Rehabilitación cardiaca: a quién derivar y qué cambia
Índice
- Qué es la rehabilitación cardíaca
- Quién tiene indicación
- Lo que muestra la Cochrane en la enfermedad coronaria
- Insuficiencia cardíaca, válvula y fibrilación auricular
- Por qué tan pocos llegan allí
- Qué aumenta la derivación y la adherencia
- Cómo derivar en la práctica
- Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar a casa
- Referencias
Un hombre de 58 años recibe el alta tres días después de una angioplastia por infarto. La prescripción viene completa: antiagregantes, estatina, betabloqueador. En el resumen de alta, la línea sobre rehabilitación cardíaca quedó en blanco. En la revisión, cuenta que tiene miedo de subir escaleras, volvió a fumar dos cigarrillos al día y no sabe si puede volver a caminar.
La escena es común. La rehabilitación cardíaca es una de las intervenciones más estudiadas de la cardiología, y aun así solo una minoría de las personas elegibles participa (Thomas, 2019). El problema rara vez está en el paciente solo: empieza en la derivación que no ocurre.
Este texto muestra quién tiene indicación, qué encontraron las revisiones sistemáticas en cada grupo de pacientes, cuáles son las barreras más frecuentes y qué funciona para aumentar la derivación y la adherencia.
Puntos principales
- En la enfermedad coronaria, la rehabilitación con ejercicio redujo la muerte cardiovascular, el infarto y las hospitalizaciones en un metanálisis de 85 ensayos (Dibben, 2023).
- La mortalidad por cualquier causa cambió poco en esos ensayos, y el beneficio aparece sobre todo en eventos cardiovasculares (Dibben, 2021).
- En la insuficiencia cardíaca, la rehabilitación redujo las hospitalizaciones por cualquier causa y mejoró la calidad de vida (Molloy, 2024).
- La derivación automática en la historia clínica llegó a 85 de cada 100 pacientes elegibles derivados (Gravely-Witte, 2010).
- Las mujeres, las minorías y los residentes de áreas rurales son derivados y participan menos (Mathews, 2021).
- La rehabilitación domiciliaria tuvo ganancias de capacidad de ejercicio parecidas a las del programa presencial en pacientes de riesgo bajo a moderado (Thomas, 2019).
Sumario
- Qué es la rehabilitación cardíaca
- Quién tiene indicación
- Qué muestra la Cochrane en la enfermedad coronaria
- Insuficiencia cardíaca, válvula y fibrilación auricular
- Por qué tan pocos llegan allí
- Qué aumenta la derivación y la adherencia
- Cómo derivar en la práctica
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Take-home messages
Qué es la rehabilitación cardíaca
Más que ejercicio supervisado
La rehabilitación cardíaca es un programa estructurado, y el ejercicio es solo una de las partes. Las sociedades americanas describen cinco componentes centrales: evaluación del paciente, entrenamiento físico, orientación alimentaria, control de los factores de riesgo e intervención psicosocial (Thomas, 2019). El control de factores de riesgo incluye tabaquismo, lípidos, presión arterial, peso y diabetes (Thomas, 2019).
En la práctica, esto significa que el paciente del ejemplo encontraría, en el mismo lugar, a alguien para prescribir y acompañar el ejercicio, a alguien para retomar la conversación sobre el cigarrillo y a alguien para mirar el miedo de volver a moverse. Para el cigarrillo, el abordaje breve descrito en el texto sobre consejo en cada consulta cabe también dentro de la rehabilitación.
Modelos de oferta
El modelo clásico es presencial, con sesiones supervisadas en un centro. Los ensayos también probaron programas en casa, con contacto por teléfono, visitas o monitoreo a distancia (Thomas, 2019). En el metanálisis de enfermedad coronaria, 21 programas eran domiciliarios, y cuatro de ellos se hacían por celular o internet (Dibben, 2023).
Quién tiene indicación
Enfermedad coronaria
En las guías internacionales, la rehabilitación basada en ejercicio es recomendación de clase I y nivel A para la enfermedad coronaria (Dibben, 2023). Esto la coloca en el mismo nivel de otras medidas que se espera ver en la prescripción de alta, y la ausencia de la derivación debería llamar tanta atención como la falta de una estatina.
El grupo más estudiado es el de personas con enfermedad coronaria. Los ensayos incluyeron sobre todo sobrevivientes de infarto y personas operadas de revascularización quirúrgica o sometidas a angioplastia (Dibben, 2021). El metanálisis también aceptó angina y enfermedad coronaria confirmada por examen (Dibben, 2023).
Insuficiencia cardíaca
La segunda gran indicación es la insuficiencia cardíaca. La revisión Cochrane más reciente reunió 60 ensayos con 8728 participantes (Molloy, 2024). La indicación es separada de la coronaria porque el perfil del paciente, los desenlaces y el tamaño del efecto difieren.
Cirugía valvular y fibrilación auricular
Hay evidencia menor para personas operadas de válvula y para quienes tienen fibrilación auricular. En la cirugía valvular, la revisión Cochrane encontró solo seis ensayos con 364 participantes (Abraham, 2021). En la fibrilación auricular, fueron 20 ensayos con 2039 participantes (Buckley, 2024).
Lo que une a estos grupos es la recomendación de considerar la rehabilitación ya en la planificación del alta. La declaración estadounidense resume que los programas reducen la morbimortalidad en adultos con enfermedad isquémica, insuficiencia cardíaca o cirugía cardíaca (Thomas, 2019).
Lo que muestra la Cochrane en la enfermedad coronaria
Tamaño de la evidencia
La revisión Cochrane de 2021 incluyó 85 ensayos con 23.430 personas con enfermedad coronaria (Dibben, 2021). El seguimiento mediano fue de 12 meses (Dibben, 2023). Los hallazgos fueron consistentes con la versión anterior de la revisión, de 2016 (Dibben, 2021).
Muerte cardiovascular, infarto e internación
En el seguimiento más largo, la rehabilitación con ejercicio redujo la muerte cardiovascular, con riesgo relativo de 0,74 (Dibben, 2023). Las internaciones también cayeron, con riesgo relativo de 0,77, y el infarto tuvo riesgo relativo de 0,82 (Dibben, 2023).
El número necesario para tratar ayuda a traducir estos efectos. Fue necesario rehabilitar a 37 personas para evitar una muerte cardiovascular y a 37 para evitar una internación (Dibben, 2023). Para evitar un infarto, fueron 100 personas (Dibben, 2023).
En el seguimiento a largo plazo, la reducción de la muerte cardiovascular fue grande, con riesgo relativo de 0,58 (Dibben, 2021). El infarto fatal o no fatal también cayó de forma importante a largo plazo, con riesgo relativo de 0,67 (Dibben, 2021).
Lo que poco cambió
La mortalidad por cualquier causa cambió poco. En el seguimiento más largo, el riesgo relativo fue de 0,96, con intervalo de confianza que cruza 1 (Dibben, 2023). La necesidad de nueva cirugía de revascularización también quedó sin diferencia, con riesgo relativo de 0,96 (Dibben, 2023).
Esta distinción importa en la conversación con el paciente. Decir que la rehabilitación "salva vidas" de forma genérica es menos preciso que decir que reduce el infarto, la internación y la muerte por causa cardíaca.
Calidad de vida
La calidad de vida mejoró en seis de ocho dominios del cuestionario SF-36 (Dibben, 2023). Los propios autores advierten que las ganancias en cada dominio quedaron por debajo de la diferencia mínima clínicamente importante, mientras que la escala visual del EQ-5D puede haber tenido una ganancia relevante (Dibben, 2023).
Por qué la internación pesa tanto
La reducción de las internaciones aporta beneficio para el servicio de salud, por el uso de recursos, y para el paciente, que vuelve antes a casa, a la familia y a la red de apoyo (Dibben, 2023). Para quien decide sobre la oferta de programas, este es uno de los argumentos más concretos.
Los programas del metaanálisis variaron en duración, frecuencia e intensidad, y el efecto quedó sin diferencia significativa entre perfiles de pacientes, modelos de oferta e intensidad de los programas (Dibben, 2023). Esto permite adaptar el formato a la realidad local en lugar de esperar el modelo ideal.
La pregunta sobre los pacientes de hoy
Una crítica antigua es que los ensayos eran de pacientes de bajo riesgo, de países ricos y de antes de la terapia moderna (Dibben, 2023). El metaanálisis exploró esta cuestión y concluyó que los beneficios se generalizan entre perfiles de pacientes y modelos de oferta (Dibben, 2023).
Insuficiencia cardíaca, válvula y fibrilación auricular
Insuficiencia cardíaca: internaciones
En la insuficiencia cardíaca, la rehabilitación con ejercicio probablemente redujo las internaciones por cualquier causa, con riesgo relativo de 0,69 (Molloy, 2024). Las internaciones por insuficiencia cardíaca tuvieron riesgo relativo de 0,82, con intervalo amplio (Molloy, 2024).
Insuficiencia cardíaca: mortalidad
En hasta 12 meses, la mortalidad por cualquier causa quedó sin diferencia clara, con riesgo relativo de 0,93 (Molloy, 2024). En números absolutos, fueron 58 muertes por 1000 personas en el cuidado habitual y 50 por 1000 con ejercicio, con certeza baja (Molloy, 2024).
Insuficiencia cardíaca: calidad de vida
El efecto más claro fue en la calidad de vida medida por el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (Molloy, 2024). La mejora media fue de 7,39 puntos a corto plazo, por encima de los 5 puntos considerados clínicamente importantes (Molloy, 2024). A largo plazo, la mejora fue de 9,49 puntos (Molloy, 2024).
Para quien vive con falta de aire y cansancio, esa diferencia suele ser lo que la persona siente en el día a día. La conversación sobre medicamentos nuevos, como la del texto sobre finerenona en la insuficiencia cardíaca, convive con la rehabilitación, y una no sustituye a la otra.
Insuficiencia cardíaca: quiénes quedaron fuera de los ensayos
La mayor parte de los ensayos incluyó a personas con fracción de eyección reducida, en clases funcionales II y III, en programas presenciales (Molloy, 2024). Las mujeres, las personas mayores y las personas con fracción de eyección preservada quedaron subrepresentadas (Molloy, 2024). Este punto pesa porque cerca de la mitad de las personas con insuficiencia cardíaca tiene fracción de eyección preservada (Molloy, 2024).
Los ensayos más recientes ya incluyen a personas con fracción de eyección preservada, muchas veces en programas domiciliarios (Molloy, 2024). Para el clínico, el mensaje es derivar también a estos pacientes, sabiendo que la estimación del beneficio proviene sobre todo de otro perfil.
Después de la cirugía valvular
Tras la cirugía valvular, la evidencia es escasa e incierta. En la revisión Cochrane, la calidad de vida al final de la intervención no mostró una diferencia clara, con certeza muy baja (Abraham, 2021). La capacidad de ejercicio medida en prueba máxima mejoró al final de la intervención, pero la distancia en la prueba de caminata de seis minutos quedó sin diferencia clara (Abraham, 2021). Como son pocos ensayos y pequeños, la decisión de derivar tras la cirugía valvular se apoya más en la recuperación funcional que en desenlaces duros (Abraham, 2021).
En la fibrilación auricular
En la fibrilación auricular, la rehabilitación tuvo poco o ningún efecto en la mortalidad, con un riesgo relativo de 1,06 en nueve ensayos (Buckley, 2024). La recurrencia de la arritmia medida por Holter probablemente disminuyó, con un riesgo relativo de 0,70 en cuatro ensayos (Buckley, 2024). La gravedad de los síntomas y la capacidad de ejercicio también pueden mejorar (Buckley, 2024). El consumo máximo de oxígeno subió en promedio 3,18 mL/kg/min, y la distancia en la prueba de caminata de seis minutos aumentó 50,79 metros, con certeza baja (Buckley, 2024). Los efectos fueron parecidos entre programas presenciales y domiciliarios y entre ejercicio aislado y programas completos (Buckley, 2024).
Los eventos adversos graves quedaron sin diferencia clara, con un riesgo relativo de 1,30 e intervalo amplio (Buckley, 2024). Esto refuerza la idea de que el ejercicio supervisado es una opción segura a considerar, incluso cuando la evidencia sobre desenlaces duros todavía es limitada.
Por qué tan pocos llegan allí
La derivación que no ocurre
Entre 2007 y 2011, solo 16,3 de cada 100 beneficiarios de Medicare y 10,3 de cada 100 veteranos participaron en rehabilitación tras infarto, angioplastia o cirugía de revascularización (Thomas, 2019). La falta de recomendación del médico aparece entre las barreras descritas desde hace años (Dunlay, 2009).
Las barreras citadas por los pacientes
En un estudio estadounidense, las preocupaciones más citadas por los pacientes fueron el gasto y la falta de cobertura, en 27,9 de cada 100 (Dunlay, 2009). Después vinieron la percepción de inconveniencia, en 20,1 de cada 100, la falta de tiempo y la falta de transporte, ambas en 14,0 de cada 100 (Dunlay, 2009). La depresión, el bajo nivel educativo y la falta de motivación también aparecen como barreras (Dunlay, 2009).
Escuchar esas barreras forma parte de la consulta. La técnica de sacar la agenda del paciente ayuda a descubrir, por ejemplo, que el problema es el autobús y no la falta de ganas.
Mujeres
Las mujeres tienen menos probabilidad de ser derivadas, con una razón de probabilidades de 0,68, y de inscribirse después de ser derivadas, con una razón de probabilidades de 0,64 (Supervía, 2017). También completan el programa con menos frecuencia (Supervía, 2017). Entre las barreras descritas están más comorbilidades, falta de apoyo social y muchas responsabilidades familiares (Supervía, 2017).
El retraso que enfrentan las mujeres en el diagnóstico del infarto, descrito en el texto sobre el retraso dentro del servicio de salud, continúa después del alta. Los programas solo para mujeres se probaron en pocos estudios y pueden ofrecer más flexibilidad (Supervía, 2017).
Minorías y zona rural
En Estados Unidos, los pacientes negros, hispanos y asiáticos fueron derivados con menos frecuencia que los pacientes blancos (Mathews, 2021). Entre casi 360.000 beneficiarios de Medicare con indicación, esos grupos también se inscribieron menos (Mathews, 2021). Los residentes de áreas rurales, incluso cuando son derivados, completan menos el programa (Mathews, 2021).
Los autores señalan caminos: programas construidos con la comunidad, estrategias con incentivos y programas domiciliarios, que en estudios pequeños parecen mejorar la frecuencia y la finalización (Mathews, 2021). En los registros estadounidenses, la derivación general subió a lo largo de los años, pero las diferencias entre grupos persistieron (Mathews, 2021).
Qué aumenta la derivación y la adherencia
Derivación automática
La derivación automática usa la historia clínica electrónica o una prescripción estandarizada de alta (Gravely-Witte, 2010). En los estudios con esta estrategia, la derivación llegó a 85 de cada 100 pacientes (Gravely-Witte, 2010). En uno de los estudios, la derivación electrónica automática llegó a 67 de cada 100, frente a 34 de cada 100 con la derivación habitual (Gravely-Witte, 2010).
La conversación antes del alta
La estrategia llamada enlace es una conversación personal entre un profesional de salud y el paciente sobre la rehabilitación (Gravely-Witte, 2010). La inscripción más alta vino de la combinación de derivación automática con esa conversación, que alcanzó de 78 a 86 de cada 100 pacientes (Gravely-Witte, 2010).
La forma de la conversación importa. Preguntar qué sabe la persona y qué teme, en vez de solo entregar un papel, sigue la lógica de la entrevista motivacional.
Rehabilitación en casa
La rehabilitación domiciliaria amplía el acceso para quien vive lejos o trabaja. En al menos 20 estudios revisados, la mejora del consumo máximo de oxígeno fue similar a la del programa presencial (Thomas, 2019). La seguridad también pareció similar, al menos en los pacientes de riesgo bajo a moderado incluidos en la mayoría de los estudios (Thomas, 2019).
La salvedad es que esos estudios seleccionaron pacientes de riesgo bajo a moderado, motivados y capaces de usar tecnología (Thomas, 2019). Los pacientes de riesgo más alto siguen siendo candidatos preferentes al programa presencial.
Cómo derivar en la práctica
Un resumen por indicación
| Indicación | Qué muestra la evidencia | Fuerza de la evidencia |
|---|---|---|
| Enfermedad coronaria | Muerte cardiovascular con riesgo relativo de 0,74 e internación con 0,77 (Dibben, 2023) | 85 ensayos (Dibben, 2023) |
| Insuficiencia cardíaca | Internación por cualquier causa con riesgo relativo de 0,69 y mejora de 7,39 puntos en la calidad de vida (Molloy, 2024) | 60 ensayos (Molloy, 2024) |
| Cirugía valvular | Calidad de vida sin diferencia clara, con certeza muy baja (Abraham, 2021) | 6 ensayos (Abraham, 2021) |
| Fibrilación auricular | Recurrencia con riesgo relativo de 0,70, mortalidad sin diferencia (Buckley, 2024) | 20 ensayos (Buckley, 2024) |
Aplicando al caso
Volviendo al hombre de 58 años, la indicación es clara: el infarto tratado con angioplastia es el escenario más estudiado (Dibben, 2021). El paso que faltó fue la derivación, y la solución más eficaz es que salga del alta ya derivado, con una conversación que explique para qué sirve el programa (Gravely-Witte, 2010).
En el retorno, vale preguntar qué impide la participación. Si es el transporte o el horario de trabajo, la rehabilitación domiciliaria puede ser una alternativa para quien tiene riesgo bajo a moderado (Thomas, 2019). El cigarrillo vuelve a la agenda como parte del control de factores de riesgo, uno de los componentes centrales del programa (Thomas, 2019).
Qué decir al paciente
Muchos pacientes salen del hospital con miedo al esfuerzo, como el hombre del ejemplo. Explicar que el programa empieza con evaluación y entrenamiento supervisado, ajustado a la condición de cada uno, responde a ese miedo (Thomas, 2019). También ayuda decir de forma concreta qué cambia la rehabilitación: menos ingresos y menos muerte por causa cardíaca (Dibben, 2023).
En la insuficiencia cardíaca, el argumento más fuerte suele ser la calidad de vida, que mejoró de forma clínicamente importante (Molloy, 2024). Quien ya tuvo desmayo o palpitaciones durante el esfuerzo necesita una evaluación antes, y el razonamiento del texto sobre síncope en urgencias ayuda a separar las causas cardíacas.
Por último, la persona necesita saber que la rehabilitación forma parte del tratamiento, junto con los medicamentos, y que la decisión de participar es suya. Preguntar qué piensa del programa abre espacio para hablar de las barreras (Dunlay, 2009).
Verificación al alta
- ¿La indicación quedó registrada en el resumen de alta?
- ¿La derivación salió junto con la receta?
- ¿Alguien habló con el paciente sobre el programa?
- ¿Se preguntaron las barreras de transporte, gasto y horario?
- ¿Existe opción domiciliaria para quien no puede ir al centro?
Los límites de la evidencia
Buena parte de los ensayos se hizo en países de renta alta, con pacientes de bajo riesgo (Dibben, 2023). En la válvula y en la fibrilación auricular, las revisiones son pequeñas y las conclusiones, inciertas (Abraham, 2021). Los estudios sobre derivación son en su mayoría observacionales (Gravely-Witte, 2010). Para evitar un exceso de pruebas antes de autorizar el ejercicio, vale recordar los principios de la prevención cuaternaria.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Para los motivos de consulta más frecuentes, consulta los códigos más comunes en atención primaria.
Preguntas frecuentes
¿Quién debe ser derivado a rehabilitación cardíaca?
Las personas con enfermedad coronaria, incluidos infarto, angioplastia y cirugía de revascularización, y las personas con insuficiencia cardíaca son los grupos con más evidencia (Thomas, 2019). La cirugía valvular y la fibrilación auricular tienen menos evidencia (Buckley, 2024).
¿La rehabilitación reduce la mortalidad?
Reduce la muerte cardiovascular en la enfermedad coronaria, con un riesgo relativo de 0,74 (Dibben, 2023). La mortalidad por cualquier causa cambió poco (Dibben, 2023).
¿Cuál es el beneficio en la insuficiencia cardíaca?
Menos ingresos por cualquier causa y mejor calidad de vida (Molloy, 2024). El efecto sobre la mortalidad en hasta un año quedó incierto (Molloy, 2024).
¿Funciona la rehabilitación en casa?
En pacientes de riesgo bajo a moderado, la mejora de la capacidad de ejercicio fue similar a la del programa presencial (Thomas, 2019). Los pacientes de riesgo más alto quedaron fuera de la mayoría de los estudios (Thomas, 2019).
¿Qué más aumenta la derivación?
La derivación automática en la historia clínica, de preferencia junto con una conversación con el paciente antes del alta (Gravely-Witte, 2010).
¿La rehabilitación sustituye a los medicamentos?
Se suma al tratamiento. La rehabilitación forma parte del tratamiento integral de la enfermedad coronaria, junto con los medicamentos y el control de los factores de riesgo (Dibben, 2023).
¿Por qué participan menos las mujeres?
Se las deriva y se inscriben con menos frecuencia, y enfrentan barreras como comorbilidades, falta de apoyo social y responsabilidades familiares (Supervía, 2017).
¿Es segura la rehabilitación?
En los estudios de fibrilación auricular, los eventos adversos graves no mostraron una diferencia clara entre rehabilitación y control (Buckley, 2024). En la rehabilitación domiciliaria, la seguridad pareció similar a la del programa presencial en pacientes de riesgo bajo a moderado (Thomas, 2019).
¿Quién tiene fibrilación auricular se beneficia?
Probablemente sí en síntomas y recurrencia de la arritmia, con riesgo relativo de 0,70 para recurrencia (Buckley, 2024). El efecto en la mortalidad quedó incierto (Buckley, 2024).
Mensajes para llevar a casa
- La rehabilitación cardíaca reúne ejercicio, alimentación, factores de riesgo y apoyo psicosocial.
- En la enfermedad coronaria, reduce muerte cardiovascular, infarto e internación, con poco cambio en la mortalidad total.
- En la insuficiencia cardíaca, reduce internaciones y mejora la calidad de vida.
- Valva y fibrilación atrial tienen evidencia menor y más incierta.
- El principal cuello de botella es la derivación que no ocurre.
- Derivación automática más conversación antes del alta es la combinación más eficaz.
- Mujeres, minorías y residentes de áreas rurales necesitan atención activa.
- La rehabilitación en casa es una alternativa para pacientes de riesgo bajo a moderado.
Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
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- Molloy C, Long L, Mordi IR, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID 38451843. DOI 10.1002/14651858.CD003331.pub6.
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