Malas noticias: el protocolo SPIKES en la enseñanza
Índice
La estación del examen práctico tiene una puerta, dos sillas y una instrucción de tres líneas: llegó el resultado de la biopsia y usted tiene que comunicárselo al paciente. El estudiante se sabe la anatomía patológica de memoria. Aun así, le sudan las manos antes de entrar, porque nadie le enseñó nunca a abrir esa conversación, a esperar el silencio después de la noticia o a responder cuando el paciente llora.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
Comunicar malas noticias es una habilidad, y las habilidades se enseñan. El protocolo SPIKES es el guion más usado para eso. Esta guía trata de la enseñanza: qué son las seis etapas, qué muestran las revisiones sobre los entrenamientos y cómo montar una actividad con simulación, ejemplos y retroalimentación en una facultad, en una liga o en una residencia. La conducta clínica de cada situación queda fuera, porque es otro tema.
Puntos principales
- El SPIKES organiza la conversación en seis etapas: entorno, percepción, invitación, conocimiento, emociones y estrategia con resumen.
- El protocolo tiene cuatro objetivos: recoger información del paciente, transmitir la información médica, ofrecer apoyo y construir con el paciente los próximos pasos.
- Un metaanálisis encontró una mejora grande en las habilidades evaluadas por observadores y una mejora moderada en la confianza de quienes recibieron el entrenamiento.
- Los pacientes simulados por actores son el formato más común, y los pacientes virtuales aparecen como alternativa que se mostró comparable en pocos estudios.
- Un ensayo con oncólogos mostró que el efecto de un curso intensivo de comunicación se mantuvo un año después.
Qué es el protocolo SPIKES
Un guion de seis etapas
El SPIKES fue descrito en 2000 por un grupo del MD Anderson Cancer Center como un protocolo práctico para comunicar información desfavorable a pacientes con cáncer (Baile et al., 2000). El nombre viene de las iniciales de las seis etapas en inglés: Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions y Strategy and Summary (Baile et al., 2000).
El protocolo tiene cuatro objetivos: recoger información del paciente, transmitir la información médica, ofrecer apoyo y obtener la colaboración del paciente para definir los próximos pasos (Baile et al., 2000). Los autores relatan que oncólogos, residentes de oncología y estudiantes de medicina entrenados en el protocolo se dijeron más confiados para comunicar información desfavorable (Baile et al., 2000).
Más allá de la oncología
El protocolo nació en la oncología, pero el guion sirve para otras noticias difíciles: un diagnóstico crónico, una complicación, un cambio de pronóstico. La comunicación de un error al paciente es una conversación parecida y tiene particularidades propias, que merecen una guía aparte.
Comunicar la noticia y decidir juntos
Comunicar la noticia es distinto de elegir la conducta. La decisión compartida, discutida en la guía de toma de decisiones clínicas, viene después, cuando el paciente ya entendió la situación. El SPIKES prepara el terreno para esa conversación.
Las seis etapas, una a una
S: entorno
Preparar el lugar y a uno mismo: privacidad, sillas para todos, el celular en silencio, tiempo reservado y la presencia de quien el paciente quiera tener al lado. En la enseñanza, es la etapa más fácil de entrenar y la más olvidada en el examen.
P: percepción
Antes de contar, preguntar qué sabe o imagina ya el paciente. "¿Qué ha entendido usted hasta ahora sobre los exámenes?" La respuesta muestra de dónde partir y si hay alguna idea equivocada que corregir.
I: invitación
Preguntar cuánto quiere saber el paciente y de qué forma. Algunas personas quieren todos los detalles; otras prefieren lo esencial y piden que la familia reciba el resto.
K: conocimiento
Dar la noticia en lenguaje sencillo, en pequeñas partes, con un aviso antes ("lamentablemente, el resultado no fue el que esperábamos"). Evitar la jerga y comprobar la comprensión a cada parte.
E: emociones
Reconocer y responder a la emoción del paciente: percibir, nombrar, entender el motivo y mostrar que se entendió. Es la etapa que más exige empatía, un tema que tiene guía propia en esta serie.
S: estrategia y resumen
Resumir lo que se ha dicho y acordar los próximos pasos, preguntando si el paciente está listo para esa conversación. En la enseñanza, lo importante es que el estudiante cierre la conversación con un resumen y un acuerdo, y no que domine la conducta.
Lo que muestran los estudios sobre la enseñanza
Entrenar funciona
Una revisión sistemática con metanálisis incluyó 17 estudios sobre intervenciones para mejorar la comunicación de noticias malas o difíciles por médicos, estudiantes y residentes, sumando 1.322 participantes en el análisis principal (Johnson y Panagioti, 2018). Las intervenciones se asociaron a una mejora grande en las habilidades evaluadas por observadores, con diferencia media estandarizada de 0,74, y a una mejora moderada en la confianza, de 0,60 (Johnson y Panagioti, 2018).
Solo un estudio de la revisión midió el efecto sobre la depresión o la ansiedad relatadas por los pacientes, y los autores piden más investigación sobre el impacto en los pacientes y sobre los mejores componentes y la duración ideal de los entrenamientos (Johnson y Panagioti, 2018).
El efecto que dura
En un ensayo aleatorizado en el Reino Unido, 160 oncólogos de 34 centros fueron sorteados para un curso intensivo de tres días, retroalimentación escrita, ambos o ninguno, y se filmaron consultas con 2.407 pacientes (Fallowfield et al., 2002). El curso incluía retroalimentación estructurada, revisión de videos, dramatización con pacientes simulados y discusión en grupo; entre los que hicieron el curso, el uso de preguntas enfocadas subió 34%, las expresiones de empatía 69% y las respuestas adecuadas a las pistas del paciente 38% (Fallowfield et al., 2002).
En el seguimiento de 12 meses, las habilidades mejoradas se mantuvieron, y aparecieron otras, como 81% menos interrupciones; las expresiones de empatía, sin embargo, retrocedieron respecto al pico anterior (Fallowfield et al., 2003). El estudio se hizo con médicos experimentados, y los autores concluyeron que la experiencia clínica y el tiempo por sí solos no resuelven los problemas de comunicación (Fallowfield et al., 2002).
Quién hace el papel del paciente
Una revisión sobre simulación en la enseñanza de malas noticias para estudiantes cribó 2.117 publicaciones e incluyó 29 (Dale MacLaine et al., 2021). Los modelos incluían actores como pacientes en 65,5% de ellas, colegas en 7,0% y personas que tuvieron cáncer en 3,5% (Dale MacLaine et al., 2021). El impacto se describió como positivo en todos los formatos, pero faltan comparaciones de buena calidad entre ellos (Dale MacLaine et al., 2021).
Pacientes virtuales
Una revisión rápida encontró tres estudios sobre pacientes virtuales en la enseñanza de malas noticias (Kang, 2024). Los resultados sugieren que son mejores que ninguna intervención y comparables a pacientes simulados, y la grabación en video apareció como ventaja inesperada (Kang, 2024). La falta de afecto y de interacción fue la principal barrera, y la autora concluye que los pacientes virtuales todavía complementan, y no sustituyen, los formatos existentes (Kang, 2024). La guía sobre pacientes virtuales trata del formato en general.
Ejemplos resueltos con marcas
Dos ensayos aleatorizados con 147 estudiantes de cuarto año probaron un módulo en línea sobre el SPIKES antes del encuentro con pacientes simulados (Schmitz et al., 2020). El mismo ejemplo resuelto se presentó en texto o video, con o sin marcas que indicaran cada etapa; solo las marcas hicieron diferencia, y los estudiantes que las recibieron comunicaron la noticia de forma más adecuada, cualquiera que fuera el formato (Schmitz et al., 2020).
El hallazgo tiene consecuencia práctica: un ejemplo escrito, con las etapas marcadas, prepara tan bien como un video, y da menos trabajo producir (Schmitz et al., 2020).
Cómo armar una actividad de enseñanza
Antes: un ejemplo marcado
Empiece con un ejemplo resuelto, en texto o video, con cada etapa del SPIKES indicada al margen. El estudiante lee, identifica las etapas y anota una frase de cada una que podría usar. La preparación puede quedar para casa, en un formato de aprendizaje activo.
Durante: simulación corta
Prepara estaciones de diez minutos con actor, colega o paciente virtual. Cada estación tiene un guion con la situación, lo que el paciente sabe y la emoción que va a mostrar. La guía de simulación de consulta trae el paso a paso para organizar estaciones.
Un formato que funciona bien en grupo pequeño:
- Un estudiante conduce la conversación.
- Un colega observa con una rúbrica de las seis etapas.
- El actor o el profesor puede pausar la escena y pedir un nuevo intento de un fragmento.
- Los papeles rotan hasta que todos hayan conducido.
Después: retroalimentación estructurada
La retroalimentación es el centro del entrenamiento, como muestra el diseño del curso británico, que combinaba retroalimentación estructurada y revisión de videos (Fallowfield et al., 2002). Empieza por lo que el estudiante percibió, sigue por lo que el observador anotó en cada etapa y termina con una frase que va a cambiar la próxima vez. La guía de feedback en casos clínicos ayuda a dar esa retroalimentación de forma útil.
Evalúa en más de un nivel
La confianza autorreportada es fácil de medir, pero dice poco. Una evaluación mejor incluye la observación de la conversación con una rúbrica, como hicieron los estudios del metaanálisis (Johnson y Panagioti, 2018), y, cuando sea posible, la repetición meses después.
Cuida a quien entrena
Las conversaciones difíciles afectan a quien practica. Reserva tiempo para que el grupo hable de lo que sintió, sobre todo cuando la escena recuerda una experiencia personal. El cuidado forma parte de la enseñanza.
Errores comunes de quien está aprendiendo
Saltarse la percepción
El estudiante entra y ya da la noticia. Sin saber qué imagina el paciente, puede repetir lo que el paciente ya sabe o atropellar una idea equivocada que había que corregir antes.
Hablar demasiado después de la noticia
El silencio después de la noticia incomoda a quien la da, y mucha gente lo llena con detalles técnicos. El entrenamiento enseña a esperar y a dejar que el paciente reaccione primero.
Responder a la emoción con información
Cuando el paciente llora, el estudiante explica más. La etapa de las emociones pide lo contrario: reconocer lo que siente el paciente antes de seguir.
Terminar sin resumen
La conversación acaba y nadie sabe qué se acordó. Un resumen breve y una pregunta sobre dudas cierran el encuentro.
Tratar el guion como una lista
Las etapas son una guía, y el orden puede cambiar según el paciente. Quien memoriza la secuencia y la sigue al pie de la letra tiende a sonar mecánico. La metacognición ayuda al estudiante a darse cuenta de cuándo está siguiendo el guion en vez de seguir al paciente.
Casos para discutir en grupo en NEXO
NEXO trabaja el razonamiento diagnóstico: el caso del día llega en hasta seis pistas, y cada Sin hipótesis recibe la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles. Los casos son ficticios con presentación clínica real. Una vez resuelto, un caso puede servir de punto de partida para una actividad de comunicación: el grupo llegó al diagnóstico, y ahora alguien tiene que contárselo al paciente.
El juego se ocupa de la parte del diagnóstico; la conversación con el paciente se entrena en la simulación. La guía qué es NEXO explica la partida completa, y cómo se desbloquean los modos está en la página de economía de NEXO.
Si coordinas una facultad, una liga o una residencia y quieres usar casos en actividades de grupo, conoce NEXO Closer. Investigadores en educación médica pueden proponer estudios a través de NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan a través de NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar a través de NEXO Creators.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el protocolo SPIKES?
Es un guion de seis etapas para comunicar malas noticias, descrito en 2000 por un grupo del MD Anderson Cancer Center (Baile et al., 2000).
¿Qué significa cada letra del SPIKES?
Setting (entorno), Perception (percepción), Invitation (invitación), Knowledge (conocimiento), Emotions (emociones) y Strategy and Summary (estrategia y resumen).
¿Entrenar la comunicación de malas noticias funciona?
Un metaanálisis encontró una mejora grande en las habilidades observadas y moderada en la confianza (Johnson y Panagioti, 2018).
¿Cuál es el mejor formato de simulación?
Los actores son el formato más común, pero faltan comparaciones de buena calidad entre formatos (Dale MacLaine et al., 2021).
¿El paciente virtual sirve para entrenar malas noticias?
Pocos estudios sugieren que es comparable al paciente simulado, aunque todavía sin sustituirlo (Kang, 2024).
¿Cómo empezar con poco tiempo?
Con un ejemplo escrito con las etapas marcadas y una estación corta de simulación con colegas, seguida de retroalimentación.
Lista de verificación de la enseñanza del SPIKES
- Presente un ejemplo marcado con las seis etapas.
- Monte estaciones cortas con guion de situación y emoción.
- Use un observador con la rejilla de las etapas.
- Permita pausar y repetir fragmentos de la escena.
- Dé una devolución estructurada justo después.
- Evalúe la conversación observada, además de la confianza.
- Reserve tiempo para que el grupo hable de lo que sintió.
¿Quiere un caso para discutir en grupo? Juegue el caso del día en NEXO.
Referencias
- Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10964998/
- Johnson J, Panagioti M. Interventions to Improve the Breaking of Bad or Difficult News by Physicians, Medical Students, and Interns/Residents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29877913/
- Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11879860/
- Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14562015/
- Dale MacLaine T, Lowe N, Dale J. The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: A systematic review. Patient Educ Couns. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33926808/
- Kang W. The use of virtual patients for breaking bad news: A rapid review. Clin Teach. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37860892/
- Schmitz FM, Schnabel KP, Bauer D, Woermann U, Guttormsen S. Learning how to break bad news from worked examples: Does the presentation format matter when hints are embedded? Results from randomised and blinded field trials. Patient Educ Couns. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303364/