Wissens- oder Denklücke: So erkennen

Sie verfehlen einen Fall und die erste Reaktion ist, die Krankheit im Buch nachzulesen. Manchmal ist es genau das: Es fehlte das Wissen. Andere Male wussten Sie alles über die Krankheit und trotzdem landete sie nicht auf Ihrer Liste der Hypothesen. Das sind zwei verschiedene Lücken, und jede verlangt eine andere Art des Lernens.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Leitfaden fasst zusammen, was die Forschung über die Entstehung des diagnostischen Fehlers sagt, warum Wissen und Denken so eng zusammenhängen und wie Sie herausfinden, welche der beiden Lücken in Ihrem Lernen schwerer wiegt.

Die wichtigsten Punkte

• Eine Wissenslücke bedeutet, die Information nicht zu haben; eine Denklücke bedeutet, die Information zu haben und sie im entscheidenden Moment nicht zu nutzen.
• Die neueren Studien gewichten das Wissen stärker als man dachte: Checklisten, um "besser zu denken", halfen wenig.
• Das Denken von Experten ist zu einem guten Teil gut organisiertes Wissen rund um Fälle.
• Der praktische Weg, die beiden Lücken zu trennen, ist der Blick auf den Fehler: Stand die richtige Krankheit auf Ihrer Liste oder nicht?
• Das Üben mit abwechslungsreichen Fällen hilft auf beiden Seiten, weil es dazu zwingt, das Wissen vom klinischen Bild aus zu suchen.

Was die beiden Lücken sind

Wissenslücke

Sie ist das Fehlen der Information: Sie kannten die Krankheit nicht, erinnerten sich nicht an den typischen Befund oder wussten nicht, was ein Untersuchungsergebnis anzeigt. Die Korrektur ist, den Stoff zu lernen, am besten durch Abfragen des Gedächtnisses und nicht nur durch erneutes Lesen.

Denklücke

Sie bedeutet, die Information zu haben und nicht bis zu ihr zu gelangen. Die Krankheit existiert in Ihrem Gedächtnis, aber das klinische Bild hat sie nicht hervorgerufen, oder sie landete auf der Liste und wurde zu früh verworfen. Die Korrektur läuft über das Üben mit Fällen: das Problem zusammenfassen, Hypothesen bilden, Alternativen vergleichen und die Liste bei jedem neuen Befund überprüfen. Der Leitfaden zum klinischen Denken im klinischen Abschnitt beschreibt diese Schritte im Detail.

Was die Studien über die Ursache des Fehlers sagen

Denkfehler treten häufig auf

In einer Durchsicht von Krankenakten von Patienten mit Dyspnoe in fünf niederländischen Krankenhäusern zeigten sich Fehler im diagnostischen Denken in 66% der untersuchten Akten, und die Akten mit den meisten Fehlern wiesen mehr diagnostische Fehler und mehr Schaden für den Patienten auf (Zwaan et al., 2012). Die häufigste Ursache wurde als Irrtum eingestuft: Der Arzt folgte einem falschen Weg, ohne zu bemerken, dass er falsch war (Zwaan et al., 2012). Diese Angabe zeigt, dass der Prozess zählt, sagt aber nicht, ob der Fehler aus fehlendem Wissen oder aus schlechter Nutzung des Wissens kam.

Checklisten, um "besser zu denken", halfen wenig

Eine Studie mit Assistenzärzten und angehenden Kardiologen verglich beim Lesen von Elektrokardiogrammen eine Checkliste gegen kognitive Verzerrungen, eine inhaltliche Checkliste und keine Checkliste (Sibbald et al., 2019). Keine der beiden Checklisten verbesserte die allgemeine Leistung gegenüber der Kontrollgruppe, auch nicht bei den Kurven, die darauf angelegt waren, eine Verzerrung hervorzurufen; die Autoren merken an, dass sie Anfängern vielleicht helfen (Sibbald et al., 2019).

Eine britische Konsenserklärung zum Curriculum des klinischen Denkens kam bei der Durchsicht der Literatur zu einem ähnlichen Ergebnis: Das Lehren allgemeiner Denkprozesse zeigte wenig Wirkung, während Strategien zum Aufbau von Wissen und Verständnis eine Verbesserung brachten (Cooper et al., 2021).

Das Thema hat im Curriculum noch wenig Raum

In einer Umfrage unter Koordinatoren der klinischen Ausbildung in den Vereinigten Staaten hatten 57% der Schulen keine eigenen Sitzungen zum klinischen Denken, und der Zeitmangel im Curriculum war das am häufigsten genannte Hindernis (Rencic et al., 2017). Nach Angaben derselben Koordinatoren kamen die meisten Studierenden mit schlechtem oder mittelmäßigem Wissen über die Konzepte des klinischen Denkens in die Ausbildung (Rencic et al., 2017).

Warum die beiden Lücken sich vermischen

Das Wissen des Experten ist organisiert

In einer Studie mit Studierenden des zweiten und vierten Jahres und Hausärzten stellten die Ärzte genauere Diagnosen und waren schneller und präziser darin, zu beurteilen, was mit jedem Fall zusammenhing (Rikers et al., 2004). Ihre beste Leistung zeigten sie bei den "enkapsulierten" Konzepten, also jenen, die mehrere Befunde in einem klinischen Konzept zusammenfassen, was die Autoren zu dem Schluss führte, dass dieses kompakte Wissen mit wachsender Erfahrung zur Grundlage der Fallrepräsentation wird (Rikers et al., 2004).

In der Praxis heißt das, dass ein Großteil dessen, was wir "Denken" des Spezialisten nennen, gut verknüpftes Wissen ist. Wenn ein Studierender "schlecht denkt", ist das Wissen oft vorhanden, aber in losen Bruchstücken.

Theorie und Fall zu verbinden braucht Zeit

In einem zehnwöchigen Kurs mit Patientenkontakt verbesserten Studierende des dritten Jahres ihre diagnostische Genauigkeit, wurden schneller und erklärten die Pathophysiologie mit mehr richtigen Konzepten und weniger falschen Verknüpfungen (Diemers et al., 2015). Der Gewinn war bei Transferfällen geringer, die sich von den im Kurs gesehenen unterschieden, und die Autoren empfehlen viele unterschiedliche Kontakte mit demselben zugrunde liegenden Mechanismus (Diemers et al., 2015). Der Text über Mechanismus und Symptom verbinden zeigt, wie man diese Brücke beim Lernen schlägt.

Intuition und Analyse ergänzen sich

In einem Experiment mit Elektrokardiogrammen erzielten Anfänger, die die Anweisung erhielten, die Analyse der Befunde mit dem Ähnlichkeitseindruck zu kombinieren, mehr Treffer (56% und 53%) als jene, die nur die Analyse nutzten (42%) oder nur den ersten Eindruck (41%) (Ark et al., 2006). Der Ähnlichkeitseindruck hängt von im Gedächtnis gespeicherten Fällen ab, also von Wissen; die Analyse hängt davon ab, zu wissen, welche Befunde man suchen muss. Beide Lücken treten wieder gemeinsam auf.

Wie man die beiden Lücken im eigenen Lernen trennt

Die nützlichste Frage nach einem Fehler ist einfach: Stand die richtige Krankheit auf Ihrer Hypothesenliste?

Was passiert ist	Wahrscheinlichere Lücke	Was man lernen sollte
Sie kannten die Krankheit oder den Schlüsselbefund nicht	Wissen	Den Inhalt, mit Fragen und verteilter Wiederholung
Sie kannten die Krankheit, aber sie stand nicht auf der Liste	Denken (Bildung von Hypothesen)	Abwechslungsreiche Fälle mit demselben Hauptbeschwerdebild
Die Krankheit stand auf der Liste und wurde früh verworfen	Denken (früher Abschluss)	Die Liste bei jedem neuen Datum überprüfen; die Alternativen vergleichen
Sie lagen richtig, können aber nicht sagen, warum	Beide	Den Fall laut erklären und die Erklärung überprüfen

Zwei redaktionelle Beispiele:

• Ein Studierender verfehlt einen Fall mit Bauchschmerz und Fieber, weil er sich nicht daran erinnerte, dass eine Krankheit mit periumbilikalem Schmerz beginnen kann, der später wandert. Das ist ein Mangel an Wissen.
• Ein anderer Studierender kannte diesen Verlauf gut, legte sich aber gleich zu Beginn auf die erste Hypothese fest und kehrte nicht zu ihr zurück, als der Schmerz den Ort wechselte. Das ist ein Problem des Denkens, selbst bei vollständigem Wissen.

Das Fehlerheft zeigt eine Möglichkeit, diese Art von Fehler festzuhalten und im Zyklus zu wiederholen.

Was jede Lücke an Übung verlangt

Für die Wissenslücke

Lernen Sie den Inhalt, indem Sie das Gedächtnis testen, und nicht durch erneutes Lesen. Der Leitfaden zum Sich selbst testen, um sich zu erinnern erklärt, warum. Lernen Sie die Krankheit bevorzugt ausgehend vom klinischen Bild: Symptome, Verlauf und Befunde, die sie von den benachbarten unterscheiden.

Für die Denklücke

Üben Sie mit kurzen und abwechslungsreichen Fällen, bei denen die Information nach und nach eintrifft. Schreiben Sie bei jedem neuen Datum die Hypothesenliste neu. Vergleichen Sie zwei ähnliche Krankheiten Seite an Seite. Der Leitfaden zur Differenzialdiagnose mit Hinweisen bietet Übungen in diesem Format.

Für beide gleichzeitig

Kehren Sie nach jedem falsch gelösten Fall zum Inhalt zurück. Der Fall liefert den Kontext und der Inhalt die Erklärung; zusammen ordnen sie das Wissen um klinische Bilder herum, und so speichern Spezialisten es (Rikers et al., 2004).

Wie NEXO zeigt, wo sich das Denken geändert hat

Bei NEXO kommt der Fall in bis zu sechs Hinweisen, einer nach dem anderen, und jede Hypothese erhält die Rückmeldung zur Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen: Exakter ICD, Gleiche Kategorie, Gleiche Gruppe, Gleiches Kapitel oder Anderes Kapitel. Dieses Format hilft, die Frage der Tabelle oben zu beantworten. Eine Hypothese im richtigen Kapitel, aber in der falschen Gruppe deutet darauf hin, dass Sie nahe dran waren und ein Datum oder ein Detail der Krankheit fehlte. Eine Hypothese in einem anderen Kapitel deutet darauf hin, dass die Hypothese von einer anderen Stelle ausging.

Nach dem Fall ist die klinische Erklärung im Ergebnis der Punkt, an dem du zum Inhalt zurückkehrst. Auf dem Startbildschirm zeigt die Verteilung der Treffer nach Hinweis, bei wie vielen Hinweisen du die Diagnose meistens triffst, und direkt darunter erscheinen die Fachgebiete, in denen du am häufigsten richtig liegst. Der Bildschirm Modi gibt Zugang zum Archiv mit den früheren Tagesfällen, um zu einem Bereich zurückzukehren, in dem du falsch lagst. Wie jeder Modus freigeschaltet wird, steht auf der Seite Wirtschaft von NEXO.

Wenn du klinisches Denken erforschst und mit NEXO Wissens- und Denklücken untersuchen möchtest, lerne NEXO Researcher kennen. Um NEXO an die Fakultät, in die Liga oder in die Weiterbildung zu bringen, gibt es NEXO Closer. Ärztinnen und Ärzte, die die Fälle ihres Fachgebiets prüfen, machen über NEXO Curator mit, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist der Unterschied zwischen einer Wissenslücke und einer Denklücke?

Bei der Wissenslücke fehlt die Information. Bei der Denklücke ist die Information vorhanden, wird aber nicht zum richtigen Zeitpunkt genutzt: Die Krankheit kommt nicht auf die Liste der Hypothesen oder verschwindet zu früh von ihr.

Kommt der Diagnosefehler eher von fehlendem Wissen oder von einer Verzerrung?

Diese Frage wird weiter diskutiert. Eine Studie mit Checklisten gegen Verzerrungen und solchen zum Inhalt fand bei beiden nur wenig Wirkung auf das Lesen von Elektrokardiogrammen (Sibbald et al., 2019), und ein britisches Konsenspapier fand mehr Nutzen bei Strategien, die Wissen aufbauen, als beim Unterrichten allgemeiner Denkprozesse (Cooper et al., 2021).

Wie finde ich heraus, welche Lücke ich habe?

Frage dich nach jedem Fehler, ob die richtige Krankheit auf deiner Liste stand. Wenn du sie nicht kanntest, ist die Lücke eine Wissenslücke. Wenn du sie kanntest und sie nicht auftauchte, oder wenn sie auftauchte und zu früh verschwand, ist die Lücke eine Denklücke.

Lässt sich klinisches Denken trainieren?

Es lässt sich mit Übung an abwechslungsreichen Fällen und mit Rückmeldung zu jeder Antwort trainieren. Studierende, die in einem zehnwöchigen Kurs Kontakt mit Patienten hatten, verbesserten ihre Treffsicherheit und die Organisation ihres Wissens (Diemers et al., 2015).

Hilft NEXO, meine Lücke zu finden?

NEXO zeigt die Nähe zur ICD-10 bei jeder Hypothese und bei welchem Hinweis du richtig lagst, und bringt die klinische Erklärung des Falls im Ergebnis. Diese Aufzeichnung hilft bei der Antwort, ob die Krankheit nahe an deiner Hypothese lag. Um das Spiel kennenzulernen, lies was NEXO ist.

Checkliste, um deine Lücke zu finden

1. Notiere nach jedem Fehler, ob die richtige Krankheit auf deiner Liste stand.
2. Unbekannte Krankheit: Lerne den Inhalt, indem du dein Gedächtnis prüfst.
3. Bekannte Krankheit, die nicht auftauchte: Übe Fälle mit demselben Hauptbeschwerdebild.
4. Krankheit, die zu früh verschwand: Überprüfe die Liste bei jedem neuen Datum.
5. Treffer ohne Erklärung: Erkläre den Fall laut und prüfe nach.
6. Lerne die Krankheit über das klinische Bild, und nicht nur über die Liste der Kriterien.
7. Vergleiche benachbarte Krankheiten Seite an Seite.
8. Kehre zum Inhalt zurück nach jedem falsch gelösten Fall.

Möchtest du mit einem kurzen Fall pro Tag trainieren? Spiele den Fall des Tages bei NEXO.

Referenzen

1. Zwaan L, Thijs A, Wagner C, van der Wal G, Timmermans DR. Relating faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient harm. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22189886/
2. Sibbald M, Sherbino J, Ilgen JS, et al. Debiasing versus knowledge retrieval checklists to reduce diagnostic error in ECG interpretation. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30694452/
3. Cooper N, Bartlett M, Gay S, et al. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med Teach. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33205693/
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7. Ark TK, Brooks LR, Eva KW. Giving learners the best of both worlds: do clinical teachers need to guard against teaching pattern recognition to novices? Acad Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16565197/