Verbrennungen und Rauch: Atemweg, CO, Zyanid

Ein fünfzigjähriger Mann wird nach einigen Minuten in einem geschlossenen, verrauchten Raum aus einer brennenden Wohnung gerettet. Er hat Verbrennungen an den Armen, Ruß im Gesicht und eine etwas heisere Stimme. Bei der Ankunft in der Notaufnahme ist er schläfrig, hat niedrigen Blutdruck, und das Pulsoximeter zeigt eine ausgezeichnete Sättigung. Das Team konzentriert sich auf die Verbrennungen, den sichtbarsten Befund. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Dieser Text nutzt dieses Bild als Szenario für klinisches Denken: warum das Brandopfer in einem geschlossenen Raum drei Probleme gleichzeitig hat, warum die normale Sättigung täuschen kann und wie die sichtbare Verbrennung verbergen kann, was zuerst tötet.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, bis zu sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Der Text will kein Protokoll sein. Die Versorgung von Brandverletzten und von Rauchgasvergiftungen folgt den Leitlinien und Routinen der jeweiligen Einrichtung, und das Vorgehen hängt von den örtlichen Ressourcen ab. Von Interesse ist hier das Denken: wie man die Hypothesen bei einem Brandopfer ordnet, welche Hinweise auf Kohlenmonoxid und Cyanid deuten und wie man verhindert, dass ein auffälliger Befund den Fall abschließt. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, werden Sie die Bewegung wiedererkennen: Der sichtbarste Hinweis ist nicht immer der wichtigste.

Wichtigste Punkte

• Das Brandopfer in einem geschlossenen Raum kann gleichzeitig eine thermische Schädigung der Atemwege, eine Kohlenmonoxidvergiftung und eine Cyanidvergiftung haben, dazu die Hautverbrennungen.
• Zeichen wie Ruß im Gesicht, heisere Stimme, versengte Haare und Husten mit dunklem Sekret verlangen eine Beurteilung der Atemwege gleich bei der Ankunft, weil das Ödem in den folgenden Stunden zunehmen kann.
• Das gewöhnliche Pulsoximeter überschätzt die tatsächliche Sättigung bei einer Kohlenmonoxidvergiftung, und die Bestätigung hängt von der Bestimmung des Carboxyhämoglobins ab.
• Brand in einem geschlossenen Raum, Bewusstseinsveränderung, unerklärlich niedriger Blutdruck und erhöhtes Laktat legen eine Cyanidvergiftung nahe.
• Die sichtbare Verbrennung zieht die Aufmerksamkeit auf sich, aber was in den ersten Stunden lebensbedrohlich ist, sind meist die Atemwege und die Vergiftung.

Warum das Brandopfer ein Szenario für klinisches Denken ist

Anseeuw und Mitarbeiter beschreiben in einem Konsens europäischer Fachleute das Einatmen von Rauch als häufige Ursache einer Cyanidvergiftung bei Bränden, mit dem Potenzial, Schäden und Tod zu verursachen, und betonen, dass die Diagnose weiterhin schwierig ist (Anseeuw und Mitarbeiter, 2013). Hampson und Mitarbeiter beschreiben in praktischen Empfehlungen zu Kohlenmonoxid diese Vergiftung als häufig und mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden (Hampson und Mitarbeiter, 2012).

Für das klinische Denken ist das Brandopfer ein Beispiel für einen Patienten mit mehreren Krankheiten gleichzeitig, jede mit Zeichen, die sich überschneiden. Die Schläfrigkeit kann vom Kohlenmonoxid, vom Cyanid, von Hypoxie durch Verlegung der Atemwege, von einem Schädeltrauma bei der Flucht oder von Alkohol kommen. Der niedrige Blutdruck kann vom Cyanid, vom Flüssigkeitsverlust durch die Verbrennung oder von einer Blutung kommen. Die Herausforderung ist, nicht zu früh eine Erklärung zu wählen, wenn mehrere gleichzeitig vorliegen können.

Leitlinien für unterschiedliche Szenarien

Die International Society for Burn Injury hat Leitlinien zur Versorgung von Brandverletzten veröffentlicht, die sowohl für Einrichtungen mit wenigen Ressourcen als auch für gut ausgestattete Einrichtungen gedacht sind, mit Empfehlungen auf Basis von Evidenz und Fachmeinung (ISBI, 2016). Dieser Umgang mit unterschiedlichen Kontexten ist für das Denken nützlich: Derselbe Patient kann in ein Verbrennungszentrum oder in ein kleines Krankenhaus kommen, und die Reihenfolge der Prioritäten muss an beiden Orten funktionieren.

Andere Opfer als Hinweis

Wenn mehrere Menschen aus demselben Brand gerettet werden, wird die ganze Gruppe zur Informationsquelle. Wenn andere Opfer aus demselben Raum Kopfschmerzen, Verwirrtheit oder Erbrechen haben, steigt für alle die Wahrscheinlichkeit einer Gasvergiftung. Wenn ein Opfer mit wenigen Verbrennungen viel schläfriger ist als die anderen, lohnt die Frage, ob es länger exponiert war, ob es bei der Flucht mit dem Kopf angestoßen ist oder ob es vorher Alkohol oder Medikamente genommen hat. Die Patienten miteinander zu vergleichen ist eine einfache Möglichkeit, die Schwere jedes Einzelnen einzuschätzen.

Dieser Vergleich hilft auch, Ressourcen zu ordnen. Bei Bränden mit vielen Opfern muss das Team entscheiden, wer zuerst Aufmerksamkeit bekommt. Die ausgedehnte Verbrennung zieht die Aufmerksamkeit auf sich, aber das stille, schläfrige Opfer ohne sichtbare Verbrennungen kann schwerer betroffen sein. Eine Triage, die nach Bewusstsein, Atmung und Blutdruck fragt und nicht nur nach der Ausdehnung der Verletzungen, schützt diesen Patienten.

Was der Schauplatz erzählt

Die Geschichte des Brandes ist Teil der Untersuchung. Geschlossener oder offener Ort, Expositionsdauer, verbrannte Materialien, Explosion oder Sturz während der Flucht und andere Opfer mit ähnlichen Symptomen verändern die Wahrscheinlichkeit jeder Hypothese. Wer den Patienten bringt, sei es das Rettungsteam oder ein Angehöriger, hat oft Informationen, die später nicht mehr verfügbar sind. Früh fragen und notieren hilft der gesamten weiteren Versorgung.

Drei Probleme gleichzeitig

Die folgende Tabelle ordnet die wichtigsten Probleme des Opfers eines Brandes an einem geschlossenen Ort didaktisch. Sie vereinfacht ein komplexes Feld und sollte zusammen mit den im Text zitierten Quellen gelesen werden.

Problem	Was es nahelegt	Was hilft, es zu bestätigen oder zu verfolgen
Verletzung der Atemwege	Ruß im Gesicht, heisere Stimme, verbrannte Nasenhaare, Stridor	Direkte Beurteilung der Atemwege, serielle Beobachtung
Kohlenmonoxid	Kopfschmerz, Verwirrtheit, Übelkeit, mehrere Opfer am selben Ort	Bestimmung des Carboxyhämoglobins in der Blutgasanalyse
Cyanid	Geschlossener Ort, verändertes Bewusstsein, unerklärlich niedriger Blutdruck	Erhöhtes Laktat, Azidose, klinischer Verlauf
Hautverbrennung	Sichtbare Läsionen, Schmerz, unterschiedliche Ausdehnung	Schätzung der verbrannten Körperoberfläche
Begleitendes Trauma	Sturz, Explosion, Flucht durch ein Fenster	Vollständige Untersuchung, Bildgebung je nach Fall

Die Reihenfolge der Prioritäten

Die Reihenfolge erinnert an jede Traumaversorgung: Atemwege, Atmung, Kreislauf, neurologischer Zustand und Exposition. Beim Brandopfer hat jeder Schritt eine Besonderheit. Die Atemwege können sich in den folgenden Stunden verschlechtern. Die Atmung kann durch giftige Gase beeinträchtigt sein, die das Pulsoximeter nicht zeigt. Der Kreislauf kann durch Cyanid oder durch Flüssigkeitsverlust absinken. Der neurologische Zustand kann eine Intoxikation, Hypoxie oder ein Trauma widerspiegeln. Und die Exposition zeigt die Ausdehnung der Verbrennungen, die die Flüssigkeitszufuhr leitet.

Gemeinsam denken

In der Praxis laufen diese Schritte fast gleichzeitig ab, mit Teams, die Aufgaben aufteilen. Das Risiko ist, dass jede Person nur ihren Teil betrachtet. Eine kurze Pause, um die Informationen zusammenzuführen, mit der Frage, ob alle Befunde durch die aktuellen Hypothesen erklärt werden, hilft zu sehen, was außen vor geblieben ist. Der Beitrag über diagnostische Pause erörtert, wie sich dieser Moment in den Alltag einfügen lässt.

Atemwege: früh entscheiden

Die thermische und chemische Schädigung der oberen Atemwege verursacht ein Ödem, das in den Stunden nach dem Brand zunehmen kann. Die Leitlinien der International Society for Burn Injury erinnern daran, dass sich das Ödem über viele Stunden weiter bildet, dass ein Aufschub der Intervention das Risiko einer späteren Obstruktion birgt und dass eine späte Intubation wegen des Ödems der Pharynx gefährlich sein kann (ISBI, 2016). Ein Patient, der sprechend ankommt, mit nur heiserer Stimme, kann einige Stunden später Atemprobleme haben, wenn die Intubation viel schwieriger wird. Deshalb wird die Entscheidung über die Atemwege meist früh getroffen, gestützt auf die Hinweise und den Verlauf und nicht nur auf den Zustand im Moment.

Die Hinweise, die Aufmerksamkeit verlangen

Einige Zeichen erhöhen die Besorgnis um die Atemwege:

• Ruß im Gesicht, im Mund oder in der Nase;
• verbrannte Nasenhaare oder Augenbrauen;
• heisere Stimme oder Stimmveränderung;
• Husten mit dunklem Sekret;
• Stridor oder Atemnot;
• ausgedehnte Verbrennungen im Gesicht und am Hals.

Jedes dieser Zeichen wiegt für sich genommen wenig im Vorgehen. Zusammen und in Verbindung mit der Vorgeschichte einer Exposition an einem geschlossenen Ort verändern sie die Wahrscheinlichkeit einer bedeutenden Verletzung und rechtfertigen eine Beurteilung durch jemanden mit Erfahrung im schwierigen Atemweg.

Das Nachdenken über die Zeit

Die Atemwege sind ein gutes Beispiel für prognostisches Denken. Die Frage lautet nicht mehr nur "wie steht es jetzt?", sondern umfasst auch "wie wird es in einigen Stunden stehen, und wo wird der Patient dann sein?". Ein Patient, der über eine lange Strecke verlegt wird oder an einem Ort mit wenigen Ressourcen bleiben wird, hat eine andere Schwelle als jemand in einem Referenzzentrum. Der Beitrag über prognostisches Denken vertieft diese Idee.

Kohlenmonoxid: wenn die Pulsoxymetrie täuscht

Kohlenmonoxid bindet an Hämoglobin und verringert die Fähigkeit des Blutes, Sauerstoff zu transportieren. Das Problem für das Denken ist, dass das gewöhnliche Pulsoxymeter nicht zwischen sauerstoffgebundenem Hämoglobin und an Kohlenmonoxid gebundenem Hämoglobin unterscheidet. Bozeman und Mitarbeiter zeigten, dass die Pulsoxymetrie hoch blieb, selbst als die tatsächliche Sauerstoffsättigung mit steigendem Carboxyhämoglobin sank, und schlossen, dass bei Verdacht auf eine Vergiftung die Pulsoxymetrie als wenig verlässlich gelten muss, bis das Carboxyhämoglobin bestimmt ist (Bozeman und Mitarbeiter, 1997).

Der Patient in der Szene hat eine ausgezeichnete Sättigung am Pulsoxymeter und ist schläfrig. Diese Kombination sollte, statt zu beruhigen, die Alarmglocke läuten lassen.

Auch die Symptome einer Kohlenmonoxidvergiftung sind wenig spezifisch. Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit und Verwirrtheit treten bei vielen anderen Zuständen auf, und die in Lehrbüchern beschriebene kirschrote Haut ist in der Praxis selten (Hampson und Mitarbeiter, 2012). Deshalb entsteht der Verdacht eher aus der Expositionsgeschichte als aus der Untersuchung. Jedes Rauchopfer in einem geschlossenen Raum verdient die Frage, auch wenn es bei der Ankunft gut aussieht und normal spricht. Eine einfache Frage, früh gestellt, kann die gesamte weitere Versorgung verändern.

Die nicht invasiven Geräte

Es gibt Handgeräte, die versuchen, Carboxyhämoglobin ohne Blutentnahme zu messen. Touger und Mitarbeiter verglichen eines dieser Geräte mit der Laborbestimmung und fanden, dass es 11 von 23 Patienten mit erhöhten Werten korrekt erkannte, und schlossen, dass die Messung die Laborbestimmung nicht ersetzen kann (Touger und Mitarbeiter, 2010). Für das Denken bedeutet das: Ein normaler Wert an diesen Geräten schließt die Vergiftung nicht aus, wenn der klinische Verdacht hoch ist.

Die Behandlung und die Unsicherheit

Sauerstoff in hoher Konzentration ist die Grundlage der Behandlung. Die Rolle von hyperbarem Sauerstoff bleibt umstritten. Weaver und Mitarbeiter beobachteten in einer randomisierten Studie nach sechs Wochen weniger kognitive Folgeschäden mit drei Sitzungen hyperbaren Sauerstoffs in 24 Stunden (19 von 76 gegen 35 von 76) (Weaver und Mitarbeiter, 2002). Buckley und Mitarbeiter schlossen in einer systematischen Cochrane-Übersicht mit sechs Studien, dass die vorhandenen Studien nicht belegen, ob hyperbarer Sauerstoff neurologische Folgeschäden verringert, und wiesen auf eine erhebliche Heterogenität zwischen ihnen hin (Buckley und Mitarbeiter, 2011). Das ist ein Beispiel für eine klinische Frage, bei der Fachleute auf Grundlage derselben Evidenz zu unterschiedlichen Empfehlungen kommen.

Cyanid: der Hinweis durch Laktat und Schock

Kunststoffe, Schäume, synthetische Gewebe und andere Materialien setzen beim Brennen Cyanid frei. Anseeuw und Mitarbeiter nennen vier Befunde, die auf eine Cyanidvergiftung hinweisen: die Geschichte eines Brandes in einem geschlossenen Raum, jede Veränderung des Bewusstseinszustands, kardiovaskuläre Veränderungen, vor allem unerklärlich niedriger Blutdruck, und erhöhtes Plasma-Laktat (Anseeuw und Mitarbeiter, 2013).

Der Patient in der Szene vereint mindestens drei dieser Hinweise: Brand in einem geschlossenen Raum, Schläfrigkeit und niedrigen Blutdruck. Es gibt keinen schnellen und breit verfügbaren Bluttest auf Cyanid, und die Entscheidung zu behandeln stützt sich auf die Geschichte und die klinischen Zeichen (Europäische Arzneimittel-Agentur, Cyanokit). O'Brien und Mitarbeiter erinnern daran, dass Cyanid bei vielen Rauchopfern ein wichtiges Gift ist, die Vergiftung aber im Notfall nicht bestätigt werden kann (O'Brien und Mitarbeiter, 2011).

Laktat als Hinweis

Erhöhtes Laktat spiegelt den sauerstofflosen Stoffwechsel wider, den Cyanid in den Zellen auslöst. Der europäische Konsens zählt erhöhtes Plasma-Laktat zu den Hinweisen auf eine Cyanidvergiftung (Anseeuw und Mitarbeiter, 2013). Für das Denken wirkt Laktat als indirekter Hinweis: Es bestätigt die Diagnose nicht allein, weil auch Schock und Krampfanfälle das Laktat erhöhen, aber ein hoher Wert ohne andere klare Erklärung erhöht die Wahrscheinlichkeit von Cyanid.

Behandeln, bevor bestätigt ist

Anseeuw und Mitarbeiter berichten, dass die empirische Behandlung mit Hydroxocobalamin bei Rauchopfern eine in der Literatur beschriebene Durchführbarkeit und Sicherheit aufweist (Anseeuw und Mitarbeiter, 2013). Borron und Mitarbeiter berichteten in einer Beobachtungsstudie, dass Hydroxocobalamin gut vertragen wurde und dass 28 von 42 Patienten mit bestätigter Vergiftung nach der Verabreichung überlebten (Borron und Mitarbeiter, 2007). Die Entscheidung, aufgrund des Verdachts zu behandeln, ist ein klassisches Beispiel für Denken unter Unsicherheit, bei dem das Risiko des Wartens auf die Bestätigung größer sein kann als das der Behandlung.

Verbrannte Körperoberfläche und Flüssigkeitsersatz

Nach den Atemwegen und den Vergiftungen rückt die Hautverbrennung in den Mittelpunkt. Die Schätzung der verbrannten Körperoberfläche leitet den Flüssigkeitsersatz, die Notwendigkeit einer Verlegung und die Prognose. Die Leitlinien der International Society for Burn Injury behandeln diese Punkte mit Empfehlungen, die auf unterschiedliche Ressourcenniveaus anwendbar sind (ISBI, 2016).

Häufige Fehler bei der Schätzung

Die Schätzung der verbrannten Fläche ist fehleranfällig. Nur gerötete Flächen ohne Blasen werden oft versehentlich mitgezählt. Flächen am Rücken, die beim liegenden Patienten verdeckt sind, können vergessen werden. Eine Überschätzung führt zu übermäßiger Flüssigkeitsgabe mit Ödemen und anderen Komplikationen. Eine Unterschätzung führt zu unzureichendem Ersatz. Die Fläche nach der Reinigung der Haut erneut zu beurteilen und den ganzen Patienten zu untersuchen hilft, beide Fehler zu verringern.

Die Reaktion als Leitfaden

Der Flüssigkeitsersatz beginnt mit einer Schätzung und wird anhand der Reaktion des Patienten angepasst. Diurese, Blutdruck, Herzfrequenz, Bewusstseinszustand und Laktat werden über die Stunden verfolgt. Für das Denken ist das berechnete Volumen eine Ausgangshypothese, und die Reaktion des Patienten ist der Test dieser Hypothese. Ein Patient, der trotz angemessenem Ersatz weiterhin niedrigen Blutdruck hat, verlangt, zum Differenzial zurückzukehren: Cyanid, verdeckte Blutung, begleitende Verletzung.

Wann verlegen

Schwer verbrannte Patienten, Verbrennungen im Gesicht, an den Händen, an den Füßen und im Genitalbereich, Inhalationsverletzungen und Patienten mit anderen schweren Erkrankungen profitieren in der Regel von spezialisierten Zentren. Die Entscheidung zur Verlegung umfasst die Schwere des Patienten, die Entfernung zum Referenzzentrum, die Bedingungen des Transports und die Sicherheit der Atemwege während des Transports. Für das Denken ist die Verlegung auch eine prognostische Entscheidung: Das Team muss einschätzen, wie es dem Patienten in den nächsten Stunden gehen wird, und nicht nur, wie es ihm jetzt geht.

Die Kommunikation mit dem Referenzzentrum folgt demselben Prinzip wie jede Fallübergabe. Die Geschichte des Brandes erzählen, die Expositionszeit, die Befunde der Atemwege, die Anzeichen einer Vergiftung, die Schätzung der verbrannten Fläche, was bereits getan wurde und was noch Sorgen bereitet. Eine gut organisierte Übergabe verhindert, dass wichtige Informationen wie der Verdacht auf Cyanid unterwegs verloren gehen. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung erörtert, wie man Vorgehensweisen als Entscheidungen mit Risiken und Nutzen betrachtet.

Die Verzerrung, nur die Verbrennung zu sehen

Croskerry beschrieb, wie kognitive Fehler zu diagnostischen Fehlern führen, und schlug Strategien zu deren Verringerung vor (Croskerry, 2003). Graber und Mitarbeiter zeigten, dass kognitive Faktoren wie vorzeitiges Abschließen bei einem Großteil der diagnostischen Fehler in der Inneren Medizin vorhanden sind (Graber und Mitarbeiter, 2005). Bei einem Brandopfer sticht eine Verzerrung hervor.

Der sichtbarste Hinweis

Verbrennungen sind eindrucksvoll. Sie beanspruchen die Aufmerksamkeit des Teams, erzeugen sofortige Aufgaben und erklären einen Teil der Zeichen wie Schmerz und Tachykardie. Die Gefahr ist, dass sie zu viel erklären. Die Schläfrigkeit wird dann dem Schmerz oder der Medikation zugeschrieben. Der niedrige Blutdruck wird nur dem Flüssigkeitsverlust zugeschrieben. Auf diesem Weg bleiben Kohlenmonoxid und Cyanid ununtersucht. Der Beitrag über Heuristiken im klinischen Denken zeigt, wie die Auffälligkeit eines Befunds das Urteil verzerrt.

Die Zahl, die beruhigt

Die normale Sättigung am Pulsoximeter ist ein weiterer Ankerpunkt. Eine Zahl, die gut aussieht, beendet oft die Diskussion über die Oxygenierung. Bei einem Rauchopfer muss diese Zahl mit Misstrauen gelesen werden, wie Bozeman und Mitarbeiter zeigten (Bozeman und Mitarbeiter, 1997). Der Beitrag über Prätestwahrscheinlichkeit hilft, einen Befund im Licht des Kontexts zu deuten.

Fragen, die schützen

Einige Fragen helfen, der Verzerrung zu entgehen:

1. Was erklärt die Verbrennung bei diesem Patienten nicht?
2. Ist das Bewusstsein stärker verändert, als Schmerz und Medikation rechtfertigen würden?
3. Ist der Druck niedriger, als der Flüssigkeitsverlust zu diesem Zeitpunkt erklären würde?
4. Gibt es weitere Opfer vom selben Ort mit ähnlichen Symptomen?
5. Kann ein "normaler" Befund in diesem Kontext täuschen?

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen. Sie schlagen eine Diagnose vor, indem Sie den ICD-10-Code suchen, und erhalten eine Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen, die zeigt, ob die Hypothese beim exakten ICD, in der gleichen Kategorie, in der gleichen Gruppe, im gleichen Kapitel oder in einem anderen Kapitel lag. Dieses Format passt zum Thema dieses Textes: Wenn der sichtbarste Hinweis alles zu lösen scheint, zeigt die Rückmeldung zur Nähe, ob Sie im richtigen Kapitel geblieben sind.

Um den Fall des Tages als Training zu nutzen, probieren Sie drei Gewohnheiten. Listen Sie vor jeder Hypothese alle Probleme auf, die gleichzeitig bestehen können. Wenn ein Hinweis viel Aufmerksamkeit auf sich zieht, fragen Sie, was er unerklärt lässt. Notieren Sie nach dem Ergebnis, welchen unauffälligen Hinweis Sie übersehen haben.

Drei Übungen mit Fällen

Listen Sie in Schichten. Schreiben Sie in jedem Fall das sichtbarste Problem auf und darunter die Probleme, die verborgen sein könnten.

Misstrauen Sie dem Normalen. Fragen Sie bei jedem normalen Befund, in welcher Situation er täuschen könnte.

Behandeln Sie den Verdacht. Erkennen Sie Fälle, in denen das Warten auf die Bestätigung ein hohes Risiko brächte, und überlegen Sie, was ein Handeln vorher rechtfertigen würde.

Der Beitrag über fallbasiertes Lernen in der klinischen Ausbildung zeigt, warum das Training mit Fällen hilft, diese Art von Entscheidung zu festigen.

Die Nutzungsgrenzen des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Vermittlung klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Warum bereitet der Atemweg beim Brandopfer so große Sorgen?

Weil die thermische und chemische Schädigung ein Ödem verursacht, das in den folgenden Stunden zunehmen kann. Ein Patient, der sprechend ankommt, kann später Atemprobleme haben, wenn die Intubation schwieriger wird.

Warum täuscht das Pulsoximeter bei Kohlenmonoxid?

Weil das gewöhnliche Pulsoximeter das an Kohlenmonoxid gebundene Hämoglobin liest, als wäre es an Sauerstoff gebunden. Die Sättigung erscheint hoch, während der tatsächliche Sauerstoff niedrig ist. Die Bestimmung des Carboxyhämoglobins bestätigt die Diagnose.

Welche Hinweise deuten auf eine Zyanidvergiftung hin?

Brand in einem geschlossenen Raum, verändertes Bewusstsein, unerklärlich niedriger Druck und erhöhtes Laktat, laut einem Konsens europäischer Fachleute.

Warum Zyanid vor der Bestätigung behandeln?

Weil es keinen schnellen Bestätigungstest gibt, die Entscheidung auf der Anamnese und den klinischen Zeichen beruht und die Vergiftung schnell fortschreiten kann (Europäische Arzneimittel-Agentur; O'Brien und Mitarbeiter, 2011). Die empirische Behandlung mit Hydroxocobalamin hat in der Literatur bei Rauchopfern beschriebene Durchführbarkeit und Sicherheit.

Wozu dient die Schätzung der verbrannten Körperoberfläche?

Zur Steuerung des Flüssigkeitsersatzes, der Notwendigkeit einer Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum und der Prognose. Die Schätzung wird später anhand der Reaktion des Patienten angepasst.

Was ist die wichtigste Verzerrung bei der Versorgung von Brandopfern?

Nur die Verbrennung zu sehen. Sie ist der sichtbarste Befund und erklärt oft zu viel, während Atemweg, Kohlenmonoxid und Zyanid eine aktive Abklärung verlangen.

Abschließende Checkliste

• Ich habe gefragt, ob der Brand in einem geschlossenen Raum war und wie lange die Exposition dauerte.
• Ich habe den Atemweg früh beurteilt und überlegt, wie er in den nächsten Stunden sein würde.
• Ich habe die Sättigung am Pulsoximeter mit Misstrauen gelesen und Carboxyhämoglobin angefordert.
• Ich habe nach den Hinweisen auf Zyanid gesucht, einschließlich des Laktats.
• Ich habe die verbrannte Körperoberfläche mit vollständig entkleidetem Patienten geschätzt und später erneut beurteilt.
• Ich habe gefragt, was die Verbrennung unerklärt lässt.

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Referenzen

1. Anseeuw K, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med. 2013. PMID 22828651.
2. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, et al. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med. 2007. PMID 17481777.
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12. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002. PMID 12362006.