Prevención de caídas con ejercicio en el anciano
Índice
- Por qué importan las caídas
- Quién está en riesgo: rastrear y estratificar
- Lo que la evidencia muestra sobre el ejercicio
- Qué tipo de ejercicio funciona
- Quién se beneficia
- Cómo prescribir en la práctica
- Más allá del ejercicio: el abordaje multifactorial
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar a casa
- Referencias
Un hombre de 79 años viene a la consulta para renovar recetas. Solo al final, casi de pasada, la esposa cuenta que se cayó dos veces en el último año, una de ellas en el baño, y que la segunda vez quedó en el suelo hasta que ella llegó de la calle. Él lo minimiza: se resbaló, nada se rompió. Desde entonces camina menos y evita salir solo.
La escena es común. Las caídas ocurren cada año en cerca de 30 de cada 100 personas mayores de 65 años, y la proporción sube con la edad (Montero-Odasso, 2022). Muchas ni siquiera llegan a la historia clínica, porque la persona mayor cree que caerse es parte de envejecer o tiene miedo de perder la autonomía si lo cuenta (Montero-Odasso, 2022).
Este texto muestra cómo la guía mundial de 2022 organiza la búsqueda y la estratificación del riesgo, qué dicen las revisiones Cochrane sobre ejercicio y caídas, qué tipos de entrenamiento funcionan y en quién la evidencia es más firme.
Puntos principales
- La guía mundial recomienda preguntar sobre caídas de forma oportunista y estratificar el riesgo en bajo, intermedio y alto (Montero-Odasso, 2022).
- En la revisión Cochrane de 2019, el ejercicio redujo la tasa de caídas en personas mayores que viven en la comunidad, con razón de tasas de 0,77 (Sherrington, 2019).
- Los ejercicios de equilibrio y funcionales tienen la evidencia más firme, de certeza alta, con razón de tasas de 0,76 (Sherrington, 2019).
- Los programas con más de 3 horas por semana que incluyen equilibrio fueron particularmente eficaces, con razón de tasas estimada de 0,58 (Sherrington, 2020).
- El ejercicio también redujo las caídas con lesión, con razón de tasas de 0,63 para todas las caídas con lesión (El-Khoury, 2013).
- En instituciones de larga permanencia y hospitales, el efecto del ejercicio sobre la tasa de caídas aún es incierto (Cameron, 2018).
Sumario
- Por qué importan las caídas
- Quién está en riesgo: rastrear y estratificar
- Qué muestra la evidencia sobre ejercicio
- Qué tipo de ejercicio funciona
- Quién se beneficia
- Cómo prescribir en la práctica
- Más allá del ejercicio: el abordaje multifactorial
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Take-home messages
Por qué importan las caídas
Una caída parece un evento banal, pero suele marcar un giro en la vida de la persona mayor. Trae lesiones, pérdida de confianza, menos actividad y, muchas veces, el comienzo de una espiral de dependencia.
La magnitud del problema
La guía mundial recuerda que cerca de 30 de cada 100 personas mayores de 65 años se caen cada año (Montero-Odasso, 2022). Los autores esperan que el número de caídas y lesiones aumente, porque hay más personas mayores y porque la multimorbilidad, la polifarmacia y la fragilidad son más frecuentes (Montero-Odasso, 2022).
Para el clínico, esto significa que la caída es un problema de rutina. En la atención primaria, aparece mezclada con otras quejas y debe buscarse activamente.
La caída grave y el tiempo en el suelo
Algunas caídas pesan más. La guía define caída grave como aquella con lesión que exige consulta médica, que lleva a la persona a quedar en el suelo sin poder levantarse por al menos una hora, que motiva ida al servicio de urgencias o que viene con pérdida de consciencia (Montero-Odasso, 2022).
El tiempo en el suelo importa por sí mismo. Entre las personas mayores que se caen, cerca de 1 de cada 8 queda en el suelo por más de una hora (Montero-Odasso, 2022). Esa permanencia prolongada se asocia a deshidratación, neumonía y otras complicaciones (Montero-Odasso, 2022). Cuando la caída llega a urgencias, las trampas son otras, como la caída desde la propia altura con traumatismo craneal.
El miedo a caer
Después de una caída, muchas personas mayores pasan a evitar actividades. El miedo a caer es común y se asocia a consecuencias físicas y psicosociales serias (Kendrick, 2014). Con menos movimiento, la fuerza y el equilibrio empeoran, y el riesgo de una nueva caída sube.
Este ciclo explica por qué el ejercicio entra como pieza central de la prevención. Actúa sobre fuerza, marcha y equilibrio y, en parte, sobre la confianza (Kendrick, 2014).
Quién está en riesgo: rastrear y estratificar
La guía mundial de 2022 propone un camino simple. Toda persona mayor recibe orientación sobre prevención de caídas y actividad física, y quien tiene riesgo mayor recibe evaluación e intervención más intensas (Montero-Odasso, 2022).
La búsqueda oportunista
El punto de partida es una pregunta: "¿Se ha caído en los últimos 12 meses?" (Montero-Odasso, 2022). Es muy específica para predecir nuevas caídas, pero tiene sensibilidad baja y deja pasar muchos casos (Montero-Odasso, 2022).
Para mejorar la sensibilidad, la guía cita las tres preguntas clave: si la persona se cayó en el último año, si se siente inestable al estar de pie o al caminar y si tiene miedo de caerse (Montero-Odasso, 2022). Una respuesta positiva lleva a la evaluación objetiva de la marcha y el equilibrio (Montero-Odasso, 2022).
La forma de preguntar marca la diferencia. Muchos mayores solo cuentan la caída cuando sienten espacio en la consulta, lo que refuerza el valor de abrir espacio para las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente.
Medir la marcha
La guía recomienda la velocidad de la marcha como prueba principal, con punto de corte por debajo de 0,8 m/s, en una recomendación fuerte (Montero-Odasso, 2022). El Timed Up and Go (TUG) aparece como alternativa, con punto de corte por encima de 15 segundos, pero con evidencia menos consistente para estratificar el riesgo (Montero-Odasso, 2022).
Esa cautela con el TUG viene de los datos. En un metanálisis en mayores de la comunidad, el TUG con corte de 13,5 segundos tuvo especificidad combinada de 0,74 y sensibilidad de apenas 0,31 (Barry, 2014). Los autores concluyeron que la prueba sirve más para confirmar el riesgo que para descartarlo (Barry, 2014).
Riesgo bajo, intermedio y alto
Con la historia y la evaluación de la marcha, el mayor entra en una de tres categorías (Montero-Odasso, 2022):
| Categoría | Quién entra | Qué ofrecer |
|---|---|---|
| Riesgo bajo | Ausencia de caídas, o una caída leve sin alteración de la marcha o el equilibrio (Montero-Odasso, 2022) | Educación sobre caídas y ejercicio para la salud general, con reevaluación anual (Montero-Odasso, 2022) |
| Riesgo intermedio | Una caída leve con alteración de la marcha o el equilibrio (Montero-Odasso, 2022) | Ejercicio dirigido de fuerza y equilibrio, o derivación al fisioterapeuta (Montero-Odasso, 2022) |
| Riesgo alto | Caída con lesión, dos o más caídas en 12 meses, fragilidad, una hora o más en el suelo o sospecha de pérdida transitoria de la conciencia (Montero-Odasso, 2022) | Evaluación multifactorial con intervenciones individualizadas (Montero-Odasso, 2022) |
El hombre del caso tiene dos caídas en el año y una larga permanencia en el suelo. Según la guía, está en el grupo de riesgo alto (Montero-Odasso, 2022).
Cuando la caída puede ser un síncope
La sospecha de caída por síncope cambia el rumbo de la investigación. La guía pide evaluación y manejo específicos de síncope en ese escenario (Montero-Odasso, 2022). El razonamiento empieza por confirmar el síncope y buscar la causa, antes de atribuirlo todo al equilibrio.
Instituciones y hospitales
En residencias de mayores y hospitales, la guía considera a todos los mayores como de riesgo alto (Montero-Odasso, 2022). En esos lugares, recomienda una evaluación amplia estandarizada seguida de intervenciones en varios dominios (Montero-Odasso, 2022).
Lo que la evidencia muestra sobre el ejercicio
La base más sólida viene de la revisión Cochrane de 2019 sobre ejercicio en mayores que viven en la comunidad. Incluyó 108 ensayos aleatorizados, con 23.407 participantes de 25 países (Sherrington, 2019).
Menos caídas y menos personas que se caen
Comparado con el control, el ejercicio redujo la tasa de caídas, con una razón de tasas de 0,77 (Sherrington, 2019). También redujo el número de personas que se caen una o más veces, con un riesgo relativo de 0,85 (Sherrington, 2019).
La revisión encargada para las guías de actividad física de la Organización Mundial de la Salud actualizó ese análisis. Con 116 estudios y 25.160 participantes, el efecto sobre la tasa de caídas se mantuvo, con una razón de tasas de 0,77 y evidencia de alta certeza (Sherrington, 2020).
Caídas con lesión y fracturas
Reducir las caídas es bueno, pero lo que más importa es reducir las caídas que causan daño. El metanálisis de El-Khoury reunió ensayos con datos sobre caídas con lesión en mayores de la comunidad (El-Khoury, 2013).
El ejercicio redujo todas las categorías evaluadas. La razón de tasas fue 0,63 para todas las caídas con lesión, 0,70 para caídas que exigieron atención médica, 0,57 para caídas con lesión grave y 0,39 para caídas con fractura (El-Khoury, 2013).
En la revisión Cochrane, el ejercicio puede reducir fracturas relacionadas con caídas, con riesgo relativo de 0,73, pero la certeza fue baja (Sherrington, 2019). Las caídas que requieren atención médica también disminuyeron, con riesgo relativo de 0,61 (Sherrington, 2019).
El miedo a caer
La revisión Cochrane sobre miedo a caer incluyó 30 estudios y 2.878 participantes (Kendrick, 2014). Justo después de la intervención, el ejercicio aportó una reducción pequeña a moderada del miedo, con diferencia estandarizada de medias de 0,37 (Kendrick, 2014).
La certeza fue baja, y el efecto en seguimientos más largos quedó incierto, con evidencia de muy baja calidad (Kendrick, 2014). Aun así, el hallazgo ayuda en la conversación con el paciente que dejó de salir de casa.
Seguridad
El ejercicio para prevenir caídas es seguro para la mayoría de las personas mayores. En la revisión Cochrane, 27 ensayos informaron eventos adversos, y solo 2 fueron graves: una fractura por estrés de la pelvis y una cirugía de hernia (Sherrington, 2019). Los demás fueron, en general, molestias musculoesqueléticas leves (Sherrington, 2019).
Qué tipo de ejercicio funciona
Ejercicio es una palabra amplia. Las revisiones muestran que el tipo de entrenamiento cambia bastante el resultado.
Equilibrio y ejercicios funcionales
Los ejercicios de equilibrio y funcionales forman el grupo con evidencia más firme. Redujeron la tasa de caídas con razón de tasas de 0,76 y el número de personas que caen con riesgo relativo de 0,87, ambos con certeza alta (Sherrington, 2019).
En la práctica, son actividades que desafían el control del cuerpo de pie: transferir el peso, reducir la base de apoyo, dar pasos en varias direcciones, levantarse y sentarse (Montero-Odasso, 2022). El objetivo es entrenar exactamente las situaciones en las que ocurre la caída.
Programas con varios componentes
Los programas que combinan tipos de ejercicio, en general equilibrio y funcionales con resistencia, también redujeron las caídas (Sherrington, 2019). En la revisión Cochrane, la razón de tasas fue 0,66 (Sherrington, 2019). En la actualización para la Organización Mundial de la Salud, fue 0,72, con certeza moderada (Sherrington, 2020).
Tai chi
El tai chi redujo la tasa de caídas en la revisión Cochrane, con razón de tasas de 0,81 (Sherrington, 2019). En la actualización para la Organización Mundial de la Salud, el valor fue 0,77, con certeza moderada (Sherrington, 2020).
Un ensayo aleatorizado con 670 personas mayores de alto riesgo probó una versión terapéutica de tai ji quan, con dos clases de 60 minutos por semana durante 24 semanas (Li, 2018). Comparado con estiramiento, la razón de incidencia de caídas fue 0,42 (Li, 2018). Comparado con un programa multimodal convencional, las caídas fueron menores en el grupo de tai ji quan, con razón de 0,69 (Li, 2018). Ningún evento adverso grave se relacionó con la intervención (Li, 2018).
Fuerza aislada, caminata y baile
Para el entrenamiento de resistencia aislado, el baile y la caminata, el efecto sobre las caídas quedó incierto en la revisión Cochrane (Sherrington, 2019). El consenso internacional de ejercicio en personas mayores añade que los programas basados solo en caminata son inferiores a los que combinan fuerza y equilibrio (Izquierdo, 2021).
Esto tiene una implicación directa. Recomendar "camine más" a una persona mayor con alteración del equilibrio puede ser insuficiente, y el entrenamiento de fuerza por sí solo, aunque es útil para la sarcopenia, debe acompañarse del desafío de equilibrio cuando el objetivo es la caída (Izquierdo, 2021).
Cuánto ejercicio
La cantidad parece importar. Los programas con más horas semanales tuvieron una reducción mayor de caídas, aunque la tendencia no alcanzó significancia estadística (Sherrington, 2020). Los programas con más de 3 horas por semana que incluían equilibrio y funcionales fueron particularmente eficaces, con razón de tasas estimada de 0,58 (Sherrington, 2020).
Quién se beneficia
La pregunta práctica es si toda persona mayor debe hacer ejercicio para prevenir caídas o solo quien ya cayó. La evidencia da respuestas diferentes según el lugar donde vive la persona.
Personas mayores que viven en casa
En la comunidad, el beneficio apareció tanto en quienes fueron seleccionados por riesgo aumentado como en quienes no lo fueron (Sherrington, 2019). El análisis de subgrupos de la revisión Cochrane no mostró diferencia de efecto entre los dos grupos (Sherrington, 2019).
Por eso, la guía mundial recomienda ejercicio de equilibrio y funcional para todas las personas mayores de la comunidad con riesgo, y orientación de actividad física para todas (Montero-Odasso, 2022). La persona mayor de bajo riesgo también gana, porque riesgo bajo es distinto de riesgo nulo (Montero-Odasso, 2022).
Instituciones de larga estancia
En las instituciones, el panorama cambia. La revisión Cochrane sobre instituciones y hospitales concluyó que el efecto del ejercicio sobre la tasa de caídas es incierto y que puede suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de caer (Cameron, 2018).
La guía mundial, aun así, recomienda ejercicio supervisado en instituciones, de forma condicional (Montero-Odasso, 2022). La fragilidad elevada y las condiciones cognitivas de esta población ayudan a explicar la evidencia más débil.
Hospitales
En el hospital, tres ensayos probaron fisioterapia adicional en salas de rehabilitación (Cameron, 2018). La evidencia fue de calidad muy baja, y el efecto sobre la tasa de caídas quedó incierto (Cameron, 2018).
Durante la hospitalización, otras medidas suelen pesar más, como prevenir y reconocer el delirium. El texto sobre qué hacer junto a la cama en el delirium detalla ese cuidado.
Fragilidad y alto riesgo
La persona mayor frágil o con múltiples caídas necesita más que una prescripción de ejercicio. La guía pide, para ella, la evaluación multifactorial (Montero-Odasso, 2022). El ejercicio sigue presente, pero dentro de un conjunto mayor de intervenciones (Montero-Odasso, 2022).
Cómo prescribir en la práctica
La guía mundial traduce la evidencia en recomendaciones concretas para personas mayores de la comunidad (Montero-Odasso, 2022).
Contenido del entrenamiento
El núcleo es el ejercicio de equilibrio desafiante y funcional, como sentarse y levantarse y entrenamiento de pasos (Montero-Odasso, 2022). Siempre que sea posible, se añade tai chi o entrenamiento de resistencia progresivo (Montero-Odasso, 2022).
Frecuencia y duración
La recomendación es de tres o más sesiones por semana, individualizadas y progresivas, durante al menos 12 semanas, y continuadas después para mantener el beneficio (Montero-Odasso, 2022). Recomendación fuerte, con evidencia de alta calidad (Montero-Odasso, 2022).
El consenso internacional de ejercicio en personas mayores añade el entrenamiento de fuerza al menos 2 días por semana en programas multicomponente (Izquierdo, 2021). Recuerda que la combinación de equilibrio y fuerza es la intervención más eficaz para reducir caídas (Izquierdo, 2021).
Progresión y supervisión
El equilibrio solo mejora cuando se le desafía. Eso exige una progresión gradual, con tareas cada vez más difíciles, siempre con seguridad. En quienes ya han caído o tienen una marcha muy inestable, la supervisión de un fisioterapeuta al inicio es prudente.
Adherencia
El mayor obstáculo es mantener el ejercicio durante meses. El beneficio depende de la continuidad, y por eso la guía recomienda mantener el programa más allá de las primeras 12 semanas (Montero-Odasso, 2022). Las técnicas de conversación que exploran la motivación del propio paciente tienen evidencia propia y pueden ayudar.
Derivar con claridad
Cuando el caso pide fisioterapia, la carta de derivación debe decir el motivo, las caídas, el resultado de las pruebas de marcha y el objetivo del entrenamiento. Hay una guía sobre lo que la carta al especialista necesita decir.
Más allá del ejercicio: el abordaje multifactorial
Para la persona mayor de alto riesgo, el ejercicio entra en un conjunto mayor. La evaluación multifactorial busca las causas tratables de cada persona (Montero-Odasso, 2022).
Qué dicen las revisiones
En la revisión Cochrane de 2018, las intervenciones multifactoriales pueden reducir la tasa de caídas, con una razón de tasas de 0,77, pero con evidencia de baja calidad (Hopewell, 2018). Para el riesgo de caer, hubo poca o ninguna diferencia, con un riesgo relativo de 0,96 (Hopewell, 2018).
Las intervenciones más aplicadas tras la evaluación fueron ejercicio, adaptación del entorno, revisión de medicamentos e intervenciones psicológicas (Hopewell, 2018).
El entorno de la casa
La revisión Cochrane de 2012 sobre personas mayores de la comunidad mostró que la evaluación y modificación de la seguridad de la casa redujeron la tasa de caídas, con razón de tasas de 0,81 (Gillespie, 2012). Estas intervenciones parecieron más eficaces cuando las realizó un terapeuta ocupacional (Gillespie, 2012).
Medicamentos
La polifarmacia es uno de los motores del aumento de caídas señalados por la guía (Montero-Odasso, 2022). La revisión de medicamentos está entre las intervenciones más aplicadas tras la evaluación multifactorial (Hopewell, 2018). En quien usa anticoagulante, la caída tiene otro peso, y el texto sobre sangrado oculto en la persona mayor anticoagulada muestra por qué.
Vitamina D
La guía mundial recomienda suplementar vitamina D solo en quien tiene riesgo de deficiencia, y no como medida general para prevenir caídas (Montero-Odasso, 2022).
Cuidado con el exceso
Más exámenes y más intervenciones no siempre traen más protección. El concepto de cascadas de cuidado recuerda que cada paso debe tener un motivo claro.
De vuelta al caso
El hombre de 79 años tiene dos caídas en el año y permaneció en el suelo durante un tiempo prolongado, lo que lo sitúa en el grupo de alto riesgo (Montero-Odasso, 2022). Necesita una evaluación multifactorial, con atención a la causa de las caídas, a los medicamentos y a la casa (Montero-Odasso, 2022). El ejercicio de equilibrio y funcional, tres o más veces por semana y progresivo, forma parte central del cuidado (Montero-Odasso, 2022).
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Para los motivos de consulta más frecuentes, consulta los códigos más comunes en la atención primaria.
Preguntas frecuentes
¿Cuántas personas mayores caen por año?
Cerca de 30 de cada 100 personas mayores de 65 años caen cada año, y la proporción aumenta con la edad (Montero-Odasso, 2022).
¿Cuál es la primera pregunta para rastrear caídas?
"¿Se ha caído en los últimos 12 meses?" (Montero-Odasso, 2022). Es específica, pero poco sensible, y puede complementarse con preguntas sobre inestabilidad y miedo a caer (Montero-Odasso, 2022).
¿Basta el TUG para descartar riesgo de caída?
Confirma el riesgo mejor de lo que lo descarta, con sensibilidad combinada de 0,31 en un metanálisis (Barry, 2014). La guía prefiere la velocidad de la marcha (Montero-Odasso, 2022).
¿Quién se considera de alto riesgo?
Quien se cayó y sufrió una lesión, se cayó dos o más veces en 12 meses, es frágil, permaneció una hora o más en el suelo o tuvo sospecha de pérdida de consciencia (Montero-Odasso, 2022).
¿Qué ejercicio previene caídas?
Ejercicios de equilibrio y funcionales, con evidencia de alta certeza (Sherrington, 2019). El tai chi y los programas que suman fuerza y equilibrio también funcionan (Sherrington, 2019).
¿Caminar ayuda a prevenir caídas?
El efecto de caminar de forma aislada sobre las caídas es incierto (Sherrington, 2019). Los programas solo de caminata son inferiores a los que combinan fuerza y equilibrio (Izquierdo, 2021).
¿Con qué frecuencia entrenar?
Tres o más sesiones por semana, progresivas, durante al menos 12 semanas y mantenidas después (Montero-Odasso, 2022).
¿El ejercicio reduce fracturas?
Puede reducirlas, con riesgo relativo de 0,73 en la revisión Cochrane, pero con certeza baja (Sherrington, 2019). En un metanálisis, las caídas con fractura tuvieron razón de tasas de 0,39 (El-Khoury, 2013).
¿El ejercicio funciona en residencias de ancianos?
El efecto es incierto en las revisiones (Cameron, 2018). La guía aún recomienda ejercicio supervisado en esos lugares, de forma condicional (Montero-Odasso, 2022).
Mensajes para llevar a casa
- Las caídas afectan a cerca de 30 de cada 100 personas mayores por año y deben buscarse activamente.
- La guía mundial estratifica el riesgo en bajo, intermedio y alto.
- La velocidad de marcha inferior a 0,8 m/s es la prueba preferida (Montero-Odasso, 2022); el TUG confirma mejor de lo que descarta (Barry, 2014).
- El ejercicio de equilibrio y funcional reduce las caídas con evidencia de alta certeza.
- El tai chi y los programas que suman fuerza y equilibrio también funcionan.
- La caminata o la fuerza aisladas tienen un efecto incierto sobre las caídas.
- Tres o más sesiones por semana, durante al menos 12 semanas, y mantenidas.
- El alto riesgo exige una evaluación multifactorial, con el ejercicio en el centro.
Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
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- Sherrington C, Fairhall N, Kwok W, et al. Evidence on physical activity and falls prevention for people aged 65+ years: systematic review to inform the WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Int J Behav Nutr Phys Act. 2020. PMID 33239019. DOI 10.1186/s12966-020-01041-3.
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