Quemaduras y humo: vía aérea, CO y cianuro

Un hombre de cincuenta años es sacado de un apartamento en llamas después de unos minutos en una habitación cerrada y llena de humo. Tiene quemaduras en los brazos, hollín en la cara y la voz un poco ronca. A su llegada a urgencias, está somnoliento, con la presión baja, y el oxímetro de pulso marca una saturación excelente. El equipo se concentra en las quemaduras, que son el hallazgo más visible. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: por qué la víctima de incendio en un lugar cerrado tiene tres problemas al mismo tiempo, por qué la saturación normal puede engañar y cómo la quemadura visible puede esconder lo que mata primero.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto evita ser un protocolo. La atención de quemados y de intoxicación por humo sigue directrices y rutinas de cada servicio, y la conducta depende de los recursos locales. El interés aquí es el razonamiento: cómo organizar las hipótesis en una víctima de incendio, qué pistas apuntan al monóxido de carbono y al cianuro, y cómo evitar que un hallazgo llamativo cierre el caso. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: la pista más visible no siempre es la más importante.

Puntos principales

• La víctima de incendio en un lugar cerrado puede tener, al mismo tiempo, lesión térmica de la vía aérea, intoxicación por monóxido de carbono e intoxicación por cianuro, además de las quemaduras de piel.
• Signos como hollín en la cara, voz ronca, pelos quemados y tos con secreción oscura piden evaluación de la vía aérea desde la llegada, porque el edema puede empeorar en las horas siguientes.
• El oxímetro de pulso común sobreestima la saturación real en la intoxicación por monóxido de carbono, y la confirmación depende de la medición de carboxihemoglobina.
• Incendio en un lugar cerrado, alteración de la conciencia, presión baja sin explicación y lactato elevado sugieren intoxicación por cianuro.
• La quemadura visible llama la atención, pero lo que amenaza la vida en las primeras horas suele ser la vía aérea y la intoxicación.

Por qué la víctima de incendio es un escenario de razonamiento clínico

Anseeuw y colaboradores, en un consenso de expertos europeos, describen la inhalación de humo como causa común de intoxicación por cianuro en incendios, con potencial de causar lesión y muerte, y destacan que el diagnóstico sigue siendo difícil (Anseeuw y colaboradores, 2013). Hampson y colaboradores, en recomendaciones prácticas sobre monóxido de carbono, describen esa intoxicación como común y asociada a morbilidad y mortalidad importantes (Hampson y colaboradores, 2012).

Para el razonamiento clínico, la víctima de incendio es un ejemplo de paciente con varias enfermedades al mismo tiempo, cada una con signos que se superponen. La somnolencia puede venir del monóxido de carbono, del cianuro, de la hipoxia por obstrucción de la vía aérea, de un trauma de cráneo en la huida o del alcohol. La presión baja puede venir del cianuro, de la pérdida de líquidos por la quemadura o de un sangrado. El desafío es no elegir una explicación demasiado pronto, cuando varias pueden estar presentes juntas.

Directrices para escenarios diferentes

La International Society for Burn Injury publicó directrices de atención al quemado pensadas tanto para servicios con pocos recursos como para servicios bien equipados, con recomendaciones basadas en la evidencia y en la opinión de expertos (ISBI, 2016). Ese cuidado con contextos diferentes es útil para el razonamiento: la misma víctima puede llegar a un centro de quemados o a un hospital pequeño, y la secuencia de prioridades debe funcionar en los dos lugares.

Otras víctimas como pista

Cuando varias personas salen del mismo incendio, el grupo entero se vuelve fuente de información. Si otras víctimas de la misma habitación tienen dolor de cabeza, confusión o vómitos, la probabilidad de intoxicación por gases sube para todas. Si una víctima con pocas quemaduras está mucho más somnolienta que las otras, vale preguntar si estuvo más tiempo expuesta, si se golpeó la cabeza en la huida o si consumió alcohol o medicamentos antes. Comparar a los pacientes entre sí es una forma simple de calibrar la gravedad de cada uno.

Esta comparación también ayuda a organizar recursos. En incendios con muchas víctimas, el equipo debe decidir quién recibe atención primero. La quemadura extensa llama la atención, pero la víctima callada, somnolienta y sin quemaduras visibles puede estar más grave. Un triaje que pregunta por la consciencia, la respiración y la presión, y no solo por la extensión de las lesiones, protege a ese paciente.

Lo que cuenta la escena

La historia del incendio es parte del examen. Lugar cerrado o abierto, tiempo de exposición, materiales que se quemaron, explosión o caída durante la huida y otras víctimas con síntomas parecidos cambian la probabilidad de cada hipótesis. Quien trae al paciente, sea equipo de rescate o familiar, suele tener información que no estará disponible después. Preguntar temprano y anotar ayuda a toda la atención siguiente.

Tres problemas al mismo tiempo

La tabla siguiente organiza de forma didáctica los principales problemas de la víctima de incendio en un lugar cerrado. Simplifica un campo complejo y debe leerse junto con las fuentes citadas en el texto.

Problema	Qué sugiere	Qué ayuda a confirmar o seguir
Lesión de la vía aérea	Hollín en la cara, voz ronca, pelos de la nariz quemados, estridor	Evaluación directa de la vía aérea, observación seriada
Monóxido de carbono	Dolor de cabeza, confusión, náuseas, varias víctimas en el mismo lugar	Determinación de carboxihemoglobina en la gasometría
Cianuro	Lugar cerrado, consciencia alterada, presión baja sin explicación	Lactato elevado, acidosis, evolución clínica
Quemadura de piel	Lesiones visibles, dolor, extensión variable	Estimación de la superficie corporal quemada
Trauma asociado	Caída, explosión, huida por una ventana	Examen completo, imagen según el caso

El orden de las prioridades

El orden recuerda al de cualquier atención al trauma: vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición. En la víctima de incendio, cada etapa tiene una particularidad. La vía aérea puede empeorar en las horas siguientes. La respiración puede estar comprometida por gases tóxicos que el oxímetro no muestra. La circulación puede caer por cianuro o por pérdida de líquidos. El estado neurológico puede reflejar intoxicación, hipoxia o trauma. Y la exposición revela la extensión de las quemaduras, que orienta la reposición de líquidos.

Pensar en conjunto

En la práctica, estas etapas ocurren casi al mismo tiempo, con equipos que se dividen las tareas. El riesgo es que cada persona mire solo su parte. Una pausa breve para reunir la información, preguntando si todos los hallazgos se explican por las hipótesis actuales, ayuda a ver lo que quedó fuera. El post sobre pausa diagnóstica discute cómo encajar ese momento en la rutina.

Vía aérea: decidir temprano

La lesión térmica y química de la vía aérea superior provoca un edema que puede aumentar en las horas siguientes al incendio. Las directrices de la International Society for Burn Injury recuerdan que el edema sigue formándose durante muchas horas, que aplazar la intervención trae riesgo de obstrucción más tarde y que la intubación tardía puede ser peligrosa por el edema de la faringe (ISBI, 2016). Un paciente que llega hablando, con la voz solo ronca, puede tener dificultad para respirar algunas horas después, cuando la intubación resulta mucho más difícil. Por eso, la decisión sobre la vía aérea suele tomarse temprano, con base en las pistas y en la evolución, y no solo en el estado del momento.

Las pistas que piden atención

Algunos signos aumentan la preocupación por la vía aérea:

• hollín en la cara, la boca o la nariz;
• pelos de la nariz o cejas quemados;
• voz ronca o cambio de la voz;
• tos con secreción oscura;
• estridor o dificultad para respirar;
• quemaduras extensas en la cara y el cuello.

Cada uno de estos signos, por separado, pesa poco en la conducta. Juntos, y sumados a la historia de exposición en un lugar cerrado, cambian la probabilidad de lesión importante y justifican la evaluación por quien tiene experiencia en vía aérea difícil.

El razonamiento sobre el tiempo

La vía aérea es un buen ejemplo de razonamiento pronóstico. La pregunta deja de ser solo "¿cómo está ahora?" y pasa a incluir "¿cómo estará dentro de algunas horas, y dónde estará el paciente cuando eso ocurra?". Un paciente que será trasladado a larga distancia o que va a estar en un lugar con pocos recursos tiene un umbral distinto del de quien está en un centro de referencia. El post sobre razonamiento pronóstico profundiza en esta idea.

Monóxido de carbono: cuando la oximetría engaña

El monóxido de carbono se une a la hemoglobina y reduce la capacidad de la sangre de transportar oxígeno. El problema para el razonamiento es que el oxímetro de pulso común no diferencia la hemoglobina unida al oxígeno de la hemoglobina unida al monóxido de carbono. Bozeman y colaboradores mostraron que la oximetría de pulso permaneció alta incluso cuando la saturación real de oxígeno caía con el aumento de la carboxihemoglobina, y concluyeron que, ante la sospecha de intoxicación, la oximetría debe considerarse poco confiable hasta la medición de la carboxihemoglobina (Bozeman y colaboradores, 1997).

El paciente de la escena tiene una saturación excelente en el oxímetro y está somnoliento. Esa combinación, en lugar de tranquilizar, debería encender la alerta.

Los síntomas de la intoxicación por monóxido de carbono también son poco específicos. Dolor de cabeza, náuseas, mareo, cansancio y confusión aparecen en muchas otras condiciones, y la piel rojo cereza descrita en los libros es rara en la práctica (Hampson y colaboradores, 2012). Por eso, la sospecha nace más de la historia de exposición que del examen. Toda víctima de humo en un lugar cerrado merece la pregunta, incluso cuando parece bien y conversa con normalidad a su llegada. Una pregunta simple, hecha temprano, puede cambiar todo el manejo posterior.

Los aparatos no invasivos

Existen aparatos de pulso que intentan medir la carboxihemoglobina sin extracción de sangre. Touger y colaboradores compararon uno de esos aparatos con la medición de laboratorio y encontraron que identificó correctamente a 11 de 23 pacientes con niveles elevados, y concluyeron que la medida no puede sustituir la medición de laboratorio (Touger y colaboradores, 2010). Para el razonamiento, esto significa que un resultado normal en esos aparatos no descarta la intoxicación cuando la sospecha clínica es alta.

El tratamiento y la incertidumbre

El oxígeno en alta concentración es la base del tratamiento. El papel del oxígeno hiperbárico sigue en debate. Weaver y colaboradores, en un ensayo aleatorizado, observaron menos secuelas cognitivas a las seis semanas con tres sesiones de oxígeno hiperbárico en 24 horas (19 de 76 contra 35 de 76) (Weaver y colaboradores, 2002). Buckley y colaboradores, en una revisión sistemática de la Cochrane con seis ensayos, concluyeron que los estudios existentes no establecen si el oxígeno hiperbárico reduce las secuelas neurológicas, y señalaron una heterogeneidad importante entre ellos (Buckley y colaboradores, 2011). Este es un ejemplo de cuestión clínica en la que los especialistas llegan a recomendaciones diferentes a partir de las mismas evidencias.

Cianuro: la pista del lactato y del choque

Los plásticos, las espumas, los tejidos sintéticos y otros materiales liberan cianuro cuando se queman. Anseeuw y colaboradores enumeran cuatro hallazgos que sugieren intoxicación por cianuro: historia de incendio en un lugar cerrado, cualquier alteración del nivel de conciencia, alteraciones cardiovasculares, sobre todo presión baja sin explicación, y lactato plasmático elevado (Anseeuw y colaboradores, 2013).

El paciente de la escena reúne al menos tres de esas pistas: incendio en un lugar cerrado, somnolencia y presión baja. No existe una prueba de cianuro en sangre rápida y ampliamente disponible, y la decisión de tratar se basa en la historia y en los signos clínicos (Agencia Europea de Medicamentos, Cyanokit). O'Brien y colaboradores recuerdan que el cianuro es un tóxico importante en muchas víctimas de humo, pero que la intoxicación no puede confirmarse en el contexto de la emergencia (O'Brien y colaboradores, 2011).

El lactato como pista

El lactato elevado refleja el metabolismo sin oxígeno que el cianuro provoca en las células. El consenso europeo incluye el lactato plasmático elevado entre las pistas de intoxicación por cianuro (Anseeuw y colaboradores, 2013). Para el razonamiento, el lactato funciona como pista indirecta: no confirma el diagnóstico por sí solo, porque el choque y las convulsiones también elevan el lactato, pero un valor alto sin otra explicación clara aumenta la probabilidad de cianuro.

Tratar antes de confirmar

Anseeuw y colaboradores informan que el tratamiento empírico con hidroxocobalamina en víctimas de humo tiene viabilidad y seguridad descritas en la literatura (Anseeuw y colaboradores, 2013). Borron y colaboradores, en un estudio observacional, informaron que la hidroxocobalamina fue bien tolerada y que 28 de 42 pacientes con intoxicación confirmada sobrevivieron después de la administración (Borron y colaboradores, 2007). La decisión de tratar con base en la sospecha es un ejemplo clásico de razonamiento bajo incertidumbre, en el que el riesgo de esperar la confirmación puede ser mayor que el de tratar.

Superficie quemada y reposición de líquidos

Después de la vía aérea y las intoxicaciones, la quemadura de piel pasa a ocupar el centro de la atención. La estimación de la superficie corporal quemada orienta la reposición de líquidos, la necesidad de traslado y el pronóstico. Las directrices de la International Society for Burn Injury abordan estos puntos con recomendaciones aplicables a distintos niveles de recursos (ISBI, 2016).

Errores comunes en la estimación

La estimación del área quemada está sujeta a errores. Las áreas solo enrojecidas, sin ampollas, suelen incluirse por error. Las áreas de la espalda, que quedan ocultas con el paciente acostado, pueden olvidarse. La sobreestimación lleva a un exceso de líquidos, con edema y otras complicaciones. La subestimación lleva a una reposición insuficiente. Reevaluar el área después de limpiar la piel y examinar al paciente completo ayudan a reducir ambos errores.

La respuesta como guía

La reposición de líquidos comienza con una estimación y se ajusta según la respuesta del paciente. La diuresis, la presión, la frecuencia cardíaca, el estado mental y el lactato se monitorizan a lo largo de las horas. Para el razonamiento, el volumen calculado es una hipótesis inicial, y la respuesta del paciente es la prueba de esa hipótesis. Un paciente que sigue con presión baja a pesar de la reposición adecuada pide que se vuelva al diferencial: cianuro, sangrado oculto, lesión asociada.

Cuándo trasladar

Los grandes quemados, las quemaduras en la cara, las manos, los pies y las áreas genitales, las lesiones por inhalación y los pacientes con otras enfermedades graves suelen beneficiarse de centros especializados. La decisión de trasladar involucra la gravedad del paciente, la distancia hasta el centro de referencia, las condiciones del transporte y la seguridad de la vía aérea durante el trayecto. Para el razonamiento, trasladar es también una decisión pronóstica: el equipo necesita estimar cómo estará el paciente en las próximas horas, y no solo cómo está ahora.

La comunicación con el centro de referencia sigue el mismo principio de cualquier traspaso de caso. Contar la historia del incendio, el tiempo de exposición, los hallazgos de la vía aérea, los signos de intoxicación, la estimación del área quemada, lo que ya se hizo y lo que aún preocupa. Un traspaso bien organizado evita que informaciones importantes, como la sospecha de cianuro, se pierdan en el camino. El post sobre toma de decisiones clínicas discute cómo pensar en conductas como elecciones con riesgos y beneficios.

El sesgo de mirar solo la quemadura

Croskerry describió cómo los errores cognitivos llevan a errores diagnósticos y propuso estrategias para reducirlos (Croskerry, 2003). Graber y colaboradores mostraron que factores cognitivos, como el cierre prematuro, están presentes en buena parte de los errores diagnósticos en medicina interna (Graber y colaboradores, 2005). En la víctima de incendio, un sesgo se destaca.

La pista más visible

Las quemaduras son impresionantes. Ocupan la atención del equipo, generan tareas inmediatas y explican parte de los signos, como el dolor y la taquicardia. El riesgo es que expliquen demasiado. La somnolencia pasa a atribuirse al dolor o a la medicación. La presión baja pasa a atribuirse solo a la pérdida de líquidos. En ese camino, el monóxido de carbono y el cianuro quedan sin investigación. El post sobre heurísticas en el razonamiento clínico muestra cómo la saliencia de un hallazgo distorsiona el juicio.

El número que tranquiliza

La saturación normal en el oxímetro es otro punto de anclaje. Un número que parece bueno tiende a cerrar la discusión sobre la oxigenación. En la víctima de humo, ese número debe leerse con desconfianza, como mostraron Bozeman y colaboradores (Bozeman y colaboradores, 1997). El post sobre probabilidad pretest ayuda a interpretar un examen a la luz del contexto.

Preguntas que protegen

Algunas preguntas ayudan a escapar del sesgo:

1. ¿Qué no explica la quemadura en este paciente?
2. ¿La conciencia está alterada más allá de lo que justificarían el dolor y la medicación?
3. ¿La presión está más baja de lo que explicaría la pérdida de líquidos a esta altura?
4. ¿Hay otras víctimas del mismo lugar con síntomas parecidos?
5. ¿Algún examen "normal" puede estar engañando en este contexto?

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Este formato dialoga con el tema de este texto: cuando la pista más visible parece resolverlo todo, la respuesta de proximidad muestra si quedaste en el capítulo correcto.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, enumera todos los problemas que pueden coexistir. Cuando una pista llame mucho la atención, pregunta qué deja sin explicación. Después del resultado, anota qué pista discreta dejaste pasar.

Tres ejercicios con casos

Enumera por capas. En cada caso, escribe el problema más visible y, debajo, los problemas que pueden estar ocultos.

Desconfía de lo normal. Para cada examen normal, pregunta en qué situación podría engañar.

Trata la sospecha. Identifica casos en los que esperar la confirmación traería un riesgo alto, y piensa qué justificaría actuar antes.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra por qué el entrenamiento con casos ayuda a fijar este tipo de decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerte en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Por qué preocupa tanto la vía aérea en la víctima de incendio?

Porque la lesión térmica y química provoca edema que puede aumentar en las horas siguientes. Un paciente que llega hablando puede tener dificultad para respirar después, cuando la intubación se vuelve más difícil.

¿Por qué engaña el oxímetro de pulso en el monóxido de carbono?

Porque el oxímetro común lee la hemoglobina unida al monóxido de carbono como si estuviera unida al oxígeno. La saturación aparece alta mientras el oxígeno real está bajo. La medición de carboxihemoglobina confirma el diagnóstico.

¿Qué pistas sugieren intoxicación por cianuro?

Incendio en un lugar cerrado, alteración de la conciencia, presión baja sin explicación y lactato elevado, según un consenso de especialistas europeos.

¿Por qué tratar el cianuro antes de la confirmación?

Porque no hay un examen rápido de confirmación, la decisión se basa en la historia y en los signos clínicos, y la intoxicación puede evolucionar rápido (Agencia Europea de Medicamentos; O'Brien y colaboradores, 2011). El tratamiento empírico con hidroxocobalamina tiene viabilidad y seguridad descritas en la literatura en víctimas de humo.

¿Para qué sirve estimar la superficie quemada?

Para orientar la reposición de líquidos, la necesidad de traslado a un centro especializado y el pronóstico. La estimación se ajusta después según la respuesta del paciente.

¿Cuál es el principal sesgo en la atención al quemado?

Mirar solo la quemadura. Es el hallazgo más visible y tiende a explicarlo todo, mientras que la vía aérea, el monóxido de carbono y el cianuro piden una investigación activa.

Lista de verificación final

• Pregunté si el incendio fue en un lugar cerrado y por cuánto tiempo hubo exposición.
• Evalué la vía aérea temprano y pensé en cómo estaría en las horas siguientes.
• Leí la saturación del oxímetro con desconfianza y pedí carboxihemoglobina.
• Busqué las pistas de cianuro, incluido el lactato.
• Estimé la superficie quemada con el paciente completamente expuesto y reevalué después.
• Pregunté qué deja sin explicación la quemadura.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Anseeuw K, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med. 2013. PMID 22828651.
2. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, et al. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med. 2007. PMID 17481777.
3. Bozeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 1997. PMID 9360570.
4. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011. PMID 21491385.
5. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
6. European Medicines Agency. Cyanokit (hydroxocobalamin): summary of product characteristics. ema.europa.eu.
7. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005. PMID 16009864.
8. Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012. PMID 23087025.
9. ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016. PMID 27542292.
10. O'Brien DJ, Walsh DW, Terriff CM, Hall AH. Empiric management of cyanide toxicity associated with smoke inhalation. Prehosp Disaster Med. 2011. PMID 22336184.
11. Touger M, Birnbaum A, Wang J, et al. Performance of the RAD-57 pulse CO-oximeter compared with standard laboratory carboxyhemoglobin measurement. Ann Emerg Med. 2010. PMID 20605259.
12. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002. PMID 12362006.