Embolia pulmonar: Wells, PERC y dímero D por edad
Índice
- Por qué la embolia pulmonar es difícil de diagnosticar
- Probabilidad clínica: el primer paso
- PERC: cuando ni siquiera el dímero D es necesario
- Dímero D: una prueba de exclusión
- Dímero D ajustado por edad y YEARS
- Imagen, gestación y errores comunes
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar a casa
- Referencias
Una mujer de 72 años llega a urgencias con falta de aire desde hace dos días. No tiene dolor en la pierna, no tosió sangre y la frecuencia cardíaca está poco por encima de lo normal. El médico de guardia pide un dímero D por costumbre, el resultado vuelve en 640 y, como superó 500, ella va a la angiotomografía. El examen es normal. Nadie preguntó antes cuál era la probabilidad clínica de embolia, y nadie recordó que, a los 72 años, el punto de corte podría ser otro.
Este guion se repite en muchas urgencias. La embolia pulmonar es grave, los síntomas son poco específicos y el miedo a dejarla pasar empuja hacia el examen de imagen. El resultado es un uso creciente de tomografía con bajo rendimiento, contraste y radiación en quien no lo necesitaba, y hallazgos pequeños que pueden no tener importancia clínica.
Este texto revisa la secuencia que organiza el razonamiento: estimar la probabilidad clínica, aplicar el PERC cuando es baja, interpretar el dímero D con el punto de corte correcto, incluido el ajuste por edad y la estrategia YEARS, y reservar la imagen para quien de verdad la necesita.
Puntos principales
- El primer paso es siempre la probabilidad clínica, por juicio estructurado o por una escala como la de Wells.
- Con probabilidad baja y los ocho criterios del PERC negativos, no hace falta pedir ni el dímero D.
- Con probabilidad alta, el camino es la imagen directa, sin dímero D.
- Por encima de 50 años, el punto de corte del dímero D ajustado por edad aumenta la especificidad sin perder sensibilidad relevante.
- El YEARS y el PEGeD usan puntos de corte de dímero D que varían con la probabilidad clínica y reducen la necesidad de imagen.
- La angiotomografía sigue siendo el examen de elección cuando la imagen está indicada.
Por qué la embolia pulmonar es difícil de diagnosticar
Los síntomas y signos de la embolia pulmonar son poco específicos, y el diagnóstico a veces es muy difícil (Glazier y colaboradores, 2024). Los síntomas incluyen falta de aire, dolor torácico, presíncope o síncope y hemoptisis (Glazier y colaboradores, 2024). En el análisis del PIOPED II citado por Glazier, la falta de aire fue el síntoma más frecuente en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, presente en 73 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024). La hemoptisis aparece en cerca de 14 de cada 100, y el síncope o presíncope en menos de 10 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024).
La enfermedad también tiene un perfil de edad claro. La incidencia se duplica cada década después de los 40 años (Jarman y colaboradores, 2021). Entre los 20 y los 40 años, las mujeres desarrollan embolia a una tasa que es aproximadamente el doble de la de los hombres (Jarman y colaboradores, 2021).
Los exámenes a la cabecera ayudan poco
La gasometría arterial no parece especialmente útil en el diagnóstico (Glazier y colaboradores, 2024). En un gran estudio clínico citado en la revisión, 42 de cada 100 de los pacientes con embolia no tenían hipoxemia (Glazier y colaboradores, 2024). La radiografía de tórax sirve sobre todo para excluir diagnósticos que imitan la embolia, como insuficiencia cardíaca o neumonía (Glazier y colaboradores, 2024). En 2322 pacientes con embolia comprobada, la radiografía fue normal en 24 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024). Los signos radiológicos clásicos, como la joroba de Hampton, el signo de Fleischner y el signo de Westermark, fueron malos predictores (Glazier y colaboradores, 2024).
El electrocardiograma tiene baja sensibilidad y valor limitado para el diagnóstico (Glazier y colaboradores, 2024). La alteración más común es la taquicardia sinusal, presente en cerca de 30 de cada 100, y el patrón S1Q3T3 aparece en solo 4 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024). Su papel principal es detectar otras enfermedades graves, como el infarto agudo de miocardio (Glazier y colaboradores, 2024).
Probabilidad clínica: el primer paso
Después de la historia, el examen y las pruebas iniciales, vienen tres pasos: estimar la probabilidad clínica en todos los pacientes, medir el dímero D cuando esté indicado y hacer la imagen cuando esté indicada (Glazier y colaboradores, 2024). La probabilidad se clasifica como baja, moderada o alta, con prevalencia de embolia por debajo de 15 de cada 100, de 15 a 40 de cada 100 y por encima de 40 de cada 100, respectivamente (Glazier y colaboradores, 2024). Es el mismo razonamiento de la probabilidad pretest aplicado a una enfermedad en la que equivocarse hacia cualquiera de los dos lados sale caro.
Juicio clínico y escalas
El juicio clínico de médicos experimentados, la llamada gestalt, no fue inferior a las escalas estandarizadas, como las de Wells y de Ginebra (Glazier y colaboradores, 2024). Aun así, las escalas se recomiendan como apoyo para seleccionar a quienes necesitan más pruebas (Glazier y colaboradores, 2024). Wells y Ginebra revisada se validaron ampliamente y mostraron una precisión predictiva comparable cuando se aplicaron en la misma población (Glazier y colaboradores, 2024).
La escala de Wells
La escala de Wells suma puntos por características objetivas y por una pregunta subjetiva: si la embolia es el diagnóstico más probable (Corrigan y colaboradores, 2016). En la tabla reproducida por Glazier, los signos clínicos de trombosis venosa profunda valen 3 puntos, igual que el hecho de que la embolia sea más probable que un diagnóstico alternativo (Glazier y colaboradores, 2024). Frecuencia cardíaca por encima de 100, inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas y embolia o trombosis previa valen 1,5 puntos cada una; hemoptisis y cáncer en los últimos 6 meses valen 1 punto cada uno (Glazier y colaboradores, 2024).
Con menos de 2 puntos, la probabilidad es baja; de 2 a 6, intermedia; por encima de 6, alta (Corrigan y colaboradores, 2016). En la forma dicotómica, hasta 4 puntos indican embolia improbable y por encima de 4, probable (Corrigan y colaboradores, 2016). En esa versión modificada, la prevalencia de embolia fue de 3 de cada 100 en el grupo improbable y de 28 de cada 100 en el probable (Glazier y colaboradores, 2024).
El peso de la pregunta subjetiva es la fuerza y la debilidad de la escala. Tres puntos dependen de que el médico considere que ningún otro diagnóstico explica mejor el cuadro (Glazier y colaboradores, 2024). La escala de Ginebra revisada no usa ese juicio subjetivo e incluye ítems como edad por encima de 65 años, trombosis o embolia previa y taquicardia (Glazier y colaboradores, 2024).
Cuando la probabilidad es alta
Los criterios de probabilidad alta incluyen gestalt por encima de 40 de cada 100, Wells por encima de 6 o Ginebra por encima de 10 (Glazier y colaboradores, 2024). En estos pacientes, la alta prevalencia reduce el valor predictivo negativo del dímero D y aumenta el riesgo de fallo diagnóstico (Glazier y colaboradores, 2024). Por eso, deben pasar directamente a la imagen del tórax, sin medir el dímero D (Glazier y colaboradores, 2024).
PERC: cuando ni siquiera el dímero D es necesario
El PERC se diseñó para identificar pacientes en los que el riesgo de hacer pruebas supera el beneficio, con un umbral de prueba calculado en 2 de cada 100 de prevalencia (Corrigan y colaboradores, 2016). La regla tiene ocho variables objetivas y solo se aplica a pacientes con probabilidad clínica baja (Corrigan y colaboradores, 2016).
Los ocho criterios
El PERC es negativo cuando todos estos ítems están ausentes: edad por encima de 49 años, pulso por encima de 99 por minuto, saturación en aire ambiente por debajo de 95 de cada 100, edema unilateral de pierna, hemoptisis, traumatismo o cirugía reciente, embolia o trombosis previa y uso de hormonas (Glazier y colaboradores, 2024). Con probabilidad implícita baja, por debajo de 15 de cada 100, y PERC cero, el valor predictivo negativo supera 98,5 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024).
La sensibilidad de la regla está entre 96 y 100 de cada 100, pero la especificidad está entre 15 y 27 de cada 100 (Corrigan y colaboradores, 2016). En un estudio multicéntrico de validación con 8138 pacientes, 1666 tenían probabilidad baja y PERC negativo, y 15 de ellos tuvieron tromboembolismo venoso en 45 días, una tasa de falso negativo por debajo de 1 de cada 100 (Corrigan y colaboradores, 2016).
Lo que mostró el PROPER
El ensayo PROPER evaluó el PERC en 14 centros de Francia entre 2015 y 2016, incluidos pacientes con probabilidad clínica inferior a 15 de cada 100 según el criterio del médico (Glazier y colaboradores, 2024). La tasa de falsos negativos fue de solo 1 de cada 100, y el uso del PERC se asoció a una reducción de 8 de cada 100 en las tomografías innecesarias (Glazier y colaboradores, 2024).
Las cohortes de derivación y validación del PERC tenían cerca de dos tercios de mujeres, y el sexo se evaluó, pero no entró en la regla por no ser significativo (Jarman y colaboradores, 2021). Los criterios valen para el paciente con probabilidad baja. Aplicados a quien tiene probabilidad intermedia, no bastan y el dímero D sigue siendo necesario (Jarman y colaboradores, 2021).
Dímero D: una prueba de exclusión
El dímero D es un producto de la degradación de la fibrina por fibrinólisis endógena, y la prueba es muy sensible para trombosis aguda (Glazier y colaboradores, 2024). Tradicionalmente, los valores a partir de 500 ng/mL se consideran anormales, y la sensibilidad de los ensayos actuales ronda 95 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024). Un dímero D negativo excluye la embolia con probabilidad posprueba inferior a 2 de cada 100 en pacientes sin probabilidad alta (Corrigan y colaboradores, 2016).
El problema de la especificidad
La especificidad, sin embargo, es baja, típicamente de 40 a 50 de cada 100, y muchos pacientes con prueba positiva necesitan más exámenes (Corrigan y colaboradores, 2016). El dímero D se eleva con frecuencia en personas mayores de 80 años, gestantes, sobre todo en el tercer trimestre, personas con enfermedad falciforme y quienes tuvieron trauma o cirugía mayor en el último mes (Corrigan y colaboradores, 2016).
La edad pesa mucho. Hasta los 40 años, la especificidad ronda 67 de cada 100; a partir de los 80, cae a 10 de cada 100, con una gran proporción de falsos positivos (Glazier y colaboradores, 2024). Antes del ajuste, la prueba lograba excluir la embolia en 60 de cada 100 de los pacientes menores de 40 años, pero en solo 5 de cada 100 de los mayores de 80 (Douma y colaboradores, 2010).
Dímero D ajustado por edad y YEARS
De dónde vino el corte por edad
Douma y colaboradores definieron el nuevo corte como la edad multiplicada por 10, en µg/L, para pacientes mayores de 50 años (Douma y colaboradores, 2010). En 1331 pacientes con puntuación improbable, la embolia pudo excluirse en 42 de cada 100 con el nuevo corte, frente a 36 de cada 100 con el corte antiguo (Douma y colaboradores, 2010). La ganancia absoluta fue mayor por encima de los 70 años, entre 13 y 16 de cada 100 en los tres conjuntos de datos (Douma y colaboradores, 2010). Las tasas de fallo fueron de 0,2 de cada 100 en la derivación y de 0,6 y 0,3 de cada 100 en las dos validaciones (Douma y colaboradores, 2010).
Un metaanálisis de 13 cohortes con 12.497 pacientes sin probabilidad alta confirmó el efecto (Schouten y colaboradores, 2013). Con el corte convencional, la especificidad cayó de 57,6 de cada 100 entre 51 y 60 años a 14,7 de cada 100 por encima de los 80 (Schouten y colaboradores, 2013). Con el corte ajustado, fue de 62,3 y 35,2 de cada 100 en las mismas franjas, y la sensibilidad quedó por encima de 97 de cada 100 en todas ellas (Schouten y colaboradores, 2013).
ADJUST-PE
En ADJUST-PE, el corte fue de 500 ng/mL hasta los 50 años y de la edad multiplicada por 10 por encima de eso (Glazier y colaboradores, 2024). Por encima de los 50 años, la tasa de embolia entre los pacientes con dímero D superior a 500, pero inferior al corte ajustado, fue de solo 0,3 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024). El ajuste se asoció a una reducción absoluta calculada de 23 de cada 100 en los estudios de imagen (Glazier y colaboradores, 2024).
En la paciente de la escena inicial, de 72 años, el corte ajustado sería 720. Un dímero D de 640 quedaría por debajo de él y, si la probabilidad clínica no fuera alta, la embolia podría excluirse sin tomografía, como prevé este tipo de estrategia (Glazier y colaboradores, 2024).
YEARS y PEGeD
YEARS usa tres ítems de la escala de Wells: signos clínicos de trombosis venosa profunda, hemoptisis y embolia como diagnóstico más probable (Glazier y colaboradores, 2024). Sin ningún ítem, el corte del dímero D es 1000 ng/mL; con uno o más, es 500 ng/mL (Glazier y colaboradores, 2024). Aplicado a 3465 pacientes, el algoritmo dejó 2946 sin tratamiento, y 18 de ellos, 0,6 de cada 100, tuvieron tromboembolismo sintomático en 3 meses (Glazier y colaboradores, 2024). Comparado con Wells, YEARS redujo las angiotomografías en 14 de cada 100 en términos absolutos (Glazier y colaboradores, 2024).
PEGeD definió probabilidad baja como Wells de 0 a 4,0 y excluyó de la imagen a quien tenía esa probabilidad y dímero D por debajo de 1000 ng/mL (Glazier y colaboradores, 2024). El algoritmo tuvo una tasa de diagnósticos perdidos de 0,05 de cada 100 y redujo la imagen de 52 a 34 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024).
La tabla resume los cortes de cada estrategia.
| Estrategia | Para quién | Regla de exclusión sin imagen |
|---|---|---|
| PERC | Probabilidad baja, por debajo de 15 de cada 100 | Los ocho criterios ausentes, sin dímero D (Glazier y colaboradores, 2024) |
| Dímero D convencional | Probabilidad no alta | Por debajo de 500 ng/mL (Glazier y colaboradores, 2024) |
| Ajuste por edad | Mayores de 50 años, probabilidad no alta | Por debajo de la edad multiplicada por 10 (Douma y colaboradores, 2010) |
| YEARS | Sospecha de embolia | Cero ítems y por debajo de 1000, o un ítem o más y por debajo de 500 (Glazier y colaboradores, 2024) |
| PEGeD | Wells de 0 a 4,0 (Glazier y colaboradores, 2024) | Por debajo de 1000 ng/mL (Glazier y colaboradores, 2024) |
| Probabilidad alta | Wells por encima de 6 o gestalt por encima de 40 de cada 100 | Ninguna; imagen directa (Glazier y colaboradores, 2024) |
Imagen, gestación y errores comunes
Angiotomografía como estándar
La angiotomografía de arterias pulmonares es la modalidad de elección para el diagnóstico de embolia aguda (Glazier y colaboradores, 2024). Un metaanálisis reciente citado por Glazier reportó sensibilidad de 94 de cada 100 y especificidad de 98 de cada 100 (Glazier y colaboradores, 2024). El examen también puede mostrar otras causas de los síntomas, como neumonía, fracturas de costilla y neumotórax (Glazier y colaboradores, 2024). El consenso de PERT recomienda usar la angiotomografía cuando la probabilidad es baja o intermedia con dímero D positivo, o cuando es alta (Rivera-Lebron y colaboradores, 2019).
El costo de pedir de más
La angiotomografía expone al paciente a radiación y contraste (Corrigan y colaboradores, 2016). En siete sistemas de salud de Estados Unidos, con 52.343.517 personas-año de seguimiento, el uso de angiotomografía por sospecha de embolia creció 450 de cada 100 entre 2004 y 2016 (Wang y colaboradores, 2020). En el mismo período, el uso de gammagrafía de ventilación y perfusión cayó 47,1 de cada 100 (Wang y colaboradores, 2020). Los autores concluyeron que los esfuerzos contra el exceso de uso no tuvieron éxito completo (Wang y colaboradores, 2020).
En un centro académico, 268 de 4048 angiotomografías de urgencias, 6,6 de cada 100, fueron positivas para embolia aguda (Schissler y colaboradores, 2013). El uso subió sin un cambio correspondiente en el rendimiento diagnóstico, y aumentó la probabilidad de diagnosticar embolias menos graves, sin disfunción del ventrículo derecho ni lesión miocárdica (Schissler y colaboradores, 2013). Los exámenes más sensibles detectan cada vez más émbolos pequeños, potencialmente sin significado clínico (Jarman y colaboradores, 2021), que es el escenario del sobrediagnóstico.
Alternativas a la tomografía
Cuando hay contraindicación para la angiotomografía, como enfermedad renal avanzada o alergia al contraste, la gammagrafía de ventilación y perfusión es una alternativa (Glazier y colaboradores, 2024). Tiene una dosis de radiación en la mama 50 veces menor que la tomografía de 64 cortes y puede considerarse en mujeres jóvenes, incluidas las gestantes (Glazier y colaboradores, 2024). La guía europea de medicina nuclear afirma que el SPECT de ventilación y perfusión no tiene contraindicaciones y establece el diagnóstico incluso en presencia de EPOC, insuficiencia cardíaca o neumonía (Bajc y colaboradores, 2019). El consenso del PERT sugiere considerar ecocardiograma o gammagrafía portátil cuando la angiotomografía no es posible (Rivera-Lebron y colaboradores, 2019).
Gestación
En la gestación, la necesidad de evitar radiación excesiva hizo de la gammagrafía de ventilación y perfusión el examen preferido para evaluar embolia (Patel y colaboradores, 2020). Un metanálisis de cuatro estudios encontró 1 evento en 312 gestantes no tratadas tras un dímero D negativo, 0,32 por cada 100 (Bellesini y colaboradores, 2021). La sensibilidad combinada fue de 99,5 por cada 100 y el valor predictivo negativo, de 100 por cada 100 (Bellesini y colaboradores, 2021). El rendimiento de la prueba, la proporción de dímero D negativo, fue de 34,2 por cada 100 (Bellesini y colaboradores, 2021). En uno de los estudios, la proporción de resultados negativos cayó de 25 a 11 y 4 por cada 100 del primer al tercer trimestre (Bellesini y colaboradores, 2021).
Errores que se repiten
- Pedir dímero D sin estimar la probabilidad clínica, lo que invierte la lógica de la prueba de exclusión (Glazier y colaboradores, 2024).
- Dosificar dímero D cuando la probabilidad es alta, situación en la que la imagen debe ser directa (Glazier y colaboradores, 2024).
- Aplicar el PERC a quien no tiene probabilidad baja (Corrigan y colaboradores, 2016).
- Usar el corte de 500 en pacientes mayores de 50 años y enviar a la tomografía a quien estaría por debajo del corte según la edad (Douma y colaboradores, 2010).
- Confiar en la gasometría o en la radiografía normal para descartar embolia (Glazier y colaboradores, 2024).
Cada uno de estos pasos es una decisión sobre exámenes que debería depender de la pregunta clínica, y no de la costumbre.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Puedo usar el PERC en cualquier paciente con sospecha de embolia?
No. El PERC solo se aplica a pacientes con probabilidad clínica baja (Corrigan y colaboradores, 2016). Con probabilidad intermedia o PERC positivo, el siguiente paso es el dímero D (Jarman y colaboradores, 2021).
¿El dímero D ajustado por edad es seguro?
En los estudios de derivación y validación, las tasas de fallo estuvieron entre 0,2 y 0,6 por cada 100 (Douma y colaboradores, 2010). En el metanálisis, la sensibilidad del corte ajustado se mantuvo por encima de 97 por cada 100 en todos los grupos de edad (Schouten y colaboradores, 2013).
¿Cuál es la diferencia entre YEARS y el ajuste por edad?
YEARS cambia el corte según la presencia de tres ítems clínicos; el ajuste por edad cambia el corte según la edad (Glazier y colaboradores, 2024). En YEARS, solo 0,6 por cada 100 de los pacientes dejados sin tratamiento tuvieron tromboembolismo en 3 meses (Glazier y colaboradores, 2024). Glazier resume la lección de ambos: con probabilidad baja, un dímero D por debajo de 1000 ng/mL excluye sin imagen; sin probabilidad baja, vale el corte ajustado por edad (Glazier y colaboradores, 2024).
¿Cuándo omitir el dímero D e ir directo a la tomografía?
Cuando la probabilidad clínica es alta, porque en esa situación el valor predictivo negativo del dímero D cae (Glazier y colaboradores, 2024).
¿El dímero D sirve en la gestación?
Un metaanálisis sugiere que permite excluir tromboembolismo con seguridad en gestantes con probabilidad baja o intermedia, pero el rendimiento cae a lo largo de la gestación (Bellesini y colaboradores, 2021).
Mensajes para llevar a casa
- Estime la probabilidad clínica antes de pedir cualquier examen.
- PERC negativo con probabilidad baja descarta el dímero D.
- Probabilidad alta va directo a la imagen.
- Por encima de 50 años, use el corte de dímero D ajustado por la edad.
- YEARS y PEGeD reducen la imagen con seguridad en los estudios.
- La angiotomografía es el estándar cuando está indicada, pero pedir demasiado tiene un costo.
Referencias
- Bajc M, Schümichen C, Grüning T, et al. EANM guideline for ventilation/perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) for diagnosis of pulmonary embolism and beyond. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019. PMID 31410539.
- Bellesini M, Robert-Ebadi H, Combescure C, et al. D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2021. PMID 34161671.
- Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. Pulmonary embolism: the diagnosis, risk-stratification, treatment and disposition of emergency department patients. Clin Exp Emerg Med. 2016. PMID 27752629.
- Douma RA, le Gal G, Söhne M, et al. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ. 2010. PMID 20354012.
- Glazier MM, Glazier JJ. Diagnostic Strategies in Pulmonary Embolism. Int J Angiol. 2024. PMID 38846998.
- Jarman AF, Mumma BE, Singh KS, et al. Crucial considerations: Sex differences in the epidemiology, diagnosis, treatment, and outcomes of acute pulmonary embolism in non-pregnant adult patients. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021. PMID 33532761.
- Patel H, Sun H, Hussain AN, et al. Advances in the Diagnosis of Venous Thromboembolism: A Literature Review. Diagnostics (Basel). 2020. PMID 32498355.
- Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, et al. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 2019. PMID 31185730.
- Schissler AJ, Rozenshtein A, Kulon ME, et al. CT pulmonary angiography: increasingly diagnosing less severe pulmonary emboli. PLoS One. 2013. PMID 23776522.
- Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013. PMID 23645857.
- Wang RC, Miglioretti DL, Marlow EC, et al. Trends in Imaging for Suspected Pulmonary Embolism Across US Health Care Systems, 2004 to 2016. JAMA Netw Open. 2020. PMID 33216141.