Una corredora de medio fondo de 19 años acude a la consulta por dolor en la cara interna de la tibia que empeora con cada entrenamiento. Cuando se le pregunta, cuenta que la menstruación se detuvo hace cinco meses, que anda cansada y que redujo los carbohidratos para "estar más ligera" antes de las competencias. El peso, dice, está estable. En la misma semana, un ciclista de 34 años llega con caída del rendimiento, gripes repetidas y poca libido; entrena 15 horas por semana y cena poco para mantenerse en forma en las subidas. Los dos casos son ficticios y muestran el mismo problema visto desde lados distintos.

El nombre de ese problema cambió. Durante décadas se habló de la tríada de la mujer atleta, con tres puntas: poca energía disponible, alteración menstrual y baja masa ósea (De Souza, 2014). En 2014 el Comité Olímpico Internacional propuso un concepto más amplio, la deficiencia energética relativa en el deporte, que incluye a los hombres y a muchos otros sistemas además del hueso y el ovario. El consenso de 2023 actualizó el modelo, adoptó la sigla REDs y trajo una herramienta de evaluación por etapas (Mountjoy, 2023).

Este texto recorre el camino de la tríada al REDs, explica qué es la disponibilidad energética, muestra los efectos en el cuerpo, mira a los hombres y a los atletas paralímpicos, describe el cribado y el diagnóstico, presenta el debate que el concepto todavía provoca y termina en el tratamiento y el retorno al deporte.

Puntos principales

• El REDs es un síndrome de deterioro físico y psicológico causado por una baja disponibilidad energética problemática, prolongada o intensa, en mujeres y hombres (Mountjoy, 2023).
• Los indicadores de REDs aparecen en 23 a 79,5 de cada 100 atletas mujeres y en 15 a 70 de cada 100 atletas hombres, un rango amplio porque el síndrome tiene diagnóstico de exclusión (Mountjoy, 2023).
• El umbral clásico de 30 kcal por kilo de masa libre de grasa por día proviene de estudios cortos con mujeres sedentarias y sirve mal como corte individual (Areta, 2021).
• Un peso estable no descarta el problema, porque el cuerpo se adapta y gasta menos (De Souza, 2014).
• En un estudio con 50 ciclistas hombres, 28 de cada 100 tenían baja disponibilidad energética y 44 de cada 100 tenían baja densidad ósea en la columna lumbar (Keay, 2018).
• El tratamiento central es recuperar la energía disponible, sobre todo aumentando la ingesta, con un equipo de médico, nutricionista del deporte y profesional de salud mental (De Souza, 2014).

Sumario

• De la tríada de la mujer atleta al REDs
• Disponibilidad energética: la cuenta que hace el cuerpo
• Qué hace la falta de energía en el cuerpo
• Hombres y atletas paralímpicos
• Cribado y evaluación por etapas
• Diagnóstico diferencial y el debate sobre el síndrome
• Tratamiento y retorno al deporte
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

De la tríada de la mujer atleta al REDs

La tríada nació de la observación de atletas mujeres con amenorrea y fracturas por estrés. La coalición de la tríada describió tres componentes, cada uno en un continuo que va de lo saludable a lo enfermo: disponibilidad energética, con o sin trastorno alimentario; función menstrual, de lo normal a la amenorrea hipotalámica funcional; y salud ósea, de la masa ósea ideal a la osteoporosis (De Souza, 2014). La regla práctica de la coalición sigue siendo útil: quien tiene un componente debe ser investigada para los otros dos.

El modelo dejaba fuera dos cosas. La primera eran los hombres, que también comen menos de lo que gastan y también pierden hueso. La segunda eran los sistemas que la baja energía afecta además del ovario y el esqueleto, como el metabolismo, la inmunidad, el intestino, el corazón, la sangre y el ánimo. Eso fue lo que el COI intentó corregir en 2014, con una actualización en 2018, y de nuevo en 2023 (Mountjoy, 2023).

Qué trajo el consenso de 2023

El grupo de 2023 reunió a 17 especialistas, 10 mujeres y 7 hombres, y usó un método formal de concordancia, con un umbral de 80 votos de cada 100 para aceptar cada afirmación. De las 144 afirmaciones aprobadas, 27 tuvieron discordancia minoritaria, señal de que el tema todavía está en construcción (Mountjoy, 2023).

El consenso también muestra dónde la evidencia es débil. Desde 2018 se publicaron unos 178 estudios, con cerca de 23 822 participantes, y 80 de cada 100 participantes eran mujeres. Solo 20 de cada 100 estudios incluyeron hombres. La sigla cambió de RED-S a REDs, y la definición pasó a hablar de baja disponibilidad energética "problemática", para separar la caída breve y adaptable de la caída que causa daño.

Aspecto	Tríada de la mujer atleta	REDs (COI, 2023)
Quién incluye	Atletas mujeres	Atletas mujeres y hombres, incluidos atletas paralímpicos
Causa central	Baja disponibilidad energética, con o sin trastorno alimentario	Baja disponibilidad energética problemática, prolongada o intensa
Desenlaces	Función menstrual y salud ósea	Más de diez sistemas, además del desempeño y la salud mental
Herramienta	Puntuación de riesgo acumulado para la autorización	CAT2, en tres etapas, con semáforo de cuatro colores
Fuentes	De Souza, 2014	Mountjoy, 2023

Disponibilidad energética: la cuenta que hace el cuerpo

La disponibilidad energética es la energía que le queda al cuerpo para funcionar después del ejercicio. La cuenta es simple en el papel: ingesta de energía menos el gasto del ejercicio, dividida por la masa libre de grasa, por día (Areta, 2021). Cuando queda poco, el organismo ahorra: baja el metabolismo de reposo, reduce las hormonas tiroideas, suprime el eje reproductivo y disminuye la formación ósea.

El número de 30 kcal por kilo de masa libre de grasa por día se hizo famoso como umbral. Viene de experimentos de pocos días en mujeres jóvenes sedentarias, en los que la energía se controlaba en laboratorio, y la revisión de Areta muestra que esos umbrales se debaten en mujeres y son desconocidos en hombres (Areta, 2021). El consenso de 2023 añade que, en los hombres, las alteraciones parecen surgir con valores más bajos, entre 9 y 25 (Mountjoy, 2023).

Por qué la cuenta es difícil en la vida real

Medir la ingesta y el gasto fuera del laboratorio es impreciso. Los registros alimentarios subestiman lo que se come, el gasto del entrenamiento varía y la masa libre de grasa exige un examen de composición corporal. Por eso el consenso prefiere hablar de un continuo, de la baja disponibilidad adaptable, breve y sin daño, a la problemática, que se prolonga o es intensa y lleva a signos clínicos (Mountjoy, 2023).

El momento de la ingesta también cuenta. La revisión de Logue reúne estudios que miden el balance energético hora a hora y sugiere que pasar largos periodos del día en déficit, incluso con un total diario parecido, se asocia a alteraciones hormonales (Logue, 2020). Entrenar en ayuno largo y cenar mucho puede esconder un déficit que el promedio del día no muestra.

Carbohidrato, más allá de las calorías

El consenso destaca un tema que ganó fuerza: la baja disponibilidad de carbohidrato parece amplificar los efectos de la baja energía, con empeoramiento de marcadores de hierro y de hueso en estudios de pocos días (Mountjoy, 2023). Las dietas de restricción de carbohidrato, comunes en el deporte de resistencia, entran así en la conversación clínica.

Qué hace la falta de energía en el cuerpo

El modelo del COI organiza los efectos en salud y en desempeño. En la salud entran la función reproductiva, el hueso, el metabolismo, la sangre, el crecimiento, la inmunidad, el intestino, el corazón, la salud mental y otros sistemas (Mountjoy, 2023). En el desempeño entran la resistencia, la fuerza, la recuperación, la coordinación, la concentración y la respuesta al entrenamiento.

Ciclo menstrual y hueso

En la mujer, la supresión del eje hipotalámico lleva a la amenorrea hipotalámica funcional, que es un diagnóstico de exclusión: antes hay que descartar embarazo, alteraciones de la tiroides y de la prolactina y otras causas de amenorrea (De Souza, 2014). La falta de estrógeno y la baja energía, juntas, reducen la formación y aumentan la reabsorción ósea.

El hueso es el punto más serio para quien es joven. Cerca de 90 de cada 100 partes del pico de masa ósea se alcanzan hasta los 18 años, y años de amenorrea en la adolescencia pueden dejar un déficit difícil de recuperar (De Souza, 2014). En la densitometría de atletas jóvenes, la coalición orienta usar el escore Z, que compara con personas de la misma edad, y no el escore T.

Metabolismo, sangre e inmunidad

La economía de energía baja el metabolismo de reposo y las hormonas tiroideas activas, aumenta el cortisol y altera el hierro (Areta, 2021). Infecciones respiratorias repetidas, lesiones que tardan en cicatrizar y cansancio persistente son quejas comunes que el atleta atribuye al entrenamiento.

¿Sobreentrenamiento o falta de energía?

El consenso señala una superposición grande con el síndrome de sobreentrenamiento. En una revisión citada por el COI, 18 de 21 estudios sobre sobreentrenamiento mostraban signos de baja disponibilidad energética, lo que plantea la duda de cuántos casos atribuidos a entrenamiento excesivo eran, en realidad, falta de comida (Mountjoy, 2023).

Hombres y atletas paralímpicos

El ciclista del comienzo tiene un perfil que la literatura pasó a reconocer. En hombres, los signos reproductivos son más discretos: caída de la libido, menos erecciones matinales y testosterona baja (Mountjoy, 2023). El intento de validar un cuestionario para hombres, el LEAM-Q, mostró que, entre los síntomas probados, solo la baja libido separó bien los casos de baja disponibilidad energética de los controles (Lundy, 2022).

Los estudios con hombres todavía son pequeños, pero apuntan en la misma dirección. En un estudio con 50 ciclistas de ruta competitivos, 28 de cada 100 tenían baja disponibilidad energética según la entrevista clínica, 44 de cada 100 tenían escore Z lumbar por debajo de menos 1, y la disponibilidad energética fue el principal determinante de la densidad ósea lumbar (Keay, 2018). Entre los ciclistas con poca energía, los que nunca habían practicado deporte de impacto tenían el hueso más frágil.

En un relevamiento con 108 hombres de deportes de resistencia, recreativos pero competitivos, 47 de cada 100 quedaron en la franja de riesgo (Lane, 2019). El número necesita una salvedad: los autores usaron puntos de corte derivados de mujeres, que pueden no valer para hombres. En un estudio con 53 hombres de resistencia, la dependencia del ejercicio se asoció a síntomas de trastorno alimentario, a un balance energético más negativo y a cortisol más alto (Torstveit, 2019).

Atletas paralímpicos

El consenso de 2023 dedica atención a los atletas con discapacidad, un grupo casi ausente de la investigación. En uno de los estudios citados, 62 de cada 100 atletas paralímpicos habían intentado cambiar el peso, y 44 de cada 100 mujeres relataron alteración menstrual (Mountjoy, 2023). Lesión medular, amputación y uso de silla de ruedas alteran el gasto energético y la composición corporal, lo que hace que las fórmulas habituales sean aún menos confiables.

Por qué pasan desapercibidos

La presión por un cuerpo más liviano viene de entrenadores, de colegas y, cada vez más, de las redes sociales, y alcanza también a los hombres (Wasserfurth, 2020). Pensar en REDs solo ante una atleta mujer delgada es un error de tasa base: la enfermedad existe en quien no encaja en el estereotipo.

Detección y evaluación por etapas

La coalición de la tríada recomienda detectar en la evaluación previa a la participación, con preguntas sobre ciclo menstrual, fracturas, alimentación y preocupación por el peso, e investigar los otros componentes siempre que uno aparezca (De Souza, 2014). Advierte sobre un punto que confunde: el peso puede mantenerse estable incluso con baja disponibilidad energética, porque el cuerpo reduce el gasto.

La herramienta CAT2 del COI

El consenso de 2023 presentó la herramienta clínica de evaluación REDs CAT2, en tres etapas (Mountjoy, 2023). La primera es la detección, con cuestionarios y señales de alerta. La segunda es la evaluación de la gravedad y del riesgo, con indicadores primarios, secundarios y potenciales, que incluyen datos menstruales, hormonas, densidad ósea, antecedentes de fracturas por estrés, análisis de sangre y salud mental. La tercera es el diagnóstico, hecho por médico, después de descartar otras causas.

El resultado se traduce en un semáforo de cuatro colores, del verde al rojo, con orientaciones de participación que van del entrenamiento pleno al retiro. El consenso deja claro que la herramienta tiene licencia propia, que no existe un examen único que dé el diagnóstico y que los cuestionarios de detección, por sí solos, no bastan. Pensar en sensibilidad, especificidad y valores predictivos ayuda a entender por qué un cuestionario positivo es el comienzo, y no el final, de la investigación.

Composición corporal con cuidado

Medir la grasa corporal puede ayudar, y también puede dañar. El consenso recomienda que la composición corporal solo se evalúe por debajo de los 18 años por motivo médico, con métodos como pliegues cutáneos, DXA y ultrasonido, por un profesional capacitado, y con resultados confidenciales (Mountjoy, 2023). Las pesadas públicas en el vestuario no tienen lugar en este cuidado.

La conversación que abre la investigación

Mucha de la información que importa solo aparece cuando el atleta se siente escuchado. Las pistas que el paciente ofrece suelen llegar de lado: "me salté la cena", "la menstruación desaparece en la temporada", "entreno más cuando como más". Preguntar sobre ideas, preocupaciones y expectativas muestra lo que el atleta cree sobre el peso y el rendimiento.

Diagnóstico diferencial y el debate sobre el síndrome

El REDs es un diagnóstico de exclusión. El cansancio, la caída del rendimiento, la amenorrea y las fracturas tienen muchas causas, y el consenso pide que el médico descarte las alternativas antes de concluir (Mountjoy, 2023). En la amenorrea, la lista incluye embarazo, enfermedades de la tiroides, hiperprolactinemia, síndrome de ovarios poliquísticos e insuficiencia ovárica (De Souza, 2014). En el cansancio, entran anemia por otras causas, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes tipo 1, infecciones y depresión.

Poner dos cuadros parecidos lado a lado es el ejercicio central. Una corredora con amenorrea y pérdida de peso puede tener hipertiroidismo; un ciclista cansado y con libido baja puede tener hipogonadismo de otra causa. El cuidado inverso también vale: pedir exámenes sin una pregunta clara alimenta cascadas de cuidado que poco ayudan al atleta.

Trastorno alimentario y salud mental

Los comportamientos alimentarios alterados y los trastornos alimentarios son factores de riesgo para REDs, y la propia baja energía puede empeorar el ánimo, el sueño y la ansiedad (Mountjoy, 2023). No todo atleta con REDs tiene un trastorno alimentario: muchos simplemente no comen lo suficiente para la carga de entrenamiento, por falta de tiempo, de conocimiento o de acceso a comida.

Cuando hay señales de trastorno alimentario, el profesional de salud mental entra en el equipo desde el principio. La conversación que capta lo que la escala no capta también importa aquí, porque los trastornos alimentarios graves pueden venir con riesgo para la vida y con sufrimiento que el atleta esconde. Hablar de comida sin juzgar y sin comentar el cuerpo es parte del tratamiento.

¿El REDs existe como síndrome?

El concepto tiene críticos. Jeukendrup y colaboradores argumentan que el modelo atribuye a la baja disponibilidad energética síntomas que pueden tener muchas otras causas, como estrés, sueño malo, entrenamiento mal planificado y enfermedades, y que faltan estudios que muestren causalidad en atletas fuera del laboratorio (Jeukendrup, 2024). Ellos proponen un enfoque más amplio, con una lista de verificación de ocho categorías de posibles causas para los problemas de salud y rendimiento.

Punto	Visión del consenso del COI	Visión crítica
Causa de los síntomas	Baja disponibilidad energética problemática	Muchas causas posibles, de las cuales la energía es una
Evidencia	Estudios experimentales, transversales y de intervención	Faltan estudios de causalidad en atletas
Diagnóstico	CAT2 en tres etapas, con exclusión de diferenciales	Investigación amplia de ocho categorías de causas
Riesgo señalado	Subdiagnóstico, sobre todo en hombres	Sobrediagnóstico y foco excesivo en calorías
Fuentes	Mountjoy, 2023	Jeukendrup, 2024

Las dos visiones coinciden en más puntos de lo que parece. Ambas piden un diagnóstico diferencial cuidadoso y un equipo multidisciplinario. Para el clínico, el debate es un recordatorio de que la hipótesis de REDs necesita ser probada, y no presumida.

Tratamiento y retorno al deporte

El tratamiento central es recuperar la disponibilidad energética, sin medicamentos, sobre todo aumentando la ingesta y, cuando sea necesario, reduciendo la carga de entrenamiento (Mountjoy, 2023). La coalición de la tríada describe el equipo mínimo: médico, nutricionista del deporte y profesional de salud mental, con el entrenador y la familia informados según el caso (De Souza, 2014).

Cada sistema tiene su tiempo

La recuperación no ocurre toda de una vez. La energía disponible mejora en días a semanas, la menstruación vuelve en meses y la masa ósea tarda años (De Souza, 2014). Explicar estos tiempos al atleta evita frustración y abandono, y pedir que repita el plan con sus propias palabras, como en el teach-back, muestra si el mensaje llegó.

Componente	Tiempo esperado de recuperación	Observación
Disponibilidad energética	Días a semanas	Depende de aumentar la ingesta y ajustar el entrenamiento
Función menstrual	Meses	La vuelta de la menstruación es señal de recuperación del eje
Densidad mineral ósea	Años	Ganancia lenta, y parte del déficit de la adolescencia puede quedar
Fuente	De Souza, 2014

El papel de las hormonas

El anticonceptivo oral, muy usado para "regular" la menstruación, produce sangrados que enmascaran la amenorrea y no restaura la masa ósea (De Souza, 2014). La coalición reserva la terapia hormonal para quien no respondió a al menos un año de tratamiento nutricional, o para quien tiene fracturas y pérdida ósea importantes. El consenso de 2023 cita un ensayo en el que el estradiol transdérmico con progesterona cíclica aumentó la densidad ósea, pero la recuperación de la energía sigue siendo la base (Mountjoy, 2023).

Los ensayos muestran lo difícil que es tratar. En un ensayo de 12 meses con aumento de la ingesta, 57 de cada 100 participantes abandonaron el estudio (Mountjoy, 2023). La adherencia depende de la confianza y de un plan posible, y técnicas como las habilidades OARS de la entrevista motivacional ayudan cuando el atleta se resiste a comer más.

Autorización para entrenar y competir

La coalición de la tríada propuso una puntuación de riesgo acumulado que lleva a autorización plena, provisional o limitada, restricción o descalificación temporal, con un contrato escrito entre atleta y equipo (De Souza, 2014). El CAT2 del COI sigue una lógica parecida a la del semáforo de cuatro colores. En trastornos alimentarios graves, la recomendación es restringir el entrenamiento hasta la estabilización clínica.

Decidir junto con el atleta pesa tanto como el color del semáforo. La decisión compartida explica riesgos, combina metas de corto plazo y deja claro qué cambia el plan. Apartar sin conversación suele alejar al atleta del servicio de salud.

Prevención

El consenso de 2023 recuerda que menos de la mitad de los entrenadores y de los médicos encuestados sabía citar los tres componentes de la tríada (Mountjoy, 2023). La educación de entrenadores, atletas y familias, el fin de los comentarios sobre el cuerpo, el acceso a comida en el centro de entrenamiento y un ambiente que valore la salud por encima de la balanza forman parte de la prevención (Wasserfurth, 2020).

Volviendo a los dos atletas

La corredora tiene los tres componentes de la tríada en juego, con dolor tibial que pide investigar una fractura por estrés. El ciclista tiene signos que recuerdan a REDs y que también encajan en otras enfermedades. En ambos, el razonamiento empieza por la pregunta sobre la energía y sigue por el diagnóstico diferencial antes de cualquier etiqueta.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. Separar el REDs de una enfermedad de la tiroides, de una anemia de otra causa o de un trastorno alimentario es el tipo de razonamiento que se entrena pista a pista. El post sobre sesgo afectivo ayuda a notar cuándo la imagen del atleta disciplinado estorba la pregunta correcta.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerse en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿REDs es lo mismo que la tríada de la mujer atleta?

La tríada es un subconjunto del REDs. El REDs incluye a hombres y otros sistemas además de la menstruación y el hueso, mientras que la tríada describe tres componentes en mujeres (Mountjoy, 2023).

¿Los hombres pueden tener REDs?

Pueden. Los signos más citados son la caída de la libido, menos erecciones matinales, testosterona baja y pérdida ósea, y los estudios con ciclistas y corredores muestran que el problema existe (Keay, 2018).

Si el peso está estable, ¿puedo descartar baja disponibilidad energética?

Un peso estable no lo descarta. El cuerpo reduce el gasto para adaptarse a la poca energía, y el peso puede quedarse quieto mientras las hormonas y el hueso sufren (De Souza, 2014).

¿Existe un examen que confirme el REDs?

Todavía no existe un examen único. El diagnóstico combina la historia, los signos clínicos, los exámenes y la exclusión de otras causas, y lo hace un médico (Mountjoy, 2023).

¿El anticonceptivo resuelve la falta de menstruación de la atleta?

El anticonceptivo oral produce sangrados, pero no trata la causa ni recupera la masa ósea, y puede ocultar el problema (De Souza, 2014).

¿Todo atleta con REDs tiene trastorno alimentario?

Muchos no lo tienen. Parte de los casos viene de falta de tiempo, de conocimiento o de acceso a comida ante una carga alta de entrenamiento, pero el trastorno alimentario es factor de riesgo y debe investigarse con cuidado (Mountjoy, 2023).

¿Cuánto tiempo lleva la recuperación?

Depende del sistema. La energía mejora en días a semanas, la menstruación en meses y el hueso en años (De Souza, 2014).

Mensajes para llevar

• El REDs nace de una baja disponibilidad energética problemática y afecta a mujeres, hombres y atletas paralímpicos.
• El umbral de 30 kcal por kilo de masa libre de grasa por día es una referencia de laboratorio, y no un corte individual.
• Un peso estable no descarta el problema, y un componente de la tríada pide la búsqueda de los otros.
• En hombres, la libido baja y la pérdida ósea son señales que hay que preguntar.
• El diagnóstico exige excluir otras causas, y el propio concepto aún se debate.
• El tratamiento es recuperar la energía, con un equipo de médico, nutricionista del deporte y profesional de salud mental, y cada sistema tiene su tiempo.
• La composición corporal, cuando es necesaria, se mide con cuidado y confidencialidad.

Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, et al. 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 2023;57(17):1073-1097. PMID 37752011. DOI 10.1136/bjsports-2023-106994.
2. De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med. 2014;48(4):289. PMID 24463911. DOI 10.1136/bjsports-2013-093218.
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6. Wasserfurth P, Palmowski J, Hahn A, et al. Reasons for and Consequences of Low Energy Availability in Female and Male Athletes: Social Environment, Adaptations, and Prevention. Sports Med Open. 2020;6(1):44. PMID 32910256. DOI 10.1186/s40798-020-00275-6.
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8. Lane AR, Hackney AC, Smith-Ryan A, et al. Prevalence of Low Energy Availability in Competitively Trained Male Endurance Athletes. Medicina (Kaunas). 2019;55(10):665. PMID 31581498. DOI 10.3390/medicina55100665.
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