Cortisol matinal en inmunoterapia: cuándo pedirlo

Un hombre en tratamiento de melanoma con inmunoterapia llega para el quinto ciclo diciendo que anda cansado. Perdió el apetito, siente mareo al levantarse y pasa buena parte del día acostado. El equipo atribuye el cuadro al cáncer y al propio tratamiento, que suelen dejar a las personas exhaustas. Los exámenes de rutina muestran sodio un poco bajo. El cortisol se tomó por la tarde, junto con el resto, y salió "en el límite".

Este escenario reúne casi todas las trampas del eje adrenal en la inmunoterapia. Los inhibidores de checkpoint pueden inflamar la hipófisis o la adrenal y reducir la producción de cortisol. Los síntomas son vagos y se confunden con los del cáncer, el examen se tomó a la hora equivocada y el sodio bajo, una pista importante, pasó como hallazgo menor.

Este texto organiza el razonamiento sobre el cortisol matinal en quienes reciben inmunoterapia: cómo se afecta el eje, cuándo pedir el examen, cómo leer el resultado, qué trampas evitar y qué hacer cuando el paciente llega grave.

Puntos principales

• La guía europea recomienda cortisol, TSH, T4 libre, glucosa y electrolitos por la mañana antes de cada ciclo (Husebye, 2022).
• En un estudio, solo 40 de cada 100 determinaciones de cortisol se tomaron en el horario correcto (Druce, 2022).
• Los corticoides y los opioides suprimen el ACTH y cambian la lectura del examen (Husebye, 2022).
• Un ACTH dentro del rango normal no descarta la insuficiencia adrenal (Ishibashi, 2025).
• La deficiencia puede aparecer meses después del fin del tratamiento (Wang, 2024).
• En el paciente grave, el tratamiento va antes de la confirmación.

Sumario

• Por qué este es un escenario de razonamiento
• Cómo la inmunoterapia afecta el eje adrenal
• Cuándo pedir el cortisol matinal
• Cómo leer el resultado
• Trampas en la interpretación
• La crisis adrenal y lo que no puede esperar
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

Por qué este es un escenario de razonamiento

La insuficiencia adrenal por inmunoterapia es un diagnóstico que se esconde detrás de síntomas comunes. La guía europea recuerda que debilidad, fatiga, sudoración, taquicardia, cambio de peso, náuseas, vómitos y dolor abdominal están asociados a trastornos endocrinos, pero también son frecuentes en quienes reciben tratamiento oncológico (Husebye, 2022). Cuando todo puede ser efecto del cáncer, nada parece pedir investigación.

El riesgo es real. Un metanálisis encontró que los inhibidores de checkpoint aumentan la probabilidad de insuficiencia adrenal grave, con razón de momios de 3,19, y de hipofisitis, con razón de momios de 4,77, en relación con los grupos control (Lu, 2019). La deficiencia de cortisol sin tratamiento puede evolucionar a crisis adrenal, una emergencia con riesgo de muerte.

El examen que ayuda, el cortisol, parece simple, pero es fácil de interpretar mal. Varía a lo largo del día, se ve afectado por medicamentos y tiene umbrales que dependen del método del laboratorio. El razonamiento debe considerar la hora de la toma, lo que el paciente toma y lo que el resultado realmente significa.

También hay un sesgo de atribución. El equipo oncológico ve muchos pacientes cansados, y el cansancio se vuelve parte del paisaje. La pregunta que cambia el desenlace es simple: ¿este cansancio es el esperado, o existe una causa hormonal tratable detrás de él?

Cómo la inmunoterapia afecta el eje adrenal

El cortisol lo produce la adrenal bajo el mando del ACTH, liberado por la hipófisis. La inmunoterapia puede afectar cualquiera de los dos puntos, y el razonamiento cambia según el lugar.

Hipofisitis y deficiencia aislada de ACTH

La forma más común es la insuficiencia adrenal secundaria, causada por inflamación de la hipófisis. La guía describe que, con anti-CTLA-4, la hipofisitis suele aparecer en promedio 10,5 semanas después del inicio, y con anti-PD-1 o anti-PD-L1, en promedio 27 semanas (Husebye, 2022).

Las dos formas son diferentes. Con anti-CTLA-4, la hipófisis suele aumentar de tamaño y varios hormonas pueden caer; con anti-PD-1, es más común la deficiencia aislada de ACTH. En la forma asociada al anti-PD-1, la hiponatremia es uno de los hallazgos más comunes, presente en 63 de cada 100 pacientes, y la resonancia muestra alteración en solo 18 de cada 100 (Husebye, 2022).

Una revisión sistemática reunió 123 pacientes con deficiencia aislada de ACTH por inmunoterapia (Wang, 2024). El diagnóstico llegó tras una mediana de 8 ciclos, o 6 meses de tratamiento, y 11 pacientes desarrollaron el cuadro de 1 a 11 meses después de terminar la inmunoterapia (Wang, 2024). La fatiga y la pérdida de apetito fueron los síntomas más comunes, y 88 pacientes tenían resonancia de la hipófisis normal (Wang, 2024).

Insuficiencia suprarrenal primaria

Más rara, la inflamación de la propia suprarrenal produce insuficiencia suprarrenal primaria. En ella, el cortisol baja y el ACTH sube, porque la hipófisis intenta compensar. La guía estadounidense de oncología recomienda medir ACTH y cortisol por la mañana y usar la relación entre ambos para separar la forma primaria de la secundaria (Brahmer, 2018).

La distinción tiene consecuencias prácticas. En la forma primaria, la producción de mineralocorticoide también puede caer, lo que lleva a hipercalemia, deshidratación e hipotensión más marcadas. En la secundaria, el mineralocorticoide suele estar preservado, y la hiponatremia viene sobre todo del efecto del cortisol bajo sobre el agua. El texto sobre volumen y sodio urinario en la hiponatremia ayuda a organizar esta lectura.

Quién tiene más riesgo

La combinación de anti-PD-1 con anti-CTLA-4 es el escenario de mayor riesgo. En un estudio con 373 pacientes, 7 de los 24 que recibieron la combinación desarrollaron insuficiencia suprarrenal secundaria, con una mediana de 8 semanas (Manaka, 2021). En 4 de esos 7, el diagnóstico llegó a partir de análisis regulares de ACTH y cortisol, cuando los síntomas aún eran leves (Manaka, 2021). El mismo estudio describió 2 pacientes, entre 15 que siguieron con nivolumab solo después de la combinación, que desarrollaron deficiencia aislada de ACTH en la fase de mantenimiento (Manaka, 2021). El riesgo, por lo tanto, continúa después de que el anti-CTLA-4 sale del esquema, y el cribado debe seguir en el mantenimiento.

La guía europea añade que la recuperación de la deficiencia de ACTH es extremadamente rara (Husebye, 2022). En la mayoría de los pacientes, la reposición de glucocorticoide será definitiva, lo que hace de la educación sobre la enfermedad una parte central del cuidado. Otros eventos inmunomediados se discuten en el texto sobre la toxicidad inmunomediada.

Los síntomas de la hipofisitis

La presentación clínica de la hipofisitis por inmunoterapia es poco específica. Una revisión narrativa enumera astenia, falta de apetito, cefalea, vómitos, pérdida de peso, presión baja, mareo, reducción de la libido, sofocos y, más raramente, alteraciones visuales (Di Stasi, 2025). Casi todos estos síntomas también aparecen en el cáncer avanzado o como efecto de otros tratamientos.

La cefalea merece especial atención en quien recibe anti-CTLA-4, porque la hipófisis aumentada puede causar dolor y, en casos raros, comprimir las vías visuales. La caída de la libido y los sofocos apuntan a deficiencia de las gonadotrofinas y refuerzan la sospecha de que toda la hipófisis fue afectada. Preguntar activamente por estos síntomas, que el paciente rara vez menciona por iniciativa propia, cambia la probabilidad incluso antes del examen.

Cuándo pedir el cortisol matutino

La guía europea de 2022 propone un conjunto mínimo de análisis antes y durante el tratamiento. El conjunto incluye TSH, T4 libre, cortisol, glucosa y electrolitos tomados por la mañana, entre las 8 y las 9 h, con atención a cualquier corticoide en uso (Husebye, 2022). Estos análisis deben repetirse cada 4 a 6 semanas, preferiblemente antes de cada ciclo (Husebye, 2022).

En la evaluación inicial más completa, la guía incluye también ACTH, hormonas sexuales, prolactina y hemoglobina glicada, tomados por la mañana (Husebye, 2022). Esa base permite comparar los valores después, cuando surge una duda.

Además del cribado programado, algunas situaciones piden cortisol de inmediato:

• fatiga nueva o desproporcionada, sobre todo con pérdida de apetito;
• mareo al levantarse, hipotensión o caída de la presión en quien era hipertenso;
• sodio bajo sin otra explicación clara;
• náuseas, vómitos o dolor abdominal sin causa definida;
• cefalea nueva o alteración visual en quien recibe anti-CTLA-4;
• hipoglucemia en quien no usa medicamento para la diabetes;
• cualquiera de estos síntomas meses después del fin de la inmunoterapia.

El cribado regular funciona. En un estudio con 265 pacientes, 22 tuvieron insuficiencia suprarrenal: 8 fueron identificados por el cribado y 14 solo cuando ya estaban sintomáticos, después de una visita a urgencias o de una hospitalización (Druce, 2022). Los autores atribuyen parte de los fallos al horario inadecuado de la extracción (Druce, 2022).

El horario de la extracción

El cortisol es más alto al inicio de la mañana y cae a lo largo del día. Un valor normal a las 8 h puede parecer bajo a las 16 h, y un valor bajo por la tarde puede ser fisiológico. En el estudio con 265 pacientes, de las 1301 determinaciones de cortisol, solo 40 de cada 100 se extrajeron entre las 6 y las 10 h, y las demás no pudieron interpretarse (Druce, 2022).

Los autores reconocen que el cribado enfrenta dificultades: la incidencia es baja, la presentación es insidiosa, la prueba depende del horario y sufre la interferencia de los corticoides externos (Druce, 2022). Por eso, proponen un algoritmo con el procedimiento correcto de extracción y la interpretación del cortisol, y defienden que el equipo se forme para usarlo (Druce, 2022).

Es un problema de organización, no de conocimiento. En muchos servicios, las pruebas de rutina se extraen en el momento de la infusión, que puede ser por la tarde. Ajustar el flujo para que el cortisol se extraiga temprano, aunque sea otro día, convierte una prueba inútil en una prueba que orienta la conducta.

Cómo leer el resultado

La lectura combina el valor del cortisol, el ACTH y el contexto. Los umbrales varían según el ensayo que use el laboratorio, y la interpretación debe considerar el método.

Umbrales más usados

La guía de urgencia de la sociedad británica de endocrinología propone que un cortisol por encima de 450 nmol/L (16,3 µg/dL), extraído antes de cualquier glucocorticoides, descarta la deficiencia (Higham, 2018). En un paciente poco sintomático, un cortisol a las 9 h por debajo de 200 nmol/L (7,2 µg/dL), o aleatorio por debajo de 100 nmol/L (3,6 µg/dL), indica iniciar hidrocortisona (Higham, 2018).

La guía europea sobre efectos endocrinos de la inmunoterapia recuerda que el punto de corte depende del ensayo, y que los inmunoensayos suelen dar lecturas algo más altas que la espectrometría de masas en tándem (Husebye, 2022). En la prueba de estímulo, la misma guía considera normal un cortisol por encima de 485 nmol/L (17,6 µg/dL) a los 60 minutos, medido por espectrometría de masas (Husebye, 2022). Por eso, los valores de este texto sirven de guía, y el informe vale con la referencia del laboratorio que lo emitió.

Los ensayos más nuevos leen el cortisol de forma diferente. Un estudio con ensayos de nueva generación, en 95 pacientes evaluados con prueba de estímulo, encontró que un cortisol matinal de 306 nmol/L (11,1 µg/dL) tenía una especificidad de 93 de cada 100 para predecir una respuesta normal a la prueba (Shrestha, 2026). Los autores recuerdan que, con estos ensayos, los umbrales antiguos generan falsos positivos y pruebas innecesarias, y recomiendan que cada servicio conozca los umbrales del ensayo que usa (Shrestha, 2026).

Otro estudio, con 344 pacientes, propuso que un cortisol matinal por encima de 332 nmol/L (12,0 µg/dL) identifica una reserva adecuada y puede evitar la prueba de estímulo (Almazrouei, 2025). Los valores por debajo de 96 nmol/L (3,5 µg/dL) correspondieron a una respuesta insuficiente a la prueba (Almazrouei, 2025).

La tabla resume la lectura en tres franjas, con la salvedad de que los números dependen del ensayo.

Franja	Ejemplo de umbral	Lectura	Próximo paso
Alta	Por encima de 450 nmol/L (16,3 µg/dL) (Higham, 2018)	Deficiencia improbable	Seguir el cribado
Intermedia	Entre los umbrales del ensayo	Indeterminada	Prueba de estímulo con ACTH
Baja	Por debajo de 200 nmol/L (7,2 µg/dL) a las 9 h (Higham, 2018)	Deficiencia probable	ACTH, tratar y llamar a endocrinología
Cualquiera, paciente grave	Sin esperar el resultado	Tratar como deficiente	Extraer y tratar en el mismo momento

El papel del ACTH

El ACTH ayuda a localizar la lesión. Cortisol bajo con ACTH alto sugiere forma primaria; cortisol bajo con ACTH bajo o inapropiadamente normal sugiere forma secundaria (Brahmer, 2018). La guía recomienda la prueba de estímulo con ACTH sintético cuando los resultados son indeterminados (Brahmer, 2018).

El ACTH dentro de la franja normal engaña. En un estudio, 14 de cada 100 pacientes con insuficiencia suprarrenal por inmunoterapia tenían ACTH conservado, y todos los que hicieron la prueba de estímulo mostraron una reserva suprarrenal reducida (Ishibashi, 2025). Un ACTH normal con cortisol bajo debe leerse como inapropiado.

La imagen de la hipófisis

La resonancia de la hipófisis es obligatoria ante síntomas sospechosos y sigue siendo el examen de imagen de primera elección en la hipofisitis (Di Stasi, 2025). En un estudio con 66 pacientes con deficiencia hipofisaria, la resonancia inicial mostró aumento de la glándula en 25 de cada 100 y silla vacía en 8,3 de cada 100 (Angelousi, 2026).

La guía europea recuerda que una resonancia normal no descarta hipofisitis (Husebye, 2022). La imagen ayuda a confirmar y a excluir otras causas, como metástasis, pero el diagnóstico es bioquímico. El texto sobre lo que la adrenal puede producir revisa la fisiología hormonal de la glándula.

Trampas en la interpretación

Varias situaciones comunes en oncología distorsionan el cortisol y el ACTH. Reconocerlas evita tanto el diagnóstico perdido como el tratamiento innecesario:

• toma fuera del horario de la mañana, que vuelve ininterpretable el valor;
• uso de glucocorticoide como antiemético, para edema o para tratar otro evento inmunomediado, que suprime el eje;
• uso de opioides, que también suprimen el ACTH (Husebye, 2022);
• ACTH dentro del rango normal con cortisol bajo, que sigue siendo una deficiencia;
• umbrales de un ensayo aplicados a otro;
• inicio de levotiroxina antes de evaluar el cortisol.

Corticoide en uso

El glucocorticoide externo lo cambia todo. La guía europea pide atención a cualquier corticoide reciente o actual al leer el cortisol (Husebye, 2022). Algunos corticoides aparecen en el examen y elevan el valor medido; otros, como la dexametasona, suprimen el eje y pasan desapercibidos para la mayoría de los ensayos (Brahmer, 2018).

La orientación británica considera crucial obtener una buena historia de uso reciente de glucocorticoides para interpretar el resultado (Higham, 2018). Conviene preguntar también por vías menos recordadas, como la inhalatoria, la tópica y las inyecciones articulares. Quien recibió corticoide para tratar otro evento inmunomediado puede tener supresión del eje que se suma a la lesión de la hipófisis.

Tiroides y adrenal juntas

Cuando la inmunoterapia alcanza más de una glándula, el orden del tratamiento importa. La guía europea recomienda excluir insuficiencia adrenal antes de iniciar levotiroxina, porque la levotiroxina puede precipitar una crisis adrenal en quien tiene insuficiencia no tratada (Husebye, 2022). Un TSH bajo o normal con T4 libre bajo sugiere lesión hipofisaria y pide cortisol (Husebye, 2022).

La crisis adrenal y lo que no puede esperar

La crisis adrenal es la complicación más grave. La estimación es de 8 crisis por 100 pacientes-año entre personas con insuficiencia adrenal, y las infecciones son el principal factor desencadenante (Dineen, 2019). Cirugía, trauma, olvido del medicamento, actividad física intensa y estrés psicológico también pueden precipitar el cuadro (Dineen, 2019).

El cuadro clínico de la crisis es amplio. La revisión describe hipotensión e hipovolemia como los hallazgos predominantes, sobre todo en la forma primaria, pero recuerda que los pacientes muchas veces llegan con síntomas inespecíficos, como falta de apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga, letargo, fiebre o alteración de la conciencia (Dineen, 2019). En los exámenes, pueden aparecer hiponatremia, hipoglucemia, hipercalcemia, anemia e insuficiencia renal aguda, y la hipercalemia sugiere forma primaria (Dineen, 2019).

En el paciente grave, el razonamiento se invierte. La orientación británica recomienda que todo paciente en inmunoterapia que llega gravemente enfermo sea tratado como si tuviera deficiencia de cortisol hasta prueba en contrario (Higham, 2018). El cortisol y el ACTH deben tomarse antes del glucocorticoide, pero la toma no puede retrasar el tratamiento.

La guía estadounidense sugiere que, cuando el diagnóstico aún no está claro y se necesitará después una prueba de estímulo, la elección del glucocorticoide de urgencia lo tenga en cuenta, ya que la dexametasona no es medida por la mayoría de los ensayos (Brahmer, 2018). La decisión debe compartirse con endocrinología.

El cuadro de la crisis puede confundirse con sepsis, deshidratación o progresión de la enfermedad. La hipotensión que responde mal al volumen, los vómitos, el dolor abdominal, la confusión y la hiponatremia forman un patrón que debe recordar a la adrenal. El texto sobre perfusión más allá de la presión ayuda a evaluar al paciente inestable.

Prevención

La prevención se apoya en la educación del paciente (Dineen, 2019). Quien tiene insuficiencia adrenal debe saber cómo ajustar el glucocorticoides en días de enfermedad, cuándo buscar atención y llevar una tarjeta de alerta de dependencia de corticoides (Dineen, 2019). La guía europea refuerza la tarjeta de emergencia para todos los pacientes en reposición (Husebye, 2022).

El equipo oncológico tiene un papel importante en esta etapa. El paciente pasa más tiempo con oncología que con endocrinología, y es en la sala de infusión donde aparecen muchas dudas. Garantizar que sepa qué hacer en caso de fiebre, vómitos o cirugía reduce el riesgo de crisis. El texto sobre los riesgos de la inmunoterapia antes de la cirugía muestra otro momento en que esta información cuenta.

Volviendo al paciente de la apertura

El hombre con melanoma tiene fatiga, pérdida de apetito, mareo postural y sodio bajo, y el cortisol se tomó por la tarde. El primer paso es repetir el cortisol con ACTH por la mañana, antes de cualquier glucocorticoides, y preguntar sobre corticoides y opioides recientes. Si está inestable, el tratamiento va primero, con toma previa.

Si el cortisol matutino sale bajo y el ACTH bajo o normal, la hipótesis es deficiencia secundaria, probablemente hipofisitis o deficiencia aislada de ACTH. La resonancia ayuda a completar la evaluación, pero un resultado normal no cambia la conducta. Si el sodio se corrige y el ánimo vuelve después de la reposición, la hipótesis gana fuerza clínica, además de la bioquímica. Endocrinología entra en el seguimiento, y el paciente sale con orientación para días de enfermedad y una tarjeta de alerta.

El seguimiento no termina con el diagnóstico. La guía europea describe la recuperación de la producción de ACTH después de la hipofisitis por inmunoterapia como muy rara, lo que hace de la reposición, en la mayoría de los casos, un tratamiento permanente (Husebye, 2022). Por eso el equipo debe explicar al paciente que la reposición continúa incluso después del fin de la inmunoterapia. La suspensión del tratamiento oncológico tampoco cierra el riesgo de nuevos casos, ya que parte de los diagnósticos aparece meses después de la última infusión (Wang, 2024). Quien completó la inmunoterapia y vuelve con fatiga, pérdida de apetito o sodio bajo merece la misma pregunta sobre el cortisol. En las consultas de retorno, revisar la tarjeta de alerta y las orientaciones para días de enfermedad mantiene viva la prevención (Dineen, 2019).

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento. La lectura sobre fiebre y otros efectos en la terapia del melanoma amplía el contexto.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo pedir cortisol en quien recibe inmunoterapia?

La guía europea recomienda cortisol por la mañana, con TSH, T4 libre, glucosa y electrolitos, antes de cada ciclo o cada 4 a 6 semanas (Husebye, 2022).

¿Por qué importa el horario de la toma?

El cortisol cae a lo largo del día. En un estudio, 60 de cada 100 mediciones se tomaron fuera de la ventana de la mañana y no pudieron interpretarse (Druce, 2022).

¿Un ACTH normal descarta la insuficiencia adrenal?

Descarta poco. En 14 de cada 100 pacientes con insuficiencia adrenal por inmunoterapia, el ACTH estaba en el rango normal (Ishibashi, 2025).

¿La resonancia normal excluye la hipofisitis?

Excluye poco. En la revisión de 123 pacientes con deficiencia aislada de ACTH, 88 tenían resonancia normal (Wang, 2024).

¿La insuficiencia adrenal puede aparecer después de terminar el tratamiento?

Puede. Once pacientes desarrollaron deficiencia aislada de ACTH de 1 a 11 meses después de terminar la inmunoterapia (Wang, 2024).

¿Qué hacer con el paciente grave?

Tratarlo como deficiente de cortisol hasta prueba en contrario, tomando cortisol y ACTH antes del glucocorticoide sin retrasar el tratamiento (Higham, 2018).

Mensajes para llevar a casa

• Los inhibidores de checkpoint pueden causar insuficiencia adrenal secundaria o primaria, con síntomas que se confunden con los del cáncer.
• El cortisol debe tomarse por la mañana, y un valor tomado por la tarde rara vez orienta la conducta.
• Los corticoides y los opioides suprimen el eje y deben entrar en la lectura del examen.
• Un ACTH normal y una resonancia normal están lejos de descartar el diagnóstico.
• La combinación de anti-PD-1 con anti-CTLA-4 es el escenario de mayor riesgo.
• En el paciente grave, el glucocorticoide va antes de la confirmación, con toma previa.

¿Quieres entrenar el razonamiento ante cansancio y sodio bajo? Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Almazrouei R, Alshamsi J, Abdelsalhen M, et al. Diagnostic performance of morning basal serum cortisol for assessing adrenal reserve: a single-center experience from the United Arab Emirates. Ther Adv Endocrinol Metab. 2025. PMID 40351888. DOI 10.1177/20420188251335180.
2. Angelousi A, Asimakopoulou S, Bourgioti C, et al. Magnetic resonance imaging features of hypophysitis in patients with cancer treated with immune checkpoint inhibitors. J Neuroendocrinol. 2026. PMID 41243162. DOI 10.1111/jne.70116.
3. Brahmer JR, Lacchetti C, Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018. PMID 29442540. DOI 10.1200/JCO.2017.77.6385.
4. Di Stasi V, La Sala D, Cozzi R, et al. Immunotherapy-Related Hypophysitis: A Narrative Review. Cancers (Basel). 2025. PMID 39941803. DOI 10.3390/cancers17030436.
5. Dineen R, Thompson CJ, Sherlock M. Adrenal crisis: prevention and management in adult patients. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019. PMID 31223468. DOI 10.1177/2042018819848218.
6. Druce I, Tawagi K, Shaw JLV, et al. Routine Screening for Central and Primary Adrenal Insufficiency during Immune-Checkpoint Inhibitor Therapy: An Endocrinology Perspective for Oncologists. Curr Oncol. 2022. PMID 35877230. DOI 10.3390/curroncol29070370.
7. Higham CE, Olsson-Brown A, Carroll P, et al. Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Acute management of the endocrine complications of checkpoint inhibitor therapy. Endocr Connect. 2018. PMID 29930025. DOI 10.1530/EC-18-0068.
8. Husebye ES, Castinetti F, Criseno S, et al. Endocrine-related adverse conditions in patients receiving immune checkpoint inhibition: an ESE clinical practice guideline. Eur J Endocrinol. 2022. PMID 36149449. DOI 10.1530/EJE-22-0689.
9. Ishibashi Y, Baba R, Okada A, et al. Normal adrenocorticotropic hormone levels do not exclude adrenal insufficiency during immune checkpoint inhibitor therapy: evidence from clinical, steroid, and structural analyses. Front Endocrinol (Lausanne). 2025. PMID 41189622. DOI 10.3389/fendo.2025.1683546.
10. Lu J, Li L, Lan Y, et al. Immune checkpoint inhibitor-associated pituitary-adrenal dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2019. PMID 31679184. DOI 10.1002/cam4.2661.
11. Manaka K, Sato J, Takeuchi M, et al. Immune checkpoint inhibitor combination therapies very frequently induce secondary adrenal insufficiency. Sci Rep. 2021. PMID 34078988. DOI 10.1038/s41598-021-91032-6.
12. Shrestha E, Albert SG, Ghimire A, et al. Newer Generation Immunoassays in Screening for Adrenal Insufficiency: Comparison of Baseline Morning Cortisol Levels With Cosyntropin Stimulation Testing. AACE Endocrinol Diabetes. 2026. PMID 42221401. DOI 10.1016/j.aed.2026.03.001.
13. Wang F, Shi X, Yu X, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced isolated adrenocorticotropic hormone deficiency: a systematic review. Front Endocrinol (Lausanne). 2024. PMID 38318292. DOI 10.3389/fendo.2024.1326684.