Tontura aguda: o exame HINTS à beira do leito

Uma mulher de 62 anos chega ao pronto-socorro com tontura rotatória intensa desde que acordou. Ela vomitou várias vezes, tem dificuldade para ficar em pé e prefere manter os olhos fechados. A pressão está um pouco alta e ela tem diabetes. A tomografia de crânio feita na chegada não mostra alterações. A equipe pensa em labirintite e cogita a alta com sintomáticos assim que ela melhorar.

Essa é uma das situações mais traiçoeiras da medicina de emergência. A maioria dos pacientes com tontura aguda contínua tem uma causa periférica benigna, como a neurite vestibular. Uma minoria tem um AVC de circulação posterior, no cerebelo ou no tronco encefálico, que pode se apresentar quase só com tontura, náusea e desequilíbrio. A tomografia normal tranquiliza, mas muitas vezes engana.

O exame HINTS foi criado para essa encruzilhada. Ele reúne três testes oculomotores feitos à beira do leito, sem equipamento especial, e busca sinais que separam lesão periférica de lesão central. Este texto mostra o que os estudos de vários países dizem sobre a acurácia do HINTS, sobre quem consegue aplicá-lo bem, sobre seus limites e sobre como ele se encaixa no raciocínio diante da tontura aguda.

Principais pontos

• O HINTS se aplica à síndrome vestibular aguda: tontura contínua, de início agudo, com nistagmo, náusea e instabilidade.
• Nas mãos de examinadores treinados, o HINTS teve sensibilidade maior que a da ressonância precoce para AVC.
• A tomografia de crânio tem sensibilidade baixa para causas centrais de tontura.
• O desempenho do exame depende muito do treino de quem o aplica.
• Avaliar a marcha e a ataxia de tronco acrescenta informação ao HINTS.

Síndrome vestibular aguda: quando o HINTS se aplica

O HINTS foi pensado para um grupo específico de pacientes. A síndrome vestibular aguda é a tontura ou vertigem de início súbito, contínua por horas a dias, acompanhada de náusea ou vômito, intolerância ao movimento da cabeça, instabilidade da marcha e nistagmo. O exame perde sentido quando aplicado fora desse quadro.

Isso parece detalhe, mas é uma das fontes mais comuns de erro. Quem aplica o HINTS em um paciente sem nistagmo, ou em alguém com vertigem posicional de segundos, obtém resultados que não têm a interpretação descrita nos estudos. O teste do impulso cefálico, por exemplo, é feito para mostrar uma lesão periférica em quem tem tontura contínua; em quem não tem síndrome vestibular aguda, um impulso normal pode ser interpretado como sinal central de forma equivocada.

Os grupos de tontura que costumam ser separados no raciocínio são:

• Síndrome vestibular aguda: tontura contínua, com nistagmo espontâneo, onde o HINTS se aplica.
• Síndrome vestibular episódica desencadeada: crises curtas provocadas por mudança de posição, como na vertigem posicional paroxística benigna.
• Síndrome vestibular episódica espontânea: crises que surgem sem gatilho, como na enxaqueca vestibular e em alguns ataques isquêmicos transitórios.
• Tontura crônica: sintomas persistentes por meses, com causas diversas.

Essa classificação por tempo e gatilho, e não pela palavra que o paciente usa para descrever o sintoma, ajuda a escolher o exame certo. Uma revisão sobre algoritmos à beira do leito mostra que as abordagens com melhor acurácia combinam história estruturada e sinais oculomotores sutis (Tarnutzer e Edlow, 2023).

Outras causas de síndrome vestibular aguda

Neurite vestibular e AVC de circulação posterior são os dois polos da discussão, mas há outras possibilidades. A enxaqueca vestibular pode produzir crises longas, às vezes com nistagmo, e costuma aparecer em quem tem histórico de enxaqueca. A labirintite verdadeira, com perda auditiva associada, segue a mesma lógica da neurite, mas acrescenta o componente coclear. Intoxicações por medicamentos e álcool podem causar nistagmo e ataxia, geralmente sem os sinais periféricos típicos. Doenças desmielinizantes podem imitar uma neurite em pessoas mais jovens.

Lembrar dessa lista evita que o raciocínio vire uma escolha binária. O HINTS ajuda a separar periférico de central, mas a pergunta seguinte, sobre qual causa central ou periférica, depende da história, do exame completo e, muitas vezes, da evolução nas horas seguintes.

Os três componentes do HINTS

HINTS é a sigla em inglês para impulso cefálico, nistagmo e teste de desvio vertical. A lógica é procurar o padrão periférico tranquilizador; qualquer sinal fora desse padrão aponta para causa central.

Os componentes podem ser descritos assim:

1. Impulso cefálico: o examinador gira rapidamente a cabeça do paciente enquanto ele fixa o olhar no nariz do examinador. Na neurite vestibular, o olho perde a fixação e faz uma sacada corretiva. Um impulso normal em quem tem síndrome vestibular aguda é sinal de alerta para causa central.
2. Nistagmo: na lesão periférica, o nistagmo é horizontal e bate para um mesmo lado em todas as direções do olhar. Nistagmo que muda de direção com o olhar, ou nistagmo vertical puro, sugere causa central.
3. Teste de desvio vertical: com o teste de cobertura alternada, o examinador procura um desalinhamento vertical dos olhos. A presença desse desvio sugere lesão central.

Uma versão ampliada, chamada HINTS plus, acrescenta a avaliação da audição. Uma perda auditiva nova pode indicar isquemia da artéria cerebelar anteroinferior, que irriga também a orelha interna e pode imitar uma lesão periférica.

O sinal esquecido: a marcha

O HINTS avalia os olhos, mas a capacidade de ficar em pé e andar também informa. Pacientes com neurite vestibular costumam conseguir andar com ajuda, enquanto pacientes com AVC cerebelar podem ser incapazes de sentar ou ficar em pé sem apoio. Muitos estudos recomendam graduar a ataxia de tronco junto com o HINTS, porque esse sinal simples acrescenta informação.

O que os estudos mostram sobre a acurácia

Em um estudo argentino com 114 pacientes com síndrome vestibular aguda, 72 com neurite vestibular, 32 com AVC no território da artéria cerebelar posteroinferior e 10 no território da artéria cerebelar anteroinferior, o HINTS teve sensibilidade de 100 a cada 100 e especificidade de 94,4 a cada 100 (Carmona e colaboradores, 2016). No mesmo estudo, a ataxia de tronco de grau 2 ou 3 teve sensibilidade de 92,9 a cada 100 e especificidade de 61,1 a cada 100 (Carmona e colaboradores, 2016).

Uma visão geral publicada em 2018 reuniu 25 artigos sobre o tema, publicados de 2009 a 2017, e discutiu o papel do exame oculomotor na separação entre causas centrais e periféricas (Kattah, 2018). A revisão de algoritmos à beira do leito lembra que, nas mãos de um otoneurologista treinado, o HINTS mostrou sensibilidade de 100 a cada 100 e especificidade de 96 a cada 100 para AVC (Tarnutzer e Edlow, 2023).

Estudos mais recentes testaram combinações. Em um estudo chinês com 121 pacientes atendidos de dezembro de 2022 a junho de 2023, 69 deles com neurite vestibular, o HINTS combinado com ataxia de tronco de grau 2 ou 3 teve sensibilidade de 100 a cada 100, contra 88,5 a cada 100 do HINTS isolado (Liu e colaboradores, 2024). Em outro estudo chinês com 239 pacientes, a sensibilidade do impulso cefálico, do nistagmo evocado pelo olhar e do teste de desvio foi de 73,5, 61,2 e 26,5 a cada 100, com especificidade de 97,9, 92,6 e 93,2 a cada 100, respectivamente (Qiu e colaboradores, 2022).

Esse último dado mostra que nenhum componente isolado basta. A força do HINTS está na combinação, e o teste de desvio vertical, embora específico, aparece em poucos pacientes. Por isso a leitura correta é: qualquer componente central muda a hipótese, mas a ausência de um componente isolado tem pouco poder de afastar AVC.

Comparação com a imagem

O motivo de tanto interesse no HINTS é a fraqueza da imagem precoce. A revisão de algoritmos cita um estudo em que, de 185 338 atendimentos de emergência por tontura, 46 852, ou 25 a cada 100, fizeram tomografia, e apenas 6469, ou 4 a cada 100, fizeram ressonância (Tarnutzer e Edlow, 2023). A mesma revisão cita uma metanálise de 6 estudos e 771 pacientes em que a sensibilidade da tomografia para causas centrais de tontura foi de apenas 28,5 a cada 100 (Tarnutzer e Edlow, 2023).

Mesmo a ressonância com difusão tem limite. Os autores lembram que ela deixa passar cerca de um em cada cinco AVCs vertebrobasilares que se apresentam como síndrome vestibular aguda quando feita nas primeiras 24 a 48 horas (Tarnutzer e Edlow, 2023). E sinais neurológicos focais óbvios têm sensibilidade de apenas 44 a cada 100 para causa central nesse quadro (Tarnutzer e Edlow, 2023).

Estudo	Pacientes	Achado principal
Carmona e colaboradores, 2016	114 com síndrome vestibular aguda	HINTS com sensibilidade de 100 e especificidade de 94,4 a cada 100
Liu e colaboradores, 2024	121, sendo 69 com neurite	HINTS com ataxia de tronco: sensibilidade de 100 contra 88,5 a cada 100
Qiu e colaboradores, 2022	239	Componentes isolados com sensibilidade entre 26,5 e 73,5 a cada 100
Korda e colaboradores, 2022	46, sendo 11 com AVC	vHINTS com acurácia de 94,2 a cada 100
Siepmann e colaboradores, 2021	30, sendo 11 com AVC ou AIT	Especificidade baixa em examinadores menos experientes
Cortese e colaboradores, 2025	67	Algoritmo adaptado com especificidade de 57,9 a cada 100

Quem aplica o exame faz diferença

Os bons resultados do HINTS vêm, em grande parte, de estudos com neuro-oftalmologistas e otoneurologistas. Quando o exame passa para outras mãos, o desempenho cai. Em um estudo alemão com 30 pacientes, 11 deles, ou 36,7 a cada 100, com AVC ou ataque isquêmico transitório, o HINTS plus com vídeo do impulso cefálico teve sensibilidade de 81,8 e especificidade de 31,6 a cada 100, contra 72,7 e 36,8 a cada 100 no exame convencional (Siepmann e colaboradores, 2021).

A metanálise focada em médicos de emergência encontrou dados para o algoritmo STANDING em dois estudos com 450 pacientes examinados por 11 médicos, com sensibilidade de 0,96 e especificidade de 0,88 após educação e treino prévios (Nakatsuka e Molloy, 2022). Os autores relatam que faltaram dados para o HINTS feito por médicos de emergência e citam uma revisão anterior com sensibilidade de 83 e especificidade de 44 a cada 100, baseada em um único estudo sem treinamento específico (Nakatsuka e Molloy, 2022).

A percepção dos próprios clínicos confirma o problema. Em uma pesquisa em dois hospitais do Reino Unido, quase metade dos 73 respondentes relatou experiência limitada, 33 deles, ou nenhuma experiência, 19 deles, com o HINTS, e 98 a cada 100 identificaram necessidade de treino (Warner e colaboradores, 2022). Em um hospital canadense, entre 380 pacientes com tontura, 139, ou 36,6 a cada 100, fizeram neuroimagem, e só 17, ou 7,1 a cada 100, dos que não fizeram imagem tiveram registro de HINTS (Quimby e colaboradores, 2018).

O mesmo estudo canadense encontrou outro problema: 44 a cada 100 registros de HINTS usavam a expressão "HINTS negativo", que é ambígua porque não diz se o padrão foi periférico ou central (Quimby e colaboradores, 2018). Registrar cada componente separadamente evita essa confusão e ajuda quem assume o plantão. O texto sobre organizar o raciocínio clínico no prontuário trata desse cuidado.

Por que o treino importa tanto

Cada componente do HINTS exige habilidade motora e interpretação. O impulso cefálico precisa ser rápido e de pequena amplitude, a sacada corretiva pode ser sutil, e o nistagmo pode ser suprimido pela fixação visual. Quando falta prática supervisionada, o examinador tende a classificar como normal o que é anormal, e vice-versa. A literatura de ensino de raciocínio clínico com casos mostra que habilidades assim melhoram com repetição e retorno.

Quando o exame fica difícil

Há situações em que o HINTS é difícil de aplicar ou de interpretar. Pacientes muito nauseados podem recusar o movimento da cabeça. Pessoas com doença cervical importante podem ter limitação para o impulso cefálico. Quem já tinha estrabismo ou perda visual em um olho pode ter um teste de cobertura difícil de ler. Medicamentos sedativos e antieméticos dados na chegada podem reduzir o nistagmo e mascarar o padrão.

Nesses cenários, a melhor conduta é reconhecer a limitação. Registrar que um componente não pôde ser avaliado, explicar o motivo e considerar o paciente como de risco indeterminado protege mais do que interpretar um exame incompleto como tranquilizador. A observação seriada, a reavaliação da marcha e a discussão com neurologia ou otoneurologia completam a avaliação.

Outro cuidado é o momento do exame. O nistagmo da neurite tende a diminuir com os dias, e um paciente avaliado tardiamente pode ter achados menos claros. Saber há quanto tempo os sintomas começaram ajuda a interpretar o que se vê.

Tecnologia: vídeo e telemedicina

Para reduzir a dependência da habilidade individual, alguns serviços passaram a usar o vídeo do impulso cefálico e a oculografia. Em um estudo suíço com 46 pacientes atendidos de julho de 2015 a abril de 2020, 11 deles com AVC, o vHINTS teve acurácia de 94,2, sensibilidade de 100 e especificidade de 88,9 a cada 100, enquanto o exame por especialista teve acurácia de 88,3, sensibilidade de 90,9 e especificidade de 85,7 a cada 100 (Korda e colaboradores, 2022).

A telemedicina também foi testada. Em um estudo alemão com 81 pacientes incluídos de 1º de junho de 2019 a 31 de março de 2020, o HINTS por telemedicina foi feito em 72, ou 88,9 a cada 100, e o exame completo foi viável em 46, ou 63,9 a cada 100 (von Martial e colaboradores, 2021). Os resultados mostram que a ideia é promissora, mas que a viabilidade técnica ainda limita o uso, como discute o texto sobre raciocínio clínico na telemedicina.

Algoritmos mais amplos tentam ajudar quem não é especialista. Em um estudo londrino com 67 pacientes, um algoritmo que combina TiTrATE e STANDING teve sensibilidade de 90 a cada 100, especificidade de 57,9 a cada 100 e acurácia global de 62,7 a cada 100, com 24 falsos positivos entre os 67 pacientes (Cortese e colaboradores, 2025). Os autores relatam que enxaqueca vestibular e problemas vasculares crônicos foram classificados de forma errada com frequência.

O que a tecnologia resolve e o que deixa de fora

O vídeo registra objetivamente o impulso cefálico, mas a escolha do paciente certo, a leitura do nistagmo e a integração com a história continuam dependendo de quem examina. A tecnologia ajuda quem já sabe aplicar o raciocínio; ela dificilmente substitui o raciocínio.

Como o HINTS entra no raciocínio diagnóstico

Voltando à mulher de 62 anos, ela tem tontura contínua, nistagmo, vômitos e dificuldade para ficar em pé. O quadro preenche a síndrome vestibular aguda, e a tomografia normal tem pouco valor para afastar causa central. Ela também tem fatores de risco vascular, o que aumenta a probabilidade pré-teste de AVC.

Um raciocínio organizado poderia seguir esta sequência:

1. Confirmar que o quadro é uma síndrome vestibular aguda, com nistagmo espontâneo.
2. Aplicar os três componentes do HINTS e registrar o resultado de cada um.
3. Avaliar a audição e a capacidade de sentar e andar sem apoio.
4. Considerar fatores de risco vascular e outros sinais neurológicos.
5. Se qualquer achado for central, ou se o exame for duvidoso, tratar como possível AVC e discutir imagem adequada.

A lógica da probabilidade pré-teste ajuda a interpretar o resultado. Um padrão periférico típico em alguém jovem e sem fatores de risco reduz muito a chance de AVC. O mesmo padrão em uma pessoa idosa, diabética e incapaz de andar merece mais cautela, porque a probabilidade inicial era maior e o examinador pode ter errado.

O erro mais comum

O erro mais frequente é usar a tomografia normal como prova de causa periférica. Outro erro é rotular qualquer tontura como "labirintite" e encerrar o raciocínio cedo. Os dois são exemplos de fechamento precoce, um viés discutido nas sessões de morbimortalidade. Manter a pergunta "o que mais poderia ser?" até o fim da avaliação é a melhor proteção.

Incerteza que precisa ser dita

Quando o exame é duvidoso, ou quando o examinador sente que não aplicou bem algum componente, essa incerteza deve aparecer no registro e na passagem de plantão. Dizer que o HINTS foi inconclusivo é mais seguro do que forçar um resultado. As estratégias de decidir com incerteza diagnóstica se aplicam bem a esse cenário.

Como explicar o raciocínio ao paciente

Pacientes com tontura intensa costumam querer uma resposta rápida, e a palavra "labirintite" muitas vezes já vem pronta de casa. Explicar que a equipe fez um exame dos olhos para diferenciar um problema do ouvido interno de um problema circulatório do cérebro ajuda o paciente a entender por que talvez seja preciso observar mais tempo ou fazer outro exame. Essa conversa também prepara o terreno para orientar sinais de alerta na alta, como dificuldade nova para falar, engolir ou andar.

Como treinar o exame

O HINTS se aprende com prática deliberada. Assistir a vídeos de exames normais e alterados, praticar o impulso cefálico em colegas sob supervisão e comparar as próprias conclusões com as de um examinador experiente são passos que aceleram a curva de aprendizado. Revisar depois o diagnóstico final dos pacientes examinados fecha o ciclo de retorno e ajuda a calibrar a confiança. Em serviços sem otoneurologista disponível, protocolos locais com critérios claros para pedir ajuda ou imagem reduzem a dependência da memória de cada plantonista.

Também vale treinar a decisão sobre quando não aplicar o exame. Saber reconhecer que o paciente tem vertigem posicional, e não síndrome vestibular aguda, evita conclusões erradas e direciona para manobras e testes adequados àquele quadro. Esse reconhecimento depende de uma boa história, com perguntas sobre início, duração, gatilhos e sintomas associados.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar com diagnóstico diferencial e pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Para quem o HINTS é indicado?

Para pacientes com síndrome vestibular aguda, isto é, tontura contínua de início agudo com nistagmo, náusea e instabilidade; fora desse quadro, os resultados perdem a interpretação descrita nos estudos (Tarnutzer e Edlow, 2023).

Qual é a acurácia do HINTS?

Em 114 pacientes com síndrome vestibular aguda, o HINTS teve sensibilidade de 100 a cada 100 e especificidade de 94,4 a cada 100 nas mãos de examinadores experientes (Carmona e colaboradores, 2016).

A tomografia normal afasta AVC na tontura aguda?

A tomografia tem sensibilidade baixa nesse cenário, de 28,5 a cada 100 para causas centrais segundo uma metanálise citada em revisão recente (Tarnutzer e Edlow, 2023).

Médicos de emergência conseguem aplicar o HINTS?

Com treino, o desempenho melhora, mas faltam dados: uma metanálise só encontrou dados com médicos de emergência treinados para o algoritmo STANDING, com sensibilidade de 0,96 (Nakatsuka e Molloy, 2022).

Vale a pena avaliar a marcha junto com o HINTS?

Ajuda bastante, e um estudo com 121 pacientes mostrou sensibilidade de 100 a cada 100 com HINTS e ataxia de tronco, contra 88,5 a cada 100 com o HINTS isolado (Liu e colaboradores, 2024).

Take-home messages

• O HINTS vale para a síndrome vestibular aguda, e não para qualquer tontura.
• Qualquer componente central muda a hipótese para possível AVC.
• A tomografia normal tem pouco valor para afastar causa central de tontura.
• O desempenho do exame depende do treino de quem examina.
• Avaliar marcha, ataxia de tronco e audição acrescenta informação ao HINTS.
• Registrar cada componente separadamente evita a ambiguidade do "HINTS negativo".

Referências

1. Carmona S, Martínez C, Zalazar G, et al. The Diagnostic Accuracy of Truncal Ataxia and HINTS as Cardinal Signs for Acute Vestibular Syndrome. Front Neurol. 2016. PMID 27551274.
2. Cortese E, Rochelle P, Patel F, et al. Integrated diagnostic algorithm for acute vertigo combining TiTrATE, STANDING, and HINTS: a validation study in the emergency department. Sci Rep. 2025. PMID 40659780.
3. Kattah JC. Use of HINTS in the acute vestibular syndrome. An Overview. Stroke Vasc Neurol. 2018. PMID 30637123.
4. Korda A, Wimmer W, Zamaro E, et al. Videooculography "HINTS" in Acute Vestibular Syndrome: A Prospective Study. Front Neurol. 2022. PMID 35903121.
5. Liu X, Li Z, Ju Y, et al. Application of bedside HINTS, ABCD2 score and truncal ataxia to differentiate cerebellar-brainstem stroke from vestibular neuritis in the emergency room. Stroke Vasc Neurol. 2024. PMID 38531544.
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