Incidentaloma adrenal: qué investigar en el hallazgo casual
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Una mujer de 62 años se hace una tomografía de abdomen para investigar dolor en el flanco derecho. El dolor era de un cálculo renal pequeño, que ya fue eliminado. Al final del informe, sin embargo, aparece una línea que nadie pidió: "nódulo de 2,3 cm en la adrenal izquierda". Ella es hipertensa, tiene diabetes tipo 2 y llega al consultorio con una pregunta simple y angustiada: "¿Esto es cáncer?".
El nódulo hallado por casualidad en la glándula adrenal, llamado incidentaloma adrenal, se volvió un encuentro rutinario en la clínica. Cuantos más estudios de imagen se hacen, más de estos nódulos aparecen. La mayoría es benigna y no produce ninguna hormona, pero una parte pequeña esconde un tumor maligno, un feocromocitoma o una producción hormonal autónoma que pesa sobre la salud cardiovascular y metabólica.
El razonamiento ante este hallazgo gira en torno a dos preguntas: el nódulo es benigno o maligno, y funciona o no funciona. Este texto muestra cómo las guías y las cohortes de varios países responden a estas preguntas, qué exámenes entran en la investigación inicial y cómo decidir el seguimiento sin sobrecargar al paciente con exámenes innecesarios.
Puntos principales
- Incidentaloma adrenal es el nódulo hallado en una imagen hecha por otro motivo, en general de 1 cm o más.
- La gran mayoría es adenoma benigno sin producción hormonal, pero la investigación de malignidad y de función vale para todos.
- La densidad en la tomografía sin contraste es la principal herramienta para separar adenoma rico en grasa de lesión indeterminada.
- La prueba de supresión con 1 mg de dexametasona, la medición de metanefrinas y, en hipertensos o hipocalémicos, la relación aldosterona/renina forman el núcleo de la evaluación hormonal.
- Nódulo homogéneo con densidad baja en la tomografía sin contraste no requiere seguimiento de imagen según la guía europea más reciente.
Qué es un incidentaloma adrenal
Incidentaloma adrenal es la masa adrenal descubierta en un estudio de imagen hecho por un motivo que no tiene relación con enfermedad de la adrenal. La guía de la Sociedad Coreana de Endocrinología define el hallazgo de esta forma y recuerda que los nódulos de menos de 1 cm, en general, no entran en la definición, con investigación adicional recomendada para lesiones mayores de 1 cm sin signos de exceso hormonal (Lee y colaboradores, 2017).
La definición excluye, por lo tanto, al paciente que ya hacía imagen por sospecha de enfermedad adrenal, como quien investiga hipertensión con hipocalemia o signos de Cushing. También excluye, en buena parte de las guías, al paciente con cáncer en estadificación, porque en él la probabilidad de metástasis cambia todo el razonamiento. Una revisión de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Endocrinología dirigida a radiólogos destaca justamente estas situaciones especiales, como incidentalomas bilaterales, pacientes con cáncer fuera de la adrenal, jóvenes y ancianos (Sahdev y colaboradores, 2017).
Por qué importa el término
El nombre "incidentaloma" lleva un mensaje importante: el hallazgo no fue buscado. Esto significa que la probabilidad pretest de enfermedad grave es baja, y que cada examen pedido a partir de ahí debe sopesarse contra el riesgo de cascada diagnóstica. Quien entiende la probabilidad pretest evita tanto el desinterés por el hallazgo como la investigación sin fin.
Con qué frecuencia aparece el hallazgo
La frecuencia del incidentaloma depende de la edad y del tipo de examen. Una revisión sobre el tema reúne datos de autopsia que muestran prevalencia menor de 1 cada 100 en jóvenes, cerca de 3 cada 100 en adultos de mediana edad y más de 15 cada 100 por encima de los 70 años, y, en estudios de imagen, de 2 a 4 cada 100 en la mediana edad, llegando a más de 10 cada 100 a partir de los 70 años (Ceccato y colaboradores, 2021).
Una revisión sistemática sobre imagen recuerda que las masas adrenales aparecen por casualidad en 5 cada 100 tomografías, y que solo en Estados Unidos se hicieron 81 millones de tomografías en 2013 y 2014 (Dinnes y colaboradores, 2016). El volumen de exámenes convierte un hallazgo individualmente raro en un problema de salud pública.
Qué muestran los datos de rutina
Un estudio de un gran hospital universitario del Reino Unido cruzó 479 945 informes de imagen realizados entre 2015 y 2019 e identificó lesiones adrenales en 1,2 de cada 100 exámenes, con una frecuencia de 3,0 de cada 100 en las tomografías de abdomen (Hanna y colaboradores, 2022). En el mismo estudio, el número de exámenes creció 7,7 de cada 100 por año, y el número de exámenes con incidentaloma creció 14,7 de cada 100 por año.
El dato más incómodo vino después. Solo 394 de los 4097 pacientes con incidentaloma, o 9,6 de cada 100, tenían derivación a endocrinología registrada en hasta 90 días, y los pacientes de mayor edad eran derivados con menos frecuencia (Hanna y colaboradores, 2022). El hallazgo está en el informe, pero el razonamiento no siempre ocurre.
Qué suele ser el nódulo
La distribución de los diagnósticos es la base de cualquier razonamiento sobre el incidentaloma. Los números varían entre cohortes, pero el diseño general es estable: la mayoría absoluta es adenoma sin función, y una minoría porta enfermedad que cambia la conducta.
Datos de grandes cohortes
Una cohorte polaca con 2005 pacientes y 2498 tumores mostró que 83,1 de cada 100 tumores eran hormonalmente inactivos, con secreción autónoma de cortisol presente o sospechada en 6,6 de cada 100, feocromocitoma en 4,7 de cada 100, hiperandrogenismo en 3,1 de cada 100 e hiperaldosteronismo primario en 2,4 de cada 100 (Cyranska-Chyrek y colaboradores, 2019). En la misma cohorte, la hipertensión estaba presente en 76,6 de cada 100 pacientes, lo que recuerda cuánto aparece el incidentaloma en un terreno de riesgo cardiovascular.
El estudio prospectivo coreano COAR, con 1005 pacientes evaluados por tomografía, encontró 83,3 de cada 100 nódulos no funcionantes, 4,4 de cada 100 con hipercortisolismo subclínico, feocromocitoma en 6,0 de cada 100 y aldosteronismo primario en 6,1 de cada 100 (Ahn y colaboradores, 2018).
La síntesis de la guía
La guía coreana compiló la literatura y presenta medias de 6,2 de cada 100 para feocromocitoma, 8,1 de cada 100 para síndrome de Cushing, incluidas las formas sin síntomas, 3,9 de cada 100 para hiperaldosteronismo y 2,6 de cada 100 para tumores malignos, sumando carcinoma adrenocortical y metástasis (Lee y colaboradores, 2017). Los rangos son amplios, y eso también es información: la población atendida en cada servicio cambia la probabilidad de cada diagnóstico.
| Diagnóstico | Cohorte polaca (2005 pacientes) | Cohorte coreana COAR (1005 pacientes) | Media de la guía coreana |
|---|---|---|---|
| Sin función hormonal | 83,1 de cada 100 tumores | 83,3 de cada 100 | no informado como media |
| Secreción autónoma de cortisol | 6,6 de cada 100 | 4,4 de cada 100 | 8,1 de cada 100 |
| Feocromocitoma | 4,7 de cada 100 | 6,0 de cada 100 | 6,2 de cada 100 |
| Aldosteronismo primario | 2,4 de cada 100 | 6,1 de cada 100 | 3,9 de cada 100 |
| Malignos | no informado como total | no informado como total | 2,6 de cada 100 |
Fuentes de la tabla: Cyranska-Chyrek y colaboradores, 2019; Ahn y colaboradores, 2018; Lee y colaboradores, 2017.
El razonamiento que nace de esta tabla es el de la tasa básica en el diagnóstico: antes de cualquier examen, el adenoma sin función es la hipótesis más probable, pero las minorías son lo bastante graves para justificar una investigación estandarizada.
Primera pregunta: benigno o maligno
La imagen responde a la pregunta sobre malignidad. En la práctica, lo hace por tres características: tamaño, densidad y comportamiento tras el contraste.
Tamaño
El tamaño es el dato más simple y uno de los más pesados. La guía coreana incluye el nódulo de 4 cm o más entre los signos de malignidad y recomienda considerar cirugía en incidentalomas mayores de 4 cm, independientemente de la función hormonal (Lee y colaboradores, 2017). En la cohorte polaca, el riesgo de malignidad en tumores de más de 6 cm llegó a 37,7 de cada 100 (Cyranska-Chyrek y colaboradores, 2019).
El tamaño, sin embargo, no decide solo. Nódulos pequeños pueden ser malignos, y nódulos grandes pueden ser adenomas. Los autores del estudio COAR observaron que los incidentalomas coreanos eran más pequeños y sugirieron que un punto de corte de tamaño más bajo podría ser necesario para detectar carcinoma adrenocortical en esa población (Ahn y colaboradores, 2018).
Densidad en la tomografía sin contraste
El adenoma típico es rico en grasa intracelular, y la grasa reduce la densidad medida en unidades Hounsfield (HU). Por eso, la tomografía sin contraste es el examen inicial recomendado por la guía coreana, que incluye la densidad de 10 HU o más entre los signos de malignidad (Lee y colaboradores, 2017).
La revisión sistemática de Dinnes y colaboradores reunió 37 estudios y concluyó que, con datos limitados, una densidad superior a 10 HU tiene alta sensibilidad para malignidad, es decir, las masas con 10 HU o menos difícilmente son malignas (Dinnes y colaboradores, 2016). Los mismos autores advierten que la mayoría de los estudios era pequeña y con riesgo de sesgo alto o incierto, y que la evidencia para cada examen de imagen aislado todavía es insuficiente.
La guía europea de 2023 dio un paso más. Según la revisión de Park y colaboradores, una masa suprarrenal homogénea con 10 HU o menos en la tomografía sin contraste no necesita seguimiento de imagen, cualquiera que sea su tamaño (Park y colaboradores, 2023).
Washout y resonancia
Cuando la densidad sin contraste es mayor que 10 HU, la lesión se llama indeterminada y otras herramientas entran en escena. La tomografía con contraste y fase tardía mide cuánto del contraste sale de la lesión, el llamado washout. La guía coreana considera signo de malignidad el washout absoluto menor que 60 de cada 100 o relativo menor que 40 de cada 100 (Lee y colaboradores, 2017). Una revisión de imagen recuerda que el protocolo con fase tardía a los 15 minutos tiene la mayor precisión diagnóstica y que la resonancia con desplazamiento químico ayuda a identificar grasa dentro de la lesión (Albano y colaboradores, 2019).
La misma revisión destaca que la difusión en la resonancia no ayuda a diferenciar lesiones suprarrenales y que la medicina nuclear tiene un papel en situaciones específicas (Albano y colaboradores, 2019). La imagen funcional no es el primer paso para el incidentaloma común.
Cuando la grasa desaparece
El adenoma pobre en grasa es un diagnóstico posible dentro de la lesión indeterminada. En la cohorte polaca, el aspecto pobre en grasa en la tomografía fue el predictor más fuerte de actividad hormonal y también el factor que más aumentó el riesgo de malignidad (Cyranska-Chyrek y colaboradores, 2019). La lesión que no se comporta como adenoma típico merece una discusión en equipo.
Segunda pregunta: el nódulo funciona
La investigación hormonal vale para todo paciente con incidentaloma, incluso sin síntomas. La lógica es que buena parte de las formas funcionantes es silenciosa, y algunas, como el feocromocitoma, pueden traer riesgo agudo en procedimientos.
Cortisol: la prueba de 1 mg de dexametasona
La guía coreana recomienda la prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona para todos los pacientes con incidentaloma (Lee y colaboradores, 2017). La interpretación propuesta usa tres rangos: un cortisol de 1,8 µg/dL (50 nmol/L) o menos descarta secreción autónoma; de 1,9 a 5,0 µg/dL sugiere secreción autónoma posible; y por encima de 5,0 µg/dL se considera evidencia de secreción autónoma.
La guía europea de 2023 simplificó el criterio. En pacientes sin signos de síndrome de Cushing evidente, un cortisol posdexametasona superior a 50 nmol/L (más de 1,8 µg/dL) debe considerarse secreción autónoma leve de cortisol (Park y colaboradores, 2023). La misma revisión recomienda reevaluar comorbilidades posiblemente ligadas al exceso de cortisol, como hipertensión y diabetes, para sopesar el posible beneficio de la cirugía.
Las otras pruebas de cortisol decepcionan
Es tentador añadir otros exámenes para "confirmar" el resultado. Un estudio noruego con 165 pacientes con incidentaloma mostró que el cortisol salival al final de la noche discriminó mal los adenomas no funcionantes y la secreción autónoma, con 23 falsos positivos en 63 y 38 falsos negativos en 69 (Ueland y colaboradores, 2020). El sulfato de dehidroepiandrosterona tuvo una sensibilidad de 58 de cada 100 y una especificidad de 80 de cada 100 en el punto de corte recomendado.
Los autores concluyeron que ni el sulfato de dehidroepiandrosterona, ni el cortisol salival nocturno, ni el cortisol libre urinario de 24 horas ayudaron a separar los dos grupos, y que la prueba con dosis baja prolongada no añadió información a la prueba nocturna con 1 mg (Ueland y colaboradores, 2020). En el estudio coreano COAR, el cortisol libre urinario elevado también tuvo una sensibilidad muy baja (Ahn y colaboradores, 2018).
Feocromocitoma: metanefrinas
La guía coreana recomienda medir metanefrinas plasmáticas o metanefrinas fraccionadas en la orina de 24 horas en todos los pacientes con incidentaloma (Lee y colaboradores, 2017). El motivo es claro: el feocromocitoma no diagnosticado puede causar una crisis hipertensiva grave durante cirugía, anestesia u otros procedimientos.
Ese "todos", sin embargo, viene siendo discutido. Una revisión en formato de preguntas y respuestas cita un estudio europeo en el que solo 2 de 376 pacientes con feocromocitoma tenían densidad menor que 10 HU, y que llevó a los autores a considerar razonable prescindir del cribado bioquímico de feocromocitoma en incidentaloma con 10 HU o menos (Ceccato y colaboradores, 2021). Un estudio finlandés con seguimiento de 5 años de adenomas ricos en grasa llegó a la misma sugerencia para lesiones con menos de 10 HU (Schalin-Jäntti y colaboradores, 2015).
Aldosterona: relación aldosterona/renina
La guía coreana recomienda la relación aldosterona/renina en pacientes con incidentaloma que también tengan hipertensión o hipocalemia (Lee y colaboradores, 2017). La revisión de Ceccato y colaboradores recuerda que el resultado depende de la suspensión apropiada de medicamentos que interfieren en el examen, y sugiere metanefrinas urinarias, relación aldosterona/renina y cortisol tras 1 mg de dexametasona en todos los pacientes con incidentaloma (Ceccato y colaboradores, 2021).
Este punto ilustra una lección sobre cómo elegir exámenes y conductas: el mismo examen tiene un valor diferente según el contexto clínico en el que se pide.
El nódulo crece
El miedo al crecimiento sostiene muchos seguimientos largos. La guía coreana cita un riesgo de aumento de tamaño de 6 de cada 100 en 1 año, 14 de cada 100 en 2 años y 29 de cada 100 en 5 años, y recomienda control periódico de imagen y hormonas para el nódulo no funcionante de 4 cm o menos (Lee y colaboradores, 2017).
Qué dicen los seguimientos largos
El estudio finlandés siguió 69 incidentalomas ricos en grasa, todos con menos de 40 mm y menos de 10 HU, durante 5 años (Schalin-Jäntti y colaboradores, 2015). El crecimiento medio fue de 1 mm, el mayor aumento fue de 8 mm, en un tumor que se mostró adenoma cortical en la cirugía, y 97 de cada 100 de las masas reevaluadas mantuvieron densidad por debajo de 10 HU. Ningún paciente desarrolló crecimiento clínicamente relevante ni hipercortisolismo subclínico nuevo.
Un estudio italiano con 277 pacientes y 355 adenomas mostró un diámetro medio de 18,7 mm y una densidad media de 0,8 HU en la primera tomografía, sin cambios en los exámenes tempranos entre 12 y 36 meses (Ceccato y colaboradores, 2021). Las mayores diferencias aparecieron después de al menos 60 meses, con un aumento medio de 2 mm en el diámetro, y los adenomas pobres en grasa mostraron menor supresión del cortisol y más crecimiento a lo largo del tiempo.
Cómo esto cambió las guías
Estos datos ayudan a entender por qué la guía europea de 2023 prescinde del seguimiento de imagen para el nódulo homogéneo con 10 HU o menos (Park y colaboradores, 2023). Para la secreción autónoma de cortisol, la misma revisión describe la recomendación de reevaluar las comorbilidades periódicamente y derivar al endocrinólogo si aparecen o empeoran.
El seguimiento sin criterio tiene un costo. Cada tomografía extra suma radiación, ansiedad y nuevos hallazgos casuales. Este es el terreno del sobrediagnóstico, en el que la búsqueda de la seguridad absoluta produce daño real.
Situaciones especiales
Algunas situaciones cambian la probabilidad pretest y exigen un razonamiento distinto del estándar.
Nódulos bilaterales
La revisión de la guía europea propone pensar los incidentalomas bilaterales en cuatro grupos: hiperplasia bilateral macronodular, adenomas bilaterales, dos masas semejantes que no parecen adenoma y dos masas diferentes entre sí (Park y colaboradores, 2023). Cada grupo abre un diferencial propio, que incluye hiperplasia, metástasis, infecciones e infiltración.
Pacientes jóvenes y gestantes
La revisión de Park y colaboradores destaca que la guía europea de 2023 defiende una postura quirúrgica más activa ante masas indeterminadas en pacientes con menos de 40 años y en gestantes (Park y colaboradores, 2023). En jóvenes, el incidentaloma es menos frecuente, y la probabilidad de lesión relevante dentro del grupo de hallazgos es proporcionalmente mayor.
Paciente con cáncer conocido
En el paciente con neoplasia fuera de la adrenal, una masa adrenal nueva puede ser metástasis. La revisión para radiólogos recuerda que este escenario tiene recomendaciones propias dentro de la guía europea (Sahdev y colaboradores, 2017). El razonamiento en este caso se aproxima al estadificación oncológico, y no al incidentaloma clásico.
Armando el razonamiento paso a paso
El razonamiento ante el incidentaloma puede organizarse en una secuencia corta. No sustituye la guía local, pero ayuda a no olvidar ninguna pregunta.
- Confirmar que es un incidentaloma: la imagen se hizo por otro motivo, el nódulo mide 1 cm o más y no hay cáncer conocido que cambie el contexto.
- Buscar signos y síntomas de exceso hormonal: Cushing, crisis adrenérgicas, hipertensión difícil, hipocalemia, virilización.
- Evaluar la imagen: tamaño, homogeneidad y densidad sin contraste; si es mayor que 10 HU, considerar washout o resonancia.
- Pedir la evaluación hormonal de base: prueba con 1 mg de dexametasona, metanefrinas y, si hay hipertensión o hipocalemia, relación aldosterona/renina.
- Decidir en equipo cuando la lesión es indeterminada, grande o funcionante.
- Definir seguimiento proporcional al riesgo, sin repetir exámenes por costumbre.
Dónde suele fallar el razonamiento
El fallo más común no está en el examen equivocado, sino en la falta de examen. El estudio británico mostró que menos de 1 de cada 10 pacientes con incidentaloma tenía derivación registrada en hasta 90 días (Hanna y colaboradores, 2022). Registrar el hallazgo y el plan en la historia clínica es parte del diagnóstico, y ese cuidado con la organización del razonamiento clínico en la historia clínica evita que el hallazgo se pierda.
El fallo opuesto es la cascada. Pedir resonancia, PET y biopsia para un nódulo de 1,5 cm con densidad negativa expone al paciente a riesgos sin beneficio. La guía coreana y la europea convergen en la idea de que la densidad baja en la tomografía sin contraste ya responde a la pregunta de malignidad en la mayoría de los casos (Lee y colaboradores, 2017).
Volviendo a la paciente del caso
La paciente de 62 años tiene un nódulo de 2,3 cm. El siguiente paso es revisar la tomografía: si el nódulo es homogéneo y tiene densidad de 10 HU o menos, la hipótesis de adenoma benigno es muy fuerte, y la guía europea prescinde del seguimiento por imagen (Park y colaboradores, 2023). Si la densidad es mayor, la lesión es indeterminada y merece washout, resonancia o discusión en equipo.
Es hipertensa y diabética, lo que hace especialmente relevante la búsqueda de secreción autónoma de cortisol, porque esas comorbilidades pueden tener relación con el exceso hormonal. La hipertensión también indica la relación aldosterona/renina, y las metanefrinas entran en la evaluación según la guía adoptada.
La respuesta a la pregunta "¿esto es cáncer?" depende de estos pasos, pero la conversación inicial ya puede ser tranquilizadora. Con base en las cohortes, la hipótesis más probable es un adenoma sin función, y la investigación existe para confirmar esa hipótesis y encontrar a la minoría que necesita otra conducta. Comunicar la incertidumbre diagnóstica con números honestos es parte del cuidado.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Todo incidentaloma adrenal necesita investigación hormonal?
Las guías recomiendan evaluación hormonal para todos los pacientes con incidentaloma, incluso sin síntomas, porque buena parte de las formas funcionantes es silenciosa. La prueba con 1 mg de dexametasona se recomienda para todos, las metanefrinas entran en la mayoría de los protocolos y la relación aldosterona/renina está indicada en hipertensos o hipocalémicos (Lee y colaboradores, 2017).
¿Un nódulo con menos de 10 HU puede ser cáncer?
Es improbable. La revisión sistemática de Dinnes y colaboradores sugiere que las masas con 10 HU o menos difícilmente son malignas, aunque con evidencia limitada (Dinnes y colaboradores, 2016). La guía europea de 2023 considera la masa homogénea con 10 HU o menos benigna lo suficiente para prescindir del seguimiento de imagen (Park y colaboradores, 2023).
¿Por qué no basta medir el cortisol en la orina?
Porque el cortisol libre urinario tiene sensibilidad baja para la secreción autónoma leve. En el estudio noruego, ni el cortisol urinario de 24 horas ni el salival nocturno separaron bien los grupos (Ueland y colaboradores, 2020), y en el estudio coreano la sensibilidad del cortisol urinario elevado fue muy baja (Ahn y colaboradores, 2018).
¿El nódulo va a crecer con el tiempo?
Puede crecer poco. En el seguimiento finlandés de 5 años, el crecimiento medio fue de 1 mm (Schalin-Jäntti y colaboradores, 2015), y en el estudio italiano el aumento medio tras al menos 60 meses fue de 2 mm (Ceccato y colaboradores, 2021). Un crecimiento importante cambia la conducta y debe llevar a una nueva evaluación.
¿Quién debe acompañar al paciente?
Depende del hallazgo. Los nódulos indeterminados, grandes o funcionantes deben discutirse con endocrinología y, cuando esté indicado, en equipo multidisciplinario, como refuerza la guía europea (Park y colaboradores, 2023). El dato británico de bajo envío muestra que el riesgo mayor es que el hallazgo quede sin responsable (Hanna y colaboradores, 2022).
Mensajes para llevar
- El incidentaloma adrenal es frecuente y crece con el volumen de exámenes de imagen.
- La mayoría es adenoma sin función, pero la malignidad y la producción hormonal deben evaluarse en todos.
- La densidad de 10 HU o menos en la tomografía sin contraste es la principal pista de benignidad.
- La prueba con 1 mg de dexametasona es el examen central para la secreción autónoma de cortisol.
- Las metanefrinas y la relación aldosterona/renina completan la evaluación según el contexto y la guía adoptada.
- El seguimiento debe ser proporcional al riesgo, y el hallazgo no puede quedar sin un plan registrado.
Referencias
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