Dislipidemia 2026: vuelven las metas de LDL y Lp(a)

Un hombre de 52 años, sin enfermedad cardiovascular conocida, llega con un perfil lipídico pedido en el chequeo del trabajo. El LDL está alto, es exfumador, tiene la presión al límite y un padre que sufrió un infarto temprano. Hace dos años se hizo una tomografía de tórax por una tos que tardó en pasar, y el informe terminaba con una línea que nadie comentó: calcificación coronaria discreta. La pregunta antigua sería si él "merece" estatina. La pregunta de la guía de 2026 es más precisa: cuál es su riesgo, qué aportan la lipoproteína(a) y el calcio coronario, y hasta dónde necesita bajar el LDL.

En 2026, el American College of Cardiology y la American Heart Association publicaron una nueva guía de dislipidemia, que sustituye a la de 2018 (ACC/AHA, 2026). El cambio más visible está en el primer mensaje del propio documento: las metas de tratamiento para LDL y colesterol no HDL están de vuelta. Junto con ellas llegaron el cálculo de riesgo mediante PREVENT, la medición de lipoproteína(a) para todo adulto y un papel mayor para la puntuación de calcio coronario, incluido lo que aparece por casualidad en tomografías hechas por otro motivo.

Al otro lado del Atlántico, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis publicaron en 2025 una actualización centrada de la guía de 2019 (ESC/EAS, 2025). Las dos lecturas coinciden en muchas cosas y difieren en puntos que importan a quien atiende en cualquier país. Este texto recorre los cambios a través del razonamiento clínico, sin convertirse en un resumen de cada recomendación.

Puntos principales

• Las metas de LDL y de colesterol no HDL volvieron a la guía estadounidense, con valores por categoría de riesgo (ACC/AHA, 2026).
• El riesgo en prevención primaria pasa a calcularse con PREVENT-ASCVD en Estados Unidos y con SCORE2 en Europa.
• La lipoproteína(a) debe medirse al menos una vez en la vida adulta, sin necesidad de ayuno (ACC/AHA, 2026).
• Un calcio coronario de cero hace razonable posponer la estatina en quien tiene riesgo incierto, con nueva evaluación después de algunos años.
• El calcio coronario encontrado por casualidad en una tomografía de tórax entra en la decisión de tratar.
• El ácido bempedoico ganó lugar en las dos guías para quien no tolera la estatina.

Sumario

• Las metas volvieron: qué cambia respecto a 2018
• Calcular el riesgo: PREVENT en Estados Unidos, SCORE2 en Europa
• Leer el perfil lipídico más allá del LDL
• Lipoproteína(a): una medición en la vida adulta
• Calcio coronario cero: un argumento para posponer
• Calcio coronario incidental en la tomografía de tórax
• Metas por categoría y los fármacos más allá de la estatina
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

Las metas volvieron: qué cambia respecto a 2018

La guía estadounidense de 2013 abandonó las metas numéricas de LDL y pasó a recomendar estatina por intensidad, de acuerdo con el grupo de riesgo. La de 2018 mantuvo esa lógica y añadió umbrales para sumar otros fármacos. La guía de 2026 invierte el movimiento y dice, ya en los mensajes principales, que las metas de LDL y de colesterol no HDL están de vuelta (ACC/AHA, 2026).

El razonamiento detrás es directo. La estatina sigue siendo la base del tratamiento, pero la persona que reduce poco el LDL con ella queda con un riesgo residual que la simple prescripción no muestra. La meta funciona como un marcador de que el tratamiento llegó a donde necesitaba, y orienta cuándo sumar ezetimiba u otro fármaco. La guía organiza el cuidado en un modelo de tres verbos: calcular el riesgo, personalizar con factores que lo aumentan y reclasificar o reevaluar cuando hay incertidumbre (ACC/AHA, 2026).

Lo que la ESC ya hacía

Las guías europeas nunca dejaron de usar metas. La actualización de 2025 mantuvo los objetivos de la versión de 2019 y cambió la forma de calcular el riesgo, la lista de fármacos y la conducta en el síndrome coronario agudo (ESC/EAS, 2025).

Cuántas personas pasan a tener indicación

El cambio tiene efecto poblacional. Un estudio con datos representativos de adultos estadounidenses de 30 a 79 años estimó que la elegibilidad para estatina sube de cerca de 40 de cada 100 adultos con la guía de 2018 a cerca de 54 de cada 100 con la de 2026 (Spitz et al., 2026). El mayor aumento relativo ocurrió entre adultos menores de 50 años, y la ganancia vino del conjunto de criterios nuevos, no solo del cambio de calculadora (Spitz et al., 2026).

Calcular el riesgo: PREVENT en Estados Unidos, SCORE2 en Europa

La directriz estadounidense sustituye las ecuaciones de cohorte agrupadas por PREVENT-ASCVD, que estima el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a diez años para adultos de 30 a 79 años con LDL entre 70 y 189 mg/dL, con clase de recomendación 1 (ACC/AHA, 2026). Las categorías pasan a ser bajo riesgo por debajo de 3 por cada 100, limítrofe de 3 a 5, intermedio de 5 a 10 y alto a partir de 10 por cada 100 (ACC/AHA, 2026). PREVENT incluye la función renal y se desarrolló para reducir la sobreestimación de las ecuaciones antiguas.

Los puntos de corte quedaron más bajos que los de la directriz anterior, y esa es una de las razones para la mayor elegibilidad. Quien atiende debe recordar que la calculadora estima el riesgo en una población, y la decisión para la persona que está delante depende de lo que la calculadora no ve. Esta idea es la misma que guía la lectura de cualquier examen mediante la probabilidad pretest: el número de partida cambia el significado de todo lo que viene después.

SCORE2 y SCORE2-OP

La actualización europea recomienda SCORE2 para personas aparentemente sanas con menos de 70 años y SCORE2-OP a partir de los 70, ambos con clase I (ESC/EAS, 2025). Los dos estiman eventos cardiovasculares fatales y no fatales a diez años y están calibrados para cuatro grupos de países, según la mortalidad cardiovascular de cada región (ESC/EAS, 2025).

Factores que aumentan el riesgo

En la directriz estadounidense, la proteína C reactiva ultrasensible igual o superior a 2 mg/L en dos ocasiones, en una persona de riesgo limítrofe, hace razonable la estatina de alta intensidad, con clase 2a (ACC/AHA, 2026). Los factores reproductivos, como la preeclampsia, la menopausia antes de los 40 años y la diabetes gestacional, también entran como modificadores de riesgo, con clase 2a (ACC/AHA, 2026). La enfermedad cardiovascular temprana en la familia, la enfermedad renal crónica y las enfermedades inflamatorias crónicas siguen como piezas de la personalización.

Leer el perfil lipídico más allá del LDL

El perfil lipídico parece simple, pero la forma de calcular el LDL cambió. La directriz estadounidense prefiere las ecuaciones de Martin y Hopkins o de Sampson, del NIH, a la fórmula de Friedewald, con clase 1, porque estas se equivocan menos cuando los triglicéridos están altos o el LDL está bajo (ACC/AHA, 2026). Para la mayoría de las personas, la toma sin ayuno es aceptable, lo que simplifica el acceso al examen.

El colesterol no HDL ganó la misma importancia que el LDL, con metas propias en cada categoría (ACC/AHA, 2026). Suma el colesterol de todas las partículas que llevan apolipoproteína B, incluidas las remanentes ricas en triglicéridos. En quienes tienen diabetes, obesidad o triglicéridos altos, el LDL puede subestimar el número de partículas aterogénicas, y el no HDL corrige parte de ese error.

Apolipoproteína B después de alcanzar la meta

La directriz estadounidense considera razonable medir la apolipoproteína B cuando el LDL y el no HDL ya están en la meta, para identificar a quienes todavía tienen exceso de partículas, con clase 2a (ACC/AHA, 2026). La actualización europea recuerda que el LDL y las demás lipoproteínas con apolipoproteína B son causa directa de la enfermedad aterosclerótica (ESC/EAS, 2025).

Cuándo repetir el examen

Después de comenzar o ajustar el tratamiento, la directriz estadounidense recomienda repetir el perfil lipídico en 4 a 12 semanas y luego cada 6 a 12 meses, para comprobar la respuesta y la adherencia (ACC/AHA, 2026). La europea sugiere comprobar el LDL entre 4 y 6 semanas después de iniciar o intensificar la terapia (ESC/EAS, 2025). El cribado en adultos sin enfermedad va cada 5 años a partir de los 19 años, y en niños entre 9 y 11 años, según la directriz estadounidense (ACC/AHA, 2026). La hipercolesterolemia familiar heterocigota afecta a cerca de 1 de cada 250 a 300 personas (ACC/AHA, 2026).

Lipoproteína(a): una determinación en la vida adulta

La lipoproteína(a) es una partícula semejante al LDL, con una proteína más, la apolipoproteína(a). Su nivel está determinado sobre todo por la genética y cambia poco a lo largo de la vida. La directriz estadounidense recomienda medir la lipoproteína(a) al menos una vez en todos los adultos, con clase 1, y la toma puede hacerse sin ayuno (ACC/AHA, 2026).

Un valor de 125 nmol/L o más, equivalente a 50 mg/dL, se considera elevado y se asocia a un riesgo aproximadamente 1,4 veces mayor (ACC/AHA, 2026). El riesgo crece de forma continua: cerca de 250 nmol/L se duplica, y cerca de 430 nmol/L queda en torno a cuatro veces mayor, similar al de la hipercolesterolemia familiar (ACC/AHA, 2026). Esa gradación es la razón por la que la guía trata la lipoproteína(a) como un espectro y no como un resultado positivo o negativo.

El punto de corte europeo

La actualización europea recomienda considerar la lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL, cerca de 105 nmol/L, como factor que aumenta el riesgo en todos los adultos, con clase IIa (ESC/EAS, 2025). El documento estima que al menos 20 de cada 100 personas tienen valores por encima de ese corte y recomienda medir en unidades molares cuando sea posible, por la variación entre los métodos de laboratorio (ESC/EAS, 2025). Un punto práctico: una segunda medición después de la menopausia es razonable, sobre todo si el valor anterior estaba cerca del corte (ESC/EAS, 2025).

Qué hacer con el resultado

Hasta ahora faltan medicamentos aprobados que reduzcan selectivamente la lipoproteína(a) con beneficio comprobado en eventos. Por eso, las dos guías usan el valor elevado para intensificar el resto. La americana recomienda controlar temprano los otros factores de riesgo en quien tiene lipoproteína(a) alta, con clase 1, y sumar anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 en quien tiene enfermedad aterosclerótica y no alcanza la meta de LDL, también con clase 1 (ACC/AHA, 2026). La europea habla de manejo temprano de los factores de riesgo y reducción más intensa del LDL, considerando el riesgo absoluto y el nivel de lipoproteína(a) (ESC/EAS, 2025).

Después del infarto

Una revisión de 2026 sobre lipoproteína(a) después del infarto reúne estudios que la asocian a la progresión de placa, a placas de alto riesgo y a nuevos eventos, lo que la vuelve candidata a explicar parte del riesgo residual (Gogan et al., 2026). La misma revisión recuerda que el beneficio de reducir solo la lipoproteína(a) sigue sin demostración (Gogan et al., 2026).

Los medicamentos en estudio

Las terapias de ARN, como el oligonucleótido antisentido pelacarsén y los ARN de interferencia olpasirana, zerlasirana y lepodisirana, reducen la lipoproteína(a) de 79 a cerca de 97 de cada 100 en los estudios de fase 2, descontado el placebo (Parcha y Bittner, 2026). El resultado preliminar del estudio de fase 3 con pelacarsén, divulgado por el patrocinador, mostró una caída grande de la lipoproteína(a) sin reducción significativa de eventos, y los datos completos aún no se han publicado con revisión por pares (Parcha y Bittner, 2026). Ese resultado refuerza la cautela: bajar un marcador causal no garantiza, por sí solo, menos infartos, y el tamaño de la reducción necesaria, el momento y el desenlace elegido todavía están en discusión (Gogan et al., 2026).

Calcio coronario cero: un argumento para aplazar

La puntuación de calcio coronario, medida por tomografía sin contraste, muestra si hay aterosclerosis calcificada en las arterias del corazón. La guía americana recomienda usarla para decidir cuando el riesgo calculado deja duda, con clase 1 (ACC/AHA, 2026). El examen funciona como un reclasificador: sube o baja a la persona de categoría con base en la propia arteria, y no en el promedio de la población.

Cuando la puntuación es cero, la guía considera razonable aplazar la estatina en quien no tiene otros factores de riesgo muy fuertes y repetir el examen en 3 a 7 años, con clase 2a (ACC/AHA, 2026). Cuando es mayor que cero, recomienda iniciar el tratamiento, sobre todo con puntuación de 100 o más o por encima del percentil 75 para edad y sexo, con clase 1 (ACC/AHA, 2026).

Qué significa el cero

El calcio cero indica que, en ese momento, la placa calcificada está ausente. Disminuye la probabilidad de eventos a mediano plazo, pero no excluye placa no calcificada, y por eso pierde valor en fumadores, en personas con diabetes y en quien tiene historia familiar fuerte. La guía trata el cero como argumento para conversar y aplazar, y no como garantía. Vale la idea de prevención cuaternaria: un examen pedido para quitar la duda también puede desencadenar una cascada de otros exámenes.

Dónde discrepan las guías

Una revisión narrativa de 2026 comparó guías de prevención cardiovascular y encontró divergencias justamente en la puntuación de calcio, en la medición de lipoproteína(a), en el cribado de aneurisma de aorta abdominal y en el inicio de hipolipemiante en personas mayores (Brotons et al., 2026). Las mayores discrepancias aparecieron cuando las recomendaciones se apoyaban en estudios sin aleatorización o en opinión de especialistas (Brotons et al., 2026). En la práctica, la puntuación vale cuando cambia la decisión.

Calcio coronario incidental en la tomografía de tórax

La calcificación coronaria aparece en tomografías de tórax hechas por muchos motivos: investigación de tos, cribado de cáncer de pulmón, estadificación oncológica e incluso tomografías de corrección de atenuación en estudios nucleares. La guía estadounidense recomienda considerar ese hallazgo incidental en la decisión de tratar, incluso cuando lo identifica la inteligencia artificial, con clase 1 (ACC/AHA, 2026).

Cuando el calcio incidental es moderado o grave, la guía considera razonable una estatina de alta intensidad con objetivo de LDL por debajo de 70 mg/dL, con clase 2a (ACC/AHA, 2026). Cuando es leve, la orientación es estatina de intensidad moderada con objetivo por debajo de 100 mg/dL (ACC/AHA, 2026).

Qué tan confiable es la tomografía común

La tomografía de tórax sin sincronización con el electrocardiograma puede perder o subestimar el calcio por el movimiento y el contraste. Aun así, un metaanálisis de 15 estudios encontró una correlación de 0,96 entre el calcio medido en esa tomografía y el medido en la tomografía sincronizada (Patel y Williams, 2026). Los modelos de inteligencia artificial pasaron a cuantificar el calcio de forma automática, rápida y reproducible, lo que hace viable evaluarlo a gran escala (Patel y Williams, 2026). La misma revisión recuerda que todavía faltan ensayos aleatorizados que muestren que esa búsqueda oportunista reduce eventos.

El informe tiene que llegar a la persona

Informar el hallazgo cambia la conducta. En un metaanálisis de 7 estudios, informar el calcio incidental se asoció con más prescripciones de estatina en 5 de ellos (Patel y Williams, 2026). En el estudio NOTIFY-1, quienes fueron informados del hallazgo estaban usando estatina con más frecuencia a los 6 meses, cerca de 51 de cada 100 frente a 7 de cada 100 (Patel y Williams, 2026).

La forma de comunicar también pesa. Un estudio cualitativo con participantes del programa inglés de cribado de cáncer de pulmón mostró que muchas personas decían entender el hallazgo, pero tenían ideas equivocadas sobre su propio riesgo (Fletcher et al., 2026). La confianza en el profesional que explica y la información proveniente de redes sociales, familia y amistades influyeron en la aceptación del hipolipemiante (Fletcher et al., 2026). Explicar el riesgo con claridad y programar un retorno forman parte del tratamiento.

Objetivos por categoría y los fármacos más allá de la estatina

La guía estadounidense distribuye los objetivos según el riesgo. En prevención primaria de riesgo intermedio, recomienda al menos estatina de intensidad moderada, con clase 1, y considera razonable el objetivo de LDL por debajo de 100 mg/dL y de no HDL por debajo de 130 mg/dL (ACC/AHA, 2026). En el riesgo alto, la recomendación es estatina de alta intensidad con reducción de al menos 50 de cada 100 del LDL, con objetivo por debajo de 70 mg/dL y de no HDL por debajo de 100 mg/dL, y ezetimiba si no se alcanza el objetivo (ACC/AHA, 2026).

En la prevención secundaria, el objetivo es LDL por debajo de 70 mg/dL y no HDL por debajo de 100 mg/dL, con la opción razonable de buscar por debajo de 55 mg/dL (ACC/AHA, 2026). En quienes tienen riesgo muy alto, definido por dos o más eventos mayores o un evento mayor con dos o más condiciones de alto riesgo, el objetivo pasa a ser LDL por debajo de 55 mg/dL y no HDL por debajo de 85 mg/dL (ACC/AHA, 2026).

Tabla: categoría de riesgo y objetivo según ACC/AHA 2026

Situación	Tratamiento inicial	Objetivo de LDL y de no HDL
Prevención primaria, riesgo intermedio	Estatina de intensidad moderada o mayor	Por debajo de 100 y de 130 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Prevención primaria, riesgo alto	Estatina de alta intensidad	Por debajo de 70 y de 100 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Calcio coronario incidental moderado o grave	Estatina de alta intensidad	LDL por debajo de 70 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Diabetes de 40 a 75 años	Estatina de intensidad moderada	Por debajo de 100 y de 130 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Enfermedad aterosclerótica establecida	Estatina de alta intensidad	Por debajo de 70 y de 100 mg/dL, con opción de 55 (ACC/AHA, 2026)
Riesgo muy alto	Estatina con ezetimiba o anti-PCSK9	Por debajo de 55 y de 85 mg/dL (ACC/AHA, 2026)

Las metas de la tabla son las de la guía estadounidense; la europea mantiene los objetivos de 2019, con LDL por debajo de 55 mg/dL en el riesgo muy alto y por debajo de 70 mg/dL en el riesgo alto (ESC/EAS, 2025).

Ácido bempedoico

El ácido bempedoico ganó espacio en las dos guías. La europea recomienda el fármaco, con clase I, para quien no puede usar estatina, y considera razonable sumarlo a la estatina, con o sin ezetimiba, en el riesgo alto o muy alto que no alcanza la meta (ESC/EAS, 2025). La base es el estudio CLEAR Outcomes, con 13970 personas que no toleraban la estatina, seguidas por una mediana de 40,6 meses, en el que el fármaco redujo eventos cardiovasculares mayores con una razón de riesgo de 0,87 (ESC/EAS, 2025). El mismo estudio registró más gota y más ácido úrico alto en el grupo tratado (ESC/EAS, 2025).

Un análisis posterior del mismo ensayo encontró menos tromboembolismo venoso con el ácido bempedoico, con una razón de riesgo de 0,58, un hallazgo que aún necesita confirmación (Spiazzi et al., 2026). En los estudios de fase 3, la eficacia y la seguridad en personas de 75 años o más fueron similares a las de los grupos más jóvenes, con o sin estatina asociada (Mancini et al., 2026).

Ezetimiba, anti-PCSK9 e inclisirana

La ezetimiba sigue siendo el primer paso después de la estatina, por la eficacia, el acceso y la tolerancia. En la hipercolesterolemia grave, con LDL de 190 mg/dL o más, la guía estadounidense considera razonable la inclisirana, y el evinacumab queda para la hipercolesterolemia familiar homocigótica (ACC/AHA, 2026). La europea recomienda el evinacumab en esa forma homocigótica a partir de los 5 años, con clase IIa (ESC/EAS, 2025).

En el síndrome coronario agudo

La actualización europea trajo dos recomendaciones nuevas para la hospitalización por síndrome coronario agudo. Quien ya usaba hipolipemiante debe tener el tratamiento intensificado durante la hospitalización, con clase I (ESC/EAS, 2025). Quien nunca lo usó y probablemente no alcanzará la meta solo con estatina puede empezar ya con estatina y ezetimiba, con clase IIa (ESC/EAS, 2025). Reconocer el síndrome coronario agudo a tiempo es otra habilidad, discutida en el texto sobre la escala HEART y en el texto sobre el infarto en mujeres.

Suplementos

Las dos guías desaconsejan suplementos y vitaminas para bajar el colesterol. La estadounidense da clase 3 a ese uso y cita el estudio SPORT, en el que la rosuvastatina bajó el LDL en cerca de 38 de cada 100 y los suplementos probados quedaron sin efecto relevante (ACC/AHA, 2026). La europea también contraindica suplementos sin seguridad documentada y sin reducción significativa del LDL, con clase III (ESC/EAS, 2025).

Cómo aplicarlo al caso del hombre de 52 años

De vuelta al hombre del inicio. El primer paso es calcular el riesgo con el PREVENT-ASCVD, ya que tiene entre 30 y 79 años y LDL por debajo de 190 mg/dL (ACC/AHA, 2026). Supongamos que cae en el riesgo intermedio. El infarto del padre a edad joven y el tabaquismo previo pesan hacia arriba, y la lipoproteína(a), que nunca se midió, debe pedirse una vez.

El informe antiguo de tomografía cambia la conversación. La calcificación coronaria discreta, encontrada por casualidad, ya muestra aterosclerosis en su arteria, y la guía recomienda tener en cuenta ese hallazgo (ACC/AHA, 2026). Por la regla del calcio incidental discreto, la conducta sugerida es estatina de intensidad moderada con meta de LDL por debajo de 100 mg/dL (ACC/AHA, 2026). Si la lipoproteína(a) sale muy alta, el argumento para intensificar crece.

El razonamiento detrás

El caso muestra los tres verbos de la directriz en la práctica. Calcular sitúa al hombre en una franja. Personalizar añade lo que la calculadora no ve, como la familia y la lipoproteína(a). Reclasificar usa la imagen de la propia arteria. En personas con varias enfermedades, esa cuenta se mezcla con otras directrices, como discute el texto sobre multimorbilidad. La obesidad y la diabetes también entran, y el texto sobre tirzepatida en la obesidad con apnea del sueño muestra cómo una condición altera la lectura de otra. Armar la lista de lo que puede estar pasando, como en el entrenamiento de diagnóstico diferencial, ayuda a no perder la hipercolesterolemia familiar cuando el LDL viene muy alto.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Buscar el código correcto en la CIE-10 completa ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿De verdad volvieron las metas de LDL en la directriz estadounidense?

Sí. La directriz ACC/AHA de 2026 dice, entre los mensajes principales, que las metas de LDL y de colesterol no HDL están de vuelta, con valores por categoría de riesgo (ACC/AHA, 2026). La estatina sigue siendo la base, y la meta orienta cuándo sumar otro medicamento.

¿Cuántas veces necesito medir la lipoproteína(a)?

Para la mayoría de los adultos, una vez en la vida basta, porque el nivel está determinado sobre todo por la genética (ACC/AHA, 2026). La directriz europea considera razonable repetir después de la menopausia cuando el primer valor estaba cerca del corte (ESC/EAS, 2025).

¿Un calcio coronario de cero exime de la estatina?

Hace razonable posponer la estatina en quien tiene riesgo incierto y no tiene factores muy fuertes, con nueva evaluación en 3 a 7 años (ACC/AHA, 2026). En fumadores, en personas con diabetes y en quienes tienen historia familiar fuerte, el cero pesa menos.

¿Qué hacer con un calcio coronario visto en una tomografía de tórax?

La directriz estadounidense recomienda considerar ese hallazgo en la decisión de tratar, con estatina de alta intensidad cuando el calcio es moderado o grave (ACC/AHA, 2026). Comunicar el hallazgo con claridad aumenta la probabilidad de que la persona acepte el tratamiento.

¿Quien no tolera la estatina se queda sin opción?

Hay alternativas con beneficio comprobado. La directriz europea recomienda terapias sin estatina con beneficio en eventos, como el ácido bempedoico, la ezetimiba y el anti-PCSK9, para quien no puede usar estatina (ESC/EAS, 2025).

¿Los nuevos medicamentos contra la lipoproteína(a) ya funcionan?

Reducen mucho el nivel en la sangre, pero aún falta demostrar menos eventos cardiovasculares (Parcha y Bittner, 2026). Por ahora, la lipoproteína(a) alta sirve para intensificar el control de los otros factores de riesgo.

Mensajes para llevar

• La directriz ACC/AHA 2026 trajo de vuelta las metas de LDL y de colesterol no HDL.
• El riesgo se calcula con el PREVENT-ASCVD en Estados Unidos y con el SCORE2 en Europa, y se personaliza con factores que lo aumentan.
• El LDL debe calcularse con las ecuaciones de Martin y Hopkins o de Sampson, y la apolipoproteína B ayuda después de alcanzar la meta.
• La lipoproteína(a) debe medirse una vez en la vida adulta y funciona como espectro de riesgo.
• Un calcio coronario de cero hace razonable posponer la estatina cuando el riesgo es incierto.
• El calcio encontrado por casualidad en una tomografía de tórax entra en la decisión de tratar.
• El ácido bempedoico es una opción con beneficio en eventos para quien no tolera la estatina.
• En el síndrome coronario agudo, la ESC recomienda intensificar el tratamiento durante la hospitalización.

¿Quieres entrenar el razonamiento ante una persona con factores de riesgo sumados? Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

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