Huella de carbono del cuidado: qué controla el clínico

Una médica de familia termina la mañana de consultas y revisa lo que pidió. Hemograma, función renal y electrolitos para un paciente estable que se hizo los mismos exámenes hace dos meses. Dosificación de vitamina D para una mujer joven sin factor de riesgo. Una tomografía para dolor lumbar sin signo de alarma, que el paciente pidió. Un inhalador de rescate en aerosol, sin preguntar si la persona se adaptaría bien a un dispositivo de polvo seco. Nada de esto es un error grave. Pero cada una de estas elecciones tiene un impacto que rara vez entra en la conversación: emisiones de gases de efecto invernadero.

El sector de la salud es un emisor importante, y buena parte de las emisiones depende de decisiones clínicas del día a día. La buena noticia es que muchas de las elecciones de menor impacto coinciden con el cuidado de mejor calidad: menos exámenes innecesarios, dispositivos adecuados al paciente, uso racional de imagen, consultas a distancia cuando tienen sentido.

Este texto organiza lo que se sabe sobre la huella de carbono del cuidado, dónde están los principales puntos de emisión y qué puede controlar el clínico sin renunciar a la seguridad del paciente.

Puntos principales

• Los sistemas de salud emiten una fracción relevante de los gases de efecto invernadero de un país.
• La mayor parte viene de la cadena de suministro: medicamentos, equipos y consumibles.
• Los exámenes innecesarios suman emisiones sin aportar beneficio al paciente.
• La resonancia y la tomografía emiten mucho más por examen que la radiografía y el ultrasonido.
• Los inhaladores en aerosol tienen una huella mucho mayor que los de polvo seco.
• Los gases anestésicos, los desplazamientos y los residuos son otros puntos en los que pesa la elección clínica.

Cuánto emite el cuidado de la salud

La medida más usada para comparar emisiones es el dióxido de carbono equivalente (CO2e), una unidad común para expresar diferentes gases de efecto invernadero. Con ella, es posible estimar el impacto de un sistema de salud entero, de un hospital o de un único procedimiento.

El servicio nacional de salud de Inglaterra hace esta cuenta desde 2008. En 2019, sus emisiones sumaron 25 megatoneladas de CO2e (Tennison y colaboradores, 2021). Eso representó una caída de 26 de cada 100 respecto a 1990 y de 64 de cada 100 en las emisiones por episodio de internación concluido. La distribución muestra dónde está el problema: 62 de cada 100 vinieron de la cadena de suministro, 24 de la prestación directa de cuidado, 10 del desplazamiento de profesionales, pacientes y visitantes y 4 de servicios privados contratados por el sistema.

En Canadá, un estudio estimó que el sistema de salud respondió por 33 millones de toneladas de CO2e, o 4,6 de cada 100 del total nacional (Eckelman y colaboradores, 2018). Los autores fueron más allá del clima y calcularon los daños a la salud causados por la contaminación asociada al sector: una mediana de 23.000 años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) perdidos por año, con un rango de incertidumbre de 4500 a 610.000. Hospitales y medicamentos fueron las categorías de gasto con mayor peso. La mayor parte de los daños a la salud vino de contaminantes que no son gases de efecto invernadero, sobre todo material particulado.

Además de los gases de efecto invernadero, el sector canadiense emitió más de 200.000 toneladas de otros contaminantes (Eckelman y colaboradores, 2018). Fue la suma de esos contaminantes, y no solo de los gases de efecto invernadero, la que produjo la estimación de años de vida perdidos, lo que muestra que la huella del sector tiene efectos directos sobre la salud de la población.

Estos números tienen una ironía evidente. El sector que existe para cuidar la salud contribuye a problemas que la perjudican. Eso no es motivo para la culpa individual, pero es un argumento fuerte para mirar con atención las elecciones que dependen de quien atiende.

Dónde están los puntos calientes

Una revisión de 76 estudios analizó la huella de carbono de 151 servicios hospitalarios y vías de cuidado en varias especialidades (Kouwenberg y colaboradores, 2024). Los valores variaron enormemente: de 0,01 kg de CO2e por hora de anestesia intravenosa a 10.200 kg de CO2e por un año de hemodiálisis.

Los desplazamientos, las instalaciones y los consumibles fueron las principales fuentes de emisión, mientras que el descarte de residuos tuvo una contribución menor (Kouwenberg y colaboradores, 2024). En los estudios que incluyeron medicamentos, su contribución fue relativamente grande, especialmente la de los gases anestésicos. La importancia relativa de cada fuente cambió según el servicio, la especialidad y el lugar, y la huella de servicios parecidos varió bastante entre instituciones.

La revisión también señaló límites. Los estudios usaron métodos diferentes, con unidades y fronteras de análisis variadas, y una cuarta parte de ellos no tuvo calidad suficiente (Kouwenberg y colaboradores, 2024). Los números sirven para identificar dónde actuar, pero deben leerse como estimaciones, no como valores exactos.

Exámenes: el carbono del pedido innecesario

Los exámenes de laboratorio parecen pequeños desde el punto de vista ambiental, y cada uno de hecho lo es. El problema es el volumen y el hecho de que una parte considerable no cambia la conducta.

Un estudio en un hospital terciario canadiense evaluó pacientes ingresados con cuadros quirúrgicos agudos no complicados, como apendicitis, colecistitis y obstrucción intestinal por bridas (Spoyalo y colaboradores, 2023). De los 83 pacientes revisados en detalle, 63 se hicieron exámenes de sangre innecesarios según recomendaciones de consenso. En promedio, cada uno tuvo 1,84 punciones venosas, 4,4 tubos de sangre, 16,5 pruebas y 18 mL de sangre extraídos sin necesidad. Las emisiones de esos exámenes sumaron 61 kg de CO2e. Un conjunto común, con hemograma, diferencial, creatinina, urea, sodio y potasio, tuvo una huella de 332 g de CO2e. Añadir un panel hepático sumó otros 462 g.

El peso para el paciente viene junto. Las punciones repetidas causan dolor, y la pérdida de sangre por la extracción contribuye a la anemia en internaciones largas. El estudio se diseñó justamente para mostrar que el mismo exceso pesa al mismo tiempo en el paciente, en el presupuesto del hospital y en el ambiente.

En Australia, un estudio analizó un ejemplo clásico de cuidado de bajo valor: la dosificación de vitamina D (Breth-Petersen y colaboradores, 2022). En 2020, se hicieron 4.457.657 dosificaciones financiadas por el sistema público, en promedio una por cada seis australianos. Con base en la literatura, los autores estimaron que 76,5 de cada 100 de esas dosificaciones no aportan beneficio neto, lo que equivale a 3.410.108 exámenes innecesarios. La huella de esos exámenes fue de 28.576 kg de CO2e en el escenario principal, el equivalente a conducir de 160.000 a 230.000 km en un automóvil de pasajeros. Los autores reconocen que ese ejemplo aislado tiene una huella pequeña, pero destacan el potencial de reducir el cuidado de bajo valor de forma más amplia.

Imagen: la diferencia entre los métodos

Un estudio en dos servicios universitarios australianos midió la huella de cinco métodos de imagen, incluida la energía de los aparatos y todos los consumibles, como ropa de cama, contraste y guantes (McAlister y colaboradores, 2022). Las emisiones medias por examen fueron:

• resonancia magnética, 17,5 kg de CO2e;
• tomografía computarizada, 9,2 kg;
• radiografía de tórax, 0,8 kg;
• radiografía de tórax portátil, 0,5 kg;
• ecografía, 0,5 kg.

Una parte importante de las emisiones vino de la energía consumida por los aparatos en modo de espera (McAlister y colaboradores, 2022). Cuando los autores calcularon solo el impacto de un examen más, sin la energía de espera, los valores cayeron a 1,1 kg en la resonancia y en la tomografía, 0,6 kg en la radiografía de tórax y 0,1 kg en la radiografía portátil y en la ecografía.

El tema no es marginal. Los autores recuerdan que, en el sistema de salud del estado australiano de Nueva Gales del Sur, los exámenes de laboratorio y de imagen juntos respondieron por cerca de 9 de cada 100 de la huella de carbono del sector (McAlister y colaboradores, 2022). Cada pedido evitado cuenta, y la elección del método cuenta aún más.

Los autores proponen tres frentes (McAlister y colaboradores, 2022). El primero es clínico: reducir los pedidos innecesarios y preferir la radiografía y la ecografía en lugar de la resonancia y la tomografía cuando eso sea clínicamente adecuado. El segundo y el tercero son de gestión: apagar los aparatos siempre que sea posible y mantener tasas de uso altas, para diluir el consumo en espera entre más exámenes.

Inhaladores: la elección del dispositivo

Los inhaladores son uno de los ejemplos más claros de cómo una elección de prescripción cambia la huella de carbono. Hasta los años 1990, los aerosoles dosificados usaban clorofluorocarbonos como propelente. Fueron sustituidos por inhaladores de polvo seco y por aerosoles con hidrofluorocarbonos, que no destruyen la capa de ozono, pero son gases de efecto invernadero potentes (Janson y colaboradores, 2020).

Un estudio comparó la huella anual por paciente de dos esquemas equivalentes de mantenimiento y rescate (Janson y colaboradores, 2020). Con dispositivos de polvo seco, la huella fue de 17 kg de CO2e por año. Con aerosoles dosificados, fue de 439 kg. La diferencia también aparece entre países: en 2017, 70 de cada 100 inhaladores vendidos en Inglaterra eran aerosoles, frente a 13 de cada 100 en Suecia. Si Inglaterra tuviera la distribución sueca, la reducción sería de 550 kilotoneladas de CO2e por año. Los autores señalan que la menor huella del polvo seco debe considerarse junto con otros factores en la elección del dispositivo.

Otro estudio con datos de prescripción de Inglaterra calculó que, por cada 10 de cada 100 aerosoles cambiados por inhaladores de polvo seco, se ahorrarían 58 kilotoneladas de CO2e por año (Wilkinson y colaboradores, 2019). El estudio también mostró diferencias grandes dentro de la misma categoría. Algunos aerosoles de rescate superan los 25 kg de CO2e por inhalador, mientras que otros, con menor volumen del mismo propelente, tienen una huella mucho menor. Los autores concluyen que los aerosoles de pequeño volumen son preferibles a los de gran volumen o a los que usan el propelente de mayor potencial de calentamiento.

En el relevamiento inglés del sistema público, los propelentes de inhaladores aparecen junto a los gases anestésicos entre las emisiones directas del cuidado, porque se liberan en la atmósfera sin alteración (Tennison y colaboradores, 2021). Es una de las pocas fuentes de emisión en las que la decisión está enteramente en manos de quien prescribe.

La decisión, sin embargo, es clínica antes que ambiental. Niños pequeños, personas mayores con poca fuerza inspiratoria y pacientes en crisis pueden no lograr usar bien un dispositivo de polvo seco. El cambio solo tiene sentido cuando el paciente usa el nuevo dispositivo con técnica adecuada y mantiene el control de la enfermedad. En la práctica, la revisión periódica de la técnica inhalatoria es una oportunidad para discutir las dos cosas.

Gases anestésicos y quirófano

El quirófano concentra varias fuentes de emisión. Los anestésicos volátiles y el óxido nitroso son gases de efecto invernadero potentes, liberados sin metabolización en la atmósfera (Tennison y colaboradores, 2021). Entre ellos, el desflurano es responsable de una parte importante de la huella del quirófano (Caycedo-Marulanda y Mathur, 2022).

Un hospital terciario en Ontario, Canadá, decidió eliminar el desflurano por etapas (Caycedo-Marulanda y Mathur, 2022). Primero vinieron clases y discusiones con el equipo, después adhesivos en los vaporizadores alertando sobre el impacto climático, luego la retirada del vaporizador de las salas y, por último, la exclusión del desflurano de la lista de medicamentos del hospital. Las emisiones del desflurano cayeron de 744 toneladas de CO2e en 2016 a 140 en 2019 y cero en 2020. Las del sevoflurano subieron de 31 toneladas en 2016 a 66 en 2019 y 52 en 2020.

Los autores notaron que los usuarios de desflurano migraron al sevoflurano, y no a otras estrategias como anestesia intravenosa total o anestesia regional, que podrían haber reducido aún más la huella (Caycedo-Marulanda y Mathur, 2022). Citan un estudio propio en el que evitar el desflurano no cambió la morbilidad ni la mortalidad en un tipo de cirugía, pero señalan que el tema necesita más investigación. La revisión de 76 estudios apunta en la misma dirección: una hora de anestesia intravenosa tuvo una de las menores huellas entre los servicios analizados (Kouwenberg y colaboradores, 2024).

Los residuos son otro frente. Los hospitales en Europa producen cerca de 6 millones de toneladas de residuos por año, y cerca de un tercio proviene del quirófano (Leone y colaboradores, 2024). Solo 2 a 3 de cada 100 de los residuos hospitalarios deben desecharse como infecciosos, pero de 50 a 70 de cada 100 terminan en el flujo de riesgo biológico. Un programa de separación de residuos en una sala quirúrgica en Turín redujo el número de cajas y el peso de los residuos de riesgo biológico a lo largo de 18 meses. Una de las barreras al reciclaje, según los autores, es no separar el residuo infeccioso del residuo limpio.

Desplazamientos, telemedicina y prescripción

El desplazamiento de pacientes y profesionales aparece entre las principales fuentes de emisión en varios estudios (Kouwenberg y colaboradores, 2024; Tennison y colaboradores, 2021). La telemedicina surge como alternativa en situaciones seleccionadas.

Un estudio en dos unidades de rehabilitación de un hospital universitario sueco comparó consultas por videoconferencia con consultas presenciales (Holmner y colaboradores, 2014). La sustitución redujo las emisiones de 40 a 70 veces. En el escenario más conservador, la telemedicina ya era la opción más verde a partir de pocos kilómetros de distancia, cuando la alternativa era ir en coche.

Una revisión sistemática de 33 artículos encontró una mediana de 131 km de ida y vuelta por paciente, o 25,6 kg de CO2 por consulta presencial evitada (van der Zee y colaboradores, 2024). La distancia recorrida fue el factor que más pesó. Los autores observaron que los estudios varían mucho en las variables incluidas y que las emisiones evitadas tienden a subestimarse cuando no se considera el análisis del ciclo de vida.

La telemedicina no sustituye el examen físico cuando es necesario, y la elección debe partir de la pregunta clínica. Pero para retornos de rutina, revisión de exámenes y seguimiento de enfermedades crónicas estables, especialmente en pacientes que viven lejos, reúne conveniencia y menor impacto.

La prescripción también deja rastro. En Estados Unidos se hicieron 236.100.000 prescripciones de antibióticos en 2022, y 66.108.000 de ellas probablemente eran innecesarias (Spivak y colaboradores, 2024). Cada prescripción generó 32 g de residuo de papel y 15 g de plástico. Los autores reconocen que el análisis subestima las emisiones, porque consideró solo los residuos sólidos, sin incluir la producción y el transporte de los medicamentos. El argumento principal para el uso racional de antibióticos sigue siendo la resistencia bacteriana, pero la ganancia ambiental viene junto.

Lo que el clínico controla en la práctica

Buena parte de las emisiones del sector está fuera del alcance de quien atiende: energía de los edificios, cadena de suministros, transporte de mercancías. Pero varias decisiones que pesan en la huella se toman en el consultorio, en la sala de hospitalización y en el quirófano.

Elección clínica	Lo que muestran los estudios	Cómo aplicarlo sin perjuicio para el paciente
Exámenes de laboratorio de rutina	Los pedidos innecesarios suman punciones, tubos y emisiones	Pedir cuando el resultado puede cambiar la conducta
Método de imagen	La resonancia y la tomografía emiten mucho más que la radiografía y el ultrasonido	Preferir el método de menor impacto cuando sea clínicamente adecuado
Inhaladores	El polvo seco tiene una huella anual mucho menor que el aerosol	Considerar el polvo seco cuando el paciente usa bien el dispositivo
Anestesia	El desflurano tiene gran peso; la anestesia intravenosa tiene huella baja	Revisar la elección del agente con el equipo de anestesia
Residuos en el quirófano	Mucho residuo limpio va al flujo infeccioso	Separar lo que no tuvo contacto con fluidos corporales
Consultas de retorno	El desplazamiento es una fuente relevante de emisión	Usar telemedicina cuando el examen presencial no sea necesario
Antibióticos	Las prescripciones innecesarias generan residuo sin beneficio	Prescribir solo con indicación clara

La lógica común es simple: el cuidado de menor impacto es, la mayoría de las veces, el cuidado que evita desperdicio. El pedido de examen que no cambia la conducta, la tomografía que podría ser un ultrasonido y el antibiótico sin indicación ya eran problemas de calidad antes de ser problemas ambientales. La toma de decisión clínica bien hecha resuelve las dos cosas al mismo tiempo.

Pensar en la probabilidad pretest antes de pedir un examen es, en ese sentido, también una elección ambiental. Cuando la probabilidad de que el resultado cambie la conducta es muy baja, el examen añade costo, molestias y emisiones sin beneficio. Registrar en el expediente clínico por qué se pidió o no un examen ayuda al equipo a mantener esa coherencia.

Errores que se repiten

El primer error es creer que el impacto ambiental es un asunto solo de la gestión. La elección de exámenes, dispositivos y anestésicos es clínica, y la revisión de 76 estudios muestra que los medicamentos y los consumibles pesan mucho (Kouwenberg y colaboradores, 2024).

El segundo error es cambiar el dispositivo inhalatorio sin evaluar al paciente. La menor huella del polvo seco solo vale si el paciente usa bien el nuevo dispositivo y mantiene el control de la enfermedad (Janson y colaboradores, 2020).

El tercer error es repetir exámenes por costumbre. Los datos de pacientes quirúrgicos y de la vitamina D muestran que el exceso es común y suma emisiones sin aportar beneficio (Spoyalo y colaboradores, 2023; Breth-Petersen y colaboradores, 2022).

El cuarto error es tratar cifras de estudios diferentes como comparables. Los métodos varían mucho, y la huella de un mismo servicio cambia entre instituciones (Kouwenberg y colaboradores, 2024). Los valores sirven para orientar prioridades, no para comparaciones exactas.

El quinto error es convertir el tema en culpa individual. La incertidumbre diagnóstica a veces justifica exámenes de más, y la seguridad del paciente siempre va primero. El objetivo es reducir el desperdicio, no el cuidado necesario.

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Preguntas frecuentes

¿Cuánto contribuye el sector de la salud a las emisiones?

Depende del país. En Canadá, el sistema de salud respondió por 4,6 de cada 100 de las emisiones nacionales. En Inglaterra, el servicio público emitió 25 megatoneladas de CO2e en 2019, la mayor parte por la cadena de suministro.

¿Los exámenes de laboratorio realmente marcan la diferencia?

Cada examen tiene una huella pequeña, pero el volumen es enorme. En Australia, las determinaciones innecesarias de vitamina D en un año emitieron el equivalente a conducir de 160.000 a 230.000 km en coche. El mayor beneficio de evitar el exceso es para el propio paciente.

¿Debo cambiar todos los inhaladores en aerosol por polvo seco?

No de forma automática. El polvo seco tiene una huella mucho menor, pero exige una técnica y un flujo inspiratorio adecuados. El cambio tiene sentido cuando el paciente usa bien el nuevo dispositivo y mantiene el control de la enfermedad.

¿Qué examen de imagen tiene menor impacto?

Por examen, la radiografía y el ultrasonido emiten bastante menos que la tomografía y la resonancia. Cuando son clínicamente adecuados, son la opción de menor impacto.

¿La telemedicina siempre reduce emisiones?

En la mayoría de los estudios, sí, sobre todo cuando sustituye viajes en coche. Pero solo debe usarse cuando el examen presencial no sea necesario para la decisión clínica.

Mensajes para llevar a casa

• El sector de la salud es un emisor relevante, y la cadena de suministro es la mayor fuente.
• Los exámenes sin indicación suman punciones, costos y emisiones sin beneficio.
• La resonancia y la tomografía emiten mucho más que la radiografía y el ultrasonido.
• Los inhaladores de polvo seco tienen una huella mucho menor, cuando el paciente los usa bien.
• El desflurano pesa mucho; la anestesia intravenosa tiene una huella baja.
• El cuidado de menor impacto suele ser el cuidado que evita el desperdicio.

Referencias

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