Preeclampsia: la razón sFlt-1/PlGF en el diagnóstico
Índice
- Por qué la sospecha clínica es tan incierta
- Qué miden el sFlt-1 y el PlGF
- Los puntos de corte y lo que cada uno quiere decir
- Lo que muestran los estudios de exactitud
- Impacto en la práctica y límites de la prueba
- Armando el razonamiento paso a paso
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar a casa
- Referencias
Una gestante de 31 semanas acude a consulta con presión de 142 por 92 mmHg, un poco de hinchazón en las piernas y dolor de cabeza leve. La tira de orina muestra trazas de proteína. No tiene signos de gravedad, pero el equipo se pregunta qué hacer: ingresar para observar, dar el alta con regreso cercano o pedir más exámenes.
Este es el territorio de la sospecha de preeclampsia. Los criterios clásicos, presión alta y proteína en la orina, son útiles, pero inespecíficos, y la enfermedad puede empeorar rápido. Hace algunos años, un examen de sangre empezó a ayudar en esa decisión: la razón entre dos proteínas ligadas a la placenta, el sFlt-1 y el PlGF.
Este texto muestra cómo ese biomarcador cambia la probabilidad de preeclampsia en la gestante con sospecha clínica, qué significan los puntos de corte, por qué es mejor para excluir que para confirmar y cuáles son sus límites.
Puntos principales
- El diagnóstico clínico de preeclampsia es poco preciso para predecir quién tendrá complicaciones.
- La razón sFlt-1/PlGF refleja el desequilibrio de la placenta que antecede a la enfermedad clínica.
- Un valor bajo excluye preeclampsia en la semana siguiente con alta seguridad.
- Un valor alto aumenta la probabilidad, pero no confirma el diagnóstico por sí solo.
- El test cambia decisiones de ingreso, y un resultado normal no dura para siempre.
Por qué la sospecha clínica es tan incierta
La preeclampsia es una enfermedad del embarazo que se manifiesta, en general después de 20 semanas, con hipertensión y signos de lesión de órganos de la madre. Una revisión de 2023 describe una incidencia de 2 a 8 por cada 100 embarazos y la sitúa entre las principales causas de muerte materna, con cerca de 70 mil muertes maternas directas por año en el mundo (Velegrakis y colaboradores, 2023).
Los criterios clásicos y sus límites
El diagnóstico clínico se apoya en signos poco específicos, principalmente presión alta y proteinuria (Stepan y colaboradores, 2015). Un documento de consenso europeo recuerda que la medición de la proteinuria es imprecisa y que las complicaciones pueden aparecer antes de que la proteinuria sea significativa, lo que llevó a las guías recientes a aceptar otros signos de disfunción de órganos.
El mismo documento trae un dato que resume el problema: el diagnóstico basado en presión y proteinuria tiene un valor predictivo positivo de cerca de 30 por cada 100 para predecir desenlaces adversos ligados a la preeclampsia (Stepan y colaboradores, 2015). Es decir, la mayoría de las gestantes que cumplen los criterios clásicos no tendrá las complicaciones que se temen.
Los imitadores
La hipertensión crónica, la hipertensión gestacional, la enfermedad renal crónica y enfermedades autoinmunes como el lupus pueden parecerse a la preeclampsia (Lou y colaboradores, 2019). Estas condiciones también son factores de riesgo para la enfermedad, lo que hace la separación aún más difícil.
En esa zona gris, la decisión clínica oscila entre dos errores: ingresar gestantes que no lo necesitan, con desgaste y ansiedad, o dar el alta a gestantes que van a empeorar. Es aquí donde un test capaz de cambiar la probabilidad tiene valor. Para entender cómo, conviene recordar el papel de la probabilidad pretest en la interpretación de cualquier examen.
Qué miden el sFlt-1 y el PlGF
La preeclampsia se entiende cada vez más como un estado de desequilibrio de los factores que regulan la formación de vasos en la placenta.
La biología en pocas líneas
El PlGF, factor de crecimiento placentario, es una proteína producida por la placenta que ayuda a remodelar las arterias uterinas y a formar la red de vasos de la placenta (Creswell y colaboradores, 2023). Una revisión de 2023 describe que sus niveles son más bajos en las gestantes con preeclampsia pretérmino y que esa caída antecede al inicio clínico de la enfermedad.
El sFlt-1 es una forma soluble de un receptor que se une al PlGF y lo neutraliza. En la preeclampsia, el sFlt-1 sube y el PlGF cae (Creswell y colaboradores, 2023). La razón entre los dos amplifica la diferencia y funciona como un termómetro del sufrimiento de la placenta.
El modelo en dos etapas
La revisión de 2023 sobre el biomarcador retoma el modelo clásico en dos etapas (Velegrakis y colaboradores, 2023). En la primera, todavía sin síntomas, la placenta se implanta mal y sufre con poca oxigenación. En la segunda, la placenta en sufrimiento libera factores en la circulación materna, y aparecen la hipertensión y la lesión de órganos.
La razón sFlt-1/PlGF capta la primera etapa antes de que la segunda se haga evidente. Esto explica por qué puede cambiar en la sangre semanas antes de que la enfermedad se haga clara en la presión y en la orina.
La razón separa enfermedades parecidas
Un estudio chino retrospectivo con 118 gestantes con sospecha o diagnóstico de preeclampsia comparó la razón en varias condiciones (Lou y colaboradores, 2019). La razón fue mayor en la preeclampsia que en las gestantes con enfermedad autoinmune y en las que tenían proteinuria aislada, y en la preeclampsia precoz fue mayor que en la hipertensión gestacional y en la crónica.
En la preeclampsia tardía, sin embargo, la razón fue semejante a la de la hipertensión gestacional (Lou y colaboradores, 2019). Ese detalle ya sugiere un límite importante: la prueba discrimina mejor la enfermedad precoz.
Los puntos de corte y lo que cada uno quiere decir
La razón no se lee como un número continuo en la práctica. Se interpreta por rangos, y cada rango responde a una pregunta diferente.
Excluir, sospechar, confirmar
El documento de consenso europeo organiza los rangos (Stepan y colaboradores, 2015). Por debajo de 38, la preeclampsia queda excluida por al menos 1 semana, en cualquier edad gestacional. Por encima de 85, entre 20 y 33 semanas y 6 días, o por encima de 110, de 34 semanas en adelante, la preeclampsia u otra forma de insuficiencia placentaria es muy probable.
Entre 38 y esos cortes altos queda una zona intermedia, en la que el riesgo de desarrollar la enfermedad en las semanas siguientes está aumentado (Stepan y colaboradores, 2015). Esas gestantes necesitan un seguimiento más cercano, pero no tienen el diagnóstico hecho por la prueba.
| Rango de la razón sFlt-1/PlGF | Pregunta que responde | Lectura práctica |
|---|---|---|
| Por debajo de 38 | ¿La preeclampsia va a aparecer en la próxima semana? | Muy improbable; el seguimiento de rutina puede ser suficiente |
| Entre 38 y el corte alto | ¿El riesgo en las próximas semanas está aumentado? | Sí; seguimiento más cercano y reevaluación |
| Por encima de 85 (antes de 34 semanas) | ¿La preeclampsia es probable ahora? | Muy probable; conducir según el protocolo local |
| Por encima de 110 (34 semanas en adelante) | ¿La preeclampsia es probable ahora? | Muy probable; conducir según el protocolo local |
Fuente de la tabla: Stepan y colaboradores, 2015.
Por qué cortes diferentes por edad gestacional
La razón sube naturalmente al final de la gestación. Por eso, un mismo valor tiene significado diferente a las 28 y a las 36 semanas, y los cortes de diagnóstico son más altos después de 34 semanas (Stepan y colaboradores, 2016). Un estudio español con gestantes de riesgo mostró cómo cambia la razón mediana a lo largo de las semanas en las que no desarrollaron la enfermedad (Perales y colaboradores, 2017).
Otros cortes en la literatura
Algunos estudios proponen cortes propios. El estudio chino sugirió un valor por debajo de 21,5 para excluir y por encima de 97,2 para confirmar (Lou y colaboradores, 2019). Un estudio iraní pequeño encontró el mejor corte en 24,96 (Nikuei y colaboradores, 2020). Esa variación recuerda que el corte depende del ensayo, de la población y de la pregunta, y que el informe debe leerse con el ensayo usado por el laboratorio en mente.
Lo que muestran los estudios de exactitud
Excluir es más fuerte que confirmar
El punto central para el razonamiento es que la prueba es mucho mejor para excluir que para confirmar. Ese patrón aparece en varios estudios.
El valor predictivo negativo
Un estudio multicéntrico asiático incluyó gestantes con sospecha de preeclampsia entre 20 y 36 semanas y evaluó a 700 de ellas (Bian y colaboradores, 2019). La prevalencia de preeclampsia fue de 14,4 por cada 100. Una razón de hasta 38 tuvo un valor predictivo negativo de 98,6 por cada 100 para excluir la enfermedad en la semana siguiente, con sensibilidad de 76,5 por cada 100 y especificidad de 82,1 por cada 100.
Un subanálisis japonés del mismo estudio recuerda que el estudio europeo original encontró un valor predictivo negativo de 99,3 por cada 100 (Ohkuchi y colaboradores, 2021). En el subgrupo japonés, con 180 gestantes evaluables, el valor predictivo negativo llegó a 100 por cada 100.
Un estudio francés en un centro de referencia siguió a 67 gestantes de alto riesgo (Caillon y colaboradores, 2018). De las 53 con razón por debajo de 38, ninguna desarrolló preeclampsia en la semana siguiente.
El valor predictivo positivo
El otro lado es mucho más modesto. En el estudio asiático, una razón por encima de 38 tuvo un valor predictivo positivo de 30,3 por cada 100 para preeclampsia en las 4 semanas siguientes (Bian y colaboradores, 2019). En el subgrupo japonés, fue de 32,4 por cada 100 (Ohkuchi y colaboradores, 2021).
En el estudio francés, el valor predictivo positivo fue de 21 por cada 100 en 1 semana y de 18 por cada 100 en 4 semanas (Caillon y colaboradores, 2018). En otras palabras, de cada 10 gestantes con razón por encima de 38, la mayoría no tendrá la enfermedad en el periodo estudiado.
Cómo leer esta asimetría
La asimetría tiene una explicación simple. El valor predictivo depende de la tasa básica de la enfermedad en el grupo evaluado. Cuando la prevalencia es baja, una prueba con buena especificidad aún genera muchos falsos positivos, y el valor predictivo negativo queda alto casi por definición.
En la práctica, esto significa que un valor bajo permite tranquilizar a la gestante y al equipo con seguridad durante cerca de una semana. Un valor alto pide atención, pero no autoriza decisiones drásticas sin el cuadro clínico.
Diagnóstico en quien ya tiene la enfermedad
Una pregunta diferente es si la razón separa a gestantes con preeclampsia confirmada de las que no la tienen. Aquí los números son mejores, porque el contraste es más nítido.
Estudio de casos y controles
Un estudio europeo comparó 178 mujeres con preeclampsia o síndrome HELLP confirmados con 391 controles de gestación normal (Stepan y colaboradores, 2016). La razón tuvo sensibilidad de 94,0 por cada 100 y especificidad de 99,4 por cada 100 en la enfermedad precoz, y sensibilidad de 89,5 por cada 100 y especificidad de 95,4 por cada 100 en la tardía.
El mismo estudio comparó la razón con la medición aislada de PlGF, que tuvo especificidad mucho menor en la enfermedad tardía (Stepan y colaboradores, 2016). La razón combina las dos informaciones y por eso gana en especificidad.
Cuidado con el diseño del estudio
Los estudios de casos y controles, que comparan enfermas claras con gestantes sanas, tienden a sobreestimar la exactitud. Un estudio iraní con 38 gestantes con preeclampsia y 20 controles encontró un área bajo la curva de 0,90, sensibilidad de 84,2 por cada 100 y especificidad de 85,0 por cada 100 (Nikuei y colaboradores, 2020).
En la vida real, la prueba se pide justamente en las gestantes en las que existe la duda, y no en las de diagnóstico obvio. Por eso, los estudios prospectivos con gestantes con sospecha, como los descritos en la sección anterior, son los que mejor representan el uso clínico. Esta diferencia entre estudio y práctica es una forma de evitar el sobrediagnóstico.
Impacto en la práctica y límites de la prueba
La prueba cambia decisiones
Un biomarcador solo vale la pena si cambia lo que hace el equipo. Algunos estudios miraron directamente esto.
Decisión de ingresar
Un estudio europeo prospectivo pidió a los médicos que registraran la conducta prevista antes de conocer el resultado de la razón y después la confirmaran o la cambiaran (Klein y colaboradores, 2016). En 20 de 118 gestantes, 16,9 por cada 100, la decisión de ingresar cambió después del resultado.
En 11,0 por cada 100, la decisión inicial de ingresar pasó a no ingresar, y en 5,9 por cada 100 ocurrió lo contrario (Klein y colaboradores, 2016). Un panel independiente consideró adecuadas todas las decisiones revisadas.
Tiempo de hospitalización
Un análisis alemán de datos del mundo real comparó un hospital que usaba la razón para decidir con la cohorte de un estudio en el que el resultado se ocultaba (Dathan-Stumpf y colaboradores, 2022). Las hospitalizaciones por preeclampsia confirmada fueron más cortas en el hospital que usaba la prueba, con mediana de 1 día frente a 4 días.
Los autores citan que, en la cohorte alemana del estudio original, usar el corte de 38 para excluir la enfermedad podría reducir las hospitalizaciones de gestantes con sospecha de 44,6 a 24,0 por cada 100 (Dathan-Stumpf y colaboradores, 2022). Las ganancias dependen, claro, de que el servicio tenga acceso al examen y de que el equipo confíe en el resultado.
Los límites de la prueba
Como todo biomarcador, la razón sFlt-1/PlGF tiene límites que deben entrar en el razonamiento.
Un resultado normal tiene fecha de caducidad
La exclusión vale por cerca de una semana (Stepan y colaboradores, 2015). Una revisión de 2023 describe que, en un estudio, 10,9 de cada 100 gestantes con PlGF normal tuvieron diagnóstico de preeclampsia más tarde en la gestación (Creswell y colaboradores, 2023). En otra serie, casi un tercio de las gestantes con sospecha y resultado inicial normal tuvieron un resultado anormal al repetir la prueba.
La consecuencia práctica es simple: si los síntomas persisten o cambian, la prueba puede necesitar repetirse. Un resultado antiguo no protege contra una enfermedad nueva.
Lo que la prueba no hace
- No sustituye la medición de la presión ni la evaluación de signos de gravedad.
- No decide por sí sola el momento del parto.
- No tiene el mismo desempeño en todas las edades gestacionales.
- No está disponible en todos los servicios, y los cortes dependen del ensayo.
El signo clínico sigue siendo soberano
Una gestante con presión muy alta, dolor de cabeza intenso, alteraciones visuales, dolor en la parte alta del abdomen o exámenes de sangre alterados necesita evaluación inmediata, independientemente de la razón. La prueba ayuda en la zona gris, y no en la gestante que ya tiene signos de gravedad. La toma de decisiones clínicas combina los dos tipos de información.
Rastrear no es diagnosticar
Conviene separar dos preguntas que suelen mezclarse. Una es rastrear, al comienzo de la gestación, quién tiene más probabilidad de desarrollar preeclampsia. La otra es decidir, en la gestante que ya llegó con una sospecha, si la enfermedad está ahí o aparecerá en las próximas semanas. El PlGF entra en las dos conversaciones, pero con papeles diferentes. En el rastreo entre las 11 y las 13 semanas, forma parte de un modelo de riesgos competitivos que combina el riesgo a priori de la historia materna con el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas, la presión arterial media y el PlGF, y el resultado es un riesgo individual, no un diagnóstico (Creswell y colaboradores, 2023). En la gestante con síntomas después de las 20 semanas, las pruebas basadas en el PlGF sirven para acelerar el diagnóstico y estimar el tiempo hasta el parto, como muestra la misma revisión (Creswell y colaboradores, 2023).
Confundir estas dos situaciones lleva a errores previsibles. Un riesgo alto en el rastreo del primer trimestre no significa que la gestante tenga preeclampsia; significa que pertenece a un grupo que merece un seguimiento más cercano. Del mismo modo, una razón normal en la semana 30 no dice nada sobre lo que fue el rastreo al inicio. Cada examen responde a la pregunta para la que fue pensado, y el razonamiento clínico empieza por saber qué pregunta se está haciendo.
Mediciones seriadas en gestantes de riesgo
Un estudio español multicéntrico siguió a gestantes con factor de riesgo para preeclampsia, como preeclampsia o restricción del crecimiento en una gestación anterior, diabetes previa o Doppler uterino alterado, y midió la razón a las 20, 24 y 28 semanas, antes de cualquier síntoma (Perales y colaboradores, 2017). De las 729 mujeres analizadas, 78 desarrollaron preeclampsia, 24 de ellas de inicio temprano (Perales y colaboradores, 2017). A las 28 semanas, la mediana de la razón fue de 51,9 en las mujeres que tendrían preeclampsia temprana y de 3,3 en las que no tuvieron la enfermedad, mientras que en las formas tardías los valores quedaron cercanos a los del grupo sin enfermedad (Perales y colaboradores, 2017). El dato refuerza la biología del modelo en dos etapas: en las formas tempranas, el desequilibrio angiogénico aparece antes de la hipertensión y la proteinuria.
Pero la trayectoria no es un criterio diagnóstico. Los propios autores construyeron un modelo que sumó a la razón la presión arterial media, la paridad y la preeclampsia previa, y ese modelo fue mejor que la razón sola (Perales y colaboradores, 2017). La revisión sobre el PlGF recuerda que el valor de repetir la prueba aún debe explorarse en estudios prospectivos (Creswell y colaboradores, 2023). Para el estudiante, la lección es no convertir un número aislado en el diagnóstico de una enfermedad que aún no se ha manifestado.
Poblaciones diferentes, puntos de corte diferentes
Los puntos de corte más citados provienen de cohortes europeas, y estudios en otras poblaciones probaron si se mantienen. En un subanálisis japonés con gestantes entre 18 y 36 semanas con sospecha de la enfermedad, la razón de 38 o menos tuvo un valor predictivo negativo de 100 de cada 100 para excluir preeclampsia en una semana, con una prevalencia de 13,3 de cada 100 (Ohkuchi y colaboradores, 2021). En el mismo grupo, la razón por encima de 38 tuvo un valor predictivo positivo de 32,4 de cada 100 para la enfermedad en cuatro semanas (Ohkuchi y colaboradores, 2021). Aun así, la validación local importa, porque la prevalencia cambia los valores predictivos, como se discute en el texto sobre tasa básica. Una prueba con el mismo desempeño técnico tiene valores predictivos diferentes en una consulta de bajo riesgo y en una maternidad de referencia.
Armando el razonamiento paso a paso
La sospecha de preeclampsia puede organizarse en una secuencia.
- Medir la presión de forma correcta y buscar proteinuria y otros signos de lesión de órganos.
- Buscar signos de gravedad, que piden evaluación inmediata sin esperar exámenes.
- Sin signos de gravedad y con duda, considerar la razón sFlt-1/PlGF si está disponible.
- Razón por debajo de 38: la enfermedad en la semana siguiente es muy improbable; combinar el retorno y los signos de alarma.
- Razón intermedia: seguimiento más cercano y reevaluación.
- Razón por encima del corte alto: preeclampsia muy probable; conducir según el protocolo local.
- Repetir la evaluación si los síntomas persisten o cambian.
Volviendo a la gestante del caso
La gestante de 31 semanas tiene presión discretamente alta, trazas de proteína y ningún signo de gravedad. La probabilidad pretest de preeclampsia es intermedia. Si la razón resulta por debajo de 38, la probabilidad de que la enfermedad aparezca en la semana siguiente es muy baja (Bian y colaboradores, 2019), y ella puede tener seguimiento ambulatorio cercano, con orientación clara sobre los signos de alarma.
Si la razón resulta por encima de 85, la preeclampsia es muy probable en esa edad gestacional (Stepan y colaboradores, 2015), y la conducta sigue el protocolo del servicio. En cualquier caso, el razonamiento debe quedar registrado en el expediente, con la fecha del examen y el plan de reevaluación.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿La razón sFlt-1/PlGF hace el diagnóstico de preeclampsia?
No por sí sola. Cambia la probabilidad, y el diagnóstico sigue siendo clínico. La prueba es más fuerte para excluir que para confirmar (Stepan y colaboradores, 2015).
¿Qué significa una razón por debajo de 38?
Que la preeclampsia en la semana siguiente es muy improbable, con un valor predictivo negativo de 98,6 de cada 100 en un estudio multicéntrico asiático (Bian y colaboradores, 2019).
¿Y una razón por encima de 38?
El riesgo en las semanas siguientes está aumentado, pero la mayoría de las gestantes no tendrá la enfermedad en el período. El valor predictivo positivo quedó en torno a 30 de cada 100 (Bian y colaboradores, 2019).
¿La prueba debe repetirse?
Puede ser necesario. Un resultado normal vale por cerca de una semana, y una parte de las gestantes con resultado normal tiene resultado anormal al repetir (Creswell y colaboradores, 2023).
¿Por qué los puntos de corte cambian con la edad gestacional?
Porque la razón sube de forma natural al final de la gestación. Por eso el punto de corte diagnóstico es 85 antes de las 34 semanas y 110 después (Stepan y colaboradores, 2015).
Mensajes para llevar a casa
- La presión y la proteinuria son criterios útiles, pero poco precisos para predecir complicaciones.
- La razón sFlt-1/PlGF refleja el sufrimiento de la placenta antes de la enfermedad clínica.
- Por debajo de 38, la preeclampsia en la semana siguiente es muy improbable.
- Por encima de 38, el riesgo aumenta, pero la mayoría no tendrá la enfermedad en ese periodo.
- La prueba cambia las decisiones de ingreso y puede reducir ingresos innecesarios.
- Los signos de gravedad exigen evaluación inmediata, cualquiera que sea la razón.
Referencias
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- Caillon H, Tardif C, Dumontet E, et al. Evaluation of sFlt-1/PlGF Ratio for Predicting and Improving Clinical Management of Pre-eclampsia: Experience in a Specialized Perinatal Care Center. Ann Lab Med. 2018. PMID 29214752.
- Creswell L, O'Gorman N, Palmer KR, et al. Perspectives on the Use of Placental Growth Factor (PlGF) in the Prediction and Diagnosis of Pre-Eclampsia: Recent Insights and Future Steps. Int J Womens Health. 2023. PMID 36816456.
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