Pembrolizumab agnostisch: MSI-H, dMMR, hohe TMB

Eine 47-jährige Lehrerin hat ein metastasiertes intrahepatisches Cholangiokarzinom und ist nach der Erstlinien-Chemotherapie progredient. Das genomische Panel des Tumors kommt mit einer hervorgehobenen Zeile: Tumormutationslast von 12 Mutationen pro Megabase, als hoch eingestuft. Derselbe Befundbericht gibt an, dass der Tumor mikrosatellitenstabil ist. In der Sprechstunde fragt sie, ob sie die Immuntherapie erhalten kann, von der sie gelesen hat, dass sie für jeden Krebs mit diesem Ergebnis zugelassen sei. Der Assistenzarzt öffnet die Fachinformation und findet die Indikation. Die Onkologin bittet ihn, den Rest zu lesen, bevor er antwortet. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken für Studierende und Gesundheitsfachkräfte. Das Thema ist der Einsatz von Pembrolizumab nach Biomarker, unabhängig vom Ursprungsorgan, ausgehend von der KEYNOTE-158-Studie und der US-amerikanischen Fachinformation, sowie die Frage, die Dr. Alexei für die Reihe vorgeschlagen hat: wann man MSI, MMR und Tumormutationslast untersucht, und warum ein positiver Biomarker in jedem Szenario keine automatische Indikation bedeutet? Der Text ersetzt weder die Leitlinie Ihres Landes noch das Protokoll Ihrer Einrichtung. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: ein positiver Hinweis muss zusammen mit den anderen gelesen werden.

Wichtigste Punkte

• Der Mismatch-Reparatur-Defekt, dMMR genannt, und die hohe Mikrosatelliteninstabilität, MSI-H genannt, waren der erste Biomarker mit organunabhängiger Zulassung für Immuntherapie.
• In den für die Fachinformation verwendeten Studien sprachen etwa 33 von 100 Patienten mit MSI-H- oder dMMR-Tumoren auf Pembrolizumab an, mit großer Schwankung zwischen den Tumorarten.
• Die hohe Tumormutationslast, ab 10 Mutationen pro Megabase, führte zu einer beschleunigten Zulassung mit Ansprechen bei etwa 29 von 100 Patienten.
• Die Indikation gilt für nicht resezierbare oder metastasierte Erkrankung, die nach Behandlung progredient ist und keine zufriedenstellende Alternative bietet.
• Lokale und zentrale Tests stimmten bei einem wichtigen Teil der Proben nicht überein, und die Fachinformation empfiehlt nach Möglichkeit eine Bestätigung mit einem zugelassenen Test.
• Bei einigen Tumoren, wie hochgradigen Gliomen, war die Aktivität gering, selbst wenn der Biomarker vorhanden war.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Jahrzehntelang wurde die Krebstherapie nach Ursprungsorgan und Histologie gewählt. Die organunabhängige Zulassung kehrte diese Logik für einige Biomarker um: entscheidend ist ein molekulares Merkmal des Tumors, ob aus Darm, Gebärmutter oder Magen. Eine Übersichtsarbeit zur Entwicklung organunabhängiger Arzneimittel beschreibt, wie Korbstudien es ermöglichten, dasselbe Arzneimittel bei verschiedenen Tumorarten mit derselben Veränderung zu testen (Thein und Mitarbeiter, 2024).

Die Veränderung ist real, schafft aber eine Denkfalle. Ein positiver Befund scheint die Behandlungsfrage allein zu beantworten. Die Frage von Dr. Alexei verlangt das Gegenteil: zu verstehen, wann man testet, wie man das Ergebnis bestätigt und wann der Biomarker nicht ausreicht. Der Beitrag über Prätestwahrscheinlichkeit hilft zu bedenken, wie dasselbe Ergebnis in verschiedenen Kontexten unterschiedlich schwer wiegt.

Ein starker Hinweis schließt den Fall nicht ab

Im Fall der Lehrerin ist der positive Biomarker die hohe Tumormutationslast und nicht die Mikrosatelliteninstabilität. Dieser Unterschied ist wichtig, wie der Text zeigen wird. Der Beitrag über Heuristiken im klinischen Denken beschreibt die vorzeitige Schlussfolgerung, die eintritt, wenn ein überzeugender Hinweis die Untersuchung zu früh beendet.

Weitere organunabhängige Biomarker

Pembrolizumab steht auf dieser Liste nicht allein. Eine Übersichtsarbeit mit Daten aus dem genomischen Register AACR GENIE nennt fünf Biomarker mit gewebeunabhängiger Zulassung in den Vereinigten Staaten: Reparaturdefizienz oder hohe Instabilität, hohe Mutationslast, NTRK-Fusionen, RET-Fusionen und die BRAF-V600E-Mutation außerhalb von Darmkrebs (Gouda und Mitarbeiter, 2023). Dieselbe Übersichtsarbeit hält fest, dass die Zulassung von Pembrolizumab für dMMR und MSI-H im Jahr 2017 erfolgte und die für hohe Mutationslast im Jahr 2020. Die Liste zeigt, dass das gewebeunabhängige Modell sowohl für Immuntherapie als auch für zielgerichtete Therapien gilt, aber jede Zulassung hat ihre eigene Evidenzbasis.

Was MSI, dMMR und Mutationslast sind

Das Mismatch-Reparatursystem korrigiert Fehler, die beim Kopieren der DNA entstehen. Es hängt vor allem von vier Genen ab, MLH1, MSH2, MSH6 und PMS2, und die Proteine dieser Gene arbeiten paarweise (Zhao und Mitarbeiter, 2019). Wenn das System versagt, sammeln sich die Fehler in repetitiven DNA-Regionen an, den Mikrosatelliten, und der Tumor weist dann viele Mutationen auf. Das Versagen kann vererbt sein, wie beim Lynch-Syndrom, oder nur im Tumor entstehen, zum Beispiel durch Silencing von MLH1 (Zhao und Mitarbeiter, 2019).

Es sind zwei Sichtweisen auf dasselbe Phänomen. Die Immunhistochemie sucht den Verlust der Reparaturproteine, und das Ergebnis ist dMMR. Die Polymerase-Kettenreaktion oder die Sequenzierung sucht die Instabilität in den Mikrosatelliten, und das Ergebnis ist MSI-H. Die Tumormutationslast wiederum zählt, wie viele Mutationen der Tumor pro Megabase analysierter DNA hat. Tumoren mit defizienter Reparatur haben fast immer eine hohe Last, aber viele Tumoren mit hoher Last haben eine normale Reparatur.

Warum das Immunsystem den Tumor nun erkennt

Mehr Mutationen bedeuten mehr abnorme Proteine, und einige davon werden zu Neoantigenen, die die Lymphozyten erkennen. Die Blockade von PD-1 nimmt diesen Lymphozyten die Bremse. Eine Übersichtsarbeit zur Mutationslast zeigt, dass eine hohe Last einen Nutzen der Immuntherapie bei mehreren Tumoren auswählt, dass aber die krankheitsspezifischen Grenzwerte für viele Krebsarten noch nicht gut etabliert sind (Chan und Mitarbeiter, 2019). Dieselbe Übersichtsarbeit fordert Kalibrierung und Harmonisierung zwischen den Plattformen vor einer breiteren Anwendung.

KEYNOTE-158 und die gewebeunabhängige Zulassung

Die amerikanische Fachinformation von Pembrolizumab beschreibt die Grundlage der Indikation für Tumoren mit MSI-H oder dMMR: 504 Patienten in drei nicht randomisierten Studien, KEYNOTE-164 mit Darmkrebs, KEYNOTE-158 mit anderen soliden Tumoren und KEYNOTE-051 mit Kindern (Fachinformation von Keytruda). KEYNOTE-158 umfasste 373 Patienten mit nicht-kolorektalen Tumoren, die nach einer Vorbehandlung fortgeschritten waren. Alle Studien schlossen Patienten mit Autoimmunerkrankung oder einer Erkrankung aus, die eine Immunsuppression erforderte.

Das objektive Ansprechen in der Gesamtheit lag bei etwa 33 von 100 Patienten, mit vollständigem Ansprechen bei etwa 10 von 100 (Fachinformation von Keytruda). Die auffälligste Angabe ist die Dauer: Von den Respondern hielten 77 von 100 das Ansprechen mindestens 12 Monate, und 39 von 100 mindestens 36 Monate. Ansprechen, das Jahre anhält, bei bereits behandelten Patienten, erklärt, warum die Zulassung ohne randomisierte Studie erfolgte.

Der Darmkrebs-Arm

In KEYNOTE-164 mit 124 bereits behandelten Patienten mit Darmkrebs und MSI-H oder dMMR lag das objektive Ansprechen in beiden Kohorten bei 33 von 100, und die mediane Ansprechdauer wurde nicht erreicht (Le und Mitarbeiter, 2020). Das mediane progressionsfreie Überleben war jedoch kurz, 2,3 und 4,1 Monate, was die andere Seite zeigt: Patienten, die nicht ansprechen, schreiten schnell fort.

Tumorart mit MSI-H oder dMMR	Patienten	Responder
Dünndarm	27	16
Endometrium	94	47
Gallenwege	22	9
Magen oder gastroösophagealer Übergang	51	20
Kolorektal	124	42
Ovar	25	8
Pankreas	22	4
Mamma	13	1
Gehirn	27	1

Quelle der Zahlen in der Tabelle: Fachinformation von Keytruda.

Das Ansprechen variiert je nach Tumor

Die Tabelle der Fachinformation ist das beste Argument gegen das automatische Ablesen des Biomarkers. Bei gleichem molekularem Ergebnis sprachen 16 von 27 Patienten mit Dünndarmkrebs und 47 von 94 mit Endometriumkrebs an, aber nur 4 von 22 mit Bauchspeicheldrüsenkrebs und 1 von 27 mit Hirntumoren (Fachinformation zu Keytruda). Agnostic bedeutet, dass die Zulassung kein bestimmtes Organ verlangt, und nicht, dass die Wirkung bei allen gleich ist.

Beim Endometrium zeigte die gezielte Auswertung von KEYNOTE-158 ein objektives Ansprechen bei 48 von 100 Patienten, mit einem medianen progressionsfreien Überleben von 13,1 Monaten und einem medianen Gesamtüberleben, das nicht erreicht wurde (O'Malley und Mitarbeiter, 2022). Bei hochgradigen Gliomen mit Verlust der Reparaturproteine fand eine Beobachtungsstudie mit 13 Patienten kein objektives Ansprechen, und die Autoren schlossen, dass es keinen erkennbaren Nutzen gab (Lombardi und Mitarbeiter, 2020).

Der Fall der Gliome

Die Gliome zeigen eine weitere Feinheit. Die Fachinformation empfiehlt, Mutationslast, MSI und MMR in der Probe des Primärtumors zu testen, die vor dem Temozolomid gewonnen wurde, weil während dieser Behandlung subklonale Reparaturveränderungen entstehen können (Fachinformation zu Keytruda). Ein positives Ergebnis nach der Chemotherapie kann eine erworbene Mutation in einem Teil der Zellen widerspiegeln und nicht die Biologie des gesamten Tumors.

Hohe Mutationslast: eine schwächere Indikation

Die Indikation für hohe Mutationslast stammt aus einer geplanten retrospektiven Auswertung von zehn Kohorten von KEYNOTE-158. Von 790 Patienten mit ausreichend Gewebe hatten 102 eine Last von mindestens 10 Mutationen pro Megabase, und das objektive Ansprechen in dieser Gruppe lag bei 29 von 100 (Fachinformation zu Keytruda). Die Fachinformation gibt an, dass die Zulassung beschleunigt ist, auf Ansprechrate und Ansprechdauer beruht, und dass der Fortbestand von bestätigenden Studien abhängen kann.

Zwei Details helfen im Fall der Lehrerin. Erstens vermerkt die Fachinformation, dass in der Kohorte des Cholangiokarzinoms kein Patient mit hoher Last identifiziert wurde (Fachinformation zu Keytruda). Es gibt also keine direkten Studiendaten zu ihrem Tumor. Zweitens heißt es in der Fachinformation, dass Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern mit Tumoren des zentralen Nervensystems mit hoher Last nicht belegt sind, was daran erinnert, dass der Biomarker die Evidenz je nach Kontext nicht ersetzt.

Was die pan-tumorale Auswertung zeigte

Eine retrospektive Auswertung von 2234 Teilnehmern aus mehreren Studien fand ein Ansprechen von etwa 31 von 100 bei hoher Last, gemessen per Exom, gegenüber etwa 10 von 100 bei niedriger Last (Cristescu und Mitarbeiter, 2022). Der Zusammenhang zeigte sich unabhängig von der PD-L1-Expression. Das stärkt den Wert des Markers, zeigt aber auch, dass die Mehrheit der Patienten mit hoher Last nicht anspricht.

Wann die Biomarker untersucht werden sollten

Die Untersuchung auf dMMR oder MSI hat zwei Ziele. Eines ist therapeutisch, nämlich zu erkennen, wer von einer Immuntherapie profitieren kann. Das andere ist erblich, nämlich Familien mit Lynch-Syndrom zu erkennen, was Auswirkungen auf die Früherkennung bei Angehörigen haben kann. Bei Darmkrebs und Endometriumkrebs wird der Test aus diesen beiden Gründen routinemäßig durchgeführt. Bei anderen fortgeschrittenen Tumoren kommt er meist ins Genom-Panel, wenn die Standardoptionen ausgeschöpft sind oder davor, je nach Tumor.

Situationen, in denen der Test meist angefordert wird

• Darmkrebs und Endometriumkrebs, bei der Diagnose.
• Fortgeschrittene solide Tumoren mit Aussicht auf ausgeschöpfte Standardoptionen.
• Klinischer Verdacht auf Lynch-Syndrom aufgrund der persönlichen oder familiären Vorgeschichte.
• Metastasierter Prostatakrebs, bei dem die Flüssigbiopsie helfen kann, wenn Gewebe knapp ist.
• Gliome, vorzugsweise in der Probe vor dem Temozolomid.

Bei der Prostata identifizierte eine Studie mit Flüssigbiopsie an 460 Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung bei 15 eine hohe Instabilität, und von 9 mit Pembrolizumab Behandelten hatten 4 einen Abfall des prostataspezifischen Antigens um mindestens die Hälfte (Barata und Mitarbeiter, 2020). Die Autoren sprechen sich für eine breite Testung aus, gerade weil der Biomarker selten ist, das Ansprechen aber stark sein kann.

Wie selten der Biomarker ist

Die Häufigkeit spielt bei der Entscheidung für einen Test eine Rolle. Die GENIE-Übersicht nennt Studien, die auf eine Prävalenz von Reparaturdefekten von etwa 3 von 100 Tumoren über alle Krebsarten hinweg hindeuten, mit starker Konzentration bei Endometrium- und Darmtumoren (Gouda und Mitarbeiter, 2023). Bei Tumoren, in denen der Biomarker selten ist, wird die Mehrzahl der Tests negativ ausfallen, und ein einzelnes positives Ergebnis verdient Aufmerksamkeit für die Qualität der Probe und der Technik. Bei Tumoren, in denen der Biomarker häufig ist, ergibt ein Routinetest mehr Sinn und ist bereits Teil vieler Leitlinien.

Die Geschichte dieser Indikation begann mit kleinen Studien. Die Übersicht von Zhao und Mitarbeitern beschreibt die Arbeit von Le und Mitarbeitern aus dem Jahr 2017 mit 86 Patienten mit dMMR-Tumoren aus 12 verschiedenen Typen, bei denen das objektive Ansprechen auf die PD-1-Blockade etwa 53 von 100 erreichte (Zhao und Mitarbeiter, 2019). Diese ersten Ergebnisse ebneten den Weg für die größeren Studien, die die Zulassung stützten, in denen die Ansprechrate niedriger lag, wie es meist geschieht, wenn sich die untersuchte Population erweitert.

Das Ergebnis bestätigen

Die Fachinformation enthält einen Punkt, den jeder Assistenzarzt kennen sollte. In Proben, die in der Kohorte K von KEYNOTE-158 durch einen lokalen Test als MSI-H oder dMMR eingestuft wurden, bestätigte ein zentraler Sequenzierungstest MSI-H bei 59 von 104, und ein zentrales Immunhistochemie-Panel bestätigte dMMR bei 105 von 169 (Fachinformation von Keytruda). Deshalb empfiehlt die Fachinformation, das Ergebnis nach Möglichkeit mit einem zugelassenen Test zu bestätigen, und akzeptiert die hohe Mutationslast als Alternative, wenn eine Bestätigung nicht machbar ist.

Warum ein positives Ergebnis keine automatische Indikation ist

Die Antwort auf den zweiten Teil der Frage von Dr. Alexei fasst zusammen, was die Daten zeigen. Ein positiver Biomarker zeigt eine höhere Chance auf Ansprechen, doch die Entscheidung hängt vom Tumortyp, der Therapielinie, den verfügbaren Alternativen, der Qualität des Tests und dem klinischen Zustand des Patienten ab. Die Zulassungsindikation für beide Biomarker gilt für nicht resezierbare oder metastasierte Erkrankung, die nach einer Behandlung fortgeschritten ist, und bei hoher Mutationslast ohne zufriedenstellende Alternative.

Was vor der Indikation abzuwägen ist

• Welcher Biomarker: MSI-H oder dMMR hat solidere Daten als die isolierte hohe Mutationslast.
• Welcher Tumor, und ob es Ansprechdaten für diesen spezifischen Typ gibt.
• Ob der Test auf einer validierten Plattform und an einer geeigneten Probe durchgeführt wurde.
• Ob es für diesen Tumor und diese Linie eine Alternative mit besserer Evidenz gibt.
• Ob der Patient eine Autoimmunerkrankung, eine Transplantation oder eine andere aus den Studien ausgeschlossene Erkrankung hat.
• Ob Zeit bleibt, das Ansprechen abzuwarten, das Wochen dauern kann.

Für die Professorin in der Szene eröffnet die hohe Mutationslast eine Möglichkeit, jedoch mit schwächerer Evidenz als die Mikrosatelliteninstabilität, ohne direkte Daten zu ihrem Tumor und mit anderen zu erwägenden Optionen, etwa zielgerichteten Therapien, wenn das Panel behandelbare Veränderungen zeigt. Ein ehrliches Gespräch schließt diese Grenzen ein. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft, diese Art von Entscheidung zu strukturieren.

Dosierung und Sicherheit

Für Erwachsene mit MSI-H- oder dMMR-Tumoren nennt die Fachinformation Pembrolizumab 200 mg alle 3 Wochen oder 400 mg alle 6 Wochen, und bei Kindern 2 mg/kg bis 200 mg alle 3 Wochen (Fachinformation von Keytruda). In den Zulassungsstudien dauerte die Behandlung bis zu 24 Monate. Die Fachinformation gibt an, dass die unerwünschten Ereignisse bei Patienten mit MSI-H oder dMMR denen bei anderen soliden Tumoren ähnelten, die mit Pembrolizumab als Monotherapie behandelt wurden.

Immunvermittelte Ereignisse können Lunge, Darm, Leber, endokrine Drüsen, Niere und Haut betreffen und erfordern eine frühzeitige Erkennung. In KEYNOTE-164 traten behandlungsbezogene Ereignisse der Grade 3 und 4 bei etwa 13 bis 16 von 100 Patienten auf (Le und Mitarbeiter, 2020). Das Gespräch mit dem Patienten muss diese Risiken einschließen, auch wenn die Aussicht auf Ansprechen gut ist.

In der Praxis umfasst die Entscheidung auch die Logistik. Die Infusion erfolgt im Krankenhaus oder in der Praxis, alle drei oder sechs Wochen, und erfordert regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsen-, Leber- und Nierenfunktion. Der Patient muss wissen, wen er anrufen kann, wenn Durchfall, Atemnot oder ungewöhnliche Müdigkeit auftreten, denn eine frühzeitige Erkennung verändert den Verlauf immunvermittelter Ereignisse.

Häufige Denkfehler

• Hohe Mutationslast und MSI-H so behandeln, als hätten sie dasselbe Evidenzgewicht.
• Immuntherapie ansetzen, ohne einen abweichenden lokalen Test zu bestätigen, wenn eine Bestätigung möglich ist.
• Die Abklärung eines Lynch-Syndroms nach einem dMMR-Ergebnis vergessen.
• Annehmen, dass die Ansprechrate bei allen Tumorarten gleich ist.
• Einen Gliom-Test, der nach Temozolomid durchgeführt wurde, verwenden, ohne erworbene Veränderungen zu berücksichtigen.

Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs aufeinander aufbauenden Hinweisen, und Sie stellen die Diagnose, indem Sie den ICD-10-Code suchen. Biomarker unabhängig von der Tumorart sind eine gute Übung, weil das Ergebnis des Befunds alles zu entscheiden scheint, obwohl es tatsächlich ein Hinweis unter mehreren ist. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung hilft, Untersuchungen gezielt auszuwählen, und der Beitrag über Differenzialdiagnose hilft, Hinweise zu ordnen.

Drei Übungen mit Fällen

Ändern Sie den Biomarker. Sagen Sie, was sich ändert, wenn der Befund der Lehrerin MSI-H statt einer isolierten hohen Mutationslast zeigen würde.

Ändern Sie das Organ. Sagen Sie, wie Sie ein Glioblastom mit MSH6-Verlust, der nach Temozolomid festgestellt wurde, beurteilen würden.

Ändern Sie die Familie. Sagen Sie, was zu tun ist, wenn eine 38-jährige Patientin mit dMMR-Endometriumkarzinom eine Mutter mit Darmkrebs hat.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Vermittlung klinischen Vorgehens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder überprüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Ist Pembrolizumab für jeden MSI-H-Krebs zugelassen?

In den Vereinigten Staaten umfasst die Fachinformation nicht resezierbare oder metastatische solide Tumoren mit MSI-H oder dMMR, die nach einer Behandlung fortgeschritten sind, mit besonderen Regeln für einige Tumoren (Fachinformation zu Keytruda). Prüfen Sie die Zulassung in Ihrem Land.

Wie hoch ist die Chance auf ein Ansprechen?

In der Gesamtheit von 504 Patienten mit MSI-H oder dMMR etwa 33 von 100. Sie schwankt stark je nach Tumor, von etwa der Hälfte beim Endometrium bis zu fast keiner bei Hirntumoren.

Reicht eine hohe Mutationslast aus?

Es ist eine beschleunigt zugelassene Indikation, mit Ansprechen bei etwa 29 von 100 Patienten und mit weniger Daten je Tumorart (Fachinformation zu Keytruda).

Muss ich den Test wiederholen?

Die Fachinformation empfiehlt, MSI-H oder dMMR wenn möglich mit einem zugelassenen Test zu bestätigen, weil es erhebliche Abweichungen zwischen lokalen und zentralen Tests gab.

Bedeutet ein dMMR-Ergebnis ein Lynch-Syndrom?

Nicht unbedingt. Der Defekt kann nur den Tumor betreffen, zum Beispiel durch Silencing von MLH1, und die Abklärung einer erblichen Ursache folgt einem eigenen Weg (Zhao und Mitarbeiter, 2019).

Welche anderen tumorartunabhängigen Behandlungen gibt es?

Neben Pembrolizumab gibt es tumorartunabhängige Zulassungen für NTRK-Fusionen, RET-Fusionen und die BRAF-V600E-Mutation außerhalb des kolorektalen Karzinoms sowie Dostarlimab für dMMR (Gouda und Mitarbeiter, 2023).

Lohnt sich ein Test, wenn der Tumor den Biomarker selten hat?

Das hängt vom Tumor und vom Zeitpunkt ab. Bei fortgeschrittener Erkrankung mit ausgeschöpften Optionen kann ein breites Panel seltene und behandelbare Veränderungen finden, aber das Ergebnis muss sorgfältig interpretiert werden.

Abschließende Checkliste

• Ich habe festgestellt, welcher Biomarker positiv ist: MSI-H, dMMR oder hohe Mutationslast.
• Ich habe die Plattform und die Probe des Tests geprüft sowie die Notwendigkeit einer Bestätigung.
• Ich habe nach Ansprechdaten für die jeweilige Tumorart gesucht.
• Ich habe bestätigt, dass die Erkrankung nicht resezierbar oder metastatisch ist und nach einer Behandlung fortgeschritten ist.
• Ich habe mit Alternativen mit besserer Evidenz für diesen Tumor verglichen.
• Ich habe Kontraindikationen wie Autoimmunerkrankung und Transplantation überprüft.
• Ich habe eine Abklärung des Lynch-Syndroms in Betracht gezogen, wenn angezeigt.
• Ich habe den erwarteten Nutzen, immunvermittelte Risiken und die Zeit bis zum Ansprechen erklärt.

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Literatur

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