Dolor torácico: la escala HEART en la práctica

Una mujer de 52 años llega al servicio de urgencias con dolor torácico que comenzó hace tres horas, opresivo, sin irradiación. Tiene hipertensión tratada y fuma. El ECG muestra alteraciones leves de la repolarización, y la primera troponina está dentro de lo normal. El turno está lleno, hay otros cinco pacientes con dolor torácico en la sala de espera, y la pregunta es simple: ¿puede irse a casa, necesita quedarse en observación o debe ser ingresada?

Este dilema se repite todos los días. La mayoría de los dolores torácicos no es síndrome coronario agudo, pero dejar pasar un infarto tiene consecuencias graves, e ingresar a todos sobrecarga el hospital y expone a los pacientes a exámenes innecesarios. La escala HEART nació para organizar esta decisión con cinco ítems que cualquier médico de guardia puede evaluar junto a la cama. Este texto muestra cómo calcularla, qué encontraron los estudios de validación y dónde están sus límites.

Puntos principales

• La escala HEART suma historia, ECG, edad, factores de riesgo y troponina, cada uno con un valor de 0 a 2 puntos.
• Una puntuación de 0 a 3 indica riesgo bajo de evento cardíaco mayor; de 4 a 6, riesgo moderado; de 7 a 10, riesgo alto.
• Grandes estudios prospectivos confirmaron la capacidad de la escala para separar los grupos de riesgo.
• Combinada con troponina seriada, la escala permite el alta temprana con seguridad en una parte grande de los pacientes.
• El desempeño cae en contextos muy diferentes de aquel en el que fue creada, y el juicio clínico sigue siendo necesario.

Por qué el dolor torácico es un desafío en el servicio de urgencias

El dolor torácico representa de 9 a 10 de cada 100 atenciones en los servicios de emergencia (Alley y colaboradores, 2015). En Estados Unidos, el manejo de los pacientes de bajo riesgo con dolor torácico implica cerca de 8 millones de atenciones por año (Amsterdam y colaboradores, 2010). La mayoría de estos pacientes no tiene una condición que amenace la vida, pero el médico debe separar a quien necesita tratamiento urgente de quien puede irse a casa (Amsterdam y colaboradores, 2010).

El síndrome coronario agudo está presente en 10 a 20 de cada 100 de los pacientes que llegan con dolor torácico (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017). Al mismo tiempo, de 2 a 5 de cada 100 de los pacientes con síndrome coronario agudo reciben el alta de forma inadecuada (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017). El alta inadvertida de un paciente con síndrome coronario agudo se asocia a más mortalidad, mientras que el ingreso de quien no tiene enfermedad grave no está indicado ni es costo-efectivo (Amsterdam y colaboradores, 2010).

Los síntomas del síndrome coronario agudo muchas veces son atípicos, y los factores de riesgo tradicionales tienen poca utilidad diagnóstica en la atención aguda (Alley y colaboradores, 2015). Por eso, la investigación suele ser larga y costosa (Alley y colaboradores, 2015). Cuánto se acepta perder es tema de debate. Un estudio clásico reportó una tasa de 2 a 4 de cada 100 de infarto y angina inestable no diagnosticados, y otro análisis calculó que 2 de cada 100 sería aceptable con base en el umbral de la prueba (Alley y colaboradores, 2015). Aun así, la tasa aceptable más citada es inferior a 1 de cada 100, y por eso la mayoría de las herramientas busca un valor predictivo negativo superior a 99 de cada 100 (Alley y colaboradores, 2015). Hay estimaciones de que la probabilidad de muerte se duplica cuando el paciente con infarto recibe el alta del servicio de urgencias (Alley y colaboradores, 2015).

El juicio clínico y las herramientas básicas, como la historia, el examen físico y el ECG, siguen siendo la base para identificar a los pacientes de bajo riesgo (Amsterdam y colaboradores, 2010). La escala HEART organiza exactamente estos elementos y les suma la troponina. Pensar en términos de probabilidad pretest ayuda a entender por qué una escala de este tipo es útil.

Cómo nació la escala HEART

El HEART fue propuesto en 2008 por Six y colaboradores, en los Países Bajos, a partir de la observación de cómo los médicos de guardia decidían sobre pacientes con dolor torácico (Six y colaboradores, 2008). Los autores notaron que la decisión de ingresar se basaba en una impresión general, en la historia, en los factores de riesgo, en el ECG y en los marcadores de infarto (Six y colaboradores, 2008). La propuesta fue convertir ese razonamiento en un puntaje simple (Six y colaboradores, 2008).

El estudio original incluyó 122 pacientes atendidos con dolor torácico en el primer trimestre de 2006 (Six y colaboradores, 2008). Veintinueve tuvieron uno o más desenlaces: 16 infartos agudos, 20 revascularizaciones y 2 muertes (Six y colaboradores, 2008). El puntaje medio fue de 6,51 entre los que tuvieron desenlace y de 3,71 entre los que no lo tuvieron (Six y colaboradores, 2008).

Los rangos de riesgo nacieron en ese estudio. Con un puntaje de 0 a 3, el riesgo de desenlace fue de 2,5 por cada 100, lo que apoyaría el alta inmediata (Six y colaboradores, 2008). Con 4 a 6 puntos, el riesgo fue de 20,3 por cada 100, lo que indicaría observación (Six y colaboradores, 2008). Con 7 o más, el riesgo llegó a 72,7 por cada 100, lo que apoyaría una estrategia invasiva precoz (Six y colaboradores, 2008).

El puntaje no se derivó por regresión logística ni por otra técnica multivariada; se construyó a partir de la experiencia clínica y de la literatura, con la idea de ser tan simple como el puntaje de Apgar (Alley y colaboradores, 2015). En el estudio original, cerca de un tercio de los pacientes se clasificó como de bajo riesgo, con solo un desenlace perdido, pero no se evaluó el efecto del tratamiento ni de exámenes adicionales en ese grupo (Alley y colaboradores, 2015). Los propios autores describieron el puntaje como un predictor fácil, rápido y confiable (Six y colaboradores, 2008). La muestra pequeña, sin embargo, exigía validación en poblaciones mayores, lo que llegó en los años siguientes (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017).

Los cinco componentes y la puntuación

Cada letra del nombre corresponde a un componente, puntuado de 0 a 2 (Six y colaboradores, 2008). La tabla siguiente resume la puntuación propuesta en el estudio original (Six y colaboradores, 2008).

Componente	0 puntos	1 punto	2 puntos
Historia	Poco sospechosa	Moderadamente sospechosa	Muy sospechosa
ECG	Normal	Alteración inespecífica de la repolarización	Infradesnivel significativo del ST
Edad	Menos de 45 años	45 a 65 años	65 años o más
Factores de riesgo	Ninguno conocido	1 o 2 factores	3 o más factores, o enfermedad aterosclerótica conocida
Troponina	Hasta el límite normal	1 a 2 veces el límite	Más de 2 veces el límite

Como cada ítem vale 0, 1 o 2, el puntaje es fácil de memorizar y de calcular sin computadora (Alley y colaboradores, 2015). La historia es el componente más subjetivo, porque la tabla original solo pide que se clasifique como poco, moderadamente o muy sospechosa (Six y colaboradores, 2008). Dos personas pueden dar notas diferentes al mismo relato, y eso es una fuente conocida de variación.

Los factores de riesgo considerados incluyen diabetes tratada, tabaquismo actual o reciente, hipertensión diagnosticada o tratada, hipercolesterolemia diagnosticada, antecedente familiar de enfermedad coronaria y obesidad (Alley y colaboradores, 2015). El antecedente de aterosclerosis significativa, como revascularización previa, infarto, ACV o enfermedad arterial periférica, vale 2 puntos por sí solo (Alley y colaboradores, 2015).

La troponina se interpreta en relación con el límite de normalidad de la prueba utilizada (Six y colaboradores, 2008). Ese punto ganó importancia con la llegada de las troponinas de alta sensibilidad y de los protocolos de dosaje seriado.

Un detalle que conviene verificar: en la versión publicada de la tabla original, el rango de 2 puntos para la edad aparece impreso como "≤65", y la lectura coherente con los demás rangos es 65 años o más (Six y colaboradores, 2008).

Lo que muestran los estudios de validación

La primera gran validación vino de Backus y colaboradores. En un estudio retrospectivo con 880 pacientes de cuatro hospitales neerlandeses, los eventos cardíacos mayores en 6 semanas ocurrieron en 17,95 de cada 100, y entre los 303 pacientes de riesgo bajo la tasa fue de 0,99 de cada 100 (Alley y colaboradores, 2015). Huis in 't Veld y colaboradores resumen ese resultado como 34 de cada 100 de los pacientes clasificados como de riesgo bajo, con eventos en 0,99 de cada 100 (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017). Otros estudios de validación mostraron resultados consistentes, con tasas de eventos por debajo de 2 de cada 100 en el puntaje de 0 a 3 (Alley y colaboradores, 2015). En muchos servicios, sin embargo, una tasa de eventos por encima de 1 de cada 100 se considera inaceptable (Alley y colaboradores, 2015).

El siguiente estudio prospectivo incluyó 2440 pacientes en 10 hospitales neerlandeses (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017). La estadística C del HEART fue de 0,83, frente a 0,75 del TIMI y 0,70 del GRACE (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017). En el grupo de riesgo bajo, la tasa de eventos cardíacos mayores fue de 1,7 de cada 100 (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017).

Estudios posteriores probaron el puntaje en otras poblaciones. En un estudio con 809 pacientes en la cohorte de derivación y 298 en la de validación, el área bajo la curva del HEART para eventos en 3 meses fue de 0,88 en los dos grupos (Kim y colaboradores, 2021). En ese estudio, la edad no tuvo significancia estadística en el análisis multivariado, y una versión modificada sin el componente de edad llegó a 0,91 (Kim y colaboradores, 2021). El TIMI quedó en 0,83 en la derivación y 0,81 en la validación (Kim y colaboradores, 2021). Con un corte elegido para mantener el valor predictivo negativo por encima de 99 de cada 100, la versión modificada tuvo sensibilidad de 97,4 y valor predictivo negativo de 99,3 de cada 100 (Kim y colaboradores, 2021).

El contexto importa mucho. En un servicio de urgencias de Tanzania, se siguió durante 30 días a 927 pacientes con dolor torácico (Grisel y colaboradores, 2024). Los eventos cardíacos mayores ocurrieron en 23,3 de cada 100, y las muertes representaron 17,6 de cada 100 (Grisel y colaboradores, 2024). El corte recomendado de 4 puntos tuvo sensibilidad de 59,4 de cada 100, especificidad de 52,8 de cada 100 y valor predictivo negativo de 74,7 de cada 100, con área bajo la curva de 0,61 (Grisel y colaboradores, 2024). La razón de verosimilitud positiva varió de 1,023 en el corte de 1 punto a 3,556 en el corte de 7 puntos (Grisel y colaboradores, 2024). Los autores concluyeron que el puntaje no tuvo el mismo desempeño observado en países de altos ingresos (Grisel y colaboradores, 2024).

Ese contraste enseña algo central sobre los puntajes: el desempeño depende de la población. Donde la prevalencia de enfermedad grave es alta y el acceso a exámenes es diferente, los mismos cortes pueden no proteger al paciente. Es un recordatorio de que la toma de decisiones clínicas no se reduce a aplicar un número.

El HEART Pathway y la troponina seriada

El puntaje por sí solo usa una única troponina, y el HEART Pathway se creó justamente para enfrentar la tasa de eventos perdidos por encima de 1 de cada 100 (Alley y colaboradores, 2015). Combina el puntaje con troponinas medidas a la llegada y después de 3 horas (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017). En este modelo, el paciente con puntaje bajo y troponinas negativas puede recibir el alta temprana (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017).

Alley y colaboradores describen una validación del HEART Pathway con 1070 pacientes (Alley y colaboradores, 2015). Estos pacientes permanecieron en una unidad de observación para prueba de esfuerzo, y casi todos se hicieron algún examen objetivo, un tercio de ellos angiotomografía de coronarias (Alley y colaboradores, 2015). La estrategia tuvo una sensibilidad de 100 de cada 100 para eventos cardíacos mayores, y 82 de cada 100 de los pacientes serían elegibles para alta precoz (Alley y colaboradores, 2015). El puntaje HEART solo, sin la troponina seriada, dejaría pasar 5 pacientes, el equivalente a 0,6 de cada 100 (Alley y colaboradores, 2015). Una validación retrospectiva en una cohorte multicéntrica de 1107 pacientes de 18 servicios estadounidenses, con síndrome coronario agudo en 22 de cada 100, encontró una sensibilidad de 99 de cada 100 e identificó a 20 de cada 100 de los pacientes como elegibles para alta precoz (Alley y colaboradores, 2015).

Un ensayo aleatorizado con 282 pacientes comparó el HEART Pathway con la atención habitual (Alley y colaboradores, 2015). El alta precoz ocurrió en 39,7 de cada 100 en el grupo del protocolo, frente a 18,4 de cada 100 en la atención habitual, y la estancia hospitalaria mediana cayó cerca de 12 horas (Alley y colaboradores, 2015). Ningún paciente clasificado como de bajo riesgo por el protocolo tuvo un evento cardíaco mayor en 30 días (Alley y colaboradores, 2015). El protocolo se usó como apoyo a la decisión, y no como sustituto del juicio clínico (Alley y colaboradores, 2015). En 30 días, 8 pacientes del grupo de bajo riesgo, el equivalente a 12 de cada 100, se hicieron prueba de esfuerzo, y otros 19 considerados de bajo riesgo se hicieron pruebas durante la visita inicial (Alley y colaboradores, 2015). De esos dos grupos, 2 pacientes tuvieron isquemia inducible (Alley y colaboradores, 2015).

La tendencia actual es ir más allá y reducir el número de determinaciones. El protocolo francés eCARE, un ensayo en 10 servicios de urgencias, prueba una estrategia en la que el médico no pide troponina cuando el puntaje HEAR, sin la troponina, es menor que 2 (Moumneh y colaboradores, 2022). Cuando el HEAR es 2 o más y el HEART es menor que 4, la estrategia prescinde de la segunda determinación (Moumneh y colaboradores, 2022). El desenlace principal es la no inferioridad en la tasa de eventos cardíacos mayores entre el alta y los 30 días (Moumneh y colaboradores, 2022).

Otro frente es el paciente de riesgo moderado. En un estudio retrospectivo, 333 de 547 pacientes con HEART de 4 a 6 fueron enviados a casa con una consulta rápida en cardiología, tras una decisión compartida (Pawlikowski y colaboradores, 2023). El tiempo mediano hasta la consulta fue de 2,9 días hábiles, y 264 pacientes, o 79 de cada 100, acudieron (Pawlikowski y colaboradores, 2023). Hubo 1 muerte en 30 días, antes de la consulta, y ningún infarto (Pawlikowski y colaboradores, 2023).

Impacto en la práctica y límites del puntaje

La adopción de un protocolo basado en el HEART cambia el flujo de urgencias. En un hospital, la comparación de 900 historias clínicas antes y 900 después de la adopción mostró un aumento de las altas de urgencias, con razón de momios de 1,56 (Bylund y colaboradores, 2021). Las hospitalizaciones para investigación cardíaca cayeron, con razón de momios de 0,46, y la permanencia en urgencias fue 17 minutos menor (Bylund y colaboradores, 2021). Las pruebas de esfuerzo también disminuyeron, con razón de momios de 0,47 (Bylund y colaboradores, 2021). El estudio incluyó pacientes con dolor torácico y pacientes con solo síntomas atípicos (Bylund y colaboradores, 2021).

La puntuación encaja en un modelo más antiguo de organización. Los pacientes de bajo riesgo con dolor torácico son cada vez más atendidos en unidades de dolor torácico, con protocolos acelerados de ECG y marcadores de lesión cardíaca seriados para excluir síndrome coronario agudo (Amsterdam y colaboradores, 2010). Cuando esos resultados son negativos, el protocolo suele terminar con una prueba confirmatoria para excluir isquemia, en general prueba de esfuerzo o imagen cardíaca (Amsterdam y colaboradores, 2010). Fue ese tipo de prueba el que disminuyó tras la adopción del protocolo basado en HEART descrito arriba (Bylund y colaboradores, 2021).

La estratificación puede incluso empezar antes del hospital. Una evaluación económica en el estado de Victoria, en Australia, modeló la atención de 188551 pacientes llevados por ambulancia con dolor torácico (Dawson y colaboradores, 2023). La estratificación de riesgo hecha por paramédicos con troponina en el lugar resultó en un costo anual menor que el cuidado actual, tanto sin como con alta prehospitalaria (Dawson y colaboradores, 2023). Los autores señalan que la seguridad de ese modelo aún debe confirmarse en estudios prospectivos (Dawson y colaboradores, 2023).

Los límites también aparecen en grupos específicos. Según la guía estadounidense de 2021, resumida por Riley y colaboradores, las mujeres acuden más al servicio de urgencias con dolor torácico, pero reciben una atención menos oportuna y adecuada que los hombres (Riley y colaboradores, 2022). Por eso, la guía recomienda, en las mujeres, una historia que valore los síntomas asociados más comunes en ellas (Riley y colaboradores, 2022). En pacientes mayores de 75 años, la guía recomienda considerar que caída, síncope o delirium agudo pueden ser manifestaciones de síndrome coronario agudo (Riley y colaboradores, 2022).

Sesgos conscientes e inconscientes ligados a sexo, edad, etnia y cultura pueden influir en la forma como se clasifican los síntomas (Riley y colaboradores, 2022). Como el componente de historia del HEART es subjetivo, esos sesgos pueden entrar directamente en la puntuación. Una puntuación baja calculada a partir de una historia mal recogida no protege al paciente.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si usted investiga la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Una puntuación HEART baja garantiza que no es infarto?

No lo garantiza. En el estudio prospectivo neerlandés, el grupo de riesgo bajo tuvo eventos cardíacos mayores en 1,7 de cada 100 (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017). Combinar la puntuación con troponina seriada aumenta la seguridad (Alley y colaboradores, 2015).

¿Cuál es la diferencia entre la puntuación HEART y el HEART Pathway?

El HEART Pathway añade a la puntuación troponinas medidas en la llegada y a las 3 horas (Huis in 't Veld y colaboradores, 2017).

¿La puntuación funciona en cualquier país?

No necesariamente. En un servicio de urgencias de Tanzania, el área bajo la curva fue de 0,61 (Grisel y colaboradores, 2024).

¿Un paciente de riesgo moderado siempre necesita ser ingresado?

No siempre. En un estudio, los pacientes con puntuación de 4 a 6 que fueron a casa con consulta rápida en cardiología tuvieron 1 muerte y ningún infarto en 30 días (Pawlikowski y colaboradores, 2023).

¿Es posible prescindir de la troponina en algunos pacientes?

Esa es la pregunta del ensayo eCARE, en 10 servicios de emergencia: no medir troponina cuando la puntuación HEAR es menor que 2 y medirla solo una vez cuando el HEART es menor que 4 (Moumneh y colaboradores, 2022). El resultado aún depende de la conclusión del estudio.

¿Cuánto se acepta dejar pasar?

La tasa de evento perdido aceptable más citada es por debajo de 1 de cada 100 (Alley y colaboradores, 2015).

¿La puntuación sirve para ancianos y mujeres?

Sirve, pero exige atención a la historia. La guía recomienda valorar los síntomas asociados en las mujeres y considerar caída, síncope o delirium por encima de 75 años (Riley y colaboradores, 2022).

Mensajes clave

• El HEART suma cinco componentes de 0 a 2 puntos: historia, ECG, edad, factores de riesgo y troponina.
• Una puntuación de 0 a 3 indica riesgo bajo, de 4 a 6 moderado y de 7 a 10 alto.
• Combinado con troponina seriada, permite el alta precoz con seguridad en muchos pacientes.
• Los protocolos basados en el HEART aumentan las altas y reducen las hospitalizaciones y las pruebas.
• El desempeño depende de la población, y una historia mal recogida compromete la puntuación.

Referencias

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