Lungenembolie: Wells, PERC und D-Dimer nach Alter

Eine 72-jährige Frau kommt mit Atemnot seit zwei Tagen in die Notaufnahme. Sie hat keine Beinschmerzen, hat kein Blut gehustet, und die Herzfrequenz liegt nur wenig über dem Normalwert. Der diensthabende Arzt ordnet aus Gewohnheit ein D-Dimer an, das Ergebnis kommt mit 640 zurück, und da es über 500 liegt, geht sie zur Angio-Computertomografie. Die Untersuchung ist normal. Niemand hatte vorher gefragt, wie hoch die klinische Wahrscheinlichkeit einer Embolie war, und niemand bedachte, dass der Grenzwert mit 72 Jahren ein anderer sein könnte.

Dieses Drehbuch wiederholt sich in vielen Notaufnahmen. Die Lungenembolie ist schwerwiegend, die Symptome sind wenig spezifisch, und die Angst, etwas zu übersehen, treibt zur Bildgebung. Das Ergebnis ist ein zunehmender Einsatz der Computertomografie mit geringem Nutzen, Kontrastmittel und Strahlung bei Menschen, die sie nicht brauchten, und kleine Befunde, die klinisch keine Bedeutung haben können.

Dieser Text geht die Reihenfolge durch, die das Vorgehen ordnet: die klinische Wahrscheinlichkeit schätzen, den PERC anwenden, wenn sie niedrig ist, das D-Dimer mit dem richtigen Grenzwert interpretieren, einschließlich der Altersanpassung und der YEARS-Strategie, und die Bildgebung denen vorbehalten, die sie tatsächlich brauchen.

Wichtigste Punkte

• Der erste Schritt ist immer die klinische Wahrscheinlichkeit, durch strukturierte Einschätzung oder durch einen Score wie den von Wells.
• Bei niedriger Wahrscheinlichkeit und acht negativen PERC-Kriterien muss nicht einmal das D-Dimer angefordert werden.
• Bei hoher Wahrscheinlichkeit führt der Weg direkt zur Bildgebung, ohne D-Dimer.
• Über 50 Jahren erhöht der altersangepasste D-Dimer-Grenzwert die Spezifität, ohne relevante Sensitivität zu verlieren.
• YEARS und PEGeD verwenden D-Dimer-Grenzwerte, die mit der klinischen Wahrscheinlichkeit variieren, und verringern die Notwendigkeit einer Bildgebung.
• Die Angio-Computertomografie bleibt die Untersuchung der Wahl, wenn eine Bildgebung angezeigt ist.

Warum die Lungenembolie schwer zu diagnostizieren ist

Die Symptome und Zeichen der Lungenembolie sind wenig spezifisch, und die Diagnose ist manchmal recht schwierig (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Zu den Symptomen gehören Atemnot, Thoraxschmerz, Präsynkope oder Synkope und Hämoptysen (Glazier und Mitarbeiter, 2024). In der von Glazier zitierten Analyse von PIOPED II war Atemnot das häufigste Symptom bei Patienten ohne vorbestehende kardiopulmonale Erkrankung, vorhanden bei 73 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Hämoptysen treten bei etwa 14 von 100 auf, und Synkope oder Präsynkope bei weniger als 10 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Die Erkrankung hat auch ein klares Altersprofil. Die Inzidenz verdoppelt sich mit jedem Jahrzehnt nach dem 40. Lebensjahr (Jarman und Mitarbeiter, 2021). Zwischen 20 und 40 Jahren entwickeln Frauen eine Embolie etwa doppelt so häufig wie Männer (Jarman und Mitarbeiter, 2021).

Untersuchungen am Krankenbett helfen wenig

Die arterielle Blutgasanalyse scheint für die Diagnose wenig nützlich zu sein (Glazier und Mitarbeiter, 2024). In einer großen klinischen Studie, die in der Übersicht zitiert wird, hatten 42 von 100 der Patienten mit Embolie keine Hypoxämie (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die Thoraxradiografie dient vor allem dazu, Diagnosen auszuschließen, die eine Embolie nachahmen, wie Herzinsuffizienz oder Pneumonie (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Bei 2322 Patienten mit gesicherter Embolie war die Radiografie bei 24 von 100 normal (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die klassischen radiologischen Zeichen wie der Hampton-Buckel, das Fleischner-Zeichen und das Westermark-Zeichen waren schlechte Prädiktoren (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Das Elektrokardiogramm hat eine geringe Sensitivität und einen begrenzten Wert für die Diagnose (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die häufigste Veränderung ist die Sinustachykardie, vorhanden bei etwa 30 von 100, und das Muster S1Q3T3 erscheint bei nur 4 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Seine Hauptrolle ist es, andere schwerwiegende Erkrankungen zu erkennen, wie den akuten Myokardinfarkt (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Klinische Wahrscheinlichkeit: der erste Schritt

Nach Anamnese, Untersuchung und ersten Tests folgen drei Schritte: die klinische Wahrscheinlichkeit bei allen Patienten schätzen, das D-Dimer messen, wenn angezeigt, und die Bildgebung durchführen, wenn angezeigt (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die Wahrscheinlichkeit wird als niedrig, mittel oder hoch eingestuft, mit einer Prävalenz der Embolie unter 15 von 100, von 15 bis 40 von 100 und über 40 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Das ist dieselbe Überlegung wie bei der Prätestwahrscheinlichkeit, angewandt auf eine Erkrankung, bei der ein Fehler in beide Richtungen teuer ist.

Klinisches Urteil und Scores

Das klinische Urteil erfahrener Ärzte, die sogenannte Gestalt, war den standardisierten Scores wie denen von Wells und Genf nicht unterlegen (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die Scores werden dennoch als Unterstützung empfohlen, um auszuwählen, wer weitere Tests braucht (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Wells und der überarbeitete Genfer Score wurden umfassend validiert und zeigten eine vergleichbare Vorhersagegenauigkeit, wenn sie in derselben Population angewandt wurden (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Der Wells-Score

Der Wells-Score summiert Punkte für objektive Merkmale und für eine subjektive Frage: ob die Embolie die wahrscheinlichste Diagnose ist (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). In der von Glazier wiedergegebenen Tabelle zählen klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose 3 Punkte, ebenso wie die Embolie als wahrscheinlicher als eine alternative Diagnose (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Herzfrequenz über 100, Immobilisation oder Operation in den vorangegangenen 4 Wochen sowie frühere Embolie oder Thrombose zählen je 1,5 Punkte; Hämoptyse und Krebs in den letzten 6 Monaten zählen je 1 Punkt (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Unter 2 Punkten ist die Wahrscheinlichkeit niedrig; von 2 bis 6 intermediär; über 6 hoch (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). In der dichotomen Form zeigen bis zu 4 Punkte eine unwahrscheinliche Embolie an und über 4 eine wahrscheinliche (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). In dieser modifizierten Version lag die Prävalenz der Embolie bei 3 von 100 in der unwahrscheinlichen Gruppe und bei 28 von 100 in der wahrscheinlichen (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Das Gewicht der subjektiven Frage ist die Stärke und die Schwäche des Scores. Drei Punkte hängen davon ab, dass der Arzt glaubt, keine andere Diagnose erkläre das Bild besser (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Der überarbeitete Genfer Score verwendet dieses subjektive Urteil nicht und enthält Punkte wie Alter über 65 Jahre, frühere Thrombose oder Embolie und Tachykardie (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Wenn die Wahrscheinlichkeit hoch ist

Zu den Kriterien für hohe Wahrscheinlichkeit gehören eine Gestalt über 40 von 100, Wells über 6 oder Genf über 10 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Bei diesen Patienten senkt die hohe Prävalenz den negativen Vorhersagewert des D-Dimers und erhöht das Risiko eines diagnostischen Fehlers (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Deshalb sollten sie direkt zur Bildgebung des Thorax gehen, ohne das D-Dimer zu bestimmen (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

PERC: wenn nicht einmal das D-Dimer nötig ist

Das PERC wurde entwickelt, um Patienten zu erkennen, bei denen das Risiko des Testens den Nutzen übersteigt, mit einer berechneten Testschwelle von 2 von 100 Prävalenz (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). Die Regel hat acht objektive Variablen und gilt nur für Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (Corrigan und Mitarbeiter, 2016).

Die acht Kriterien

Das PERC ist negativ, wenn alle diese Punkte fehlen: Alter über 49 Jahre, Puls über 99 pro Minute, Sauerstoffsättigung in Raumluft unter 95 von 100, einseitige Beinschwellung, Hämoptyse, kürzliches Trauma oder kürzliche Operation, frühere Embolie oder Thrombose und Hormoneinnahme (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Bei niedriger impliziter Wahrscheinlichkeit unter 15 von 100 und PERC null steigt der negative Vorhersagewert über 98,5 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Die Sensitivität der Regel liegt zwischen 96 und 100 von 100, die Spezifität aber zwischen 15 und 27 von 100 (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). In einer multizentrischen Validierungsstudie mit 8138 Patienten hatten 1666 eine niedrige Wahrscheinlichkeit und ein negatives PERC, und 15 von ihnen hatten innerhalb von 45 Tagen eine venöse Thromboembolie, eine Falsch-negativ-Rate unter 1 von 100 (Corrigan und Mitarbeiter, 2016).

Was PROPER gezeigt hat

Die PROPER-Studie testete PERC in 14 Zentren in Frankreich zwischen 2015 und 2016, einschließlich Patienten mit einer klinischen Wahrscheinlichkeit unter 15 von 100 nach Einschätzung des Arztes (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die Falsch-negativ-Rate lag bei nur 1 von 100, und die Anwendung von PERC war mit einer Reduktion von 8 von 100 bei unnötigen CT-Untersuchungen verbunden (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Die Ableitungs- und Validierungskohorten von PERC umfassten etwa zwei Drittel Frauen, und das Geschlecht wurde bewertet, ging aber nicht in die Regel ein, da es nicht signifikant war (Jarman und Mitarbeiter, 2021). Die Kriterien gelten für Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit. Angewendet auf Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit reichen sie nicht aus, und D-Dimer bleibt erforderlich (Jarman und Mitarbeiter, 2021).

D-Dimer: ein Ausschlusstest

D-Dimer ist ein Abbauprodukt von Fibrin durch endogene Fibrinolyse, und der Test ist sehr sensitiv für akute Thrombose (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Traditionell gelten Werte ab 500 ng/mL als auffällig, und die Sensitivität der aktuellen Assays liegt bei etwa 95 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Ein negatives D-Dimer schließt eine Embolie mit einer Post-Test-Wahrscheinlichkeit unter 2 von 100 bei Patienten ohne hohe Wahrscheinlichkeit aus (Corrigan und Mitarbeiter, 2016).

Das Problem der Spezifität

Die Spezifität ist jedoch niedrig, typischerweise 40 bis 50 von 100, und viele Patienten mit positivem Test benötigen weitere Untersuchungen (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). D-Dimer ist häufig erhöht bei Menschen über 80 Jahren, bei Schwangeren, vor allem im dritten Trimester, bei Personen mit Sichelzellkrankheit und bei allen, die im letzten Monat ein Trauma oder eine große Operation hatten (Corrigan und Mitarbeiter, 2016).

Das Alter wiegt schwer. Bis 40 Jahre liegt die Spezifität bei etwa 67 von 100; ab 80 sinkt sie auf 10 von 100, mit einem großen Anteil falsch-positiver Ergebnisse (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Vor der Anpassung konnte der Test eine Embolie bei 60 von 100 der Patienten unter 40 Jahren ausschließen, aber nur bei 5 von 100 der über 80-Jährigen (Douma und Mitarbeiter, 2010).

Altersangepasstes D-Dimer und YEARS

Woher der Altersgrenzwert kommt

Douma und Mitarbeiter definierten den neuen Grenzwert als Alter multipliziert mit 10, in µg/L, für Patienten über 50 Jahre (Douma und Mitarbeiter, 2010). Bei 1331 Patienten mit unwahrscheinlichem Score konnte eine Embolie bei 42 von 100 mit dem neuen Grenzwert ausgeschlossen werden, gegenüber 36 von 100 mit dem alten Grenzwert (Douma und Mitarbeiter, 2010). Der absolute Gewinn war über 70 Jahren größer, zwischen 13 und 16 von 100 in den drei Datensätzen (Douma und Mitarbeiter, 2010). Die Versagensraten lagen bei 0,2 von 100 in der Ableitung und bei 0,6 und 0,3 von 100 in den beiden Validierungen (Douma und Mitarbeiter, 2010).

Eine Metaanalyse von 13 Kohorten mit 12.497 Patienten ohne hohe Wahrscheinlichkeit bestätigte den Effekt (Schouten und Mitarbeiter, 2013). Mit dem konventionellen Grenzwert sank die Spezifität von 57,6 von 100 zwischen 51 und 60 Jahren auf 14,7 von 100 über 80 (Schouten und Mitarbeiter, 2013). Mit dem angepassten Grenzwert lag sie bei 62,3 und 35,2 von 100 in denselben Altersgruppen, und die Sensitivität blieb in allen über 97 von 100 (Schouten und Mitarbeiter, 2013).

ADJUST-PE

In ADJUST-PE lag der Grenzwert bis 50 Jahre bei 500 ng/mL und darüber bei Alter multipliziert mit 10 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Über 50 Jahre lag die Embolierate bei Patienten mit D-Dimer über 500, aber unter dem angepassten Grenzwert, bei nur 0,3 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die Anpassung war mit einer berechneten absoluten Reduktion von 23 von 100 bei den Bildgebungsuntersuchungen verbunden (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Bei der Patientin aus der Eröffnungsszene, 72 Jahre alt, wäre der angepasste Grenzwert 720. Ein D-Dimer von 640 läge darunter, und wenn die klinische Wahrscheinlichkeit nicht hoch wäre, könnte eine Embolie ohne CT ausgeschlossen werden, wie diese Art von Strategie vorsieht (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

YEARS und PEGeD

YEARS verwendet drei Items des Wells-Scores: klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose, Hämoptyse und Lungenembolie als wahrscheinlichste Diagnose (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Ohne Item liegt der D-Dimer-Grenzwert bei 1000 ng/mL; mit einem oder mehr Items bei 500 ng/mL (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Angewendet auf 3465 Patienten ließ der Algorithmus 2946 ohne Behandlung, und 18 von ihnen, 0,6 von 100, hatten innerhalb von 3 Monaten eine symptomatische Thromboembolie (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Im Vergleich zu Wells reduzierte YEARS die CT-Angiografien um 14 von 100 in absoluten Zahlen (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

PEGeD definierte eine niedrige Wahrscheinlichkeit als Wells von 0 bis 4,0 und schloss von der Bildgebung aus, wer diese Wahrscheinlichkeit und ein D-Dimer unter 1000 ng/mL hatte (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Der Algorithmus hatte eine Rate verpasster Diagnosen von 0,05 von 100 und reduzierte die Bildgebung von 52 auf 34 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Die Tabelle fasst die Grenzwerte jeder Strategie zusammen.

Strategie	Für wen	Ausschlussregel ohne Bildgebung
PERC	Niedrige Wahrscheinlichkeit, unter 15 von 100	Alle acht Kriterien fehlen, ohne D-Dimer (Glazier und Mitarbeiter, 2024)
Konventionelles D-Dimer	Nicht hohe Wahrscheinlichkeit	Unter 500 ng/mL (Glazier und Mitarbeiter, 2024)
Altersangepasst	Über 50 Jahre, nicht hohe Wahrscheinlichkeit	Unter Alter mal 10 (Douma und Mitarbeiter, 2010)
YEARS	Verdacht auf Lungenembolie	Null Items und unter 1000, oder ein Item oder mehr und unter 500 (Glazier und Mitarbeiter, 2024)
PEGeD	Wells von 0 bis 4,0 (Glazier und Mitarbeiter, 2024)	Unter 1000 ng/mL (Glazier und Mitarbeiter, 2024)
Hohe Wahrscheinlichkeit	Wells über 6 oder Gestalt über 40 von 100	Keine; direkte Bildgebung (Glazier und Mitarbeiter, 2024)

Bildgebung, Schwangerschaft und häufige Fehler

CT-Angiografie als Standard

Die CT-Angiografie der Pulmonalarterien ist die Modalität der Wahl für die Diagnose einer akuten Lungenembolie (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Eine von Glazier zitierte aktuelle Metaanalyse berichtete eine Sensitivität von 94 von 100 und eine Spezifität von 98 von 100 (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die Untersuchung kann auch andere Ursachen für die Symptome zeigen, etwa Pneumonie, Rippenfrakturen und Pneumothorax (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Der PERT-Konsens empfiehlt die CT-Angiografie, wenn die Wahrscheinlichkeit niedrig oder intermediär mit positivem D-Dimer ist oder wenn sie hoch ist (Rivera-Lebron und Mitarbeiter, 2019).

Der Preis des Zuviels

Die CT-Angiografie setzt den Patienten Strahlung und Kontrastmittel aus (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). In sieben Gesundheitssystemen der Vereinigten Staaten mit 52.343.517 Personenjahren Nachbeobachtung wuchs der Einsatz der CT-Angiografie bei Verdacht auf Lungenembolie zwischen 2004 und 2016 um 450 von 100 (Wang und Mitarbeiter, 2020). Im selben Zeitraum fiel der Einsatz der Ventilations-Perfusions-Szintigrafie um 47,1 von 100 (Wang und Mitarbeiter, 2020). Die Autoren schlossen, dass die Bemühungen gegen die Übernutzung nicht vollständig erfolgreich waren (Wang und Mitarbeiter, 2020).

In einem akademischen Zentrum waren 268 von 4048 CT-Angiografien der Notaufnahme, 6,6 von 100, positiv für eine akute Lungenembolie (Schissler und Mitarbeiter, 2013). Der Einsatz stieg ohne entsprechende Veränderung der diagnostischen Ausbeute, und die Chance wuchs, weniger schwere Lungenembolien zu diagnostizieren, ohne Dysfunktion des rechten Ventrikels oder Myokardschaden (Schissler und Mitarbeiter, 2013). Empfindlichere Untersuchungen entdecken immer mehr kleine Emboli, möglicherweise ohne klinische Bedeutung (Jarman und Mitarbeiter, 2021), was das Szenario der Überdiagnose ist.

Alternativen zur Tomografie

Wenn eine Kontraindikation für die CT-Angiografie besteht, etwa fortgeschrittene Nierenerkrankung oder Kontrastmittelallergie, ist die Ventilations-Perfusions-Szintigrafie eine Alternative (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Sie hat eine Strahlendosis in der Brust, die 50-mal niedriger ist als bei der 64-Zeilen-Tomografie, und kann bei jungen Frauen erwogen werden, auch bei Schwangeren (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Die europäische Leitlinie der Nuklearmedizin stellt fest, dass die Ventilations-Perfusions-SPECT keine Kontraindikationen hat und die Diagnose auch bei COPD, Herzinsuffizienz oder Pneumonie stellt (Bajc und Mitarbeiter, 2019). Der PERT-Konsens empfiehlt, ein Echokardiogramm oder eine tragbare Szintigrafie zu erwägen, wenn die CT-Angiografie nicht möglich ist (Rivera-Lebron und Mitarbeiter, 2019).

Schwangerschaft

In der Schwangerschaft machte die Notwendigkeit, übermäßige Strahlung zu vermeiden, die Ventilations-Perfusions-Szintigrafie zur bevorzugten Untersuchung zur Abklärung einer Embolie (Patel und Mitarbeiter, 2020). Eine Metaanalyse von vier Studien fand 1 Ereignis bei 312 unbehandelten Schwangeren nach negativem D-Dimer, 0,32 pro 100 (Bellesini und Mitarbeiter, 2021). Die kombinierte Sensitivität lag bei 99,5 pro 100 und der negative prädiktive Wert bei 100 pro 100 (Bellesini und Mitarbeiter, 2021). Die Testausbeute, der Anteil negativer D-Dimer-Werte, lag bei 34,2 pro 100 (Bellesini und Mitarbeiter, 2021). In einer der Studien sank der Anteil negativer Ergebnisse vom ersten bis zum dritten Trimester von 25 auf 11 und 4 pro 100 (Bellesini und Mitarbeiter, 2021).

Fehler, die sich wiederholen

• D-Dimer anfordern, ohne die klinische Wahrscheinlichkeit zu schätzen, was die Logik des Ausschlusstests umkehrt (Glazier und Mitarbeiter, 2024).
• D-Dimer bestimmen, wenn die Wahrscheinlichkeit hoch ist, eine Situation, in der direkt gebildet werden sollte (Glazier und Mitarbeiter, 2024).
• PERC bei Personen anwenden, die keine niedrige Wahrscheinlichkeit haben (Corrigan und Mitarbeiter, 2016).
• Den Grenzwert von 500 bei Patienten über 50 Jahren verwenden und zur Tomografie schicken, wer nach dem Altersgrenzwert darunter läge (Douma und Mitarbeiter, 2010).
• Sich auf eine normale Blutgasanalyse oder ein normales Röntgenbild verlassen, um eine Embolie auszuschließen (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Jeder dieser Schritte ist eine Entscheidung über Untersuchungen, die von der klinischen Frage abhängen sollte und nicht von der Gewohnheit.

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Häufige Fragen

Kann ich PERC bei jedem Patienten mit Verdacht auf Embolie anwenden?

Nein. PERC gilt nur für Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (Corrigan und Mitarbeiter, 2016). Bei mittlerer Wahrscheinlichkeit oder positivem PERC ist der nächste Schritt das D-Dimer (Jarman und Mitarbeiter, 2021).

Ist das altersangepasste D-Dimer sicher?

In den Ableitungs- und Validierungsstudien lagen die Versagensraten zwischen 0,2 und 0,6 pro 100 (Douma und Mitarbeiter, 2010). In der Metaanalyse blieb die Sensitivität des angepassten Grenzwerts in allen Altersgruppen über 97 pro 100 (Schouten und Mitarbeiter, 2013).

Was ist der Unterschied zwischen YEARS und der Altersanpassung?

YEARS ändert den Grenzwert je nach Vorliegen von drei klinischen Punkten; die Altersanpassung ändert den Grenzwert je nach Alter (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Bei YEARS hatten nur 0,6 pro 100 der unbehandelt gelassenen Patienten innerhalb von 3 Monaten eine Thromboembolie (Glazier und Mitarbeiter, 2024). Glazier fasst die Lehre aus beiden zusammen: Bei niedriger Wahrscheinlichkeit schließt ein D-Dimer unter 1000 ng/mL ohne Bildgebung aus; ohne niedrige Wahrscheinlichkeit gilt der altersangepasste Grenzwert (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Wann das D-Dimer überspringen und direkt zur Tomografie gehen?

Wenn die klinische Wahrscheinlichkeit hoch ist, weil in dieser Situation der negative prädiktive Wert des D-Dimers sinkt (Glazier und Mitarbeiter, 2024).

Ist das D-Dimer in der Schwangerschaft geeignet?

Eine Metaanalyse legt nahe, dass er bei Schwangeren mit niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit eine Lungenembolie sicher ausschließen kann, doch die Aussagekraft nimmt im Verlauf der Schwangerschaft ab (Bellesini und Mitarbeiter, 2021).

Take-home messages

• Schätze die klinische Wahrscheinlichkeit, bevor du irgendeine Untersuchung anforderst.
• Ein negativer PERC bei niedriger Wahrscheinlichkeit macht den D-Dimer entbehrlich.
• Bei hoher Wahrscheinlichkeit geht es direkt zur Bildgebung.
• Ab 50 Jahren verwende den altersangepassten D-Dimer-Grenzwert.
• YEARS und PEGeD reduzieren in den Studien die Bildgebung sicher.
• Die Angio-CT ist der Standard, wenn sie angezeigt ist, doch zu häufiges Anfordern hat seinen Preis.

Referenzen

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