con frecuencia menor que la del programa inicial, con o sin educación y autocuidado (Moy, 2024). La frecuencia ideal, el contenido y el formato del mantenimiento todavía son desconocidos (Moy, 2024).
La guía estadounidense hace una recomendación condicional a favor del mantenimiento en relación con la atención habitual, con evidencia de baja calidad (Rochester, 2023). En la práctica clínica, el mensaje es conversar desde el principio sobre qué va a hacer la persona cuando termine el programa.
Rehabilitación después de la exacerbación
La exacerbación es el momento de mayor riesgo en la EPOC y también el momento en que la persona pierde más capacidad física. La revisión Cochrane de Puhan reunió 20 estudios con 1477 participantes que comenzaron la rehabilitación poco después de una exacerbación (Puhan, 2016).
El efecto sobre las reinternaciones fue favorable, con razón de posibilidades de 0,44, pero la heterogeneidad entre los estudios fue grande (Puhan, 2016). Los estudios más recientes y más grandes mostraron efectos menores que los más antiguos, lo que sugiere que el beneficio depende de cómo se ofrece el programa (Puhan, 2016).
La mortalidad tuvo una razón de posibilidades de 0,68, sin significancia estadística y con evidencia de baja calidad (Puhan, 2016). La capacidad de ejercicio, en cambio, mejoró con evidencia de alta calidad: la distancia en la prueba de caminata aumentó en promedio 62 metros (Puhan, 2016).
El estudio de Medicare
El dato que más llamó la atención vino de un estudio observacional con 197 376 pacientes internados por EPOC en Estados Unidos (Lindenauer, 2020). Comenzar la rehabilitación hasta 90 días después del alta estuvo asociado a menor riesgo de muerte en un año, con razón de riesgo de 0,63 (Lindenauer, 2020).
También hubo una relación con la cantidad de sesiones. Por cada tres sesiones más, la razón de riesgo de muerte fue de 0,91 (Lindenauer, 2020). Aun así, por ser un estudio observacional, quienes comienzan la rehabilitación pueden diferir de quienes no lo hacen en aspectos que los ajustes estadísticos no capturan.
El mismo estudio mostró la magnitud del problema. Solo 1,5 de cada 100 pacientes comenzaron la rehabilitación en los 90 días posteriores al alta (Lindenauer, 2020). La guía de la ATS, al revisar el conjunto de la evidencia, evaluó la rehabilitación iniciada hasta tres semanas después del alta y recomendó ofrecerla tras la internación (Rochester, 2023).
El momento de comenzar
El momento importa. Los estudios que entraron en la revisión de Puhan comenzaron la rehabilitación poco después de la exacerbación, aún en el hospital o en las semanas siguientes al alta (Puhan, 2016). En la guía de la ATS, el metanálisis de 12 ensayos con rehabilitación iniciada hasta tres semanas después del alta mostró menos reinternaciones, con razón de posibilidades de 0,48 (Rochester, 2023).
En la práctica, esto significa dejar la derivación hecha antes del alta, con la fecha ya acordada siempre que sea posible. Cada semana sin programa es una semana en que la persona pierde capacidad física y confianza para moverse.
En casa, a distancia o en el centro
La falta de cupos y la distancia hasta el centro de rehabilitación están entre las razones más citadas para la baja adherencia. Por eso, los modelos alternativos ganaron espacio en la investigación.
La revisión Cochrane de telerrehabilitación reunió 15 estudios con 1904 participantes (Cox, 2021). En la comparación con el programa presencial, los resultados de capacidad de ejercicio y calidad de vida fueron similares (Cox, 2021). La conclusión del programa fue mayor en la telerrehabilitación, con 93 de cada 100 participantes que lo completaron, frente a 70 de cada 100 en el presencial (Cox, 2021).
La seguridad también pareció adecuada, sin eventos adversos atribuidos a la telerrehabilitación en los estudios que los informaron (Cox, 2021). La guía de la ATS hizo una recomendación fuerte para ofrecer la elección entre programa en el centro y telerrehabilitación (Rochester, 2023).
También se probó el programa en casa con pocos recursos. En un ensayo de equivalencia con 166 participantes, la rehabilitación domiciliaria con material simple y contacto telefónico tuvo un resultado equivalente al programa en el centro (Holland, 2017). Al final del programa, la diferencia en la prueba de caminata fue de 18,6 metros a favor del grupo en casa, y la equivalencia se mantuvo a los doce meses (Holland, 2017).
Cómo era el programa en casa
El diseño del programa domiciliario ayuda a entender por qué es viable. Los participantes hicieron ocho semanas de rehabilitación, con una visita del fisioterapeuta en casa y siete llamadas telefónicas semanales (Holland, 2017). En la visita, el fisioterapeuta definió metas de ejercicio, revisó la técnica inhalatoria y supervisó la primera sesión (Holland, 2017).
El entrenamiento de fuerza usó lo que había en casa: levantarse y sentarse de una silla del comedor, subir un escalón de la casa y usar botellas de agua como peso para los brazos (Holland, 2017). El grupo del centro hizo ocho semanas de sesiones grupales dos veces por semana, supervisadas, con entrenamiento individual y educación para el autocuidado (Holland, 2017).
Para quienes atienden en lugares sin un centro de rehabilitación cerca, este diseño es un buen punto de partida. Muestra que lo esencial es un entrenamiento regular, progresivo y acompañado, incluso con pocos recursos.
Estos datos no hacen prescindible el programa presencial. Las personas con desaturación grave al esfuerzo, comorbilidades cardíacas importantes o inseguridad para entrenar solas pueden beneficiarse más de la supervisión directa. La ventaja de los modelos alternativos es ampliar el acceso para quienes de ningún modo llegarían al centro.
Por qué tan pocos llegan allí
El cuello de botella empieza en la derivación. En el estudio de atención primaria de Inglaterra y Gales, solo 15 de cada 100 personas elegibles fueron derivadas, y 31 de cada 100 derivados faltaron a la evaluación inicial (Early, 2020). Los enfermeros se sentían más preparados para hablar de la rehabilitación que los médicos generales (Early, 2020).
Un estudio cualitativo con profesionales de atención primaria detalló las barreras del lado de quien deriva (Watson, 2020). Aparecieron conocimiento limitado sobre los beneficios, poca información sobre los servicios disponibles, falta de tiempo en la consulta y la suposición de que el paciente no estaría motivado (Watson, 2020).
Del lado del paciente, el miedo a la falta de aire es una barrera central. Muchos creen que el ejercicio empeorará la enfermedad, y algunos sienten culpa por haber fumado y creen que no merecen el programa (Watson, 2020). El transporte, el horario y el propio cansancio completan la lista.
La suposición de baja motivación merece cuidado. Puede convertirse en profecía: el profesional deja de ofrecer, y el paciente nunca tiene la oportunidad de rechazar o aceptar. La conversación sobre rehabilitación tiene la misma lógica que la conversación breve sobre dejar de fumar: ofrecer siempre, sin juzgar, y dejar la puerta abierta.
Cómo derivar en la práctica
El primer paso es recordar ofrecer. Toda persona con EPOC sintomática, con disnea que limita las actividades, es candidata, así como toda persona ingresada por exacerbación (Rochester, 2023). Un recordatorio en el resumen de alta y en la consulta de seguimiento ayuda a no depender de la memoria.
El segundo paso es la conversación. Escuchar qué teme la persona y qué le gustaría volver a hacer abre el camino hacia el programa. El texto sobre la agenda del paciente muestra por qué vale la pena escuchar antes de proponer, y la entrevista motivacional ofrece herramientas para quien está ambivalente.
El tercer paso es explicar qué esperar. La falta de aire durante el entrenamiento es esperada y controlada, y la meta es que la misma actividad genere menos disnea a lo largo de las semanas (Gloeckl, 2018). Decirlo con claridad reduce el miedo que aleja a tantos pacientes.
El cuarto paso es elegir el formato con la persona. Programa en el centro, telerrehabilitación o programa domiciliario estructurado son opciones con resultados similares en los estudios (Cox, 2021). La elección depende del acceso, la preferencia, la seguridad y la disponibilidad local.
El quinto paso es revisar el tratamiento farmacológico. Broncodilatadores bien ajustados y una técnica inhalatoria correcta facilitan el entrenamiento. En pacientes con exacerbaciones frecuentes y eosinofilia, el texto sobre inflamación tipo 2 en la EPOC muestra otra capa del tratamiento, que se suma a la rehabilitación.
El sexto paso es cuidar el mantenimiento. Acordar con la persona una rutina de ejercicio para después del programa ayuda a preservar el beneficio, ya que tiende a perderse sin actividad continuada (Moy, 2024).
De vuelta al caso
En la apertura con la paciente jubilada, la derivación cabría en el propio alta. La conversación empezaría por lo que ella más extraña no poder hacer, como ir sola hasta el ascensor o visitar a su hija. El miedo a la falta de aire se nombraría y se explicaría, y la elección entre un programa en el centro, a distancia o en casa se haría con ella, de acuerdo con el transporte y el apoyo de la familia.
En el retorno al ambulatorio, la pregunta cambiaría de "¿está tomando los remedios?" a "¿cómo va el programa?". Si ella faltó a la evaluación, vale la pena entender el motivo antes de concluir que no quiere participar. Muchas veces la barrera es práctica, como el horario, el transporte o el cansancio, y tiene solución.
Exceso y falta
También existe el riesgo opuesto al de la falta de derivación: acumular exámenes y consultas antes de liberar el programa. En la mayoría de los casos, la evaluación del propio servicio de rehabilitación basta para definir la intensidad inicial. El concepto de prevención cuaternaria ayuda a sopesar lo que cada examen adicional aporta.
Las comorbilidades respiratorias también entran en esa cuenta. Quien tiene asma asociada, por ejemplo, necesita control de la enfermedad y atención a los desencadenantes ambientales, como muestra el texto sobre el asma que queda después del brote.
Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Para los motivos de consulta más frecuentes, consulta los códigos más comunes en la atención primaria.
Preguntas frecuentes
¿Quién debe ser derivado a rehabilitación pulmonar?
Adultos con EPOC estable sintomática y adultos que tuvieron internación por exacerbación, ambos con recomendación fuerte de la guía de la ATS (Rochester, 2023). La guía también recomienda la rehabilitación en la enfermedad pulmonar intersticial (Rochester, 2023).
¿Cuánto mejora la rehabilitación la falta de aire?
En la EPOC estable, el dominio de disnea del cuestionario de calidad de vida mejoró en promedio 0,79 puntos, por encima de la diferencia mínima importante de 0,5 (McCarthy, 2015).
¿La rehabilitación reduce las reinternaciones?
Después de la exacerbación, los estudios mostraron una razón de momios de 0,44 para reinternación, con mucha heterogeneidad y un efecto menor en los estudios más recientes (Puhan, 2016).
¿La rehabilitación reduce la mortalidad?
En los ensayos posteriores a la exacerbación, el efecto en la mortalidad fue incierto, con una razón de momios de 0,68 sin significancia (Puhan, 2016). En un estudio observacional grande, comenzar hasta 90 días después del alta estuvo asociado a una razón de riesgo de 0,63 para muerte en un año (Lindenauer, 2020).
¿Cuándo comenzar después de la internación?
La guía de la ATS evaluó programas iniciados hasta tres semanas después del alta, que redujeron las reinternaciones (Rochester, 2023).
¿Funciona la rehabilitación a distancia?
Tuvo resultados semejantes a los del programa presencial, y 93 de cada 100 participantes concluyeron el programa, frente a 70 de cada 100 en el presencial (Cox, 2021).
¿Cuánto tiempo dura el beneficio?
En ausencia de ejercicio continuado, la mejoría tiende a volver al nivel inicial en tres a seis meses y casi siempre hasta doce meses (Moy, 2024).
¿Quien usa oxígeno puede hacer rehabilitación?
Puede, y la oxigenoterapia de largo plazo debe estar garantizada cuando está indicada (Gloeckl, 2018).
¿Por qué se deriva a tan pocos pacientes?
Los profesionales citan poco conocimiento sobre los beneficios y los servicios, falta de tiempo y la suposición de baja motivación, y los pacientes citan miedo a la falta de aire (Watson, 2020).
Mensajes para llevar a casa
- La rehabilitación pulmonar reúne entrenamiento físico, educación y cambio de comportamiento.
- En la EPOC estable, mejora la disnea, la fatiga, la función emocional y la capacidad de ejercicio.
- Después de la exacerbación, hay una señal de menos reinternaciones, con evidencia heterogénea.
- El efecto en la mortalidad proviene sobre todo de datos observacionales.
- La telerrehabilitación y los programas en casa amplían el acceso con resultados semejantes.
- La ganancia se pierde sin ejercicio continuado, así que el mantenimiento debe acordarse.
- El principal cuello de botella es la derivación que no ocurre.
- Ofrecer siempre, escuchar el miedo a la falta de aire y acordar la fecha antes del alta.
Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
- McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID 25705944. DOI 10.1002/14651858.CD003793.pub3.
- Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023. PMID 37581410. DOI 10.1164/rccm.202306-1066ST.
- Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016. PMID 27930803. DOI 10.1002/14651858.CD005305.pub4.
- Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association Between Initiation of Pulmonary Rehabilitation After Hospitalization for COPD and 1-Year Survival Among Medicare Beneficiaries. JAMA. 2020. PMID 32396181. DOI 10.1001/jama.2020.4437.
- Cox NS, Dal Corso S, Hansen H, et al. Telerehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 33511633. DOI 10.1002/14651858.CD013040.pub2.
- Early F, Wilson PM, Deaton C, et al. Pulmonary rehabilitation referral and uptake from primary care for people living with COPD: a mixed-methods study. ERJ Open Res. 2020. PMID 32083112. DOI 10.1183/23120541.00219-2019.
- Watson JS, Adab P, Jordan RE, et al. Referral of patients with chronic obstructive pulmonary disease to pulmonary rehabilitation: a qualitative study of barriers and enablers for primary healthcare practitioners. Br J Gen Pract. 2020. PMID 31988083. DOI 10.3399/bjgp20X708101.
- Holland AE, Mahal A, Hill CJ, et al. Home-based rehabilitation for COPD using minimal resources: a randomised, controlled equivalence trial. Thorax. 2017. PMID 27672116. DOI 10.1136/thoraxjnl-2016-208514.
- Moy ML. Maintenance Pulmonary Rehabilitation: An Update and Future Directions. Respir Care. 2024. PMID 38744473. DOI 10.4187/respcare.11609.
- Gloeckl R, Schneeberger T, Jarosch I, et al. Pulmonary Rehabilitation and Exercise Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dtsch Arztebl Int. 2018. PMID 29526182. DOI 10.3238/arztebl.2018.0117.