EPAs: verlässliche berufliche Aktivitäten in der Medizin

Am letzten Tag des Praktikums sagt die Betreuerin zum Internisten in Ausbildung: "Morgen machst du die Aufnahme allein und rufst mich nur, wenn du mich brauchst." Sie hat keine Prüfung abgehalten. Sie hat entschieden zu vertrauen. Diese Entscheidung, die jeden Tag in den Krankenhäusern ohne Namen und ohne Aufzeichnung geschieht, steht im Zentrum eines Ausbildungsmodells, das sich weltweit verbreitet hat: die anvertraubaren professionellen Tätigkeiten, bekannt unter der englischen Abkürzung EPA.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Leitfaden erklärt, was EPAs sind, wie die Supervisionsstufen funktionieren, was ein großer Pilotversuch in den Vereinigten Staaten über die Anwendung im Studium gezeigt hat und was der Studierende tun kann, um Vertrauen sichtbar zu gewinnen.

Wichtigste Punkte

• Eine EPA ist eine Aufgabe aus der klinischen Praxis, die einem Lernenden anvertraut werden kann, wenn er zeigt, dass er sie mit einem bestimmten Maß an Supervision ausführen kann.
• Das Modell ersetzt die Frage "Was weiß der Studierende?" durch "Was lasse ich den Studierenden tun, und mit wie viel Supervision?".
• Die Autoren des Konzepts schlugen vor, die Stufe "vertrauenswürdig" an die Spitze der Miller-Pyramide zu setzen.
• Im amerikanischen Pilotversuch hängt das Vertrauen von Urteilsvermögen, Verantwortungsbewusstsein und Ehrlichkeit ab, neben Wissen und Fertigkeit.
• Bei einigen Tätigkeiten, etwa der Dienstübergabe und der Patientensicherheit, gab es nur wenige Studierende, die als bereit galten, und nur wenige dokumentierte Beurteilungen.

Was EPAs sind

Von der Kompetenz zur Aufgabe

Die kompetenzbasierte medizinische Ausbildung beschreibt, was ein Arzt haben muss: Wissen, Kommunikation, Professionalität, Denkvermögen. Das Problem ist, dass Kompetenzen abstrakt sind. Niemand beobachtet "Professionalität" auf einer Station; man beobachtet jemanden bei einer Aufnahme, einer Verordnung oder einer Dienstübergabe.

Im Jahr 2005 schlug Olle ten Cate vor, die Kompetenzen mit konkreten Tätigkeiten der Praxis zu verbinden, die dem Lernenden anvertraut werden könnten (ten Cate, 2005). So entstand die Idee der anvertraubaren professionellen Tätigkeit: eine Einheit klinischer Arbeit mit Anfang und Ende, die ein Supervisor delegieren kann.

Tätigkeit und Kompetenz überschneiden sich

Ein Leitfaden der AMEE zum Thema beschreibt, wie man ein Curriculum aus EPAs aufbaut und wie man jede Tätigkeit mit den Kompetenzen verbindet, die sie verlangt, in einer Art Matrix (ten Cate et al., 2015). Eine Aufnahme etwa mobilisiert klinisches Wissen, Kommunikation, diagnostisches Denken und Dokumentation. Die Tätigkeit zu beobachten ist eine Möglichkeit, mehrere Kompetenzen gleichzeitig zu beobachten.

Die EPAs für den Eintritt in die Facharztweiterbildung

Im Mai 2014 veröffentlichte die Association of American Medical Colleges 13 EPAs, die jeder Studierende beim Eintritt in die Facharztweiterbildung ausführen können sollte, unabhängig von der künftigen Fachrichtung (AAMC). Die Auswahl ging von einer Literatur aus, die eine Leistungslücke beim Übergang vom Studium in die Weiterbildung dokumentierte (AAMC).

Diese Lücke hat Verwandte in diesem Blog. Der Leitfaden über die Distanz zwischen Theorie und Praxis zeigt, wie Berufsanfänger berichten, sich für die Untersuchung vorbereitet zu fühlen und weniger für die Entscheidung.

Die Supervisionsstufen

Eine Leiter der Autonomie

Bei den EPAs wird die Beurteilung im Arbeitsumfeld zu einer Vertrauensentscheidung für festgelegte Stufen der Autonomie, die von Handeln unter vollständiger Supervision bis zur Supervision eines jüngeren Lernenden reichen (ten Cate et al., 2015). Eine übliche Art, die Leiter zu beschreiben, ist diese:

Stufe	Was der Lernende tut
Beobachten	Begleitet die Tätigkeit, die eine andere Person ausführt
Direkte Supervision	Führt die Tätigkeit aus, während der Supervisor im Umfeld anwesend ist
Indirekte Supervision	Führt die Tätigkeit aus, während der Supervisor verfügbar, aber nicht im Umfeld ist
Volle Autonomie	Führt die Tätigkeit allein aus, mit Rückmeldung im Anschluss
Supervidieren	Supervidiert einen jüngeren Lernenden bei derselben Tätigkeit

Der Punkt, der den Studierenden interessiert, ist der Übergang von der direkten zur indirekten Supervision. Er trennt "macht es gut, während jemand zusieht" von "kann es tun, ohne dass jemand zusieht".

Eine Stufe über "tut"

Die Miller-Pyramide, 1989 vorgeschlagen, trennt vier Bewertungsebenen: weiß, weiß wie, zeigt wie und tut (ten Cate et al., 2021). Die Autoren des EPA-Konzepts argumentieren, dass es mehr erfordert, einem Lernenden zu vertrauen, ohne Aufsicht zu arbeiten, als ihn nur gut arbeiten zu sehen: Der Ausbilder muss die Risiken der Aufgabe akzeptieren und beurteilen, dass der Lernende im Unerwarteten wird handeln können (ten Cate et al., 2021). Deshalb schlugen sie vor, die Ebene "vertrauenswürdig" an die Spitze der Pyramide zu setzen (ten Cate et al., 2021).

Was bei der Entscheidung zu vertrauen zählt

Drei Eigenschaften jenseits des Wissens

Im amerikanischen Pilotprojekt beschrieb eine Arbeitsgruppe mit Vertretern der teilnehmenden Schulen, was eine Vertrauensentscheidung im Studium trägt (Brown et al., 2017). Neben Wissen und Fähigkeiten erschienen drei Eigenschaften als zentral: die eigenen Grenzen kennen, also Urteilsvermögen; jemand sein, dem man vertrauen kann, die Aufgabe zu Ende zu bringen, also Verantwortung; und die Wahrheit sagen, auch wenn das Unbehagen bereitet, also Ehrlichkeit (Brown et al., 2017).

Alle drei haben mit Denken zu tun. Urteilsvermögen heißt zu wissen, wann die Hypothese sicher steht und wann es Zeit ist, jemanden zu rufen. Der Leitfaden zur Metakognition behandelt genau diesen Blick auf das eigene Denken.

Gruppenentscheidungen, mit vielen Beobachtungen

Dieselbe Gruppe empfahl, dass formale Vertrauensentscheidungen von einem geschulten Ausschuss auf Grundlage longitudinaler Bewertungen mehrerer Beurteiler getroffen werden und dass sie die Alltagsentscheidungen der Aufsichtspersonen einbeziehen (Brown et al., 2017). Mit anderen Worten: Formales Vertrauen summiert viele kleine Vertrauensentscheidungen des Alltags.

Was die Aufsichtsperson beobachtet

In der Praxis beobachtet die Aufsichtsperson meist einfache Dinge: Kommt der Studierende mit einer Hypothese oder nur mit Daten? Sagt er, wenn er es nicht weiß? Kommt er zurück, um zu prüfen, was er angefordert hat? Die Vorstellung beim Ausbilder ist einer der Momente, in denen das sichtbar wird, und der Leitfaden zum klinischen Denken im Praktischen Jahr zeigt, wie man sie strukturiert.

Das amerikanische Pilotprojekt der EPAs im Studium

Zehn Schulen, sieben Jahre

Kurz nach der Veröffentlichung der 13 EPAs versammelte der Verband zehn Schulen in einem Pilotprojekt, um die Anwendung des Modells im Studium zu testen, das 2021 endete (AAMC). Mitglieder der Schulen und des Verbands prüften danach Aktivität für Aktivität, welche sich gut als EPA eigneten und welche praktische oder theoretische Grenzen hatten, um bewertet und anvertraut zu werden (Amiel et al., 2021).

Die Zahlen zweier Jahrgänge

An vier Schulen des Pilotprojekts trafen geschulte Ausschüsse 4.525 Bereitschaftsentscheidungen, Aktivität für Aktivität, für 732 Absolventen der Jahre 2019 und 2020 (Brown et al., 2022). Der Anteil der Entscheidungen "bereit für indirekte Aufsicht" stieg von 43,4% im Jahr 2019 auf 60,1% im Jahr 2020 (Brown et al., 2022). Der Anteil der Entscheidungen, die durch vier oder mehr Beurteilungen im Arbeitsumfeld gestützt wurden, stieg von 19,9% auf 42,1% (Brown et al., 2022).

Wo das Vertrauen nicht ankam

Bei fünf Aktivitäten wurden wenige Studierende als bereit angesehen, und es gab wenige Beurteilungen pro Studierendem: Verordnungen und Anforderungen, Übergabe im Dienst, Notfallversorgung, informierte Einwilligung und Patientensicherheit (Brown et al., 2022). Bei der Aktivität zur Patientensicherheit wurde keiner der 125 im Jahr 2019 und keiner der 127 im Jahr 2020 bewerteten Studierenden als bereit angesehen (Brown et al., 2022).

Die Angabe sagt ebenso viel über das Curriculum wie über die Studierenden: Es sind Aktivitäten, bei denen der Studierende während des Studiums selten wirklich handelt und daher selten beobachtet wird.

Was die Schulen gelernt haben

In einer qualitativen Studie mit Teams von neun der zehn Schulen berichteten die Teilnehmenden, dass die EPAs natürlich in die Praktika passten und den Schulen die Gelegenheit gaben, Curriculum und Bewertung zu überdenken (Encandela et al., 2023). Die Schulen nutzten die Ergebnisse als formatives Feedback für die Studierenden, ohne Entscheidungen mit großer Wirkung wie Versetzung oder Abschluss (Encandela et al., 2023). Die Teams waren sich auch einig, dass noch viel Arbeit nötig ist, um das Modell auf ganze Jahrgänge anzuwenden, mit ausreichenden Beurteilungen pro Aktivität und mit verlässlichen Daten (Encandela et al., 2023).

Wie sich der Studierende vorbereiten kann

Bitten Sie darum, beobachtet zu werden

Die Vertrauensentscheidung hängt von dokumentierten Beobachtungen ab. Bitte den Ausbilder im Praktikum, einen Teil deiner Behandlung zu beobachten und zu sagen, was er anders machen würde. Je mehr Beobachtungen, desto mehr Boden hat das Vertrauen.

Komm mit einer Hypothese, nicht nur mit Daten

Den Patienten mit einer priorisierten Hypothese und einem vorgeschlagenen Vorgehen vorzustellen zeigt Denkweise, nicht nur Datensammlung. Der Leitfaden zur Differenzialdiagnose hilft, die Liste vor dem Gespräch zu erstellen und zu ordnen.

Sag, wenn du es nicht weißt

Urteilsvermögen und Ehrlichkeit zählen bei der Entscheidung (Brown et al., 2017). Zu sagen "ich bin nicht sicher, ich möchte, dass Sie es sich ansehen" ist ein Zeichen dafür, dass du mehr Autonomie bekommen kannst, nicht weniger. Der Leitfaden zur Kalibrierung des Vertrauens zeigt, wie du misst, ob deine Sicherheit mit deiner Trefferquote Schritt hält.

Schließe den Kreis

Verantwortung heißt, zurückzukommen und die angeordnete Untersuchung zu prüfen, den Patienten, der zur Nachkontrolle kommen sollte, und die Familie, die nach Neuigkeiten gefragt hat. Das sind kleine Gesten, die der Supervisor bemerkt.

Trainiere die Tätigkeiten, die fast niemand trainiert

Übergabe im Schichtdienst und Patientensicherheit waren im Pilotprojekt die Tätigkeiten, für die die wenigsten Studierenden bereit waren (Brown et al., 2022). Bitte darum, an der Übergabe teilzunehmen, auch wenn du anfangs nur zuhörst, und später einen Teil davon zu übernehmen. Der Leitfaden zum Denken in der Patientenakte hilft, die Denkweise für denjenigen klar zu machen, der den Patienten übernimmt.

Diagnostisches Denken und der Fall des Tages bei NEXO

Die EPAs werden am Arbeitsplatz entschieden, von Supervisoren, die den Studierenden mit Patienten beobachten. NEXO setzt früher an, beim Training des Denkens, das mehrere dieser Tätigkeiten trägt: zu einer Hypothese kommen und wissen, wann sie sicher ist.

Im Fall des Tages kommt die Diagnose in bis zu sechs Hinweisen, und die Nähe in der ICD-10 in fünf Stufen zeigt, wie weit jede Hypothese entfernt war. Die Verteilung der Treffer pro Hinweis auf dem Startbildschirm zeigt, wie viele Hinweise du meistens brauchst, um zur Diagnose zu kommen. Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Darstellung, und der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das Spiel. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite Wirtschaft bei NEXO.

Wenn du eine Hochschule oder eine Facharztausbildung koordinierst und Fälle nutzen willst, um mit der Gruppe über Denkweise zu diskutieren, lerne NEXO Closer kennen. Forschende in medizinischer Prüfung und Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was bedeutet EPA in der medizinischen Ausbildung?

Es ist die englische Abkürzung für anvertraubare berufliche Tätigkeit: eine Aufgabe aus der klinischen Praxis, die an den Lernenden delegiert werden kann, wenn er zeigt, dass er sie mit einem bestimmten Maß an Aufsicht ausführen kann (ten Cate et al., 2015).

Was ist der Unterschied zwischen EPA und Kompetenz?

Die Kompetenz ist eine Eigenschaft des Berufstätigen, etwa Kommunikation oder Denkweise. Die EPA ist eine beobachtbare Aufgabe, etwa eine Aufnahme, die mehrere Kompetenzen gleichzeitig verlangt.

Welche Aufsichtsstufen gibt es?

Sie reichen vom Beobachten und Handeln unter vollständiger Aufsicht bis zur Aufsicht über einen jüngeren Lernenden (ten Cate et al., 2015). Der Übergang zur indirekten Aufsicht ist im Studium der wichtigste.

Wie viele EPAs hat der amerikanische Verband für den Eintritt in die Facharztausbildung festgelegt?

Es waren 13 Tätigkeiten, veröffentlicht 2014 und in einem Pilotprojekt mit zehn Schulen erprobt (AAMC).

Was lässt den Supervisor dem Studierenden vertrauen?

Neben Wissen und Fertigkeit Urteilsvermögen über die eigenen Grenzen, Verantwortung und Ehrlichkeit (Brown et al., 2017).

Bewertet NEXO EPAs?

NEXO trainiert das diagnostische Denken mit Fällen in bis zu sechs Hinweisen und Nähe in der ICD-10. Die EPAs werden von Supervisoren am Arbeitsplatz entschieden.

Checkliste, um im Praktikum Vertrauen zu gewinnen

1. Bitte darum, beobachtet zu werden, und um Rückmeldung.
2. Stelle mit priorisierter Hypothese vor und mit vorgeschlagenem Vorgehen.
3. Sag, wenn du es nicht weißt, und bitte früh um Hilfe.
4. Komm zurück, um zu prüfen, was offen geblieben ist.
5. Nimm an der Übergabe im Schichtdienst teil.
6. Schreibe Verlaufsnotizen, die eine andere Person versteht.
7. Trainiere die Denkweise außerhalb des Schichtdienstes, mit Fällen.

Willst du die Hypothese vor dem Schichtdienst trainieren? Spiele den Fall des Tages bei NEXO.

Literatur

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4. Brown DR, Warren JB, Hyderi A, Drusin RE, Moeller J, Rosenfeld M, et al. Finding a Path to Entrustment in Undergraduate Medical Education: A Progress Report From the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Entrustment Concept Group. Acad Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557941/
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6. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Andriole DA, Cutrer WB, Obeso VT, et al. Comparing Entrustment Decision-Making Outcomes of the Core Entrustable Professional Activities Pilot, 2019-2020. JAMA Netw Open. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36156144/
7. Encandela JA, Shaull L, Jayas A, Amiel JM, Brown DR, Obeso VT, et al. Entrustable professional activities as a training and assessment framework in undergraduate medical education: A case study of a multi-institutional pilot. Med Educ Online. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36794397/
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