Ejercicio como prescripción: la recomendación de la OMS

Una mujer de 58 años vuelve a la consulta para mostrar exámenes. Tiene hipertensión controlada con una pastilla, glucemia en ayunas en el límite y dolor de rodilla cuando sube escaleras. La receta sale con el antihipertensivo renovado y una solicitud de regreso en seis meses. Al final de la consulta, casi en la puerta, alguien dice: "y haga una caminata". Ella acepta, sonríe y se va sin saber cuánto, cómo, cuándo ni por dónde empezar.

La escena es común y muestra el problema. La actividad física tiene una de las bases de evidencia más sólidas de la medicina para reducir mortalidad, enfermedad cardiovascular, diabetes y síntomas de depresión. Aun así, suele entrar en la consulta como consejo genérico, sin registro, sin meta y sin seguimiento, a diferencia de la pastilla, que tiene nombre, horario y fecha de reevaluación.

Este texto trata el ejercicio como aquello que las directrices dicen que es: una intervención con indicación, forma de aplicación y ajuste. Veremos qué recomienda la Organización Mundial de la Salud, cómo preguntar y registrar, cómo armar una prescripción simple y cómo adaptarla para quien tiene enfermedad crónica.

Puntos principales

• La OMS recomienda de 150 a 300 minutos semanales de actividad moderada, o de 75 a 150 minutos de actividad vigorosa, más fortalecimiento muscular en dos o más días (Bull, 2020).
• El beneficio comienza bastante por debajo de la meta: cerca de un tercio de ella ya se asocia a menor mortalidad (Kraus, 2019).
• Dos preguntas en el tamizaje bastan para registrar la actividad física como signo vital (Golightly, 2017).
• El consejo sobre actividad física todavía se da de forma irregular en la atención primaria (Hall, 2022).
• El modelo FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo) organiza la prescripción (Pelliccia, 2021).
• Diabetes, cáncer y envejecimiento piden ajustes propios, descritos en consensos internacionales.

Sumario

• Por qué tratar el ejercicio como prescripción
• Qué recomienda la OMS para adultos
• Cuánto beneficio viene de cuánto movimiento
• Cómo preguntar y registrar: la actividad física como signo vital
• Cómo armar la prescripción con el modelo FITT
• Ajustes para quien tiene enfermedad crónica
• Errores de razonamiento que entorpecen la prescripción
• Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

Por qué tratar el ejercicio como prescripción

La palabra prescripción cambia la conversación. Un consejo termina cuando el paciente sale de la sala, y una prescripción tiene objetivo, forma de ejecución y momento de revisión. El consenso internacional para personas mayores lo dice de modo explícito: la prescripción de ejercicio debe partir del desenlace pretendido y ser individualizada, ajustada y controlada como cualquier otro tratamiento médico (Izquierdo, 2021).

Los mismos autores recuerdan que el ejercicio actúa sobre varios sistemas a la vez. Un remedio suele tener un blanco; el entrenamiento de fuerza mejora músculo, equilibrio, glucemia y ánimo en la misma sesión. En algunas situaciones, el ejercicio es alternativa al fármaco, como en la depresión, y en otras ocupa un espacio donde casi no hay tratamiento medicamentoso eficaz, como en la sarcopenia (Izquierdo, 2021).

El tamaño del problema justifica la atención. La revisión que fundamentó las directrices estadounidenses estimó que cerca de 80 de cada 100 adultos y adolescentes de Estados Unidos son insuficientemente activos (Piercy, 2018). Quien está en el grupo menos activo es justamente quien más gana con pequeños aumentos.

Hay también una razón de razonamiento clínico. La inactividad es un factor de riesgo que rara vez aparece en la lista de problemas, aunque pesa tanto como otros que siempre aparecen. Cuando queda fuera del registro, queda también fuera de la probabilidad pretest que el médico estima para enfermedad cardiovascular, diabetes o caídas. La lógica de estimar la probabilidad antes del examen vale para el estilo de vida tanto como para los síntomas.

Qué recomienda la OMS para adultos

La directriz de 2020 de la Organización Mundial de la Salud actualizó las recomendaciones de 2010 y se construyó a partir de revisiones sistemáticas actualizadas por un grupo de especialistas (Bull, 2020). Para adultos de 18 a 64 años, incluidos los que tienen enfermedad crónica o discapacidad, la recomendación central es la siguiente.

• De 150 a 300 minutos por semana de actividad aeróbica moderada, o de 75 a 150 minutos de actividad vigorosa, o una combinación equivalente.
• Fortalecimiento muscular de intensidad moderada o mayor, que involucre los grandes grupos musculares, en dos o más días de la semana.
• Reducción del tiempo sentado, sustituyéndolo por actividad de cualquier intensidad, incluso leve.

La directriz asocia la actividad física con menor mortalidad general y cardiovascular, menos hipertensión y diabetes tipo 2 incidentes, menos cánceres de algunos sitios, menos síntomas de ansiedad y depresión y mejor cognición y sueño (Bull, 2020). Por encima de 300 minutos semanales de actividad moderada hay beneficio adicional, siempre que no haya contraindicación para quien tiene enfermedad crónica.

Dos mensajes de la directriz merecen destacarse en la consulta. El primero: alguna actividad es mejor que ninguna. El segundo: más actividad es mejor para la salud. El sedentarismo ganó una recomendación propia, aunque la evidencia todavía no permite definir un límite de horas sentado (Bull, 2020).

Las directrices estadounidenses de 2018 llegaron a cifras prácticamente iguales para adultos y añaden que las personas mayores deben hacer actividad multicomponente, con entrenamiento de equilibrio además del aeróbico y del fortalecimiento (Piercy, 2018). Las gestantes y puérperas deben acumular al menos 150 minutos semanales de actividad moderada.

Para quien practica, moderada es la intensidad en la que la persona logra conversar, pero no cantar. Vigorosa es aquella en la que solo se logra decir unas pocas palabras sin pausar para respirar. Esa escala, llamada prueba del habla, aparece también en la directriz europea de cardiología del deporte (Pelliccia, 2021).

Cuánto beneficio viene de cuánto movimiento

La revisión paraguas que sirvió de base a las directrices estadounidenses resumió la forma de la relación entre actividad y desenlace (Kraus, 2019). Los puntos principales son claros.

• La asociación con mejores desenlaces comienza con cantidades muy modestas, cerca de un tercio de la meta.
• Cualquier actividad moderada a vigorosa es mejor que ninguna.
• Cumplir la meta reduce la mortalidad y el riesgo cardiovascular a cerca de tres cuartos del beneficio máximo obtenido con actividad física.
• Ir más allá de la meta reduce el riesgo aún más, pero cada ganancia adicional exige más actividad.
• Hasta tres a cinco veces la meta, los estudios no mostraron exceso de riesgo.

Estos hallazgos valen para caminata, carrera y bicicleta cuando la actividad se mide en gasto energético (Kraus, 2019). Para la consulta, la traducción es directa: la curva es empinada al principio. La persona sedentaria que empieza a caminar algunos días por semana hace el movimiento de mayor retorno de toda la curva.

El metaanálisis con acelerómetro reforzó ese diseño con datos objetivos. Reunió datos individuales de 36.383 personas, con edad media de 62,6 años y seguimiento mediano de 5,8 años (Ekelund, 2019). Comparado con el cuarto menos activo, el riesgo de muerte en los cuartos siguientes de actividad total tuvo razones de riesgo de 0,48, 0,34 y 0,27 (Ekelund, 2019).

El mismo estudio mostró que la actividad leve también cuenta. Las razones de riesgo para actividad leve fueron de 0,60, 0,44 y 0,38 en los cuartos sucesivos (Ekelund, 2019). En el sentido opuesto, el cuarto más sentado tuvo razón de riesgo de 2,63 en relación con el menos sentado (Ekelund, 2019). Son datos observacionales, sujetos a causalidad inversa, porque quien ya está enfermo se mueve menos. Aun así, apuntan en la misma dirección que los ensayos sobre factores de riesgo.

Pregunta clínica	Lo que muestra la evidencia	Fuente
¿Cuánto hacer por semana?	150 a 300 min moderada o 75 a 150 min vigorosa	Bull, 2020
¿Entra el fortalecimiento?	Dos o más días por semana, grandes grupos musculares	Bull, 2020
¿Sirve estar por debajo de la meta?	El beneficio comienza con cerca de un tercio de la meta	Kraus, 2019
¿Cuenta la actividad leve?	Menor mortalidad en todos los cuartos de actividad leve	Ekelund, 2019
¿Importa el tiempo sentado?	Cuarto más sentado con mayor riesgo de muerte	Ekelund, 2019
¿La persona mayor necesita algo más?	Equilibrio junto con aeróbico y fuerza	Piercy, 2018
¿Cambia algo la diabetes tipo 2?	Pausas en el tiempo sentado y atención a la hipoglucemia	Kanaley, 2022
¿Sobreviviente de cáncer?	Aeróbico moderado tres veces por semana, 30 min, 8 a 12 semanas	Campbell, 2019

El fortalecimiento muscular, la mitad olvidada

Cuando la recomendación se convierte en "sal a caminar", el fortalecimiento desaparece. Las directrices de la OMS y las estadounidenses piden entrenamiento de fuerza en dos o más días por semana para todos los grupos de edad (Bull, 2020; Piercy, 2018).

Un metaanálisis de estudios observacionales con más de 1,2 millones de participantes evaluó el entrenamiento de fuerza y el cáncer (Nascimento, 2021). Hacer fortalecimiento dos o más veces por semana, en comparación con menos de dos, se asoció a menor mortalidad total por cáncer, con razón de riesgo de 0,81 (Nascimento, 2021). La combinación de fuerza y aeróbico, comparada con ninguna actividad, tuvo razón de riesgo de 0,72 para mortalidad por cáncer (Nascimento, 2021).

Para la persona mayor, el fortalecimiento es casi un requisito previo. El consenso internacional recomienda que, cuando la persona no sostiene bien su propio peso, la prioridad inicial sea fuerza, potencia y equilibrio, antes de la marcha y de otras actividades aeróbicas con carga (Izquierdo, 2021). En personas mayores frágiles, los programas multicomponente de tres a cinco meses parecen los más eficaces para recuperar función.

En la práctica, el fortalecimiento puede usar el peso del cuerpo, bandas elásticas, mancuernas o botellas con agua. Levantarse y sentarse de la silla, subir escalones y empujar la pared son ejercicios que caben en la sala de casa. El punto clínico es incluir la fuerza en la orientación por escrito, con frecuencia definida, para que no dependa de la memoria del paciente.

Cómo preguntar y registrar: la actividad física como signo vital

Prescribir exige saber de dónde se parte. La idea de registrar la actividad física como signo vital surgió para que la inactividad aparezca en la historia clínica con la misma regularidad que la presión arterial (Golightly, 2017).

El instrumento más estudiado, el Exercise Vital Sign, usa dos preguntas: en promedio, cuántos días por semana la persona hace ejercicio moderado a intenso, como caminata rápida, y cuántos minutos por día en ese nivel. El producto de las respuestas da los minutos semanales. La revisión sistemática encontró cinco instrumentos breves de ese tipo (Golightly, 2017).

Las limitaciones deben conocerse. Comparado con el acelerómetro, el Exercise Vital Sign tuvo correlación débil, de 0,27, sensibilidad de 27 a 59 por cada 100 y especificidad de 74 a 89 por cada 100 (Golightly, 2017). En términos de prueba diagnóstica, es mejor para confirmar la inactividad que para descartarla: quien relata poca actividad casi siempre es poco activo, y parte de quien relata mucha actividad sobreestima su propio movimiento.

Un estudio reciente en un hospital universitario estadounidense comparó 7.261 pacientes tamizados con el Exercise Vital Sign con 33.445 no tamizados en consultas de rutina (Chapman, 2025). Los pacientes activos tuvieron menor riesgo de 19 condiciones ligadas a la inactividad, entre ellas obesidad, depresión, hipertensión, diabetes y enfermedad valvular. Los autores concluyeron que los pacientes inactivos deben recibir o ser derivados a consejería conductual basada en evidencia.

En la conversación, preguntar sobre el desplazamiento, el trabajo y el ocio ayuda a calibrar la respuesta. Quien va a pie al trabajo todos los días puede ya cumplir parte de la meta sin llamarlo ejercicio. Quien dice "voy al gimnasio" puede ir una vez por semana. Registrar el número de minutos, y no un "sí" o "no", permite comparar en la consulta siguiente.

Por qué la consejería todavía falla

Una revisión sistemática de métodos mixtos reunió 66 estudios sobre intervenciones breves de actividad física en la atención primaria (Hall, 2022). La frecuencia de tamizaje varió de 2,4 a 100 por cada 100 consultas, y la de consejería, de 0,6 a 100 por cada 100 (Hall, 2022). En otras palabras, la práctica depende mucho del servicio y del profesional.

La consejería se dio con más frecuencia a pacientes con índice de masa corporal más alto, menos actividad o más comorbilidades (Hall, 2022). Eso parece razonable, pero significa que las personas con peso normal e inactivas, un grupo de riesgo real, reciben menos orientación. Es un sesgo de representatividad en acción: la imagen del paciente sedentario es la de alguien con obesidad, y quien se aleja de la imagen pasa sin pregunta.

Las barreras relatadas fueron falta de tiempo, falta de entrenamiento y falta de guías prácticas, a pesar de las recomendaciones de la OMS y del NICE (Hall, 2022). Pocos estudios evaluaron la receptividad de los pacientes, lo que deja un vacío sobre el mejor momento para abordar el tema.

La solución propuesta por los autores es sistémica: cambios en el flujo de atención y programas de entrenamiento. El registro como signo vital resuelve parte del problema, porque convierte una pregunta opcional en una etapa del triaje. La otra parte depende de que el médico sepa qué hacer con la respuesta, que es el tema de las próximas secciones.

Cómo armar la prescripción con el modelo FITT

La guía europea de cardiología del deporte describe la prescripción de ejercicio mediante el concepto FITT: frecuencia, intensidad, tiempo y tipo (Pelliccia, 2021). Es un formato simple, que cabe en una receta y permite revisión.

• Frecuencia: cuántos días por semana. Para el aeróbico, la meta es distribuir la actividad en la mayoría de los días; para la fuerza, dos o más días no consecutivos.
• Intensidad: puede medirse por la frecuencia cardíaca, por la percepción de esfuerzo en la escala de Borg o por la prueba del habla. En la escala de Borg, que va de 6 a 20, el rango de 12 a 14 corresponde a esfuerzo moderado (Pelliccia, 2021).
• Tiempo: minutos por sesión. Las sesiones cortas suman; la meta semanal puede alcanzarse en bloques.
• Tipo: caminata, bicicleta, natación, baile, entrenamiento de fuerza, equilibrio. El mejor tipo es el que la persona logra mantener.

La paciente de la escena inicial podría salir con algo así: caminata a ritmo de conversación posible, pero sin cantar, 20 minutos, cinco días por semana, de preferencia después de la cena; levantarse y sentarse de la silla y subir escalones sujetándose del pasamanos, dos veces por semana; reevaluación en tres meses con el número de minutos registrado. El dolor de rodilla entra como ajuste del tipo, con bicicleta o agua como alternativas si la caminata empeora el síntoma.

La progresión también debe estar escrita. Empezar por debajo de la meta es aceptable e incluso deseable para quien está parado, porque la curva de beneficio es más pronunciada al inicio (Kraus, 2019). Aumentar primero el tiempo y después la intensidad es una regla práctica que reduce lesiones y abandonos.

En cuanto a la autorización, la OMS afirma que la evaluación médica antes del ejercicio generalmente es innecesaria para personas sin contraindicación que van a comenzar actividad leve o moderada, que no supere la exigencia de una caminata rápida o de la vida diaria (Bull, 2020). Pedir prueba de esfuerzo a todo sedentario que quiere caminar crea una barrera sin beneficio demostrado y puede iniciar una cascada de cuidado. La evaluación tiene sentido en quien tiene síntomas, enfermedad cardiovascular conocida o planea actividad vigorosa, y la propia prueba de esfuerzo tiene límites, como muestra la discusión sobre por qué la prueba de esfuerzo sola engaña.

Ajustes para quien tiene enfermedad crónica

La recomendación de la OMS vale para quien tiene enfermedad crónica, pero los consensos específicos añaden detalles que cambian la conversación.

Diabetes tipo 2

El consenso del American College of Sports Medicine afirma que las guías generales se aplican a casi todas las personas con diabetes tipo 2, con algunas modificaciones (Kanaley, 2022). Interrumpir el tiempo sentado con pausas de caminata leve o ejercicios simples de resistencia, de 3 minutos cada 30 minutos, redujo la glucosa, la insulina y los triglicéridos después de las comidas.

La principal preocupación de seguridad es la hipoglucemia, que queda restringida sobre todo a quien usa insulina o secretagogos, como sulfonilureas y meglitinidas (Kanaley, 2022). Quien controla la glucemia solo con cambio de estilo de vida tiene riesgo mínimo. Las sesiones largas e intensas aumentan el riesgo de hipoglucemia tardía en usuarios de insulina, un punto que se conecta con el razonamiento sobre cómo definir y clasificar la hipoglucemia.

Sobrevivientes de cáncer

La mesa redonda internacional de 2018 mantuvo la conclusión de que el ejercicio es en general seguro para sobrevivientes de cáncer y que todos deben evitar la inactividad (Campbell, 2019). La prescripción que mejora de forma más consistente la ansiedad, los síntomas depresivos, la fatiga, la función física y la calidad de vida es aeróbico moderado al menos tres veces por semana, durante al menos 30 minutos, durante al menos 8 a 12 semanas.

El entrenamiento combinado de aeróbico y resistencia, dos veces por semana, también redujo la ansiedad y los síntomas depresivos (Campbell, 2019). Para otros desenlaces, como neuropatía periférica y cognición, la evidencia aún es incierta. La adherencia al tratamiento oncológico de largo plazo tiene paralelos con la adherencia al ejercicio, como se discute en adherencia como desenlace clínico.

Personas mayores

El consenso internacional para personas mayores recomienda programas multicomponentes, con fuerza, potencia, equilibrio y aeróbico (Izquierdo, 2021). Para muchas personas mayores con enfermedades asociadas, el equilibrio debe venir antes de retomar la marcha. Los ejemplos citados incluyen tai chi, caminar con un pie delante del otro, mantenerse en un solo pie y subir escalones despacio.

Los autores recuerdan que el entrenamiento de equilibrio conlleva el riesgo de caída durante la propia sesión, lo que exige supervisión al inicio (Izquierdo, 2021). El ejercicio también se discute como herramienta para retirar medicamentos potencialmente inapropiados, porque mejora condiciones que suelen llevar a más prescripciones.

Enfermedad cardiovascular

La guía europea detalla la prescripción para enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias y otras condiciones (Pelliccia, 2021). En la fibrilación auricular, la frecuencia cardíaca deja de ser una buena referencia, y la intensidad pasa a monitorearse por la potencia o por la escala de Borg. En pacientes con pérdida de masa muscular, el programa comienza con resistencia. Para estas situaciones, la evaluación cardiológica antes de intensificar el entrenamiento es parte de la prescripción. Signos como el síncope durante el esfuerzo cambian el camino, y el razonamiento se acerca al usado para signos que apuntan a causa cardíaca.

Errores de razonamiento que dificultan la prescripción

Algunos sesgos aparecen con frecuencia cuando el tema es la actividad física.

El primero es el cierre prematuro sobre la respuesta del paciente. "Soy activo" cierra la pregunta, aunque la sensibilidad del autorreporte es baja (Golightly, 2017). Preguntar días y minutos toma segundos y evita que la inactividad quede oculta.

El segundo es el todo o nada. El médico que solo considera válida la meta de 150 minutos tiende a abandonar al paciente que no logra alcanzarla. La curva de beneficio muestra lo contrario: la mayor ganancia está en los primeros minutos (Kraus, 2019). Tratar cada paso como avance es coherente con la evidencia.

El tercero es la medicalización de la partida. Exigir exámenes antes de cualquier caminata convierte una recomendación simple en un proceso, y el paciente puede abandonar en la fila. El razonamiento de la prevención cuaternaria ayuda a separar a quien necesita evaluación de quien solo necesita empezar.

El cuarto es el sesgo de representatividad ya citado: aconsejar sobre todo a personas con obesidad o muchas enfermedades (Hall, 2022). La persona delgada sedentaria y el joven con trabajo sentado también están en el grupo de riesgo.

El quinto es olvidar revisar. Una prescripción sin retorno programado deja de ser prescripción. Usar el tiempo como herramienta, con fecha y criterio de reevaluación, sigue la misma lógica de la espera vigilante con red de seguridad.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Leer cada pista como una prueba y conocer cómo se arma el código de la CIE-10 completan este entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto ejercicio recomienda la OMS para adultos?

De 150 a 300 minutos por semana de actividad aeróbica moderada, o de 75 a 150 minutos de actividad vigorosa, más fortalecimiento muscular en dos o más días (Bull, 2020).

¿Hacer menos que la meta aporta beneficio?

Sí. La asociación con menor mortalidad comienza con cerca de un tercio de la meta, y cualquier actividad moderada a vigorosa es mejor que ninguna (Kraus, 2019).

¿Necesito un examen antes de empezar a caminar?

Para quien no tiene contraindicación y va a empezar actividad leve o moderada, la OMS considera que la evaluación médica previa generalmente no es necesaria (Bull, 2020). Los síntomas, una enfermedad cardíaca conocida o la intención de hacer actividad vigorosa cambian esa cuenta.

¿Cómo medir la intensidad sin aparato?

Con la prueba del habla o con la escala de Borg. El esfuerzo moderado permite conversar sin cantar y corresponde a 12 a 14 en la escala de 6 a 20 (Pelliccia, 2021).

¿Quien tiene diabetes tipo 2 necesita cuidados especiales?

Quien usa insulina o secretagogos tiene riesgo de hipoglucemia relacionada con el ejercicio. Las pausas cortas en el tiempo sentado ayudan a reducir la glucosa después de las comidas (Kanaley, 2022).

¿El fortalecimiento muscular es obligatorio?

Es parte de la recomendación para todas las edades, en dos o más días por semana (Bull, 2020). En el anciano frágil, la fuerza y el equilibrio suelen venir antes de la caminata (Izquierdo, 2021).

Mensajes para llevar a casa

• El ejercicio funciona mejor en la consulta cuando tiene frecuencia, intensidad, tiempo, tipo y fecha de revisión.
• La meta de la OMS es de 150 a 300 minutos semanales de actividad moderada, o de 75 a 150 de vigorosa, más fuerza en dos o más días.
• La mayor ganancia está en salir del sedentarismo, muy por debajo de la meta.
• Dos preguntas en el cribado registran la actividad física como signo vital, con sensibilidad limitada.
• El consejo todavía es irregular y tiende a olvidar al paciente inactivo de peso normal.
• Diabetes, cáncer, envejecimiento y enfermedad cardiovascular piden ajustes descritos en consensos propios.
• Para actividad leve a moderada sin contraindicación, la evaluación previa generalmente no es necesaria.

Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

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