Garrapatas en expansión: enfermedades en nuevos lugares

Una mujer de 41 años acude a la unidad básica dos semanas después de volver de un viaje de trabajo al norte de Europa, donde hizo senderismo en zonas de bosque. Muestra una mancha roja en el muslo que creció despacio, sin dolor, y cuenta que tuvo cansancio y dolor en el cuerpo durante algunos días. No recuerda haber sido picada. El médico piensa en una reacción alérgica, luego en celulitis. La pregunta que faltó fue simple: ¿dónde estuvo y qué hizo allí?

Las garrapatas no respetan los mapas antiguos. En Europa, en América del Norte y en Brasil, especies que transmiten enfermedades aparecen en zonas donde antes eran raras o estaban ausentes. El clima tiene un papel en esto, pero no es el único factor. Los cambios en el paisaje, en los animales hospedadores y en el comportamiento humano pesan tanto como el clima, y a veces más.

Este texto organiza lo que se sabe sobre esa expansión, lo que significa para quien atiende pacientes y cómo reconocer enfermedades transmitidas por garrapatas cuando aparecen fuera del lugar esperado.

Puntos principales

• Las garrapatas vectoras de enfermedades están llegando a latitudes y altitudes mayores en Europa y en América del Norte.
• El clima contribuye, pero el paisaje, los hospedadores y los factores socioeconómicos también explican la expansión.
• Los diagnósticos de enfermedad de Lyme en Estados Unidos aumentaron y se extendieron por más condados.
• En Brasil, la fiebre maculosa en São Paulo es grave y está ligada a los carpinchos y a los cambios en el paisaje.
• El eritema migratorio está presente en más de 80 de cada 100 pacientes con Lyme.
• La historia de exposición y de viaje es lo que más ayuda a recordar estas enfermedades.

Qué está cambiando en la distribución de las garrapatas

En Europa, el principal vector de enfermedades transmitidas por garrapatas es Ixodes ricinus, responsable de la borreliosis de Lyme y de la encefalitis transmitida por garrapata. Una revisión europea estimó cerca de 65 mil enfermos de borreliosis de Lyme por año en la Unión Europea, la mayor carga entre las enfermedades transmitidas por vectores en el bloque (Semenza y Suk, 2018). La misma revisión asocia el cambio climático al desplazamiento de esas garrapatas hacia altitudes y latitudes mayores.

Una revisión sobre el impacto del clima en las garrapatas europeas describió la extensión de Ixodes ricinus hacia el norte y hacia zonas más altas, acompañada de un aumento de la encefalitis transmitida por garrapata (Gray y colaboradores, 2009). Los modelos de adecuación climática revisados por los autores previeron que ocho especies importantes de garrapatas deben establecer poblaciones permanentes más al norte en un escenario de calentamiento.

Suecia ofrece un ejemplo bien documentado. Una encuesta hecha con cuestionarios publicados en revistas para dueños de perros, propietarios de casas y cazadores, repetida 16 años después de la primera, estimó que el área de distribución de la garrapata en el país aumentó 9,9 de cada 100 en 16 años (Jaenson y colaboradores, 2012). En el norte de Suecia, la proporción de áreas con presencia de la garrapata subió de 12,5 de cada 100 a comienzos de los años 1990 a 26,8 de cada 100 en 2008, con registros hasta los 66°N. Los autores asociaron la expansión a dos factores: el aumento de las poblaciones de corzos y de otros cérvidos y los inviernos más suaves.

En América del Norte, una revisión analizó cuatro especies representativas: la garrapata del perro americana, Amblyomma americanum, la garrapata de la Costa del Golfo e Ixodes scapularis, vector de la enfermedad de Lyme (Sonenshine, 2018). Todas vienen ampliando su distribución en las últimas décadas, y la revisión atribuye esa expansión en gran parte al cambio climático, junto con factores biológicos y ambientales que determinan si una población logra establecerse en un lugar nuevo.

El clima no es el único motor

La narrativa de que el calentamiento lo explica todo es tentadora, pero los datos piden cautela. Una revisión sobre la distribución de Ixodes ricinus en Europa concluyó que, aunque el cambio climático tiene un papel importante en ciertas regiones, en buena parte del continente los factores no climáticos son cada vez más importantes (Medlock y colaboradores, 2013). La revisión recuerda además que la distribución de la garrapata cambia no solo en los bordes, en los extremos de altitud y latitud, sino también dentro de las áreas donde ya existía.

El caso de los países bálticos es ilustrativo. De 1992 a 1993, la incidencia nacional de encefalitis transmitida por garrapatas aumentó 64 por cada 100 en Estonia, 175 en Letonia y 1.065 en Lituania (Sumilo y colaboradores, 2007). Los autores mostraron que los cambios de clima fueron prácticamente uniformes en toda la región, mientras que el aumento de la enfermedad varió mucho de un condado a otro. Por eso, el clima no explica por sí solo la explosión de diagnósticos. Los autores proponen que el clima fue solo uno entre muchos factores, varios de ellos ligados a la transición socioeconómica que siguió al fin del régimen soviético. Con el colapso de las granjas colectivas a principios de los años 1990, áreas de cultivo y pasto se convirtieron en bosque, lo que probablemente favoreció a los roedores que mantienen el virus. Al mismo tiempo, el desempleo en el campo creció mucho: en dos de los tres países, más de la mitad de las personas empleadas en la agricultura en 1990 no tenía empleo en 2000. Los cambios de ingreso y de rutina aumentaron las visitas a bosques infestados, y con ellas la exposición humana a las picaduras.

La revisión europea va en la misma dirección: el peso relativo del clima varía según el lugar y depende de cobertura vacunal, turismo, exposición humana, densidad de roedores y condiciones socioeconómicas (Semenza y Suk, 2018). Para el clínico, la consecuencia práctica es que la expansión no sigue un mapa previsible de temperatura. Pueden surgir áreas nuevas por razones diversas.

Enfermedad de Lyme: más diagnósticos y más áreas

Estados Unidos tiene la serie de datos más larga sobre la expansión de la enfermedad de Lyme. Un análisis de datos de seguros de salud estimó que cerca de 476.000 personas recibieron diagnóstico y tratamiento para la enfermedad por año entre 2010 y 2018 (Kugeler y colaboradores, 2021). Un análisis anterior, con datos de 2005 a 2010, había estimado cerca de 329.000 por año. Los autores reconocen que, en la práctica clínica, muchos pacientes son tratados de forma presuntiva, lo que inevitablemente genera algún grado de diagnóstico y tratamiento en exceso. Aun así, la distancia respecto a la vigilancia oficial llama la atención: cerca de 35.000 notificaciones por año, frente a la estimación de casi medio millón de diagnósticos. La diferencia combina subnotificación de infecciones y exceso de diagnóstico, y el aumento entre los dos periodos analizados es claro.

La expansión geográfica también se midió. Un estudio dividió el periodo de 1993 a 2012 en cuatro bloques de cinco años y contó los condados clasificados como de alta incidencia (Kugeler y colaboradores, 2015). El número pasó de 69 en el primer periodo a 260 en el último. En el noreste del país, los condados de alta incidencia pasaron de 43 a 182, un aumento de más de 320 por cada 100. En el centro-norte, pasaron de 22 a 78, cerca de 250 por cada 100. En cada periodo, los condados formaron dos grandes focos contiguos, uno en el noreste y otro en el centro-norte, que fueron ensanchándose con el tiempo.

Estos datos ayudan a entender por qué la enfermedad aparece hoy en lugares donde los médicos no estaban acostumbrados a verla. Un condado que era de baja incidencia hace 20 años puede estar hoy dentro de un área endémica. Para el viajero brasileño, esto significa que la lista de destinos de riesgo cambia con el tiempo, y que la pregunta sobre senderos, campamentos y áreas de bosque vale para regiones que no solían estar en el radar.

Brasil: fiebre maculosa y la garrapata estrella

En Brasil, la enfermedad transmitida por garrapatas que más preocupa es la fiebre maculosa brasileña, causada por Rickettsia rickettsii. En el estado de São Paulo, se registraron 978 confirmaciones de laboratorio entre 2001 y 2018, y 489 de ellas, o 50 por cada 100, terminaron en muerte (Luz y colaboradores, 2019).

Un estudio en São Paulo y en el Pantanal comparó áreas endémicas y no endémicas (Luz y colaboradores, 2019). En las áreas endémicas, Amblyomma sculptum, conocido como garrapata estrella, correspondió a cerca de 90 de cada 100 de las garrapatas encontradas, y las cargas de garrapatas en los carpinchos y en el ambiente fueron mucho mayores. En las áreas con fuerte presencia humana, el carpincho fue el único hospedador importante de esa garrapata.

Los autores vinculan ese escenario con los cambios en el paisaje paulista en las últimas cuatro décadas: expansión rápida de cultivos, sobre todo de caña de azúcar, deforestación y creación de cuerpos de agua artificiales (Luz y colaboradores, 2019). Esos cambios favorecieron a los carpinchos, que encuentran alimento y agua en abundancia, y con ellos a la garrapata estrella. El ejemplo brasileño muestra bien que la expansión de enfermedades transmitidas por garrapatas no depende solo del clima. La forma en que ocupamos el territorio cambia quién convive con quién.

Calor y comportamiento de la garrapata

Además de la distribución, el calor puede cambiar el comportamiento de la garrapata. En Francia, en 2007, un conjunto de infecciones por rickettsias transmitidas por la garrapata marrón del perro ocurrió después de un abril excepcionalmente caluroso, el más caluroso desde 1950 (Parola y colaboradores, 2008). Los investigadores probaron en laboratorio la afinidad de esa garrapata por los humanos a diferentes temperaturas.

En los tres experimentos con larvas, entre 27 y 67 de cada 100 de las garrapatas mantenidas a 40 °C se fijaron en la piel, frente a 0 a 6 de cada 100 de las mantenidas a temperatura ambiente (Parola y colaboradores, 2008). Los autores concluyeron que el calentamiento puede volver a esa garrapata más agresiva con los humanos. En las muestras recolectadas se identificaron Rickettsia conorii y Rickettsia massiliae. Es un dato experimental, con una especie específica, pero muestra que la temperatura puede alterar no solo dónde vive la garrapata, sino también con qué frecuencia pica a las personas.

Lo que los modelos logran y no logran prever

Los modelos matemáticos intentan anticipar hacia dónde se expandirán las garrapatas y sus enfermedades. Un estudio calculó el número básico de reproducción (R0) de Ixodes scapularis, una medida de la capacidad de la población de garrapatas de mantenerse y crecer en determinado lugar (Ogden y colaboradores, 2014). Con las temperaturas proyectadas por el cambio climático, el R0 aumentó de 2 a 5 veces en Canadá y de 1,5 a 2 veces en Estados Unidos. En el período histórico analizado, una región del sur de Ontario pasó a tener R0 por encima de 1 a fines de los años 1990, es decir, condiciones para que la población se sostenga, mientras que la región boreal permaneció por debajo de 1 de 1971 a 2010.

Esos modelos tienen limitaciones importantes. Una revisión crítica mostró que las distribuciones previstas varían mucho según las premisas, que rara vez se contrastan con alternativas razonables (Ostfeld y Brunner, 2015). Muchos modelos parten del supuesto de que el clima actual es lo que limita la distribución de las enfermedades, cuando hay decenas de componentes involucrados: supervivencia y ciclo de vida de las garrapatas, fecundidad, encuentro con hospedadores, competencia como vector, replicación del patógeno y dinámica de las comunidades de animales.

Los autores defienden más investigación sobre cómo el clima afecta a los animales hospedadores y a la dinámica de los patógenos, y no solo a las garrapatas. Para el clínico, la lección es de humildad. Los mapas de riesgo son útiles, pero van por detrás de la realidad y pueden equivocarse. Un paciente con un cuadro compatible y una exposición plausible merece investigación aunque venga de una región que no aparece como endémica.

Reconocer la enfermedad de Lyme fuera del área clásica

Cuando la enfermedad aparece en lugares nuevos, el principal riesgo es que no se reconozca. Una revisión comparó las manifestaciones de la enfermedad de Lyme en Estados Unidos y en Europa (Marques y colaboradores, 2021). El eritema migratorio es la manifestación más común en los dos continentes, presente en más de 80 de cada 100 pacientes. Es una lesión roja que crece de forma gradual a partir del lugar de la picadura, muchas veces sin dolor ni picazón importante.

Hay diferencias entre los continentes, ligadas a las especies de Borrelia predominantes (Marques y colaboradores, 2021). En Estados Unidos, los pacientes con eritema migratorio tienen más síntomas sistémicos (69 de cada 100, frente a 38 o 37 de cada 100 en Europa, según la especie) y más lesiones múltiples (13 de cada 100, frente a 5). Dos manifestaciones cutáneas ocurren solo en infecciones adquiridas en Europa: el linfocitoma borreliano y la acrodermatitis crónica atrófica. La artritis de Lyme parece ser menos frecuente en Europa.

La forma neurológica temprana, la neuroborreliosis, suele presentarse con parálisis de nervio craneal, sobre todo del nervio facial, meningitis linfocitaria y radiculitis dolorosa (Marques y colaboradores, 2021). Una parálisis facial en alguien que estuvo en zona de bosque en el hemisferio norte, especialmente en verano y otoño, debe llevar la enfermedad de Lyme al diagnóstico diferencial.

Enfermedad	Dónde pensar	Pista principal	Por qué no perderla
Enfermedad de Lyme	Zonas de bosque de Europa y América del Norte, incluidas regiones nuevas	Eritema migratorio que crece despacio; parálisis facial	Lesión común y fácil de confundir con celulitis o alergia
Encefalitis transmitida por garrapata	Europa, incluidos los países bálticos y zonas más al norte	Cuadro neurológico tras exposición en bosque	La incidencia puede subir de forma abrupta en zonas nuevas
Fiebre maculosa brasileña	Interior de São Paulo y otras zonas con capibaras y garrapata estrella	Fiebre tras exposición a bosque, pasto o ribera de río	La mitad de las confirmaciones en São Paulo terminó en fallecimiento
Riquetsiosis transmitidas por la garrapata marrón del perro	Sur de Francia y otras zonas con esa garrapata, sobre todo en periodos cálidos	Fiebre tras contacto con perros y sus garrapatas	El calor puede aumentar las picaduras en humanos

Razonamiento clínico ante una posible enfermedad por garrapata

El punto de partida es la historia. Muchos pacientes no recuerdan la picadura, porque las garrapatas pequeñas pasan desapercibidas. Por eso, la pregunta no debe ser solo si la persona fue picada, sino dónde estuvo, cuánto tiempo y qué hizo: senderos, campamento, trabajo rural, contacto con perros, caballos o capibaras, paseos a la orilla de ríos y lagos. Esta información cambia la probabilidad pretest de forma decisiva.

El segundo punto es el tiempo. Las enfermedades transmitidas por garrapatas suelen aparecer días a semanas después de la exposición. Un paciente que volvió de viaje hace dos semanas, como en el caso de apertura, está dentro de esa ventana. La relación entre viaje y síntoma solo aparece si alguien pregunta.

El tercer punto es la geografía actualizada. Como los mapas cambian, el médico no debe descartar la hipótesis solo porque el lugar no era conocido como zona de riesgo. Los datos de Suecia, Estados Unidos y el Báltico muestran que la enfermedad puede llegar a lugares nuevos en pocos años (Jaenson y colaboradores, 2012; Kugeler y colaboradores, 2015; Sumilo y colaboradores, 2007).

El cuarto punto es la gravedad. En la fiebre maculosa brasileña, la alta letalidad en São Paulo justifica pensar pronto en la enfermedad en quien tiene fiebre después de exposición en zona de riesgo (Luz y colaboradores, 2019). La toma de decisiones clínicas aquí sopesa el riesgo de actuar sin certeza contra el riesgo de esperar.

El viajero que vuelve

Para el médico brasileño, el escenario más probable de enfermedad de Lyme o de encefalitis transmitida por garrapata es el paciente que vuelve de viaje. Turismo de naturaleza, intercambio, trabajo de campo y visitas a familiares en el exterior ponen a las personas en contacto con zonas de bosque en regiones donde esas garrapatas están expandiéndose. La revisión europea cita el turismo entre los factores que modulan el riesgo de encefalitis transmitida por garrapata (Semenza y Suk, 2018).

El problema es que el paciente rara vez asocia los síntomas al viaje, sobre todo cuando ya volvió hace algunas semanas. Acude al servicio por una mancha, cansancio, una parálisis facial o fiebre, y corresponde al médico hacer la conexión. Una pregunta abierta sobre viajes en los últimos meses, seguida de preguntas sobre actividades al aire libre, suele ser suficiente para abrir esa hipótesis.

Lo mismo vale dentro de Brasil. El residente de la capital que pasó el fin de semana en una finca en el interior de São Paulo, con capibaras cerca, tiene exposición relevante a la fiebre maculosa, aunque no lo sepa (Luz y colaboradores, 2019).

Errores que se repiten

El primer error es preguntar solo por la picadura. Muchos pacientes no la perciben, y la negativa no descarta la hipótesis.

El segundo error es confundir el eritema migratorio con celulitis o reacción alérgica. La lesión del Lyme crece despacio y suele doler poco, y la incertidumbre diagnóstica se reduce cuando se tiene en cuenta la historia de exposición.

El tercer error es usar un mapa antiguo. Áreas que eran de baja incidencia hace dos décadas pueden ser endémicas hoy (Kugeler y colaboradores, 2015).

El cuarto error es atribuir todo al clima. La expansión depende también de hospedadores, paisaje y comportamiento humano, como muestran el Báltico y la fiebre maculosa paulista (Sumilo y colaboradores, 2007; Luz y colaboradores, 2019).

El quinto error es no registrar la exposición. Anotar en el historial clínico dónde estuvo el paciente y cuándo ayuda a quien atienda después, si aparecen síntomas tardíos.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿De verdad las garrapatas se están extendiendo por el clima?

En parte. Hay buena evidencia de expansión hacia latitudes y altitudes mayores, y el clima contribuye. Pero en buena parte de Europa los factores no climáticos, como el uso del suelo y los hospedadores, están ganando importancia, y en Brasil el paisaje pesa mucho.

¿Existe la enfermedad de Lyme en Brasil?

La enfermedad de Lyme clásica se asocia a áreas de Europa y de América del Norte. Para el médico brasileño, el escenario más común es el viajero que vuelve de esas regiones. La enfermedad transmitida por garrapatas que más preocupa en Brasil es la fiebre maculosa.

Si el paciente no recuerda la picadura, ¿puedo descartarla?

No. Las garrapatas pequeñas pasan desapercibidas con frecuencia. La historia de exposición en selva, sendero, área rural o contacto con animales es más útil que el recuerdo de la picadura.

¿Por qué es tan peligrosa la fiebre maculosa?

En São Paulo, la mitad de las confirmaciones de laboratorio entre 2001 y 2018 terminó en fallecimiento. La enfermedad evoluciona rápido, y la sospecha debe surgir temprano en quien tiene fiebre después de una exposición en área de riesgo.

¿Son confiables los mapas de áreas de riesgo?

Son útiles, pero van por detrás de la realidad y dependen de premisas que no siempre se confirman. Una historia compatible merece investigación incluso fuera de las áreas conocidas.

Mensajes clave

• Las garrapatas vectoras están llegando a áreas más al norte y más altas.
• Clima, paisaje, hospedadores y factores sociales explican juntos la expansión.
• Los diagnósticos de Lyme en Estados Unidos aumentaron y se extendieron por más condados.
• La fiebre maculosa en São Paulo es grave y está ligada a las capibaras y a la garrapata estrella.
• El eritema migratorio y la parálisis facial son pistas de Lyme en quien estuvo en área de riesgo.
• Pregunta dónde estuvo el paciente, no solo si fue picado.

Referencias

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