En un caso ficticio, un hombre de mediana edad llega al servicio de urgencias después de tres días de diarrea y poca ingesta de agua. Toma un antihipertensivo y un antiinflamatorio para el dolor de espalda. La creatinina está por encima del valor de un análisis de rutina hecho meses antes, la sonda vesical muestra poca orina en las primeras horas y el residente se pregunta tres cosas: si esto ya es lesión renal aguda, cuál es el estadio y qué cambia dentro de tres meses. Las respuestas dependen de qué regla use.

Aviso importante: este texto se basa en el borrador de revisión pública de la guía KDIGO 2026 para lesión renal aguda y enfermedad renal aguda, divulgado en marzo de 2026. El propio documento informa que es un borrador compartido solo para revisión y que el contenido cambiará con los comentarios recibidos (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Use lo que sigue para entender la dirección del cambio y consulte la versión final cuando salga.

La lesión renal aguda (LRA) es frecuente en el hospital, empeora el pronóstico y muchas veces pasa sin registro. Desde 2012, la definición de KDIGO organiza el diagnóstico por la creatinina y la diuresis. El borrador de 2026 mantiene esa base, pero añade la cistatina C, los biomarcadores de daño, una estadificación en tres ejes y un lugar formal para la enfermedad renal aguda (ERA), el periodo entre la lesión y la enfermedad renal crónica (ERC). Este texto recorre esos cambios con los ojos de quien está en el internado o en la residencia.

Puntos principales

• El borrador define la LRA por alteración de la función o de la estructura del riñón en hasta 7 días (KDIGO, borrador de marzo de 2026).
• La cistatina C entra como criterio, con el mismo aumento de 1,5 veces respecto a la base usado para la creatinina (KDIGO, borrador de marzo de 2026).
• La diuresis pasa a calcularse por el peso corporal ideal, y el estadio gana letras: C para creatinina, U para orina y B para biomarcador (KDIGO, borrador de marzo de 2026).
• La ERA abarca hasta 3 meses e incluye pacientes que nunca cumplieron criterio de LRA (KDIGO, borrador de marzo de 2026).
• En el metaanálisis de Su y colegas, la ERA se asoció a más muertes, más ERC y más fallo renal (Su et al., 2023).
• El borrador pide seguimiento coordinado después del alta y reevaluación de la función y del daño renal a los 3 meses (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

Sumario

• De RIFLE a KDIGO: por qué cambiar la definición
• La nueva definición: función y estructura
• Creatinina basal: de dónde partir
• Estadificación en tres ejes: C, U y B
• Enfermedad renal aguda: el intervalo entre la lesión y la ERC
• Cómo investigar la causa y el riesgo
• Después del alta: el seguimiento que falta
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

De RIFLE a KDIGO: por qué cambiar la definición

Una historia de consensos

Antes de 2004, la literatura usaba más de 30 definiciones diferentes de insuficiencia renal aguda, lo que hacía imposible comparar estudios (Bellomo et al., 2004). El grupo ADQI propuso entonces los criterios RIFLE, con clases de riesgo, lesión y fallo basadas en la creatinina y la diuresis. En 2007, la Acute Kidney Injury Network (AKIN) cambió el nombre a lesión renal aguda, creó la ventana de 48 horas y aceptó un aumento absoluto de 0,3 mg/dl de creatinina como criterio (Mehta et al., 2007). La KDIGO de 2012 juntó las dos propuestas y se convirtió en la regla de casi todos los hospitales.

El mismo grupo de la AKIN ya recomendaba aplicar los criterios solo después de corregir la volemia y excluir obstrucción, para no confundir un riñón que responde bien a los líquidos con un riñón lesionado (Mehta et al., 2007). Esa salvedad sigue siendo útil hoy, porque la creatinina mide una consecuencia, y la consecuencia tarda.

El problema de la creatinina

La creatinina sube tarde y poco. El borrador recuerda que el riñón puede perder cerca de la mitad de la función antes de que la creatinina suba, y que el aumento tarda de 24 a 48 horas en aparecer (KDIGO, borrador de marzo de 2026). También depende de la masa muscular, la edad, la dieta y la dilución. En el anciano frágil, en el amputado o en el paciente con cirrosis, un valor normal puede esconder una filtración muy baja.

Los autores del borrador reconocen que, en 2012, la guía no tenía puntos de práctica y que las definiciones de LRA transitoria variaron mucho desde entonces (KDIGO, borrador de marzo de 2026). La revisión intenta responder a esas lagunas sin descartar lo que funcionó.

La nueva definición: función y estructura

Criterios de función

El punto de práctica 1.1.1 define la LRA como una alteración de la función o de la estructura del riñón que se instala en hasta 7 días (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Los criterios de función listados en la tabla 1 del borrador son estos (KDIGO, borrador de marzo de 2026):

• aumento de la creatinina de 0,3 mg/dl o más en 48 horas (KDIGO, borrador de marzo de 2026);
• aumento de la creatinina a 1,5 veces el valor basal o más, dentro de 7 días (KDIGO, borrador de marzo de 2026);
• aumento de la cistatina C a 1,5 veces el valor basal o más, dentro de 7 días, que es la novedad (KDIGO, borrador de marzo de 2026);
• diuresis por debajo de 0,5 ml/kg/h durante 6 horas o más, calculada con el peso corporal ideal (KDIGO, borrador de marzo de 2026);
• cualquiera de ellos basta para el diagnóstico.

Cambiar el peso real por el peso ideal en el cálculo de la diuresis parece un detalle, pero cambia el diagnóstico en el paciente obeso. Con el peso real, un hombre de 130 kg necesitaría orinar más de 65 ml por hora para quedar fuera del criterio, una meta que las personas con riñones normales dejan de alcanzar (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

La incorporación de la cistatina C

La recomendación 1.1.1 sugiere medir la cistatina C cuando la creatinina es menos confiable, con fuerza 2B (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Algunos ejemplos son la sarcopenia, la amputación, la desnutrición, la cirrosis y la internación prolongada en terapia intensiva. Según la justificación del texto, la cistatina C detecta la lesión de 12 a 24 horas después del insulto, frente a 12 a 72 horas de la creatinina (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

En un metaanálisis de 30 estudios con 4.247 adultos, la cistatina C sérica tuvo un área bajo la curva de 0,89 para predecir LRA, con sensibilidad y especificidad de 0,82 (Yong et al., 2017). La razón de verosimilitud positiva fue de 4,6 y la negativa de 0,22, cifras que ayudan a pensar el examen según la probabilidad pretest (Yong et al., 2017). El uso de la cistatina para estimar la filtración en la ERC es otro tema, tratado en el texto sobre la estadificación de la ERC según KDIGO 2024.

El criterio estructural

El borrador acepta también un criterio de estructura: un biomarcador de daño positivo, usado dentro de la indicación para la cual fue validado (KDIGO, borrador de marzo de 2026). La idea es reconocer el riñón que ya sufrió daño tubular antes de que caiga la filtración. Los principales citados son el producto [TIMP-2]×[IGFBP7] y la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL), y el texto admite que esas pruebas son más caras y menos disponibles (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

Creatinina basal: de dónde partir

Por qué importa la basal

Todo criterio relativo depende de un punto de partida. El punto de práctica 1.1.2 pide que se busque una creatinina basal, y el 1.1.3 propone una jerarquía para elegirla (KDIGO, borrador de marzo de 2026). El valor preferido es ambulatorio y tomado entre 8 y 365 días antes de la internación, como muestra la figura 1 del borrador (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

Cuando falta ese examen, el texto acepta valores de internaciones anteriores, la menor creatinina de la internación actual o una estimación, siempre registrando de dónde vino el número. Esa elección cambia el diagnóstico y el estadio. En el caso de apertura, el examen de rutina de meses antes vale más que la creatinina de ingreso, que ya puede estar alterada.

Trampas frecuentes

La prisa del turno lleva a usar la primera creatinina del hospital como basal. Si el paciente llegó con la lesión en curso, ese valor esconde el tamaño del problema. Otro error es comparar laboratorios con métodos diferentes sin considerar la variación entre ellos. Ante la duda, la creatinina seriada y la diuresis, medida con sonda cuando haya indicación, ayudan a ver la tendencia.

Estadificación en tres ejes: C, U y B

Qué cambia en el estadio

El punto de práctica 1.2.1 separa el estadio por fuente de información, en la tabla 6 del borrador (KDIGO, borrador de marzo de 2026). El eje C usa la creatinina: C1 va de aumento de 0,3 mg/dl o de 1,5 a 1,9 veces la basal, C2 de 2 a 2,9 veces y C3 a partir de 3 veces, creatinina de 4,0 mg/dl o más, o inicio de terapia renal sustitutiva (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

El eje U usa la diuresis: U1 es menos de 0,5 ml/kg/h durante 6 a 12 horas, U2 durante más de 12 horas y U3 es menos de 0,3 ml/kg/h durante más de 24 horas o anuria durante más de 12 horas (KDIGO, borrador de marzo de 2026). El eje B marca la ausencia (B0) o la presencia (B1) de biomarcador de daño positivo (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Así, un paciente puede ser C1U2B1, y la sigla le dice al colega de dónde vino cada información.

Por qué la orina ganó peso

La justificación cita el análisis de Bianchi y colegas, en el que la diuresis identificó o elevó el estadio de LRA en 51,7 de cada 100 pacientes y aumentó el estadio en 30,2 de cada 100 (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Entre los pacientes en estadio 1 por la creatinina, la mortalidad a 90 días fue de 37, 17, 16 y 11 de cada 100 para estadio 3, 2, 1 y ninguno por la diuresis (KDIGO, borrador de marzo de 2026). En otras palabras, mirar solo la creatinina subestima el riesgo.

Transitoria o persistente

El punto de práctica 1.2.2 llama transitoria a la LRA que dura hasta 48 horas y persistente a la que pasa de 48 horas y llega hasta 7 días (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Esta separación ayuda a pensar la causa: la lesión que retrocede en horas con líquidos sugiere hipoperfusión, y la que persiste sugiere daño tubular, obstrucción o enfermedad del parénquima. El punto de práctica 1.2.3 recuerda que el estadio sin causa no basta y que la etiología debe buscarse en todos los casos (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

Tabla: KDIGO 2012 y borrador de 2026

Tema	KDIGO 2012	Borrador KDIGO 2026
Definición	Creatinina y diuresis	Función o estructura en hasta 7 días
Cistatina C	Fuera de los criterios	Criterio de función, como la creatinina
Diuresis	Peso real	Peso corporal ideal
Estadio	1, 2 y 3	Ejes C, U y B
Duración	Ausente como criterio	Transitoria hasta 48 h; persistente hasta 7 días
ERA	Citada, sin criterio operativo	Hasta 3 meses, con o sin LRA previa
Recuperación	Variaba entre estudios	Completa, parcial y recurrente definidas

Fuente de la columna de 2026: tablas 1, 6, 9 y 10 del borrador (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

Enfermedad renal aguda: el intervalo entre la lesión y la ERC

Qué es la ERA

El punto de práctica 1.3.1 define ERA como alteración renal que dura hasta 3 meses (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Los criterios de la tabla 9 incluyen LRA; tasa de filtración por debajo de 60 ml/min/1,73 m², que no vale para niños con menos de 2 años; caída de la filtración de 35 de cada 100 partes o más; aumento de la creatinina por encima de 50 de cada 100 partes; o marcadores de daño, como albuminuria, hematuria y leucocituria (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

El punto de práctica 1.3.2 pide que se separe la ERA que viene después de una LRA de la ERA sin LRA previa (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Este segundo grupo es el paciente que empeora despacio, a lo largo de semanas, sin cruzar nunca el umbral de 48 horas o de 7 días.

Cuánto pesa en el pronóstico

El metaanálisis de Su y colegas reunió 21 estudios y 1.114.012 pacientes (Su et al., 2023). La ERA se asoció a mortalidad de 26,54 contra 7,78 de cada 100, con razón de posibilidades de 3,62, y la ERC de 37,2 contra 7,45 de cada 100 (Su et al., 2023). La razón de posibilidades de falla renal fue de 6,58 (Su et al., 2023).

En un hospital chino, Xu y colegas evaluaron 71.041 internados y encontraron 16.098 con LRA o ERA (Xu et al., 2023). Entre ellos, 5.895 se recuperaron en 7 días, 5.623 evolucionaron de LRA a ERA y 4.580 tuvieron ERA sin LRA (Xu et al., 2023). Las razones de riesgo de muerte fueron de 4,51 para LRA seguida de ERA, 2,25 para ERA sin LRA y 1,18 para LRA con recuperación rápida, lo que muestra que la duración pesa más que el pico (Xu et al., 2023).

Cómo medir la recuperación

La tabla 10 del borrador llama recuperación completa a la creatinina por debajo de 1,2 veces la basal en hasta 7 días, en la LRA, y a la creatinina por debajo de 1,2 veces la basal o filtración por encima de 80 de cada 100 partes de la basal en hasta 3 meses, en la ERA (KDIGO, borrador de marzo de 2026). La recuperación parcial queda entre 1,2 y 1,5 veces la basal, y el punto de práctica 1.5.1 define LRA recurrente (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Con criterios iguales, hospitales y estudios pueden por fin comparar desenlaces.

Cómo investigar la causa y el riesgo

El razonamiento sigue siendo clínico

El borrador insiste en que la etapa sin causa es media respuesta. La investigación sigue la vieja división entre causas prerrenales, renales y posrenales, pero usa herramientas nuevas para separar cada grupo. Armar esa lista con orden y prioridad es el mismo ejercicio descrito en el texto sobre diagnóstico diferencial con pistas. Algunos escenarios ya tienen textos propios en el blog, como el síndrome de aplastamiento, el mieloma múltiple y la sepsis.

Antes de pedir cualquier examen, algunos hallazgos cambian la conducta en el momento. Potasio alto con alteración en el electrocardiograma, acidosis grave y sobrecarga de volumen piden acción inmediata. Vejiga distendida o riñón dilatado sugieren obstrucción, orina oscura con músculo dolorido sugiere rabdomiólisis, y hematuria con proteinuria e hipertensión sugiere glomerulonefritis.

Microscopia de la orina

La recomendación 2.5.1 sugiere la microscopia del sedimento urinario en la investigación de la LRA, con fuerza 2D (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Los cilindros granulosos marrones, los llamados cilindros "barrosos", apuntan a necrosis tubular aguda, y la búsqueda de eosinófilos en la orina tiene baja sensibilidad para nefritis intersticial (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Cavanaugh y Perazella recuerdan que el examen se usa desde el siglo XIX y sigue dando información diagnóstica y pronóstica a casi ningún gasto (Cavanaugh y Perazella, 2025).

Fracciones de excreción y cirrosis

El borrador restringe la fracción de excreción de sodio y la de urea a casos seleccionados, en el punto de práctica 2.5.4 (KDIGO, borrador de marzo de 2026). En un estudio multicéntrico con 203 pacientes graves, la fracción de excreción de urea tuvo un área bajo la curva de 0,59 para separar LRA transitoria de persistente (Darmon et al., 2011). Con el corte de 35, la sensibilidad fue de 63 y la especificidad de 54 de cada 100 (Darmon et al., 2011).

En la cirrosis, el consenso del ADQI con el International Club of Ascites recuerda que la fracción de excreción de sodio por debajo de 1 es común incluso sin hipovolemia, y que umbrales más bajos, de 0,1 a 0,2, ayudan más (Nadim et al., 2024). El mismo documento propone evaluar la respuesta a líquidos en 24 horas, con 250 a 500 ml de cristaloide o albúmina en el rango de 1 a 1,5 g/kg, y cita la NGAL urinaria como prometedora para separar necrosis tubular de síndrome hepatorrenal (Nadim et al., 2024).

Prueba de estrés con furosemida

La recomendación 2.3.1 sugiere la prueba de estrés con furosemida para predecir progresión en adultos, con fuerza 2C (KDIGO, borrador de marzo de 2026). En el estudio de estandarización, 77 pacientes recibieron 1,0 o 1,5 mg/kg de furosemida, y una diuresis por debajo de 200 ml en 2 horas predijo el estadio 3 con sensibilidad de 87,1 y especificidad de 84,1 de cada 100 (Chawla et al., 2013). En el metanálisis de Chen y colegas, la sensibilidad agrupada fue de 0,81 y la especificidad de 0,88 para progresión, con área bajo la curva de 0,88 (Chen et al., 2020).

Imagen y biopsia

El borrador cita la ecografía a pie de cama para excluir obstrucción y evaluar volemia, el índice de resistencia por Doppler como herramienta aún limitada y la biopsia cuando la causa sigue oscura y el resultado cambiaría la conducta (KDIGO, borrador de marzo de 2026). En niños, la recomendación 2.6.1 sugiere el índice de angina renal para estimar el riesgo de LRA grave (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

Quién está en riesgo

Las recomendaciones 2.1.1 y 2.1.2 tratan de modelos de riesgo para identificar quién puede desarrollar LRA, con fuerzas 2C y 1C (KDIGO, borrador de marzo de 2026). La edad avanzada, la ERC, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la sepsis, la cirugía mayor y el contraste intravenoso aparecen con frecuencia en esos modelos. En los niños graves, la LRA es muy común, y el ADQI pediátrico recuerda que los escenarios de comunidad y de bajos ingresos aún están poco estudiados (Sutherland et al., 2024).

Alertas electrónicos con cautela

La recomendación 2.2.1 es contra los alertas interruptivos basados solo en la creatinina, con fuerza 1B (KDIGO, borrador de marzo de 2026). El alerta aislado genera fatiga y puede llevar a conductas automáticas. El texto prefiere alertas integrados a una respuesta organizada, con revisión de medicamentos, de volemia y de exámenes.

Biomarcadores de daño

La recomendación 2.4.1 sugiere biomarcadores de daño en adultos con riesgo, con fuerza 2B, y en niños con fuerza 2C (KDIGO, borrador de marzo de 2026). El punto de práctica 2.4.1 pide albuminuria de base, y los puntos 2.4.2 y 2.4.3 tratan del [TIMP-2]×[IGFBP7] y de la NGAL (KDIGO, borrador de marzo de 2026). La recomendación 2.3.2 sugiere la filtración cinética, que estima la función cuando la creatinina todavía está cambiando, con fuerza 2B (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Elegir qué examen pedir, y cuándo, es el tema del texto sobre toma de decisiones clínicas.

Después del alta: el seguimiento que falta

Lo que pide el borrador

La recomendación 6.1.1 sugiere seguimiento coordinado después de la LRA, y la 6.2.1 sugiere iniciar o retomar los inhibidores del sistema renina-angiotensina cuando están indicados (KDIGO, borrador de marzo de 2026). El punto de práctica 6.3.1 pide evaluar función y daño renal en 3 meses (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

Lo que ocurre en la práctica

En Inglaterra, Mok y colegas siguieron a 209.222 pacientes y 279.187 episodios de LRA (Mok et al., 2026). La LRA se registró en la atención primaria en 19,5 de cada 100 episodios, aunque 72,6 de cada 100 pacientes tuvieron contacto con el médico general (Mok et al., 2026). En 90 días, solo 34,2 de cada 100 tuvieron creatinina, 34,6 de cada 100 tuvieron presión arterial medida y 4,2 de cada 100 hicieron la relación albúmina-creatinina (Mok et al., 2026).

Ese vacío se parece a lo que se ve en otras fallas de la transición del alta a la atención primaria. Un resumen de alta útil después de una LRA suele tener estos puntos:

• el diagnóstico de LRA, con estadio, causa probable y creatinina de base;
• la creatinina y la diuresis al alta;
• los medicamentos suspendidos y cuándo reevaluar cada uno;
• la fecha para repetir creatinina, albuminuria y presión;
• los signos que piden volver antes de la consulta.

Volviendo al caso de la apertura

El hombre de la diarrea tiene una creatinina ambulatoria reciente, que sirve de base. Si la creatinina se duplica, es C2; si la diuresis queda por debajo de 0,5 ml/kg/h durante más de 12 horas, por el peso ideal, es U2 (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Si la función vuelve en hasta 48 horas con reposición de líquidos y suspensión del antiinflamatorio, la lesión es transitoria. Si no vuelve, la investigación de la causa gana prioridad, y el seguimiento en 3 meses dirá si hubo ERA o ERC. Organizar esas decisiones en orden es el tema del texto sobre razonamiento clínico en el internado. Cuando el potasio sube en el camino, vale revisar el texto sobre hipercalemia en el ECG.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿La KDIGO 2026 ya está en vigor?

Todavía no. En marzo de 2026, la KDIGO divulgó un borrador para revisión pública, y el propio documento avisa que el contenido cambiará con los comentarios recibidos (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Hasta la versión final, la regla de 2012 sigue siendo la referencia formal.

¿La creatinina dejó de valer?

Sigue vigente. Se mantiene como criterio y como eje C de la estadificación, y la cistatina C entra como alternativa cuando la creatinina es menos confiable (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

¿Por qué usar el peso ideal en la diuresis?

Porque el tejido adiposo produce poca orina. Con el peso real, el paciente obeso cruza el umbral de 0,5 ml/kg/h con riñones normales, y el borrador cambia el cálculo al peso corporal ideal (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

¿Qué es la enfermedad renal aguda?

Es la alteración renal que dura hasta 3 meses, después de una LRA o sin ella, y que queda entre la lesión aguda y la ERC (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

¿Necesito un biomarcador para diagnosticar LRA?

En la mayoría de los casos, la creatinina y la diuresis bastan. El biomarcador de daño añade el criterio estructural y el eje B, pero el propio borrador reconoce que esas pruebas son más caras y menos disponibles (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

¿Cuándo repetir los exámenes después del alta?

El borrador pide evaluar función y daño renal en 3 meses (KDIGO, borrador de marzo de 2026). Los pacientes con ERA, ERC previa o riesgo alto suelen necesitar un retorno antes de eso.

Mensajes para llevar

Recuerda: este texto se basa en el borrador de revisión pública de KDIGO 2026, de marzo de 2026, que aún puede cambiar antes de la versión final (KDIGO, borrador de marzo de 2026).

• La LRA pasa a ser alteración de función o de estructura en hasta 7 días, con la cistatina C como criterio (KDIGO, borrador de marzo de 2026).
• La creatinina basal viene de preferencia de un examen ambulatorio de los últimos 12 meses, y la elección debe quedar registrada.
• El estadio separa creatinina (C), orina (U) y biomarcador (B), y la diuresis cuenta por el peso ideal.
• La ERA abarca hasta 3 meses y se asocia a más muertes y más ERC (Su et al., 2023).
• La microscopia de la orina, la ecografía y la prueba con furosemida ayudan a encontrar la causa y el riesgo de progresión.
• El seguimiento después del alta todavía falla mucho, y el borrador pide reevaluación en 3 meses (Mok et al., 2026).

Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

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