Endokarditis bei Drogeninjektion und Entlassung auf Wunsch

Eine 32-jährige Frau befindet sich am zwölften Tag ihres Krankenhausaufenthalts wegen einer Endokarditis der Trikuspidalklappe durch Staphylococcus aureus. Die Blutkulturen sind negativ geworden, das Fieber ist zurückgegangen, und die Kontroll-Echokardiografie ist angesetzt. Sie erhält ein intravenöses Antibiotikum und seit der Aufnahme eine Methadondosis, die unzureichend zu sein scheint: Sie verbringt die Nachmittage unruhig, mit Schmerzen und Schüttelfrost, und sagt dem Pflegepersonal, dass sie heute gehen wird. Das Team hat ein Formular für die Entlassung auf eigenen Wunsch bereit und vier Wochen Antibiotikum vor sich. Dieser Text nutzt die Endokarditis bei injizierenden Drogenkonsumenten als Szenario für klinisches Denken: Was ändert sich im Vorgehen, warum gehört die Behandlung der Abhängigkeit zur Behandlung der Infektion, wann kommt das teilweise orale Antibiotikum als Option ins Spiel und wie entscheidet man angesichts der Entlassung auf eigenen Wunsch, ohne die Person aufzugeben. Die Szene und die Beispiele im Text sind fiktiv und wurden zu Lehrzwecken geschrieben.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, bis zu sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Der Text ist außerdem bewusst kein Antibiotikaprotokoll. Schemata, Dosierungen, Zeiträume und chirurgische Kriterien folgen den Leitlinien zur Endokarditis und den Protokollen der jeweiligen Abteilung, gemeinsam mit dem Team für Infektiologie und Kardiologie. Der Fokus liegt hier auf der Denkweise: welche Fragen zu stellen sind, wenn Infektion und Abhängigkeit im selben Krankenhausaufenthalt zusammentreffen, und wie die Person in der Versorgung gehalten werden kann. Die Erkennung der Endokarditis und die Rolle des Stigmas bei der Diagnose wurden bereits im Beitrag über Stigma und Sprache besprochen. Wer den Fall des Tages bei NEXO spielt, erkennt die Bewegung wieder: Der Hinweis, der das Vorgehen ändert, ist nicht immer der auffälligste.

Wichtigste Punkte

• Bei der Endokarditis bei injizierenden Drogenkonsumenten ist die Behandlung der Abhängigkeit Teil der Behandlung der Infektion, und eine schlecht kontrollierte Entzugssymptomatik ist eine häufige Ursache für die Entlassung auf eigenen Wunsch.
• Der Beginn von Buprenorphin oder Methadon während des Krankenhausaufenthalts erhöht laut einer randomisierten Studie die Bindung an die Behandlung nach der Entlassung.
• Das teilweise orale Antibiotikum, untersucht in der POET-Studie bei Endokarditis der linken Seite und bei injizierenden Drogenkonsumenten in Beobachtungsstudien, erweitert die Optionen, wenn ein langer Krankenhausaufenthalt nicht machbar ist.
• Die Entlassung auf eigenen Wunsch verlangt eine Entscheidung zur Schadensminderung: mögliches Antibiotikum, Naloxon, Opioidagonist, vereinbarter Termin und eine offene Tür zur Rückkehr.
• Rückfälle sind häufig, und jeder Krankenhausaufenthalt ist auch eine Gelegenheit, die Behandlung der Abhängigkeit zu beginnen oder anzupassen.

Warum die Endokarditis den gesamten Krankenhausaufenthalt verändert

Die infektiöse Endokarditis bei injizierenden Drogenkonsumenten ist eine schwere und zunehmend häufige Erkrankung. Alysse Wurcel und Mitarbeiter beschrieben einen Anstieg der Krankenhausaufenthalte wegen Endokarditis bei jungen injizierenden Drogenkonsumenten in den Vereinigten Staaten (Wurcel und Mitarbeiter, 2016). In Kanada zeigten Rodger und Mitarbeiter, dass unter den ersten Endokarditis-Episoden in drei Krankenhäusern mehr als die Hälfte bei injizierenden Drogenkonsumenten auftrat, und hoben die mögliche Rolle der Behandlung der Abhängigkeit für die Ergebnisse hervor (Rodger und Mitarbeiter, 2018).

Die Behandlung erfordert meist Wochen mit Antibiotikum, oft intravenös, eine kardiologische Beurteilung und bei einem Teil der Personen eine Operation. Die Leitlinie der European Society of Cardiology von 2023 und die wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association unterstreichen die Betreuung durch ein multidisziplinäres Endokarditis-Team (Delgado und Mitarbeiter, 2023; Baddour und Mitarbeiter, 2015). Bei injizierenden Drogenkonsumenten bekommt dieses Team ein Mitglied, das nicht immer im Raum ist: jemanden, der sich um die Abhängigkeit kümmert.

Die chirurgische Entscheidung

Die Indikation zur Klappenoperation folgt den Kriterien der Leitlinien, etwa Herzinsuffizienz, unkontrollierte Infektion und Embolierisiko. Bei Menschen, die Drogen injizieren, kommt oft ein weiterer Aspekt hinzu: die Angst, dass sich auch die neue Klappe infiziert. Rodger und Mitarbeiter wiesen auf die Notwendigkeit hin, die Auswahlkriterien für eine Operation in dieser Population besser zu untersuchen (Rodger und Mitarbeiter, 2018). Für die Überlegung lohnt es sich, zwei Fragen zu trennen. Die erste ist klinisch: Ist die Operation nach den üblichen Kriterien indiziert? Die zweite betrifft die Fürsorge: Was kann das Team tun, damit die Behandlung der Abhängigkeit mit der Operation einhergeht und das Risiko eines Rückfalls senkt? Beide Fragen zu vermischen begünstigt Entscheidungen auf Grundlage moralischer Wertung, und das multidisziplinäre Team hilft, sie getrennt zu halten.

Infektion und Abhängigkeit im selben Bett

Während des Krankenhausaufenthalts erlebt die Person Entzug, Schmerz, Angst, die Regeln des Krankenhauses und oft auch das Misstrauen des Teams. Wird der Entzug nicht behandelt, wächst das Unbehagen mit jedem Tag, und die vorzeitige Entlassung erscheint zunehmend als der einzige Weg zur Linderung. Die klinische Überlegung muss die Frage einschließen: Was macht diesen Aufenthalt unerträglich, und was können wir heute ändern?

Die Abhängigkeit behandeln heißt die Infektion behandeln

Die Studie von Jane Liebschutz und Mitarbeitern randomisierte Personen, die aus klinischen Gründen stationär aufgenommen wurden, mit Opioidabhängigkeit und ohne aktive Behandlungssuche, zu Entgiftung oder Beginn von Buprenorphin mit Weitervermittlung. Der Beginn von Buprenorphin erhöhte die Behandlungsbereitschaft und verringerte sechs Monate nach der Entlassung den Konsum illegaler Opioide (Liebschutz und Mitarbeiter, 2014). Die Botschaft für die Überlegung ist direkt: Der Krankenhausaufenthalt ist eine Gelegenheit, die Behandlung zu beginnen, und bis zur Entlassung zu warten, um zu "überweisen", verpasst dieses Zeitfenster.

Laura Marks und Mitarbeiter untersuchten Personen, die mit schweren, mit Opioidkonsum verbundenen Infektionen stationär aufgenommen wurden, und zeigten, dass eine Konsultation durch das Team der Suchtmedizin mit weniger Wiederaufnahmen verbunden war (Marks und Mitarbeiter, 2019). Wo dieser Dienst existiert, ändert ein früher Anruf meist den Verlauf des Aufenthalts. Wo er fehlt, kann das klinische Team das Grundlegende übernehmen: den Entzug behandeln, einen Agonisten anbieten und den Schmerz versorgen.

Den Agonisten im Krankenhaus wählen

Die Wahl zwischen Methadon und Buprenorphin folgt denselben Grundsätzen wie in jedem anderen Kontext, mit einigen Besonderheiten des Krankenhausaufenthalts: Wechselwirkungen mit Antibiotika, Notwendigkeit von Eingriffen, akuter Schmerz und was nach der Entlassung verfügbar sein wird. Der Beitrag über Buprenorphin oder Methadon ordnet diese gemeinsame Entscheidung. Fällt die Wahl auf Buprenorphin bei jemandem, der starke Opioide konsumiert, hilft der Beitrag über den ausgelösten Entzug zu Beginn von Buprenorphin bei der Planung der Induktion.

An den Ausstieg vom ersten Tag an zu denken hilft bei der Wahl. Ein im Krankenhaus begonnener Agonist schützt nur, wenn die Person ihn danach fortsetzen kann. Deshalb lohnt es sich vor der endgültigen Wahl zu fragen, wo die Person wohnt, welche Behandlungseinrichtung in der Nähe ist, ob sie schon einmal in Behandlung war und was geholfen oder gestört hat. Diese Antworten wiegen oft ebenso viel wie die Pharmakologie. Endet der Aufenthalt früher als geplant, macht diese Vorbereitung den Unterschied: Die Brücke bis zum ersten Termin ist bereits bedacht, und die Person geht hinaus und weiß, wo sie die nächste Dosis bekommt.

Schmerz und Entzug sind Hinweise, keine Manipulation

Eine Person mit Endokarditis kann echte Schmerzen durch Embolien, septische Arthritis, Abszesse oder Eingriffe haben. Zugleich verändert die Opioidtoleranz die zur Linderung nötige Dosis. Den Schmerz angemessen zu behandeln, auch mit Opioiden, wenn sie indiziert sind, und den Basisagonisten beizubehalten, ist meist sicherer, als alles aus Angst vor dem "Nähren der Sucht" zu reduzieren. Einige Fragen helfen, die Überlegung am Krankenbett zu ordnen:

• Wird der Entzug jeden Tag gemessen und behandelt?
• Wurde die Dosis des Agonisten seit der Aufnahme angepasst?
• Hat der Schmerz eine neue klinische Ursache, die abgeklärt werden muss?
• Gibt es einen sicheren Weg für die Person, das Zimmer zu verlassen, Luft zu schnappen oder zu rauchen?
• Hat jemand erklärt, was in den nächsten Wochen zu erwarten ist?

Teilweise orales Antibiotikum: Was sich geändert hat

Lange Zeit war Endokarditis gleichbedeutend mit Wochen stationärer intravenöser Antibiotikatherapie. Die POET-Studie von Kasper Iversen und Mitarbeitern randomisierte Personen mit Endokarditis der linken Herzhälfte in stabilem Zustand, um die intravenöse Antibiotikatherapie beizubehalten oder auf orale Antibiotika zu wechseln. Der Wechsel auf die orale Gabe war der Fortsetzung der intravenösen Gabe nicht unterlegen (Iversen und Mitarbeiter, 2019). Die ESC-Leitlinie von 2023 nahm die teilweise orale Behandlung als Option bei ausgewählten stabilen Personen auf (Delgado und Mitarbeiter, 2023).

Die OVIVA-Studie von Ho Kwong Li und Mitarbeitern untersuchte Knochen- und Gelenkinfektionen und nicht Endokarditis. Sie zeigte, dass orale Antibiotika den intravenösen in den ersten sechs Wochen der Behandlung komplexer orthopädischer Infektionen nicht unterlegen waren (Li und Mitarbeiter, 2019). Für die Überlegung stützt OVIVA eine breitere Idee: Die orale Gabe kann bei schweren Infektionen angemessen sein, wenn das Antibiotikum und die Person gut gewählt sind.

Wurden Menschen, die Drogen injizieren, untersucht?

Nur wenige Menschen, die Drogen injizieren, nahmen an diesen Studien teil. Beobachtungsstudien füllen einen Teil der Lücke. Marks und Mitarbeiter bewerteten die teilweise orale Antibiotikatherapie bei Menschen, die Drogen injizieren und mit invasiven Infektionen stationär behandelt wurden, und kamen zu dem Schluss, dass es günstig war, diese Option denen anzubieten, die die stationäre intravenöse Kur nicht abschließen können (Marks und Mitarbeiter, 2020). In einer retrospektiven Kohorte eines einzelnen Zentrums untersuchten Wildenthal und Mitarbeiter die durch S. aureus komplizierte Bakteriämie in dieser Population: Die Entlassung ohne orale Antibiotika war mit hoher Morbidität verbunden, und der Übergang zur oralen Gabe mit ambulanter Betreuung nach mindestens zehn Tagen wirksamer intravenöser Therapie nach der Negativierung erschien als Alternative für diejenigen, die den intravenösen Standard ablehnen (Wildenthal und Mitarbeiter, 2023). Es ist ein Kohortenbefund und kein validiertes Kriterium. POET schloss die rechtsseitige Endokarditis nicht ein, um die es in der Szene geht; für sie bilden die Beobachtungsstudien bei Menschen, die Drogen injizieren, die Grundlage (Marks und Mitarbeiter, 2020; Wildenthal und Mitarbeiter, 2023).

Orale Antibiotika kommen daher als eine weitere Option ins Repertoire, die mit der Infektiologie und mit der Person entschieden werden muss. Sie sind besonders nützlich, wenn die tatsächliche Alternative die Entlassung ohne jede Behandlung ist.

Und der Venenkatheter zu Hause?

Der zentralvenöse Katheter mit peripherer Insertion für Antibiotika zu Hause wird bei Menschen, die Drogen injizieren, meist vermieden, aus Sorge vor einer Nutzung des Zugangs. Rodger und Mitarbeiter beschrieben ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten der Endokarditis in dieser Population, vor allem bei missbräuchlicher Nutzung des Katheters (Rodger und Mitarbeiter, 2019). Die Entscheidung ist individuell. In manchen Einrichtungen ermöglichen strukturierte Programme eine ambulante intravenöse Antibiotikatherapie mit Begleitung; in anderen ist die orale Gabe die sicherste Option für die Entlassung.

Die Entlassung auf eigenen Wunsch: das Ausmaß des Problems

Menschen, die Drogen konsumieren, verlassen das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat häufiger als andere Patienten. Bei Endokarditis zeigten Kimmel und Mitarbeiter in einer nationalen Kohorte der Vereinigten Staaten, dass Entlassungen auf eigenen Wunsch zunahmen und bei Menschen, die Drogen injizieren, häufiger und stärker zunehmend waren (Kimmel und Mitarbeiter, 2021). Appa und Mitarbeiter untersuchten Menschen, die Drogen konsumieren und mit invasiven Infektionen durch S. aureus stationär behandelt wurden: Die Chance auf eine Wiederaufnahme wegen Infektion war nach der Entlassung auf eigenen Wunsch fast viermal höher, und eine Überdosis war in dieser Gruppe eine häufige Todesursache (Appa und Mitarbeiter, 2022).

Die systematische Übersichtsarbeit von Lianping Ti und Lianlian Ti über die Krankenhausentlassung gegen ärztlichen Rat bei Menschen, die Drogen konsumieren, forderte Aufmerksamkeit für die individuellen, sozialen und strukturellen Merkmale, die zur Entlassung führen, und nicht nur für die Person (Ti und Ti, 2015). Schlecht behandelter Entzug, Schmerzen, wahrgenommene Stigmatisierung, starre Regeln, fehlende Rauchmöglichkeiten und Probleme zu Hause erscheinen unter den in der Literatur beschriebenen Gründen.

Warum der Ausdruck wichtig ist

Viele Dienste verwenden statt "Entlassung gegen ärztlichen Rat" inzwischen "Entlassung auf Wunsch der Person", um den Schuldton zu nehmen und den Fokus auf die Fortführung der Versorgung zu legen. Alfandre beschrieb, dass die Entlassung auf Wunsch oft als Ende der ärztlichen Verantwortung behandelt wird, obwohl die Person weiterhin Versorgung braucht (Alfandre, 2009). Das gewählte Wort verändert, was das Team als Nächstes tut, wie der Beitrag über Stigma und Sprache zeigt.

Wenn die Person sagt, dass sie gehen will

Der Moment, in dem die Person ihren Weggang ankündigt, ist oft angespannt. Die automatische Reaktion ist, den verantwortlichen Arzt zu rufen, das Formular auszuhändigen und die Ablehnung zu dokumentieren. Das klinische Denken verlangt einen Schritt davor: den Grund verstehen. Ein kurzes Gespräch, ohne Eile und ohne Drohung, zeigt oft eine Ursache, die sich sofort behandeln lässt.

Einige Fragen helfen zu verstehen, was gerade los ist:

1. "Was ist hier im Moment am schwierigsten?"
2. "Haben Sie gerade Entzug oder Schmerzen?"
3. "Gibt es draußen etwas, das heute Ihre Aufmerksamkeit braucht?"
4. "Was würde Sie dazu bringen, noch ein paar Tage zu bleiben?"
5. "Wenn Sie sich entscheiden zu gehen, was können wir vereinbaren, damit Sie sicherer gehen?"

Der Beitrag über motivierende Gesprächsführung bietet Techniken für Gespräche, in denen die Person hin- und hergerissen ist, etwa die Ambivalenz zu spiegeln, ohne Druck auszuüben.

Entscheidungsfähigkeit und Wahl. Eine Person mit Entscheidungsfähigkeit kann sich fürs Gehen entscheiden. Die Entscheidungsfähigkeit zu beurteilen gehört zum klinischen Denken, besonders bei Intoxikation, schwerem Entzug, Delir oder Hirnembolie. Ist die Entscheidungsfähigkeit erhalten, ändert sich die Aufgabe: Das Team entscheidet nun, wie das Risiko des Weggangs gesenkt wird. Die Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit, die angebotenen Optionen und die Gründe der Person zu dokumentieren, schützt die Fortführung der Versorgung und hilft der nächsten Fachkraft, das Gespräch wieder aufzunehmen.

Über Zeit verhandeln. Nicht jeder Weggang muss sofort geschehen. Oft lässt sich vereinbaren, einige Stunden einzuplanen, um das Rezept vorzubereiten, mit der Infektiologie über die orale Gabe zu sprechen, die nächste Dosis des Agonisten zu sichern und das Naloxon-Kit auszuhändigen. Dieses Zeitfenster macht aus einem abrupten Weggang einen geplanten Übergang. Wenn die Person merkt, dass das Team hilft und nicht versucht, sie festzuhalten, wird das Gespräch meist leichter, und manchmal entscheidet sie sich, noch einen Tag zu bleiben.

Risikominderung beim Weggang

Die Entlassung auf Wunsch kann ein Moment der Versorgung sein und nicht des Abschlusses. Die Tabelle ordnet, was üblicherweise in die Entscheidung einfließt, stets angepasst an den Fall und an das, was der Dienst anbieten kann.

Schritt	Was zu bedenken ist	Frage, die hilft
Antibiotikum	Orale Gabe möglich, mit der Infektiologie, auch wenn das ideale Schema ein anderes ist	Welche beste Option wird die Person tatsächlich anwenden können?
Opioidagonist	Verschreibung oder Überbrückung bis zur nächsten Dosis, nach lokaler Regel	Geht die Person mit gesichertem Zugang zu Methadon oder Buprenorphin?
Naloxon	Kit und Anleitung für die Person und für die Menschen, mit denen sie zusammenlebt	Ist die Toleranz während des Aufenthalts gesunken?
Weiterbetreuung	Vereinbarter Termin, Kontakt mit spezialisiertem Dienst oder Ambulanz	Wer sieht die Person in den nächsten Tagen?
Warnzeichen	Fieber, Dyspnoe, Thoraxschmerz, neurologisches Defizit	Weiß die Person, wann sie zurückkommen kann und dass sie willkommen sein wird?
Dokumentation	Gründe des Weggangs, angebotene Optionen und Entscheidung der Person	Wird die nächste Fachkraft verstehen, was vereinbart wurde?

Die offene Tür

Ausdrücklich zu sagen, dass die Person jederzeit zurückkommen kann, gehört zur Behandlung. Viele Menschen meiden die Rückkehr aus Scham oder aus Angst, als "die, die weggelaufen ist" behandelt zu werden. Der Satz "Wenn Sie es sich anders überlegen, können Sie noch heute zurückkommen, und wir machen dort weiter, wo wir aufgehört haben" ist einfach und erhält die Bindung.

Schadensminderung beim Konsum

Nach dem Aufenthalt ist die Opioidtoleranz oft niedriger, und das Risiko einer Überdosis steigt. Die Anleitung, weniger zu konsumieren, nicht allein zu konsumieren, Naloxon in der Nähe zu haben und steriles Material zu verwenden, gehört zur Versorgung. Der Beitrag über Schadensminderung jenseits von alles oder nichts entwickelt diese Logik, und der Beitrag über Opioid-Überdosis und die Entscheidung für Naloxon hilft, die Gegenmaßnahme zu durchdenken.

Verzerrungen, die die Behandlung behindern

Pat Croskerry beschreibt kognitive Abkürzungen, die klinische Entscheidungen beeinflussen (Croskerry, 2003). Bei Endokarditis bei Menschen, die Drogen injizieren, treten einige davon im Verlauf des Aufenthalts häufig auf:

• Affektive Verzerrung. Gereiztheit gegenüber Analgesieanfragen oder schwierigem Verhalten verändert Entscheidungen, ohne bemerkt zu werden.
• Alles-oder-nichts-Denken. Wenn die Person das ideale Schema nicht annimmt, bietet das Team das Mögliche nicht mehr an.
• Moralische Zuschreibung des Wiederauftretens. Die zweite Endokarditis wird als Versagen der Person gelesen, nicht als Zeichen dafür, dass die Behandlung der Abhängigkeit angepasst werden muss.
• Abschluss bei der Infektion. Das Team behandelt die Klappe und vergisst die Abhängigkeit, die die Ursache der nächsten stationären Aufnahme ist.

Der Beitrag über affektive Verzerrung erklärt, wie Emotionen der Behandelnden in das Denken einfließen. Das Wiederauftreten verdient besondere Aufmerksamkeit: Rodger und Mitarbeitende zeigten ein hohes Risiko für eine erneute Episode in dieser Population (Rodger und Mitarbeitende, 2019), was jede stationäre Aufnahme zu einer Gelegenheit macht, die Behandlung zu beginnen oder anzupassen. Die zweite Aufnahme als Information zu lesen und nicht als Scheitern verändert die Fragen des Teams: Was fehlte bei der Behandlung der Abhängigkeit beim ersten Mal, konnte die Person den Agonisten weiternehmen, gab es Zugang zu sterilem Material, hat jemand die ersten Tage nach der Entlassung begleitet? Jede Antwort zeigt eine mögliche Anpassung für diese Aufnahme.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen. Sie schlagen eine Diagnose vor, indem Sie den ICD-10-Code suchen, und erhalten eine Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen, die zeigt, ob die Hypothese beim exakten Code, in der gleichen Kategorie, in der gleichen Gruppe, im gleichen Kapitel oder in einem anderen Kapitel lag. Dieses Format passt zum Thema dieses Textes: Der Kontext der Person ist ein klinischer Hinweis, und die Rückmeldung zeigt, ob Sie ihm das richtige Gewicht gegeben haben.

Um den Fall des Tages als Training zu nutzen, probieren Sie drei Gewohnheiten aus. Fragen Sie sich vor jeder Hypothese, welche Kontextfaktoren die Wahrscheinlichkeit der Hypothesen verändern. Wenn die Antwort offensichtlich erscheint, schreiben Sie die zweitwahrscheinlichste Hypothese auf. Notieren Sie nach dem Ergebnis, welchen Hinweis Sie beiseitegelassen haben.

Drei Übungen mit Fällen

Listen Sie die zwei Probleme auf. Schreiben Sie bei einem Fall von Infektion bei einer Person, die Drogen verwendet, das Vorgehen bei der Infektion und das Vorgehen bei der Abhängigkeit nebeneinander.

Planen Sie den Ausgang. Stellen Sie sich vor, die Person entscheidet sich, heute zu gehen, und schreiben Sie auf, was sie mitnehmen würde.

Schreiben Sie den Eintrag neu. Nehmen Sie einen Satz aus der Akte wie "entwich" und schreiben Sie ihn in personenzentrierter Sprache neu.

Der Beitrag über fallbasiertes Lernen in der klinischen Praxis zeigt, warum das Training mit Fällen diese Art von Entscheidung festigt.

Die Nutzungsgrenzen des Spiels sind auf der Seite zur Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Vermittlung klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder überarbeiten, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Können Menschen, die Drogen injizieren, orale Antibiotika gegen Endokarditis erhalten?

Ja, in ausgewählten Situationen und in Absprache mit der Infektiologie. Die POET-Studie untersuchte stabile Personen mit Endokarditis der linken Seite, und Beobachtungsstudien bewerteten den teilweise oralen Weg bei Menschen, die Drogen injizieren (Iversen und Mitarbeitende, 2019; Marks und Mitarbeitende, 2020).

Ist es sinnvoll, Buprenorphin während der stationären Aufnahme zu beginnen?

Ja. Die Studie von Liebschutz und Mitarbeitenden zeigte mehr Bindung an die Behandlung und weniger Konsum illegaler Opioide nach der Entlassung (Liebschutz und Mitarbeitende, 2014).

Was tun, wenn die Person vor dem Ende des Antibiotikums gehen will?

Den Grund verstehen, behandeln, was jetzt möglich ist, die Entscheidungsfähigkeit einschätzen und, wenn der Ausgang bestehen bleibt, das bestmögliche Schema anbieten: Opioidagonist, Naloxon, Nachsorge und die offene Tür zur Rückkehr.

Beendet die Entlassung auf eigenen Wunsch die Verantwortung des Teams?

Die Verantwortung bleibt bestehen. Die Person braucht weiterhin Versorgung, und der Ausgang ist ein Moment, um Risiken zu senken und die Bindung zu erhalten (Alfandre, 2009).

Warum ist die Toleranz beim Ausgang wichtig?

Während der stationären Aufnahme kann die Opioidtoleranz sinken, und die Rückkehr zum Konsum mit der früheren Dosis erhöht das Risiko einer Überdosis. Deshalb gehören Naloxon und die Aufklärung ins Gespräch.

Abschließende Checkliste

• Ich habe den Entzug behandelt und den Opioidagonisten seit der Aufnahme angepasst.
• Ich habe das Team für Suchtmedizin hinzugezogen, sofern verfügbar.
• Ich habe den Schmerz mit derselben Aufmerksamkeit bewertet wie die Infektion.
• Ich habe mit der Infektiologie besprochen, ob das teilweise orale Antibiotikum eine Option ist.
• Ich fragte nach dem Grund, bevor ich die Entlassung auf eigenen Wunsch annahm.
• Ich bot ein mögliches Antibiotikum, einen Agonisten, Naloxon und eine Nachsorge bei der Entlassung an.
• Ich machte klar, dass die Person jederzeit zurückkommen kann.

Möchtest du das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spiele den Fall des Tages.

Referenzen

1. Alfandre DJ. "I'm going home": discharges against medical advice. Mayo Clin Proc. 2009. PMID 19252113.
2. Appa A, Adamo M, Le S, et al. Patient-Directed Discharges Among Persons Who Use Drugs Hospitalized with Invasive Staphylococcus aureus Infections: Opportunities for Improvement. Am J Med. 2022. PMID 34508704.
3. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015. PMID 26373316.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023. PMID 37622656.
6. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. 2019. PMID 30152252.
7. Kimmel SD, Kim JH, Kalesan B, et al. Against Medical Advice Discharges in Injection and Non-injection Drug Use-associated Infective Endocarditis: A Nationwide Cohort Study. Clin Infect Dis. 2021. PMID 32756935.
8. Li HK, Rombach I, Zambellas R, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med. 2019. PMID 30699315.
9. Liebschutz JM, Crooks D, Herman D, et al. Buprenorphine treatment for hospitalized, opioid-dependent patients: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014. PMID 25090173.
10. Marks LR, Munigala S, Warren DK, et al. Addiction Medicine Consultations Reduce Readmission Rates for Patients With Serious Infections From Opioid Use Disorder. Clin Infect Dis. 2019. PMID 30357363.
11. Marks LR, Liang SY, Muthulingam D, et al. Evaluation of Partial Oral Antibiotic Treatment for Persons Who Inject Drugs and Are Hospitalized With Invasive Infections. Clin Infect Dis. 2020. PMID 32239136.
12. Rodger L, Shah M, Shojaei E, et al. Recurrent Endocarditis in Persons Who Inject Drugs. Open Forum Infect Dis. 2019. PMID 31660358.
13. Rodger L, Glockler-Lauf SD, Shojaei E, et al. Clinical Characteristics and Factors Associated With Mortality in First-Episode Infective Endocarditis Among Persons Who Inject Drugs. JAMA Netw Open. 2018. PMID 30646383.
14. Ti L, Ti L. Leaving the Hospital Against Medical Advice Among People Who Use Illicit Drugs: A Systematic Review. Am J Public Health. 2015. PMID 26469651.
15. Wildenthal JA, Atkinson A, Lewis S, et al. Outcomes of Partial Oral Antibiotic Treatment for Complicated Staphylococcus aureus Bacteremia in People Who Inject Drugs. Clin Infect Dis. 2023. PMID 36052413.
16. Wurcel AG, Anderson JE, Chui KK, et al. Increasing Infectious Endocarditis Admissions Among Young People Who Inject Drugs. Open Forum Infect Dis. 2016. PMID 27800528.