Klinische Führung für PJ und Berufseinsteiger

Drei Uhr morgens, erster Monat der Assistenzzeit. Der Patient in Bett zwölf verschlechtert sich plötzlich: Der Blutdruck fällt, die Sättigung sinkt, die Pflegekraft ruft. Der Techniker, die diensthabende Physiotherapeutin und ein PJler kommen. Alle schauen dich an. Niemand hat gesagt, dass du die Leitung übernimmst, aber in diesem Zimmer bist du der erfahrenste Arzt, der anwesend ist. In den nächsten zwei Minuten entscheidet nicht nur, was du über Schock weißt. Es entscheidet, ob jemand die Koordination übernimmt, laut sagt, was gerade passiert, Aufgaben verteilt und zuhört, wenn jemand etwas bemerkt hat, das du nicht gesehen hast.

Klinische Führung ist genau das: die Fähigkeit, Menschen um einen Patienten herum zu koordinieren, oft ohne formale Position und unter Druck. Für den PJler und den Berufsanfänger kommt sie vor jedem Managementkurs. Dieser Leitfaden erklärt, was klinische Führung ist, was Studien über ihre Vermittlung zeigen, warum auch gutes Folgen Führung ist, wie klinisches Denken die Führung trägt, wie der Dienst zum Labor werden kann und was du schon jetzt trainieren kannst.

Die wichtigsten Punkte

• Klinische Führung heißt, das Team um den Patienten herum zu koordinieren: Prioritäten setzen, Aufgaben verteilen, den Plan kommunizieren und allen Raum geben, sich zu äußern.
• Sie hängt nicht von einer Position ab; der PJler und der Berufsanfänger führen in konkreten Momenten, etwa bei einem Zwischenfall oder einer Dienstübergabe.
• Lehrprogramme für Führung im Studium zeigen vor allem bei der Wahrnehmung der Studierenden positive Ergebnisse; es gibt wenig objektive Evidenz zu Verhalten und Ergebnissen.
• Bei der Reanimation sind Führungsfehler und Verzögerungen beim Bilden des Teams mit schlechterer Leistung verbunden, und Teamtraining verbessert die Leistung.
• Gut zu folgen ist genauso wichtig wie zu führen: Der aktive und kritische Mitdenkende ist es, der den Befund bringt, der das Vorgehen ändert.
• Einfache Werkzeuge wie Checklisten und strukturierte Dienstübergaben verteilen Führung und reduzieren Fehler.

Inhalt

• Was klinische Führung ist
• Führen ohne Position
• Was die Studien zeigen
• Gut folgen heißt auch führen
• Werkzeuge, die Führung verteilen
• Kommunikation unter Druck
• Der Dienst als Labor
• Wie NEXO das Denken trainiert, das die Führung trägt
• Häufige Fragen
• Checkliste für den Dienst

Was klinische Führung ist

Wenn in der Medizin von Führung die Rede ist, denken viele an den Krankenhausdirektor, den Abteilungsleiter oder den Koordinator der Assistenzzeit. Das ist organisatorische Führung, und sie ist wichtig. Aber es gibt eine andere, die dem Alltag der Berufsanfänger näher liegt: die klinische Führung am Krankenbett, um einen konkreten Patienten herum. Sie umfasst zu entscheiden, was zuerst zu tun ist, sicherzustellen, dass jede Person weiß, was ihr obliegt, den Plan klar zu kommunizieren, zu prüfen, ob die Aufgaben erledigt wurden, und den Kurs anzupassen, wenn neue Befunde auftauchen.

Die Scoping-Review von Alhadithi und Almansour zu Führungs- und Managementkompetenzen im Studium ordnete die Inhalte in drei Ebenen: intrapersonal (Selbsterkenntnis, Emotionsregulation), interpersonal (Kommunikation, Teamarbeit) und organisatorisch (systemisches Denken, Planung). Die untersuchten Curricula deckten die ersten beiden gut ab und ließen die dritte unterentwickelt. Für den PJler sind die intrapersonale und die interpersonale Ebene genau die, die im Dienst auftauchen.

Führung und klinisches Denken

Ein Team um einen Patienten herum zu führen setzt vor allem eine klinische Lesart der Situation voraus. Wer nicht weiß, was gerade passiert, kann vielleicht Befehle geben, aber nicht koordinieren. Deshalb gehen klinische Führung und klinisches Denken Hand in Hand: Die führende Person muss Hypothesen bilden, festlegen, was am dringendsten ist, und den Plan so erklären, dass das Team ihn versteht. Zugleich muss sie bereit sein, ihre Meinung zu ändern, wenn jemand einen neuen Befund bringt.

Was die Studierenden denken

Die systematische Übersichtsarbeit von Abbas und Kollegen fasste Studien zu den Einstellungen von Medizinstudierenden gegenüber Führung und Management zusammen. Im Allgemeinen erkennen die Studierenden die Bedeutung dieser Themen an, sehen sie aber oft als etwas für später, nach der fachlichen Ausbildung. Die Szene in Bett zwölf zeigt, dass dieses "später" viel früher kommt als erwartet.

Führen ohne Position

Der Assistenzarzt hat keine leitende Position. Der Assistenzarzt im ersten Jahr selten. Trotzdem führen beide die ganze Zeit, in kleinen und großen Situationen.

Momente, in denen du führst

• Zwischenfälle: die plötzliche Verschlechterung eines Patienten, bevor der erfahrenere Arzt eintrifft.
• Schichtübergabe: wenn du entscheidest, was gesagt werden muss, was offen bleibt und wer was prüft.
• Visite: wenn du den Fall vorstellst und dem Team den Plan vorschlägst.
• Gespräch mit der Familie: wenn du die Informationen ordnest und die nächsten Schritte abstimmst.
• Koordination mit anderen Teams: wenn du ein Konsil, einen Platz oder eine Untersuchung anforderst und erklären musst, warum.
• Anleitung der Neuankömmlinge: wenn du dem jüngeren Studenten beibringst, etwas zu tun, das du selbst gerade erst gelernt hast.

Was eine gute angehende klinische Führungsperson ausmacht

In den Berichten von Assistenzärzten wiederholen sich einige Verhaltensweisen: laut sagen, was gerade passiert, früh um Hilfe bitten, Aufgaben namentlich bestimmten Personen zuweisen, bestätigen, dass die Aufgabe erledigt wurde, den Plan von Zeit zu Zeit zusammenfassen und fragen: "Sieht jemand etwas, das ich nicht sehe?". Keine dieser Verhaltensweisen hängt von einer Position ab. Alle lassen sich trainieren.

Ebenso wiederholen sich typische Fehler bei denen, die anfangen zu führen. Der erste ist, alles allein machen zu wollen, gleichzeitig den Zugang zu legen, den Sauerstoff anzupassen und zu verordnen, während der Rest des Teams auf Anweisungen wartet. Der zweite ist, vage Anweisungen an niemanden Bestimmten zu geben, wie "jemand holt ein EKG", die meist ohne Zuständigen bleiben. Der dritte ist, sich in der eigenen Hypothese zu verschließen und nicht zu hören, wer ein anderes Datum bringt. Der vierte ist, zu lange zu warten, um Hilfe zu rufen, aus Angst zu stören. Diese Muster bei sich selbst zu erkennen ist der erste Schritt, sie zu korrigieren, und ein ehrliches Debriefing nach der Schicht zeigt meist mindestens eines davon.

Hierarchie und Identität

In der qualitativen Studie von Gordon und Kollegen erzählten in Ausbildung befindliche Ärzte im Vereinigten Königreich 171 Geschichten über Führung und Folgen in der Gesundheitsarbeit. Die meisten wurden aus der Position der Folgenden erzählt, und die Geschichten zeigten, dass traditionelle medizinische und interprofessionelle Hierarchien fortbestehen und dass viele Faktoren den Aufbau einer Führungsidentität erleichtern oder erschweren. Für Einsteiger bedeutet das, dass Führung in konkreten Umgebungen gelernt wird, mit guten und schlechten Vorbildern, und dass es sich lohnt zu beobachten, wie die Erfahreneren führen.

Was die Studien zeigen

Die Lehre von Führung ist in den medizinischen Curricula stark gewachsen. Die Forschung dazu ist noch heterogen und zum großen Teil auf Fragebögen vor und nach der Maßnahme gestützt.

Studie	Was untersucht wurde	Wichtigster Befund	Grenze
Lyons und Kollegen, 2018	Führungs-Curricula im Studium	Weitgehend positive Ergebnisse, auch bei kurzen Maßnahmen	Wenig objektive Evidenz; wenige Studien zu System und Patient
Hemmati und Harris, 2023	Führungslehre im Studium im Vereinigten Königreich	Studierende gewannen Verständnis für Führung	Sehr unterschiedliche Formate und Bewertungen
Rosenman und Kollegen, 2014	Führungstraining in Action-Teams	Wenige Programme legen die trainierten Führungsverhaltensweisen fest	Unterschiedliche Definitionen und schwache Bewertungen
Hunziker und Kollegen, 2011	Team und Führung bei der Reanimation	Schwache Führung und Verzögerung bei der Teambildung verschlechtern die Leistung	Narrative Übersicht, viele Daten aus Simulationen
Iyasere und Kollegen, 2022	Vertrautheit zwischen Assistenzärzten und Pflege	Bessere Wahrnehmung der Teambeziehungen und bessere Leistung in Simulationen	Einzelnes Zentrum; die Unterschiede nahmen mit der Zeit ab
Weaver und Kollegen, 2013	Maßnahmen für eine Sicherheitskultur	Verbesserte Wahrnehmung der Sicherheitskultur	Evidenz von geringer Stärke

Führung im Studium

Die systematische Übersicht von Lyons und Kollegen umfasste elf Studien zu Führungs-Curricula für Medizinstudierende. Die Programme unterschieden sich stark voneinander, die meisten nutzten Fragebögen vor und nach der Maßnahme, nur zwei waren randomisierte Studien mit objektiven Messungen, und die Ergebnisse waren weitgehend positiv. Die Autoren betonen, dass es wenig objektive Evidenz gibt und dass wenige Studien die Wirkung auf das System und die Patienten gemessen haben. Im Vereinigten Königreich fand die Übersicht von Hemmati und Harris unterschiedliche Ansätze und Berichte, dass die Studierenden Verständnis für Führung und für ihre Anwendung gewannen.

Führung in Action-Teams

Aktionsteams sind Teams, die Aufgaben unter Zeitdruck koordinieren, etwa bei Reanimation, Trauma und im Operationssaal. Die Übersichtsarbeit von Rosenman und Kollegen zeigte, dass nur 29% der Studien die trainierten Führungsverhaltensweisen angaben und dass wenige ein theoretisches Modell der Teamführung verwendeten. Zur Reanimation überprüften Hunziker und Kollegen Studien, die Verzögerungen bei der Teambildung und schwaches Führungsverhalten mit wichtigen Behandlungsfehlern in Verbindung bringen, und zeigten, dass Team- und Führungstraining die spätere Leistung verbessert.

Ein Team, das sich kennt, arbeitet besser

In der klinischen Studie von Iyasere und Kollegen hatten Assistenzärzte im ersten Jahr, die die gesamte Stationszeit auf einer einzigen Etage verbrachten und mit demselben Pflegeteam zusammenarbeiteten, aus Sicht der Pflegekräfte bessere Teambeziehungen (74% gegen 40% als ausgezeichnet bewertet) und mit der Zeit bessere Leistungen bei komplexen kognitiven Aufgaben in der Simulation. Klinische Führung entsteht also auch vor der Krise, im Alltag. Der Text über interprofessionelles klinisches Denken vertieft diesen Punkt.

Team, Wohlbefinden und Sicherheit

Die Übersichtsarbeit von Welp und Manser fand Zusammenhänge zwischen Teamarbeit, dem Wohlbefinden der Fachkräfte und der Patientensicherheit und schlug ein Modell vor, das die drei Bereiche verbindet. Die Übersichtsarbeit von Weaver und Kollegen über Maßnahmen zur Förderung einer Sicherheitskultur, viele davon Team- und Kommunikationstraining, fand eine Verbesserung der Wahrnehmung der Sicherheitskultur, mit Evidenz von geringer Stärke.

Auch Folgen ist Führen

Die Literatur über Führung vergisst oft die andere Seite: diejenigen, die folgen. In der Übersichtsarbeit von Leung und Kollegen kam auf sechzig Artikel über Führung in der medizinischen Literatur ein Artikel über Gefolgschaft. Dennoch hängt die Leistung eines Teams stark davon ab, wie die Gefolgsleute sich beteiligen.

Der aktive und kritische Gefolgsmann

Die Übersichtsarbeit von Leung geht von der Beschreibung von fünf Gefolgschaftsstilen aus, die auf zwei Merkmalen beruhen: aktives Engagement und unabhängiges kritisches Denken. Der ideale Gefolgsmann ist weder derjenige, der schweigend gehorcht, noch derjenige, der allem widerspricht. Es ist derjenige, der sich einbringt, selbst denkt und etwas sagt, wenn er etwas falsch sieht, respektvoll und klar. In der Praxis übt der Unterassistent, der sagt "der Blutdruck ist schon wieder gefallen, während du mit der Familie gesprochen hast" oder "der Patient ist allergisch gegen dieses Antibiotikum", eine Art von Führung aus, die ebenso wichtig ist wie die des Koordinierenden.

Die Rolle wechseln

Im Verlauf eines einzigen Dienstes wirst du mehrmals führen und folgen. Du führst bei der Zwischenfallversorgung, bis der Assistenzarzt kommt, danach folgst du. Du folgst bei der Visite, danach führst du bei der Übergabe. Die Rolle ohne Rivalität und ohne Verlegenheit zu wechseln, ist ein Zeichen klinischer Reife, und darüber kann man offen mit dem Team sprechen.

Sprechen, wenn etwas nicht zusammenpasst

Der Gefolgsmann, der einen seltsamen Befund bemerkt und aus Angst, unsicher zu wirken, nichts sagt, lässt das Team ohne Information. Im Voraus zu vereinbaren, dass jede Person eine Pause verlangen kann, um das Denken zu überprüfen, hilft sehr. Der Leitfaden zur diagnostischen Pause beschreibt, wie man das strukturiert macht.

Werkzeuge, die Führung verteilen

Ein Teil guter Führung besteht darin, Strukturen zu schaffen, die auch dann funktionieren, wenn der Führende müde, abgelenkt oder abwesend ist. Checklisten und strukturierte Übergaben tun genau das: Sie verteilen die Verantwortung, sich an das Wesentliche zu erinnern.

Checklisten

Das bekannteste Beispiel ist die chirurgische Sicherheitscheckliste. In der Studie von Haynes und Kollegen, durchgeführt in acht Krankenhäusern in acht Städten verschiedener Länder, sank die Sterberate nach Einführung der Checkliste von 1,5% auf 0,8% und die Komplikationsrate von 11,0% auf 7,0%. Die Checkliste ersetzt nicht die Führung, aber sie gibt jedem Teammitglied einen Leitfaden, um innezuhalten und das Wesentliche zu bestätigen.

Strukturierte Übergabe

Die Übergabe ist einer der Momente, in denen der frisch Approbierte am meisten führt. In der multizentrischen Studie von Starmer und Kollegen war die Einführung eines strukturierten Übergabeprogramms mit weniger Behandlungsfehlern und weniger vermeidbaren unerwünschten Ereignissen verbunden, bei besserer Kommunikation und ohne Verlängerung der Übergabe und ohne Auswirkung auf den Arbeitsablauf der Assistenzärzte. Eine gut gemachte Übergabe ist ein Akt der Führung: Sie ordnet die Informationen, damit der nächste Dienst beginnt und weiß, was wichtig ist.

Was eine gute Übergabe enthält

Schweregrad des Patienten, Zusammenfassung des Falls, Liste offener Maßnahmen, Warnsignale und ein Plan für jedes davon, und ein letzter Moment, in dem der Empfänger zusammenfasst, was er verstanden hat. Dieser letzte, einfache Schritt deckt Lücken am besten auf und wird in der Eile oft vergessen. Es lohnt sich auch, abzustimmen, wie der nächste Dienst den Ausgeschiedenen bei einer wichtigen Frage erreichen soll, und schriftlich festzuhalten, was bereits mit der Familie besprochen wurde, damit niemand eine Stunden zuvor gegebene Information wiederholt oder ihr widerspricht.

Kommunikation unter Druck

In fast jedem Bericht über einen Zwischenfall, der schiefging, taucht ein Kommunikationsfehler auf: eine Anordnung, die niemand bestätigt hat, zwei Personen, die dieselbe Aufgabe machen, während eine andere ohne Zuständigen blieb, ein wichtiger Wert, zu leise gesagt, um gehört zu werden. Die gute Nachricht: Kommunikation unter Druck folgt einfachen Mustern, die sich in Simulationen und im Alltag trainieren lassen.

Geschlossene Kommunikationsschleife

Bei der geschlossenen Kommunikationsschleife nennt der Anweisende den Namen der Person und die Aufgabe, der Empfänger wiederholt, was er verstanden hat, und meldet sich, wenn er fertig ist. "Ana, kannst du einen großlumigen Zugang am linken Arm legen?" "Ich lege einen Zugang am linken Arm." Kurz darauf: "Zugang liegt." Es wirkt zu förmlich für den Alltag, aber genau dieses Format verhindert, dass eine Anordnung im Lärm verloren geht. Es lohnt sich, es in ruhigen Situationen zu verwenden, damit es ganz natürlich kommt, wenn es eng wird.

Zusammenfassungen laut aussprechen

Von Zeit zu Zeit hält der Führende inne und fasst zusammen: was bereits getan wurde, was offen ist, welche Haupthypothese gilt und was den Plan ändern könnte. Diese Zusammenfassung dient drei Dingen. Sie richtet das Team aus, gibt dem später Hinzugekommenen die Chance, sich zurechtzufinden, und öffnet ein Fenster, damit jemand etwas korrigiert oder ergänzt. Es ist eine schnelle, gemeinsame Version der Überprüfung der Hypothesen, ohne die Versorgung zu unterbrechen.

Stimmlage und Haltung

Ein ruhiger Führender beruhigt das Team. Leiser und langsamer zu sprechen, als man möchte, eine Position einzunehmen, in der alle einen sehen, und nicht aus dem Zimmer zu gehen, ohne die Koordination an jemanden zu übergeben, sind Details, die den Unterschied machen. Wenn Sie nicht wissen, was zu tun ist, ist es viel besser zu sagen "ich bin nicht sicher, wir holen Hilfe und machen in der Zwischenzeit X", als Sicherheit vorzutäuschen. Das Team merkt den Unterschied und vertraut eher dem, der ehrlich ist über das, was er weiß.

Der Dienst als Labor

Der Dienst ist der Ort, an dem klinische Führung wirklich gelernt wird. Der Unterschied zwischen nur einen Dienst zu durchlaufen und aus ihm zu lernen liegt darin, bewusst zu beobachten, auszuprobieren und zu reflektieren.

1. Beobachten Sie pro Dienst einen Führenden. Wählen Sie jemanden und notieren Sie, was diese Person tut, wenn es eng wird: wie sie spricht, wie sie Aufgaben verteilt, wie sie um Hilfe bittet.
2. Üben Sie in kleinen Situationen. Führen Sie die Übergabe, die Organisation der Visite, das Gespräch mit der Familie, unter Aufsicht.
3. Sagen Sie den Plan laut. Auch wenn Sie allein mit der Pflegekraft sind, fassen Sie zusammen, was Sie denken und was Sie tun werden.
4. Bitten Sie früh um Hilfe. Im richtigen Moment um Hilfe zu bitten ist eine Führungsentscheidung, kein Zeichen von Schwäche.
5. Machen Sie ein kurzes Debriefing. Fragen Sie das Team nach einem Zwischenfall, was funktioniert hat und was besser werden kann.
6. Reflektieren Sie, was Sie gefühlt haben. Müdigkeit, Angst und Gereiztheit verändern, wie Sie führen; sie zu erkennen hilft, beim nächsten Mal besser zu führen.

In der Übergabe zeigt sich Führung in den Details. Wer übergibt, fasst jeden Patienten in derselben Reihenfolge zusammen, hebt hervor, was instabil ist, und sagt, was offen blieb. Wer übernimmt, wiederholt das Wesentliche mit eigenen Worten und fragt nach, was unklar blieb. Dieses kleine Ritual, immer gleich gemacht, schützt den Patienten beim Schichtwechsel und zeigt dem Team, dass Sie die Kontinuität der Versorgung ernst nehmen.

Aus Fehlern lernen

Besprechungen zu unerwünschten Ereignissen sind eine gute Schule für Führung, solange sie ohne Schuldzuweisungen ablaufen. Sie zeigen, wie Teamentscheidungen, Kommunikation und Hierarchie zum Ausgang beigetragen haben. Der Text über Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen erklärt, wie man sie nutzbringend einsetzt.

Fürsorge für die, die führen

Früh zu führen ist anstrengend. Lange Dienste, schwierige Entscheidungen und das Gefühl, nicht bereit zu sein, belasten. Die eigenen Grenzen zu erkennen, Pausen abzustimmen und mit Kollegen und Vorgesetzten über die Erfahrung zu sprechen, gehört zu nachhaltiger Führung. Wird die Last zu groß, suchen Sie die nötige Hilfe.

Wie NEXO das Denken trainiert, das Führung trägt

Eine Zwischenfallsituation zu führen beginnt mit einer schnellen und geordneten klinischen Einschätzung. Bei NEXO kommt der Fall des Tages mit bis zu sechs Hinweisen, und bei jeder Hypothese zeigt die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen, wie weit die Hypothese von der Diagnose entfernt lag. Die Fälle sind fiktiv, mit realer klinischer Darstellung. Das Üben der Hypothesenbildung bei jedem Hinweis ist ein Weg, mit schnellerem Denken zum Dienst zu kommen, was Aufmerksamkeit für die Koordination des Teams freisetzt.

Der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das ganze Spiel. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite Wirtschaft von NEXO.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Liga oder eine Weiterbildung koordinieren und NEXO mit einer Gruppe nutzen möchten, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, machen über NEXO Curator mit, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist klinische Führung?

Es ist die Fähigkeit, das Team um einen Patienten zu koordinieren: Prioritäten setzen, Aufgaben verteilen, den Plan kommunizieren, die Ausführung prüfen und den Kurs mit neuen Daten anpassen.

Kann ein Unterassistent führen?

Er kann es und führt häufig, bei Zwischenfällen, Dienstübergaben, Visiten und Gesprächen mit Familien. Klinische Führung hängt nicht von der Position ab.

Wirkt Führungstraining?

Die Studien zeigen positive Ergebnisse vor allem bei Wahrnehmung und Wissen der Studierenden. Es gibt weniger objektive Belege für Verhaltensänderungen und Wirkung bei Patienten, obwohl Teamtraining die Leistung bei der Reanimation verbessert.

Was heißt es, ein guter Mitläufer zu sein?

Aktiv teilnehmen, kritisch denken und klar und respektvoll sagen, wenn etwas nicht passt. Der aktive Mitläufer bringt Informationen ein, die der Führende vielleicht nicht hat.

Welche Werkzeuge helfen beim Führen?

Checklisten, strukturierte Dienstübergaben, Tafeln mit dem für alle sichtbaren Plan und kurze Debriefings nach Zwischenfällen.

Wie lernt man Führung im Dienst?

Indem man Führende beobachtet, in kleinen Situationen unter Aufsicht übt, den Plan laut ausspricht, früh um Hilfe bittet und nach jedem Zwischenfall reflektiert.

Checkliste für den Dienst

• Sagen Sie laut, was gerade passiert und wie der Plan ist.
• Weisen Sie Aufgaben bestimmten Personen zu, mit Namen.
• Bestätigen Sie, dass jede Aufgabe erledigt wurde.
• Bitten Sie früh um Hilfe, ohne zu warten, bis die Situation schlimmer wird.
• Fragen Sie, ob jemand etwas sieht, was Sie nicht sehen.
• Machen Sie die Dienstübergabe strukturiert und lassen Sie die übernehmende Person zusammenfassen.
• Machen Sie nach einem Zwischenfall ein kurzes Debriefing mit dem Team.

Möchten Sie mit schärferem Denken zum Dienst kommen? Spielen Sie den Fall des Tages bei NEXO.

Literatur

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