Evaluación preparticipación del atleta: qué busca

Un jugador de baloncesto de 17 años llega a la consulta con el formulario del club en la mano. Necesita un sello para empezar la temporada. Responde que está todo bien, que nunca se ha desmayado y que nadie de la familia tiene problemas de corazón. La presión está normal, el corazón no tiene soplo audible en la sala ruidosa, y el formulario está casi listo.

La pregunta que cambia esta consulta es simple: ¿qué busca exactamente este examen? La evaluación previa a la participación no existe para certificar que alguien "puede hacer deporte" de forma genérica. Busca un grupo específico de enfermedades, raras y muchas veces silenciosas, que pueden causar muerte súbita durante el esfuerzo. Saber cuáles son define las preguntas, el examen físico y la elección de las pruebas.

Este texto organiza el razonamiento detrás de la evaluación: cuáles son los objetivos, qué aportan la historia, el examen físico y el electrocardiograma, cómo se midió el desempeño de cada herramienta y dónde falla el cribado, del adolescente al corredor de mediana edad.

Puntos principales

• Las grandes sociedades apoyan el cribado cardiovascular antes del deporte, pero el mejor método en el atleta joven sigue en debate (Pelliccia, 2021).
• En el joven, las causas de muerte súbita son cardiomiopatías, anomalías coronarias y enfermedades eléctricas; después de los 35 años, predomina la enfermedad coronaria (Peterson, 2021; Pelliccia, 2021).
• En un estudio prospectivo, el cuestionario de 14 puntos detectó 18,8 de cada 100 atletas con enfermedad, y el ECG, 87,5 de cada 100 (Williams, 2019).
• El programa italiano encontró enfermedades de riesgo en 69 de 22.324 niños, la mayoría a partir de los 12 años (Sarto, 2023).
• En corredores de mediana edad, los protocolos de cribado dejaron pasar las tres condiciones graves encontradas (Laily, 2024).
• Un examen normal reduce el riesgo, pero el atleta necesita saber qué síntomas reportar después.

Sumario

• Qué busca la evaluación
• Quién muere de forma súbita en el deporte
• Historia y examen físico
• El electrocardiograma en el cribado
• Qué encuentran los programas de cribado
• El atleta de mediana edad: otro objetivo, otros límites
• Los límites del cribado y qué decir al atleta
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

Qué busca la evaluación

La guía europea de cardiología del deporte resume el objetivo: detectar enfermedades asociadas a la muerte súbita, que es la principal causa de muerte relacionada con el deporte en atletas (Pelliccia, 2021). El cribado cuenta con el apoyo de todas las grandes sociedades médicas, pero la mejor forma de hacerlo en el atleta menor de 35 años sigue siendo controvertida, y los datos para atletas mayores son limitados.

La misma guía recuerda que la estrategia de cribado debe ajustarse a la población y a las enfermedades de mayor riesgo (Pelliccia, 2021). En el joven, el objetivo es un conjunto de enfermedades estructurales y eléctricas: cardiomiopatías, canalopatías, anomalías de las coronarias y enfermedades adquiridas como la miocarditis. Por encima de los 35 años, la enfermedad coronaria aterosclerótica responde por más de 80 de cada 100 muertes súbitas, y los atletas de mayor riesgo son los que tienen poca o ninguna historia de entrenamiento sistemático.

Este punto cambia la consulta. La evaluación del adolescente que juega baloncesto y la del ejecutivo de 48 años que decidió correr una maratón tienen objetivos diferentes, y copiar el mismo formulario para los dos es el primer error de razonamiento. La pregunta correcta es qué enfermedad se busca, y no solo si el atleta "está apto", un razonamiento parecido al que se usa en la cardiología aeronáutica.

Quién muere de forma súbita en el deporte

El estudio de vigilancia prospectiva estadounidense reunió 331 episodios confirmados de paro cardíaco súbito o muerte súbita en atletas competitivos durante cuatro años (Peterson, 2021). La edad media fue de 16,7 años, y la mayoría de los casos ocurrió en hombres, en atletas de secundaria y durante el ejercicio, que concentró 74,0 de cada 100 eventos (Peterson, 2021).

Las causas más frecuentes fueron miocardiopatía hipertrófica, en 20,6 de cada 100 episodios, hipertrofia ventricular izquierda idiopática, en 13,4, anomalías coronarias, en 12,0, y muerte súbita con autopsia negativa, en 9,6 de cada 100 (Peterson, 2021). Las anomalías coronarias fueron más frecuentes en los atletas más jóvenes, y las miocardiopatías representaron casi la mitad de los casos entre universitarios y profesionales.

El riesgo varió mucho entre grupos. Los jugadores negros de baloncesto de la primera división universitaria tuvieron la mayor incidencia anual, de un evento por cada 2087 atletas-año (Peterson, 2021). Los autores observan que las anomalías coronarias suelen dejar el ECG normal, pero pueden manifestarse con dolor en el pecho o síncope durante el esfuerzo, síntomas que obligan a descartar esa causa.

En Italia, el registro del Véneto siguió a niños de 8 a 15 años durante diez años (Graziano, 2024). La incidencia de parada o muerte súbita fue de 0,2 por 100.000 por año entre los 8 y los 11 años y de 1,3 por 100.000 por año entre los 12 y los 15 años (Graziano, 2024). Ningún atleta murió por una enfermedad estructural que el cribado pudiera haber identificado, y la causa quedó sin explicación en cuatro de los seis atletas.

Historia y examen físico

La historia clínica: qué preguntar

La historia es la parte más barata de la evaluación y la más fácil de hacer mal. El documento europeo para atletas pediátricos orienta a preguntar sobre síntomas cardiovasculares con y sin esfuerzo: dolor en el pecho, falta de aire desproporcionada al ejercicio, palpitaciones y síncope (Pieles, 2026).

La historia familiar debe buscar enfermedad cardiovascular de inicio temprano en parientes de primer o segundo grado: miocardiopatías hereditarias, síndromes arrítmicos, enfermedad isquémica, disección de aorta, enfermedades del tejido conectivo, arritmias o síncope con el esfuerzo y muerte súbita antes de los 40 años (Pieles, 2026). También deben anotarse afecciones comunes, como el asma, porque sus síntomas se superponen con los de la enfermedad cardíaca.

El síncope durante el esfuerzo merece atención especial. Desmayarse después de terminar la carrera suele tener causa vasovagal; desmayarse en medio del esfuerzo, sin aviso, apunta a causa cardíaca hasta que se demuestre lo contrario. El razonamiento se acerca al que se usa en el síncope en urgencias.

El problema de la historia es el desempeño. La guía europea recuerda que varios estudios documentaron baja sensibilidad y alta tasa de respuestas positivas en los cuestionarios de preparticipación (Pelliccia, 2021). El adolescente quiere jugar, el dolor en el pecho se volvió "cansancio" y la familia a veces desconoce la causa de la muerte del tío. En paraatletas, la tendencia a subnotificar problemas de salud es aún más marcada, lo que exige una conversación adaptada al tipo de discapacidad (Pinheiro, 2024).

El examen físico dirigido

El examen físico busca signos de algunas enfermedades diana: soplos que sugieran obstrucción de la vía de salida o enfermedad valvular, diferencia de pulsos entre brazos y piernas que sugiera coartación de la aorta, presión arterial elevada y estigmas de enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan.

El soplo de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva aumenta cuando disminuye el retorno venoso, por ejemplo al pasar de la posición en cuclillas a estar de pie. Auscultar solo con el atleta acostado, en una sala ruidosa, reduce mucho la probabilidad de oírlo. La mayoría de las miocardiopatías hipertróficas, sin embargo, son no obstructivas en reposo y no producen soplo alguno.

En el estudio prospectivo estadounidense con atletas de secundaria, el examen físico fue alterado en 356 de los 3620 evaluados, casi siempre sin enfermedad correspondiente (Williams, 2019). Ese es el retrato de una prueba con muchos falsos positivos: cada hallazgo lleva a un ecocardiograma, y la inmensa mayoría de los ecocardiogramas es normal. El riesgo de iniciar cascadas de atención existe en cualquier estrategia de cribado y debe entrar en la cuenta.

El electrocardiograma en el cribado

El ECG es el centro del debate. La guía europea afirma que, cuando médicos experimentados usan criterios modernos de interpretación para atletas, el ECG supera la historia y el examen físico en todas las medidas de desempeño (Pelliccia, 2021). La ecocardiografía puede encontrar otras enfermedades estructurales, pero la evidencia es insuficiente para recomendarla como examen de rutina.

El estudio de Williams comparó las dos estrategias en los mismos atletas (Williams, 2019). Entre 3620 adolescentes, 16 tenían enfermedades asociadas a muerte súbita. El cuestionario de 14 puntos de la American Heart Association tuvo sensibilidad de 18,8 en cada 100, especificidad de 68,0 en cada 100 y valor predictivo positivo de 0,3 en cada 100 (Williams, 2019). El ECG interpretado con los criterios de Seattle tuvo sensibilidad de 87,5, especificidad de 97,5 y valor predictivo positivo de 13,6 en cada 100 (Williams, 2019).

Un metanálisis de estudios publicados entre 2015 y 2020 reunió 28.011 atletas de 10 a 35 años (Goff, 2023). La asociación entre la historia y el examen físico y la detección de condiciones ligadas a muerte súbita no fue estadísticamente significativa. Para el ECG, la razón de probabilidades fue de 148.

Herramienta	Sensibilidad	Especificidad	Valor predictivo positivo	Fuente
Cuestionario de 14 puntos de la AHA	Baja	Moderada	Muy bajo	Williams, 2019
ECG con criterios de Seattle	Alta	Alta	Bajo, pero mucho mayor que el del cuestionario	Williams, 2019
Ecocardiograma de rutina	Evidencia insuficiente para el cribado	Evidencia insuficiente	Evidencia insuficiente	Pelliccia, 2021
Prueba de esfuerzo en asintomáticos mayores de 35 años	Bajo valor predictivo positivo	Muchos falsos positivos	Bajo	Pelliccia, 2021

Estos números ilustran la lógica de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Incluso la mejor prueba tiene un valor predictivo positivo bajo cuando la enfermedad es rara: de cada siete ECG alterados, cerca de uno corresponde a una enfermedad real. La interpretación por parte de quien conoce las adaptaciones del corazón del atleta es lo que separa un buen programa de cribado de una fábrica de derivaciones.

Por qué el ECG del atleta exige un lector entrenado

El entrenamiento intenso remodela el corazón. Bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de primer grado, repolarización precoz y aumento aislado del voltaje del QRS son hallazgos comunes en atletas y, en general, reflejan adaptación (Pieles, 2026). Otros hallazgos, como la inversión de la onda T en derivaciones laterales o la depresión del segmento ST, piden investigación porque pueden ser la primera señal de cardiomiopatía.

El documento europeo para atletas pediátricos añade que el ECG del niño y del adolescente tiene patrones propios y propone definiciones de hallazgos normales, limítrofes y anormales para quienes tienen menos de 16 años (Pieles, 2026). En ausencia de síntomas y de historia familiar relevante, varios de esos patrones no requieren investigación. La lectura fina del trazado es el tema del texto sobre el ECG del atleta en esta serie.

El punto para el cribado es que el mismo ECG puede rendir mucho o poco según quién lo interprete. Los criterios antiguos, creados para la población general, clasificaban como anormales muchos trazados de atletas sanos. Los criterios modernos redujeron los falsos positivos sin perder sensibilidad, y la guía europea condiciona el buen desempeño del ECG a médicos experimentados que usen esos criterios (Pelliccia, 2021).

Lo que encuentran los programas de cribado

El programa italiano es el más largo y documentado. A lo largo de 11 años, 22.324 niños de 7 a 18 años pasaron por 65.397 evaluaciones anuales con historia, examen físico, ECG de reposo y prueba de esfuerzo (Sarto, 2023). Se identificaron enfermedades de riesgo en 69 niños, entre cardiopatías congénitas, canalopatías, cardiomiopatías y cicatriz ventricular no isquémica con arritmias.

Dos detalles de ese estudio importan para la práctica. La mayoría de los diagnósticos, 91 en cada 100, ocurrió a partir de los 12 años, y 64 en cada 100 surgieron en una reevaluación, no en la primera consulta (Sarto, 2023). Cada diagnóstico exigió, en promedio, un gasto estimado de 73.312 euros. Durante un seguimiento de 7,5 años en promedio, un niño con cribado normal tuvo un paro cardíaco recuperado durante el deporte (Sarto, 2023).

El estudio de Pádua, con 25.251 jóvenes atletas de 8 a 15 años, encontró 26 diagnósticos nuevos, con mayor rendimiento a partir de los 12 años (Graziano, 2024). Dos atletas con cribado negativo tuvieron parada o muerte súbita sin explicación durante el seguimiento. Con base en esos datos, el documento europeo para atletas pediátricos recomienda historia, examen físico y ECG de 12 derivaciones comenzando como máximo a los 12 años (Pieles, 2026).

En Estados Unidos, la práctica varía. En una encuesta con médicos de las principales conferencias universitarias, 45 de 65 respondieron; todos hacían historia y examen físico, y 58 de cada 100 también incluían el ECG para todos los atletas (Miars, 2018). Para jugadores de baloncesto masculino, la inclusión del ECG subía a 71 de cada 100 escuelas (Miars, 2018). Entre los médicos que habían diseñado el protocolo sin considerar la epidemiología de la muerte súbita, la mayoría dijo que no cambiaría la práctica incluso ante los datos actuales. El dato muestra que la elección del protocolo depende también de recursos, hábito y cultura institucional, además de la evidencia. Para quien trabaja en un servicio sin acceso fácil a un ECG leído por especialista, una historia y un examen físico bien hechos siguen siendo el punto de partida, siempre que sus límites se conozcan y se expliquen al atleta y a la familia.

El atleta de mediana edad: otro objetivo, otros límites

Después de los 35 años, la enfermedad coronaria pasa a ser el objetivo principal (Pelliccia, 2021). La guía europea recomienda estimar el riesgo cardiovascular con escalas como el SCORE y considerar la evaluación antes del deporte en quienes tienen mayor probabilidad de enfermedad. La prueba de esfuerzo de rutina en adultos asintomáticos tiene bajo valor predictivo positivo y muchos falsos positivos, y queda reservada para quienes tienen síntomas o riesgo alto.

Un estudio neerlandés probó esas reglas en 25 hombres de 35 a 50 años que se preparaban para la primera maratón (Laily, 2024). El cribado del American College of Sports Medicine clasificó a todos como sin necesidad de autorización médica; el de la sociedad europea clasificó a dos como de alto riesgo. La evaluación completa, con ecocardiograma, prueba cardiopulmonar y resonancia, encontró tres condiciones graves que exigían restricción: aneurisma de aorta, miocardiopatía hipertrófica y fibrosis miocárdica después de miocarditis.

El cribado estadounidense dejó pasar las tres, y el europeo marcó solo a uno de esos tres hombres como de alto riesgo, por dislipidemia y no por la miocardiopatía (Laily, 2024). El estudio es pequeño y no cambia las recomendaciones por sí solo, pero muestra que los cuestionarios y las escalas dejan escapar enfermedad estructural. La tensión entre investigar más y evitar el exceso es la misma que se discute en la probabilidad pretest mediante el razonamiento de Bayes.

Los límites del cribado y qué decir al atleta

Todo programa de cribado deja pasar casos. Parte de las muertes súbitas ocurre con corazón estructuralmente normal, sin alteración detectable antes del evento (Peterson, 2021). Las anomalías coronarias suelen dejar el ECG normal. Y enfermedades como la miocarditis pueden aparecer después de una evaluación limpia.

El documento europeo para atletas pediátricos recomienda informar a los atletas y a los padres sobre las limitaciones del cribado y orientar que reporten cualquier síntoma futuro (Pieles, 2026). Esa conversación es parte de la evaluación, no un aviso al pie de página. El sello de apto puede crear una falsa seguridad que retrasa la búsqueda de ayuda cuando aparezca la síncope con el esfuerzo.

La otra mitad de la prevención está fuera del consultorio. El cribado reduce la probabilidad de un evento, y la respuesta de emergencia en el lugar del deporte, con reanimación inmediata y desfibrilador accesible, cambia el desenlace cuando el evento ocurre. En la serie estadounidense, 158 de los 331 atletas sobrevivieron a la parada (Peterson, 2021). El principio de priorizar la reanimación también aparece en situaciones raras, como en las lesiones por rayo.

También vale recordar el sesgo de juzgar el cribado por el resultado. Cuando un atleta evaluado muere, la tendencia es concluir que la evaluación se hizo mal, aunque haya seguido las recomendaciones. Separar la calidad de la decisión del desenlace, como se discute en los sesgos retrospectivo y de resultado, ayuda a evaluar programas con justicia.

Volviendo al jugador de baloncesto

El adolescente de la escena inicial pertenece a uno de los grupos de mayor incidencia descritos en la vigilancia estadounidense (Peterson, 2021). La consulta cambia cuando se pregunta específicamente por dolor en el pecho y desmayo durante el entrenamiento, y no "si todo está bien". También cambia cuando la auscultación se hace de pie y en cuclillas, cuando se palpan los pulsos femorales y cuando se pregunta a la familia por muerte súbita en parientes menores de 40 años (Pieles, 2026).

Si el servicio usa el ECG, debe leerse con criterios para atletas. Si el ECG muestra inversión de la onda T lateral, el siguiente paso es la investigación dirigida, y no la autorización. Si todo sale normal, el certificado se entrega junto con una orientación clara: síncope o dolor en el pecho durante el esfuerzo exigen parar y buscar evaluación. Esa red de seguridad, con el tiempo usado como herramienta, sigue la lógica de esperar con red de seguridad.

Poblaciones con necesidades propias

Los paradeportistas tienen problemas de salud ligados al tipo de discapacidad y al deporte, y suelen encontrar barreras de acceso al cuidado (Pinheiro, 2024). La declaración de consenso sobre la evaluación periódica de paradeportistas recomienda revisar la historia de salud, adaptar el examen a las exigencias de la modalidad y a la discapacidad y usar la consulta para educación preventiva. La evaluación periódica ayuda a compensar la tendencia a subnotificar problemas.

Los niños menores de 12 años son otro grupo especial. El rendimiento del cribado es menor en esa franja, y los eventos son más raros (Graziano, 2024). El documento europeo admite que un ecocardiograma único puede ayudar a identificar enfermedad estructural invisible al ECG, siempre que exista la estructura para ello (Pieles, 2026).

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Leer cada pista como una prueba y conocer la escala canadiense de riesgo de síncope completan ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué busca la evaluación previa a la participación?

Enfermedades cardiovasculares asociadas a muerte súbita durante el esfuerzo: cardiomiopatías, canalopatías, anomalías coronarias y, después de los 35 años, enfermedad coronaria (Pelliccia, 2021).

¿Bastan el cuestionario y el examen físico?

Tienen bajo desempeño. En el estudio prospectivo con adolescentes, el cuestionario de 14 puntos detectó 18,8 de cada 100 atletas con enfermedad, frente a 87,5 de cada 100 del ECG (Williams, 2019).

¿Debe hacerse el ecocardiograma a todos?

La guía europea considera insuficiente la evidencia para el ecocardiograma de rutina en el cribado (Pelliccia, 2021). Entra cuando la historia, el examen o el ECG muestran alteración.

¿A partir de qué edad hacer el ECG?

El documento europeo para atletas pediátricos recomienda empezar como máximo a los 12 años, cuando aumenta el rendimiento del cribado (Pieles, 2026; Sarto, 2023).

¿Un corredor amateur de 45 años necesita prueba de esfuerzo?

Depende del riesgo. La prueba de rutina en asintomáticos tiene bajo valor predictivo positivo y queda para quien tiene síntomas o riesgo alto (Pelliccia, 2021).

¿Un cribado normal garantiza seguridad?

Reduce el riesgo, pero se han descrito casos con cribado normal (Sarto, 2023). El atleta debe saber relatar síntomas nuevos (Pieles, 2026).

Mensajes para llevar a casa

• La evaluación previa a la participación busca enfermedades específicas, y el objetivo cambia con la edad.
• En el joven, las cardiomiopatías, las anomalías coronarias y las enfermedades eléctricas lideran las causas; después de los 35 años, la enfermedad coronaria.
• El síncope durante el esfuerzo apunta a causa cardíaca hasta prueba en contrario.
• El ECG interpretado con criterios para atletas supera a la historia y al examen físico, pero tiene valor predictivo positivo limitado.
• Muchos diagnósticos aparecen a partir de los 12 años y en reevaluaciones.
• En adultos de mediana edad, los cuestionarios y las escalas dejan escapar enfermedad estructural.
• Informar los límites del cribado y garantizar la reanimación en el lugar completan la prevención.

Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021. PMID 32860412. DOI 10.1093/eurheartj/ehaa605.
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