Chronischer Schmerz und Opioidkonsumstörung

Ein Mann Mitte fünfzig nimmt seit acht Jahren Oxycodon wegen Rückenschmerzen nach zwei Wirbelsäulenoperationen. Die Dosis stieg allmählich. In den letzten Monaten bat er zweimal um eine vorzeitige Erneuerung, und die Apotheke meldete, dass er auch Rezepte von einem anderen Arzt erhält. In der Sprechstunde sagt er, der Schmerz sei schlimmer denn je und ohne das Medikament komme er nicht aus dem Bett. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Dieser Text nutzt diese Begegnung als Szenario für klinisches Denken: wie man abwägt, wenn chronischer Schmerz und Opioidkonsumstörung nebeneinander bestehen, ohne in ein "Alles oder Nichts" zu verfallen, wie man den akuten Schmerz bei Menschen unter Agonistentherapie denkt und wie man eine alte Dosis sicher reduziert.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, bis zu sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Der Text will kein Verschreibungsprotokoll sein. Dosierungen, Umrechnungen und Reduktionsschemata folgen den Leitlinien und Protokollen des jeweiligen Versorgungsbereichs, unter Aufsicht. Die Wahl zwischen Buprenorphin und Methadon und der Beginn von Buprenorphin wurden bereits in anderen Beiträgen der Reihe besprochen, und hier liegt der Schwerpunkt auf der Denkweise bei der Begegnung von Schmerz und Störung. Wer den Fall des Tages im NEXO spielt, erkennt die Bewegung wieder: Jeder neue Hinweis verändert das Gewicht der Hypothesen, und kein einzelner Hinweis löst den Fall.

Wichtigste Punkte

• Chronischer Schmerz und Opioidkonsumstörung können nebeneinander bestehen, und wer eines von beiden erkennt, schafft Raum, beide zu behandeln.
• Körperliche Abhängigkeit und Toleranz sind bei längerem Gebrauch zu erwarten und unterscheiden sich von der Opioidkonsumstörung.
• Die CDC-Leitlinie von 2022 empfiehlt individuelle Entscheidungen, vermeidet die abrupte Unterbrechung und rät, bei Vorliegen einer Störung eine Behandlung anzubieten.
• Beobachtungsstudien bringen Dosisreduktion und Absetzen von Opioiden mit einem höheren Risiko für Überdosis und psychische Krise in Verbindung, was die Bedeutung von Tempo und Begleitung unterstreicht.
• Der akute Schmerz bei Menschen unter Agonistentherapie wird häufig zu wenig behandelt; Buprenorphin wird in der Regel perioperativ beibehalten.

Warum das "Alles oder Nichts" bei dieser Begegnung scheitert

Bei einer Person mit chronischem Schmerz und Anzeichen problematischen Opioidkonsums tauchen häufig zwei extreme Antworten auf. Die erste ist, alles so zu lassen, aus Angst vor Entzug, vor Konflikt oder davor, den Schmerz zu verschlimmern. Die zweite ist, sofort abzusetzen, aus Angst, Schaden zu verursachen oder mitverantwortlich zu sein. Beide lassen die Person ohne Behandlung für mindestens eines der Probleme.

Die CDC-Leitlinie von 2022 zur Opioidverschreibung bei Schmerz erkennt dieses Dilemma an. Sie empfiehlt, Entscheidungen individuell zu treffen, Nutzen und Risiken mit der Person neu abzuwägen, die abrupte Unterbrechung bei Menschen zu vermeiden, die über längere Zeit höhere Dosen einnehmen, und die Behandlung der Opioidkonsumstörung anzubieten oder zu erleichtern, wenn sie vorliegt (Dowell und Mitarbeiter, 2022). Der Beitrag über Schadensminderung jenseits von Alles oder Nichts entwickelt diese Logik für andere Szenarien.

Was die Evidenz über langfristige Opioide sagt

Eine systematische Übersichtsarbeit von Chou und Mitarbeitern für die National Institutes of Health fand unzureichende Evidenz für den Nutzen langfristiger Opioide bei chronischem Schmerz und Evidenz für dosisabhängige Schäden wie Überdosis, Frakturen und Herzinfarkt (Chou und Mitarbeiter, 2015). Die randomisierte Studie SPACE verglich Opioide mit nichtopioiden Schmerzmitteln bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen oder Arthroseschmerzen an Hüfte oder Knie und zeigte, dass Opioide den Nichtopioiden bei der Funktion über zwölf Monate unterlegen waren, ohne Vorteil bei der schmerzbezogenen Funktion (Krebs und Mitarbeiter, 2018).

Diese Daten helfen zu verstehen, warum eine langjährige hohe Dosis eine Neubewertung verdient. Sie erinnern auch daran, dass Neubewerten etwas anderes ist als Absetzen: Wer seit Jahren ein Opioid nimmt, hat eine angepasste Physiologie, und eine Änderung muss das berücksichtigen.

Körperliche Abhängigkeit, Toleranz und Konsumstörung

Die Unterscheidung zwischen körperlicher Abhängigkeit und Opioidkonsumstörung ist zentral für die Überlegung. Wer monatelang täglich ein Opioid einnimmt, entwickelt eine Toleranz und bekommt Entzugssymptome, wenn er abrupt aufhört. Das ist eine erwartbare physiologische Reaktion und keine Diagnose. Die Opioidkonsumstörung umfasst Kontrollverlust, Konsum trotz Schäden, Beeinträchtigung wichtiger Rollen und starkes Verlangen, zusätzlich zu Toleranz und Entzug.

Manhapra und Mitarbeiter beschrieben eine Grauzone zwischen diesen beiden Polen, die sie komplexe und persistierende Opioidabhängigkeit nannten: Menschen im Langzeitkonsum, die Symptome entwickeln, die sich schwer zwischen Schmerz, Entzug zwischen den Dosen und Verschlechterung der Stimmung trennen lassen, ohne die Kriterien einer Störung klar zu erfüllen, und die sich sowohl unter Fortführung als auch unter Reduktion verschlechtern können (Manhapra und Mitarbeiter, 2020).

Befund	Körperliche Abhängigkeit	Grauzone	Opioidkonsumstörung
Toleranz und Entzug	Vorhanden, erwartbar	Vorhanden, mit Entzug zwischen den Dosen	Vorhanden, aber für die Diagnose nicht ausreichend
Kontrolle über den Konsum	Einnahme wie vereinbart	Bitten um Erhöhung, Schwierigkeiten mit dem Schema	Kontrollverlust, Einnahme über die Verordnung hinaus
Funktion	Erhalten oder besser unter der Behandlung	Allmähliche Verschlechterung von Schmerz und Stimmung	Beeinträchtigung in Beruf, Familie und Gesundheit
Andere Opioidquellen	Fehlend	Manchmal	Häufig, aber nicht zwingend
Hinweis, der am meisten hilft	Stabilität im Verlauf	Verschlechterung trotz Dosiserhöhung	Konsum trotz klarer Schäden

Die Tabelle ist eine Stütze für die Überlegung und kein diagnostisches Instrument. Die formalen Kriterien folgen dem Handbuch, das die Einrichtung verwendet, und die Beurteilung braucht Zeit und eine vertrauensvolle Beziehung.

Hinweise, die ein eingehenderes Gespräch verlangen

• Häufige Bitten um Verlängerung vor Ablauf der Frist oder wiederholte Berichte über verlorene Rezepte.
• Rezepte von mehr als einem Verschreiber oder aus mehreren Apotheken.
• Opioideinnahme zur Linderung von Angst, Schlaflosigkeit oder Traurigkeit und nicht nur des Schmerzes.
• Verschlechterung des Schmerzes trotz schrittweiser Dosiserhöhung.
• Konsum anderer Substanzen, besonders Alkohol und Benzodiazepine.
• Besorgnis von Angehörigen über den Konsum oder über Episoden übermäßiger Sedierung.

Jeder Hinweis allein hat mehrere mögliche Erklärungen. Eine vorzeitige Verlängerung kann auf schlecht kontrollierten Schmerz, Entzug zwischen den Dosen oder Einnahme außerhalb der Vereinbarung hindeuten. Die Überlegung verlangt Neugier und keine Anschuldigung.

Die Voreingenommenheit, dem Schmerz zu misstrauen

Wenn bei einer Person eine Opioidkonsumstörung vorliegt oder auch nur der Verdacht darauf besteht, wird ihr Schmerz mit Misstrauen gelesen. Jede Beschwerde wird zur möglichen Suche nach Drogen. Diese Voreingenommenheit hat Folgen: Alford und Mitarbeiter beschrieben, wie akuter Schmerz bei Menschen in Behandlung mit Methadon oder Buprenorphin häufig zu wenig behandelt wird, und nannten vier verbreitete irrige Vorstellungen unter Fachleuten: dass der Erhaltungsagonist bereits den Schmerz behandelt, dass zusätzliche Opioide einen Rückfall verursachen, dass die Kombination eine Atemdepression verursacht und dass die Schmerzbeschwerde nur die Suche nach Drogen ist (Alford und Mitarbeiter, 2006).

Das Etikett wiegt bei der Entscheidung. Kelly und Westerhoff zeigten, dass die Art, eine Person mit Substanzkonsum zu benennen, das Urteil von Fachleuten über Schuld und Bestrafung verändert (Kelly und Westerhoff, 2010). Der Beitrag über Stigma und Sprache zeigt, wie man Etiketten durch personenzentrierte Beschreibungen ersetzt.

Wie die Voreingenommenheit in der Krankenakte erscheint

Verankerung am Etikett. Das Wort "abhängig" in der ersten Zeile macht jede Beschwerde zum Verdacht.

Zuschreibung von allem auf die Störung. Ein neuer Schmerz an anderer Stelle wird als Suche nach Drogen gelesen, und die körperliche Untersuchung bleibt oberflächlich.

Affektive Voreingenommenheit. Der Ärger über häufige Bitten verringert die Geduld zuzuhören und zu untersuchen.

Der Beitrag über affektive Voreingenommenheit erklärt, wie Emotionen der Fachperson das Denken verändern, und das Thema erscheint häufig in Konsultationen über Opioide.

Das Gespräch eröffnen und ohne Etikett beurteilen

Die Art, wie man das Gespräch beginnt, verändert die Antwort. "Sie sind süchtig" beendet den Dialog. "Mir sind einige Anzeichen aufgefallen, dass das Medikament mehr Probleme bringt als hilft, und ich wollte verstehen, wie es Ihnen damit geht" öffnet Raum. Das motivierende Interview hilft bei Ambivalenz: Die Person fürchtet den Schmerz ohne das Medikament und merkt zugleich, dass das Leben kleiner geworden ist. Der Beitrag über motivierende Gesprächsführung für Studierende und Assistenzärzte erklärt, wie man beide Seiten erkundet, ohne Druck auszuüben.

Die Einschätzung umfasst den Schmerz, die Funktion, die Stimmung, den Schlaf, den Konsum anderer Substanzen und die Ziele der Person. Nur die Schmerzintensität zu messen, drängt die Entscheidung eher in Richtung Dosiserhöhung. Zu fragen, was die Person wieder tun möchte, etwa bis zur Bäckerei gehen oder die ganze Nacht durchschlafen, gibt ein funktionelles Ziel, das als Maßstab für jede Veränderung dient.

Sätze, die oft helfen

• "Was hindert der Schmerz Sie heute daran zu tun, was Sie gern wieder tun würden?"
• "Wie hat das Medikament in den letzten Monaten gewirkt, für den Schmerz und für den Rest des Lebens?"
• "Manchmal hilft das Medikament mit der Zeit weniger und verursacht dafür andere Probleme; ergibt das für Sie Sinn?"
• "Wenn wir etwas ändern, möchte ich das gemeinsam mit Ihnen und in Ihrem Tempo tun."

Das fiktive Beispiel, noch einmal

Zurück zu dem Mann vom Anfang: die vorzeitigen Erneuerungen, die Rezepte eines anderen Arztes und der Schmerz, der trotz steigender Dosis schlimmer wird, sind Hinweise, die ein Gespräch verlangen, keine Schlussfolgerung. Eine mögliche Lesart ist eine Opioidkonsumstörung. Eine andere sind schlecht kontrollierte Schmerzen mit Entzug zwischen den Dosen. Eine dritte ist die von Manhapra und Mitarbeitern beschriebene Grauzone. Der nächste Termin kann erkunden, was in den Stunden vor der nächsten Dosis geschieht, ob er das Medikament zum Schlafen oder zur Linderung der Angst nimmt, ob er schon versucht hat zu reduzieren und was dabei geschah, und was er im Alltag zurückgewinnen möchte. Die Antworten verändern das Gewicht jeder Hypothese und damit das Vorgehen.

Die offenen Hypothesen festzuhalten und nicht ein festes Etikett schützt den nächsten Termin. Wer danach übernimmt, findet die Überlegung, die noch fehlenden Hinweise und das Vereinbarte und muss nicht wieder beim Misstrauen beginnen.

Ansätze jenseits des Opioids

Die SPACE-Studie erinnert daran, dass nicht opioidhaltige Schmerzmittel bei manchen chronischen Schmerzen eine vergleichbare oder bessere Funktion bieten können (Krebs und Mitarbeiter, 2018). Die CDC-Leitlinie empfiehlt ebenfalls, nicht medikamentöse Therapien und nicht opioidhaltige Schmerzmittel als zentralen Teil der Versorgung chronischer Schmerzen zu erwägen (Dowell und Mitarbeiter, 2022). Für die Person, die mit Schmerz und Konsumstörung lebt, bedeutet das, ein Versorgungsnetz aufzubauen: angeleitete körperliche Aktivität, Physiotherapie, Behandlung des Schlafs, Sorge um die Stimmung und psychologische Unterstützung, je nachdem, was in der Einrichtung verfügbar ist.

Dieses Netz hat eine zusätzliche Rolle bei der Dosisreduktion. Wenn die Person andere Wege hat, mit dem Schmerz und der Angst umzugehen, wirkt die Reduktion nicht mehr wie das Wegnehmen des einzigen verfügbaren Werkzeugs. Diese Ansätze vor der Änderung der Dosis zu verbinden, erleichtert das Gespräch meist.

Wenn eine Störung vorliegt: Schmerz und Konsum behandeln

Wenn die Diagnose einer Opioidkonsumstörung klar ist, wird die Behandlung mit einem Agonisten Teil der Schmerzversorgung und nicht eine Alternative dazu. Die CDC-Leitlinie empfiehlt, die medikamentöse Behandlung der Störung anzubieten oder zu erleichtern (Dowell und Mitarbeiter, 2022). Die Wahl zwischen Buprenorphin und Methadon hängt vom Kontext, der Vorliebe der Person und dem Zugang ab, und der Beitrag über Buprenorphin oder Methadon erörtert, wie man diese Wahl mit der Person trifft.

Der Wechsel von einem langjährigen Opioid zu Buprenorphin hat Besonderheiten, etwa das Risiko eines ausgelösten Entzugs. Der Beitrag über ausgelösten Entzug zu Beginn von Buprenorphin erklärt die Überlegung zur Einleitung, und dieser Text vermeidet es, die Rezeptorpharmakologie zu wiederholen.

Wer kümmert sich um was

Wenn chronischer Schmerz und Konsumstörung zusammen bestehen, bewegt sich die Person meist zwischen mehreren Einrichtungen: Primärversorgung, Schmerzklinik, Einrichtung zur Behandlung der Störung und Notaufnahme. Jede sieht einen Teil des Bildes. Abzustimmen, wer den Agonisten verschreibt, wer den Schmerz begleitet und wie die Informationen zirkulieren, vermeidet überlappende Rezepte, widersprüchliche Botschaften und Lücken am Wochenende. Diese Absprache verringert auch die Chance, dass die Person bei jedem neuen Termin als Verdachtsfall behandelt wird, weil die Akte zeigt, dass es eine geordnete Versorgung und einen festen Ansprechpartner gibt.

Die Aufteilung der Dosis über den Tag

Bei Menschen, die Buprenorphin einnehmen und zusätzlich chronische Schmerzen haben, ist die Aufteilung der üblichen Tagesdosis auf Einnahmen alle 6 bis 8 Stunden eine in klinischen Leitlinien beschriebene Option, um die Schmerzen besser abzudecken (VA, 2022). Die Entscheidung folgt dem Protokoll der Einrichtung und der individuellen Beurteilung.

Akuter Schmerz bei einer Person in Agonistenbehandlung

Eine Person in Behandlung mit Methadon oder Buprenorphin kann sich ein Bein brechen, eine Appendizitis bekommen oder operiert werden müssen. In solchen Situationen behandelt die Erhaltungsdosis den Entzug, reicht aber für den akuten Schmerz selten aus. Die Übersichtsarbeit von Alford und Mitarbeitern empfiehlt, die Erhaltungsdosis beizubehalten, den akuten Schmerz mit multimodaler Analgesie zu behandeln und bei Bedarf zusätzliche Opioide in an die Toleranz angepassten Dosen zu geben (Alford und Mitarbeiter, 2006).

Perioperativ war es lange üblich, Buprenorphin vor Operationen abzusetzen. Ein Gremium mehrerer Fachgesellschaften für Anästhesie und Schmerz empfahl, Buprenorphin perioperativ in der Regel beizubehalten, ohne routinemäßige Unterbrechung, und es bei ausgewählten Personen sogar in diesem Zeitraum beginnen zu können (Kohan und Mitarbeiter, 2021). Die endgültige Entscheidung wird mit dem Anästhesieteam und der Einrichtung getroffen, unter Berücksichtigung des Umfangs der Operation und der eingenommenen Dosis.

Was üblicherweise in die Überlegung einfließt

1. Die Erhaltungsdosis mit der Einrichtung bestätigen, die die Person begleitet.
2. Den Agonisten beibehalten und absprechen, was zu tun ist, wenn die Person nüchtern bleiben muss.
3. Multimodale Analgesie anwenden, mit nichtopioiden Schmerzmitteln und, wenn möglich, regionalen Verfahren.
4. Zusätzliche Opioide an die Toleranz anpassen, mit Überwachung.
5. Den Übergang zurück zum gewohnten Schema bei der Entlassung absprechen, mit Mitteilung an die ursprüngliche Einrichtung.

Dosisreduktion bei langjähriger Opioidtherapie

Wenn eine Person seit Jahren ein Opioid einnimmt und die gemeinsame Entscheidung für eine Reduktion spricht, ist das Tempo der Reduktion eine Frage der Sicherheit. Eine Kohortenstudie mit Daten von Versicherungen aus den Vereinigten Staaten zeigte, dass eine Dosisreduktion bei Personen, die lange Zeit stabile Dosen einnahmen, in den folgenden Monaten mit einer höheren Rate an Überdosierungen und psychischen Krisen verbunden war (Agnoli und Mitarbeiter, 2021). Eine spätere Analyse derselben Gruppe fand diesen Zusammenhang bis zu zwei Jahre nach Beginn der Reduktion (Fenton und Mitarbeiter, 2022). Bei Veteranen der Vereinigten Staaten war das Absetzen von Opioiden mit einem höheren Risiko für Tod durch Überdosierung oder Suizid verbunden, und das Risiko war höher bei denen, die Opioide länger eingenommen hatten (Oliva und Mitarbeiter, 2020).

Diese Studien sind Beobachtungsstudien und haben Einschränkungen: Wer die Dosis reduziert bekommt, kann sich von denen unterscheiden, die sie beibehalten. Dennoch haben sie die Art, über Reduktion zu denken, verändert. Die CDC-Leitlinie von 2022 empfiehlt, die Reduktion schrittweise, individuell und eng begleitet durchzuführen, mit Aufmerksamkeit für die Stimmung, das Suizidrisiko und das Auftreten einer Substanzgebrauchsstörung (Dowell und Mitarbeiter, 2022).

Vor der Reduktion: was zu prüfen ist

Vor Beginn der Reduktion lohnt es sich, einige Punkte mit der Person zu klären. Welches funktionelle Ziel möchte sie erreichen? Gibt es eine Depression, eine Angststörung oder Suizidgedanken, die vorher oder begleitend behandelt werden müssen? Werden andere Substanzen wie Alkohol und Benzodiazepine verwendet, die das Risiko einer Überdosierung erhöhen? Hat die Person Naloxon zu Hause und weiß sie, wie man es anwendet? Wer ist die zuständige Fachperson, wenn Entzug oder Schmerz schwierig werden? Diese Antworten helfen, ein realistisches Tempo und einen Weg für eine schnelle Rückkehr zu vereinbaren. Der Beitrag über Opioid-Überdosierung und die Entscheidung für Naloxon erörtert, wann Naloxon in die Überlegung einfließt.

Zeichen, die eine Pause oder einen Strategiewechsel erfordern

• Deutliche Verschlechterung der Stimmung oder Suizidgedanken.
• Starker Entzug, der die Funktion beeinträchtigt.
• Suche nach Opioiden aus anderen Quellen oder Konsum illegaler Substanzen.
• Verschlechterung der Schmerzen, die zu Funktionsverlust führt.

Bei diesen Zeichen kann die Antwort sein, langsamer zu werden, zu pausieren oder die Diagnose neu zu bewerten. Wenn eine Substanzgebrauchsstörung auftritt, die zuvor verborgen war, kann der Wechsel zu einer Agonistenbehandlung sicherer sein als auf der Reduktion zu beharren.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit echter klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen. Du schlägst eine Diagnose vor, indem du den Code in der ICD-10 suchst, und erhältst eine Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen, die zeigt, ob die Hypothese beim exakten Code, in der gleichen Kategorie, in der gleichen Gruppe, im gleichen Kapitel oder in einem anderen Kapitel lag. Dieses Format passt zum Thema dieses Textes: körperliche Abhängigkeit, schlecht kontrollierte Schmerzen und Störung durch Gebrauch zu trennen verlangt, Hinweise zu lesen, die sich überschneiden, und die Rückmeldung zeigt, wie nah die Hypothese kam.

Um den Fall des Tages als Training zu nutzen, probiere drei Gewohnheiten aus. Frage dich vor jeder Hypothese, ob das auffälligste Etikett eine andere Erklärung verdeckt. Wenn eine Beschwerde wie "Suche nach dem Medikament" wirkt, schreibe die wahrscheinlichste klinische Alternative auf. Notiere nach dem Ergebnis, welchen Hinweis du zu misstrauisch oder zu wenig misstrauisch gelesen hast.

Drei Übungen mit Fällen

Trenne die drei Bilder. Schreibe für einen fiktiven Fall von langem Gebrauch auf, was körperliche Abhängigkeit, Grauzone und Störung durch Gebrauch begünstigt.

Plane die akuten Schmerzen. Schreibe für eine fiktive Person in Behandlung mit Buprenorphin, die operiert wird, die Schritte auf, die du mit dem Team besprechen würdest.

Schreib den Einstieg neu. Nimm einen anklagenden Satz aus der Sprechstunde und schreib ihn mit personenzentrierter Sprache und Fokus auf Funktion neu.

Der Beitrag über fallbasiertes Lernen in der klinischen Ausbildung zeigt, warum das Training mit Fällen hilft, diese Art von Entscheidung zu festigen.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn du die Vermittlung klinischen Denkens erforschst, erklärt die Seite für Researcher, wie du Kontakt aufnehmen kannst. Fachleute, die Fälle schreiben oder überarbeiten, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Bedeutet körperliche Abhängigkeit eine Störung durch Opioidgebrauch?

Die körperliche Abhängigkeit ist eine erwartete Anpassung an den täglichen und langen Gebrauch und tritt bei jeder Person in dieser Situation auf. Die Störung durch Gebrauch umfasst Kontrollverlust, Gebrauch trotz Schäden und Beeinträchtigung im Leben, und die Diagnose verlangt eine umfassendere Beurteilung.

Muss jede Person mit hoher Dosis über lange Zeit reduzieren?

Die CDC-Leitlinie empfiehlt, Nutzen und Risiken mit der Person neu zu bewerten und individuell zu entscheiden. Die Reduktion ist eine der Optionen, neben der Beibehaltung mit Begleitung und dem Wechsel zur Behandlung mit einem Agonisten, wenn eine Störung vorliegt.

Welches ist das sichere Tempo der Reduktion?

Das Tempo ist individuell und folgt dem Protokoll des Dienstes. Im Allgemeinen werden schrittweise Reduktionen mit Pausen bei Bedarf und Begleitung von Stimmung und Funktion schnellen Reduktionen vorgezogen.

Können Menschen unter Buprenorphin in der Notaufnahme eine Schmerzbehandlung erhalten?

Sie können und sollen. Die Erhaltungsdosis wird meist beibehalten, und der akute Schmerz wird mit multimodaler Schmerzbehandlung und, wenn nötig, zusätzlichen Opioiden behandelt, angepasst an die Toleranz, mit Überwachung.

Muss Buprenorphin vor einer Operation abgesetzt werden?

Ein Gremium mehrerer Fachgesellschaften empfahl, Buprenorphin perioperativ im Allgemeinen beizubehalten und gemeinsam mit dem Anästhesieteam zu entscheiden. Dosis und Umfang der Operation fließen in das Gespräch ein.

Wie mit häufigen Anfragen zur Verlängerung umgehen?

Mit Neugier. Die vorzeitige Verlängerung kann auf schlecht kontrollierte Schmerzen, Entzug zwischen den Dosen, Gebrauch außerhalb der Vereinbarung oder andere Opioidquellen hinweisen. Zu fragen, wie das Medikament verwendet wurde, hilft, den nächsten Schritt zu wählen.

Abschließende Checkliste

• Ich habe Schmerz, Funktion, Stimmung, Schlaf und den Gebrauch anderer Substanzen bewertet, neben der Schmerzintensität.
• Ich habe körperliche Abhängigkeit, Grauzone und Störung durch Gebrauch getrennt, bevor ich entschieden habe.
• Ich habe das Gespräch ohne Etikett und mit Fokus auf funktionelle Ziele begonnen.
• Ich habe eine Behandlung mit einem Agonisten angeboten, als die Störung klar wurde.
• Bei akuten Schmerzen habe ich den Agonisten beibehalten und multimodale Schmerzbehandlung mit dem Team abgestimmt.
• Ich habe jede Reduktion schrittweise geplant, mit Begleitung von Stimmung und Risiko einer Überdosis.

Möchtest du das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spiele den Fall des Tages.

Literatur

1. Agnoli A, Xing G, Tancredi DJ, et al. Association of Dose Tapering With Overdose or Mental Health Crisis Among Patients Prescribed Long-term Opioids. JAMA. 2021. PMID 34342618.
2. Alford DP, Compton P, Samet JH. Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy. Ann Intern Med. 2006. PMID 16418412.
3. Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med. 2015. PMID 25581257.
4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022. PMID 36327391.
5. Fenton JJ, Magnan E, Tseregounis IE, et al. Long-term Risk of Overdose or Mental Health Crisis After Opioid Dose Tapering. JAMA Netw Open. 2022. PMID 35696163.
6. Kelly JF, Westerhoff CM. Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? A randomized study of two commonly used terms. Int J Drug Policy. 2010. PMID 20005692.
7. Kohan L, Potru S, Barreveld AM, et al. Buprenorphine management in the perioperative period: educational review and recommendations from a multisociety expert panel. Reg Anesth Pain Med. 2021. PMID 34385292.
8. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018. PMID 29509867.
9. Manhapra A, Sullivan MD, Ballantyne JC, et al. Complex Persistent Opioid Dependence with Long-term Opioids: a Gray Area That Needs Definition, Better Understanding, Treatment Guidance, and Policy Changes. J Gen Intern Med. 2020. PMID 33159241.
10. Oliva EM, Bowe T, Manhapra A, et al. Associations between stopping prescriptions for opioids, length of opioid treatment, and overdose or suicide deaths in US veterans: observational evaluation. BMJ. 2020. PMID 32131996.
11. U.S. Department of Veterans Affairs, Pharmacy Benefits Management Services. Perioperative Pain Management Guidance for Patients on Chronic Buprenorphine Therapy Undergoing Elective or Emergent Procedures. 2022. va.gov.