Privação de sono no plantão e o erro médico

São quatro da manhã e o residente está acordado há quase vinte horas. Chega mais uma prescrição para revisar, o telefone toca duas vezes enquanto ele digita, e a enfermeira pergunta sobre outro paciente no meio da tarefa. Ele termina, assina e passa ao próximo. Só de manhã, na passagem de plantão, alguém percebe que a dose de um medicamento estava errada. Ninguém se feriu, mas o susto fica.

Essa cena é comum em hospitais de todo o mundo. A relação entre sono e erro parece óbvia, e de fato a privação de sono prejudica atenção, memória e humor. Mas a pesquisa mostra um quadro mais complexo: o erro raramente vem de um fator isolado, e reduzir horas de trabalho sozinho não resolveu o problema.

Este texto revisa o que se sabe sobre a privação de sono no plantão, como ela afeta o raciocínio clínico, o que os estudos mostram sobre erros e o que médicos e serviços podem fazer para proteger pacientes e profissionais.

Principais pontos

• A privação de sono prejudica atenção, memória de trabalho, função executiva e humor.
• Residentes costumam acumular privação crônica, que piora com cada plantão noturno.
• Sono ruim, interrupções e multitarefa se somam no risco de erro de prescrição.
• Limitar horas de trabalho, sozinho, não reduziu erros de forma consistente.
• Insônia e sono irregular se associam a sintomas depressivos em residentes.
• A recuperação depois do plantão pode levar mais de uma noite.

O que a falta de sono faz com o cérebro

A privação de sono pode ser total, quando a pessoa passa uma noite inteira acordada, ou parcial, quando dorme menos do que precisa por vários dias. Uma revisão clássica mostra que as duas formas prejudicam o desempenho cognitivo (Alhola e Polo-Kantola, 2007). A privação total afeta sobretudo a atenção e a memória de trabalho, mas também a memória de longo prazo e a tomada de decisão. A privação parcial afeta principalmente a atenção, em especial a vigilância.

A mesma revisão destaca que a resposta varia muito entre pessoas e depende de fatores como idade e sexo (Alhola e Polo-Kantola, 2007). Há quem tolere bem uma noite sem dormir e quem perca muito desempenho. Essa variação é um dos motivos pelos quais a percepção individual de "estou bem" não é um guia confiável.

Uma revisão sobre residentes descreve a sequência típica das respostas à perda de sono: primeiro mudam o humor, depois a cognição, e por fim o desempenho (Kramer, 2010). Em laboratório, os déficits são claros e reprodutíveis. No hospital, a situação é diferente, porque a privação aguda do plantão se soma à privação crônica que o residente já carrega.

Privação aguda sobre privação crônica

Um estudo em Israel avaliou 33 residentes clínicos e cirúrgicos em dois momentos, no início e depois de um plantão de 26 horas, e comparou com 18 médicos assistentes jovens que não davam plantão noturno (Choshen-Hillel e colaboradores, 2021). Os residentes dormiram em média 3 ± 1,2 horas no plantão (Choshen-Hillel e colaboradores, 2021). Mesmo antes do plantão, eles já mostravam função executiva pior que a dos assistentes, além de mais impulsividade e processamento mais lento.

O plantão com privação aguda piorou ainda mais a função executiva (Choshen-Hillel e colaboradores, 2021). Os residentes também tinham cortisol matinal mais baixo e proteína C reativa de alta sensibilidade mais alta que os assistentes, sinais de alteração do eixo do estresse e de inflamação sistêmica de baixo grau. Não houve diferença na tendência a correr riscos, avaliada em outro grupo.

Na Espanha, um estudo com residentes de dois hospitais públicos da Catalunha comparou quem fez plantão de 24 horas com quem não fez (Morales e colaboradores, 2019). Os residentes do plantão tiveram piora significativa em todos os indicadores fisiológicos, de desempenho e de humor analisados. Os autores ressaltam, porém, que outros estudos não encontraram efeito e que a adequação dos plantões de 24 horas continua em debate.

Do plantão ao erro: o que os estudos mostram

Ligar o sono ao erro clínico é mais difícil do que parece. O erro depende da tarefa, do ambiente, da experiência e de quantas barreiras existem para pegá-lo antes que chegue ao paciente. Os melhores estudos tentam medir vários desses fatores ao mesmo tempo.

Na Austrália, pesquisadores acompanharam 36 médicos de emergência por 120 horas, registrando cada tarefa, interrupção e episódio de multitarefa (Westbrook e colaboradores, 2018). Os médicos foram interrompidos 7,9 vezes por hora (Westbrook e colaboradores, 2018). Ao todo, 28 deles fizeram 239 prescrições, que continham 208 erros de prescrição. Durante a prescrição, as interrupções chegaram a 9,4 por hora (Westbrook e colaboradores, 2018).

A taxa de erro aumentou quando o médico era interrompido (razão de taxas 2,82) ou fazia várias tarefas ao mesmo tempo (razão de taxas 1,86) enquanto prescrevia (Westbrook e colaboradores, 2018). O achado mais forte foi o do sono: quem tinha dormido abaixo da média nas 24 horas anteriores teve taxa de erro mais de 15 vezes maior (razão de taxas 16,44, com intervalo de confiança amplo, de 4,84 a 55,81) (Westbrook e colaboradores, 2018). A capacidade de memória de trabalho foi protetora. Sono acima da média, carga de trabalho e sexo do médico não mudaram a taxa de erro.

O estudo mostra que sono, interrupções e multitarefa não agem isoladamente. Um médico cansado, interrompido no meio da prescrição, junta vários fatores de risco ao mesmo tempo. O intervalo de confiança amplo pede cautela com o número exato, mas a direção do efeito é clara.

Insônia, horas e erros em larga escala

No Japão, um estudo com 5095 residentes analisou a relação entre horas de trabalho, sono, sintomas depressivos e erros autorrelatados (Nagasaki e colaboradores, 2024). Entre eles, 15,5 a cada 100 dormiam menos de 5 horas por dia e 26,7 a cada 100 tinham insônia (Nagasaki e colaboradores, 2024). Trabalhar 90 horas ou mais por semana se associou a menos horas de sono e a mais sintomas de insônia, em comparação com quem trabalhava de 60 a 70 horas.

O resultado sobre erros surpreende (Nagasaki e colaboradores, 2024). Os erros autorrelatados aumentaram entre os residentes com insônia, mas não tiveram associação com a duração do sono. Os autores sugerem que limitar horas para evitar carga excessiva pode melhorar o sono e o bem-estar e, potencialmente, reduzir erros associados à insônia.

Em São Francisco, um levantamento com residentes de clínica médica teve resposta de 125 dos 164 convidados (Vidyarthi e colaboradores, 2007). As práticas subótimas mais comuns foram trabalhar com prejuízo pela fadiga e esquecer de passar informações na passagem de plantão. Os residentes apontaram o estresse do trabalho, que reúne fadiga, excesso de carga, distrações e falta de tempo, como o fator mais frequente nos erros. Trabalhar mais de 80 horas por semana não se associou a cuidado subótimo nem a erros.

O que esses estudos têm em comum é a dificuldade de medir erro. Erro autorrelatado depende de o médico perceber e admitir a falha, e quem está cansado pode perceber menos. Erro observado exige um observador presente, o que muda o comportamento de quem é observado. Nenhum dos métodos é perfeito, e por isso os resultados variam tanto de um estudo para outro.

Mesmo assim, a leitura conjunta aponta numa direção. Sono ruim, seja pela duração, seja pela insônia, aparece ligado a mais erros quando ele é medido de perto. A jornada longa, isoladamente, nem sempre aparece. Isso sugere que o problema está menos no relógio do hospital e mais no que acontece com o sono e com a carga dentro dessas horas.

Fadiga e desempenho cirúrgico

Na cirurgia, uma revisão sistemática analisou 134 estudos sobre fadiga não muscular e desfecho cirúrgico (Reijmerink e colaboradores, 2024). Entre os estudos em simulador, 11 de 24 mostraram piora do desempenho com fadiga. Entre os estudos da vida real, 39 de 110 mostraram piora, e ela apareceu em apenas 12,5 a cada 100 das medidas de desfecho (Reijmerink e colaboradores, 2024).

Os autores explicam a diferença de duas formas (Reijmerink e colaboradores, 2024). Na vida real, o cirurgião pode compensar a fadiga com mais esforço e motivação. Além disso, a maioria dos estudos da vida real usou o horário da cirurgia como substituto da fadiga, sem medi-la diretamente, e desfechos pouco sensíveis. A conclusão é que a fadiga é uma preocupação real, mas as medidas atuais não bastam para definir seu impacto.

Por que reduzir horas não resolveu tudo

Nos Estados Unidos, a morte de uma paciente de 18 anos em um hospital de Nova York, em 1984, levou a uma comissão que estudou o caso e fez recomendações. Elas viraram lei no estado, com limite de horas e níveis mínimos de supervisão para residentes, e foram depois adotadas, em essência, pelo órgão que acredita a residência no país (Kramer, 2010). A lógica era simples: menos horas, menos fadiga, menos erros.

A revisão sobre essa história mostra que os resultados foram contraditórios (Kramer, 2010). Um estudo de intervenção em terapia intensiva mostrou que eliminar plantões estendidos e reduzir as horas semanais dos internos diminuiu erros médicos graves. Mas questionários, estudos observacionais e avaliações das mudanças de carga horária deram resultados equívocos. Os residentes em geral se sentem melhor trabalhando menos horas, mas melhoras no cuidado do paciente muitas vezes não aparecem.

Uma revisão narrativa canadense propôs quatro explicações para a falta de ligação clara entre horas de residentes e desfechos importantes do paciente (Osborne e Parshuram, 2014). A primeira questiona o peso da fadiga do residente na geração de erros graves. A segunda aponta outros determinantes da fadiga além das horas, como carga de trabalho, experiência e características individuais. A terceira descreve efeitos adversos da redução de horas que podem anular os benefícios. A quarta lembra fatores que atenuam o risco, como supervisão e outras barreiras de segurança.

Continuidade e passagem de plantão

Entre os efeitos adversos da redução de horas, o mais citado é a perda de continuidade (Osborne e Parshuram, 2014). Turnos mais curtos significam menos contato direto com cada paciente e mais passagens de plantão. Cada passagem é uma oportunidade de perder informação, e o levantamento de São Francisco mostrou que esquecer de transmitir informações na passagem é uma das práticas subótimas mais comuns (Vidyarthi e colaboradores, 2007).

Isso não quer dizer que horas longas sejam seguras. Quer dizer que o desenho do trabalho importa tanto quanto a carga horária. O levantamento de São Francisco mostrou que residentes que se sentiam sobrecarregados e que gastavam mais da metade do tempo em tarefas não médicas relatavam mais práticas subótimas (Vidyarthi e colaboradores, 2007). Os autores sugerem que reduzir horas precisa vir junto com mudanças na natureza do trabalho.

Sono, humor e saúde mental do residente

A privação de sono não afeta só o paciente. Ela pesa no humor e na saúde mental de quem trabalha.

Na Arábia Saudita, 88 médicos juniores de um hospital universitário responderam a questionários antes e depois de um plantão (Wali e colaboradores, 2013). Mais de 87 a cada 100 dormiram 5 horas ou menos durante o plantão. A proporção de médicos alertas caiu depois do plantão, e o humor piorou entre os que dormiram menos que o habitual. Entre os que conseguiram dormir o mesmo número de horas de costume, não houve diferença significativa no humor.

Um estudo com 2115 internos nos Estados Unidos usou pulseiras para medir o sono e um aplicativo para registrar o humor diário durante o primeiro ano de residência (Fang e colaboradores, 2021). Dormir menos, deitar mais tarde e ter mais variação na duração do sono e no horário de acordar se associaram a mais sintomas depressivos. O peso da irregularidade foi semelhante ao da quantidade de sono. No dia a dia, noites mais longas e horários mais estáveis se associaram a melhor humor no dia seguinte.

Os autores concluem que intervenções voltadas para a regularidade do sono, e não só para a duração, podem ajudar a saúde mental dos residentes (Fang e colaboradores, 2021). Para quem dá plantão, isso é difícil, porque a escala muda o horário de dormir a cada semana. Mas mostra que proteger a regularidade nos dias sem plantão também importa.

Sono como sinal de alerta

Um estudo com 69 residentes acompanhou a qualidade do sono e o bem-estar ao longo de um ano de formação (Min e colaboradores, 2015). A piora do sono previu queda no bem-estar no mês seguinte, mesmo considerando o nível geral de distúrbio do sono de cada residente. Os autores sugerem que a avaliação periódica do sono pode alertar a coordenação do programa e o próprio residente sobre uma queda iminente do bem-estar.

No estudo japonês, menos horas de sono e mais sintomas de insônia também se associaram a mais sintomas depressivos (Nagasaki e colaboradores, 2024). O sono funciona, portanto, como um sinal precoce de que algo não vai bem. Insônia persistente, sono muito curto e irregularidade marcada merecem atenção, assim como outros sinais de burnout.

Recuperação depois do plantão

Quanto tempo leva para se recuperar de um plantão noturno? Um estudo sueco mediu o sono com actigrafia e diário de sono em 15 anestesiologistas e 17 pediatras e otorrinolaringologistas (Malmberg e colaboradores, 2010). O sono médio foi de 3 horas no plantão, 7 horas nas duas noites seguintes e também no sábado, e de 6 horas depois de um dia comum de trabalho.

A fadiga mental e a sensação de descanso pioraram depois do plantão e voltaram aos níveis de domingo de manhã após duas noites de sono (Malmberg e colaboradores, 2010). Os autores concluíram que esses plantões noturnos de 16 horas permitiram recuperação de curto prazo. Mas alertaram que a duração limitada do sono em geral, inclusive depois de dias comuns, continua sendo uma preocupação de longo prazo para a saúde.

A revisão sobre privação de sono observa que os processos de recuperação cognitiva ainda são pouco estudados e parecem mais exigentes depois da restrição parcial crônica do que depois de uma noite inteira sem dormir (Alhola e Polo-Kantola, 2007). Em outras palavras, uma noite de sono pode não bastar para compensar semanas dormindo pouco.

Na prática, isso tem duas consequências. O dia seguinte ao plantão não é um dia comum, e decisões importantes merecem cuidado redobrado. E dormir pouco nos dias sem plantão mantém o déficit, mesmo que cada noite pareça "suficiente".

O que fazer no plantão e fora dele

Não há solução única. O risco vem da soma de privação de sono, carga de trabalho, interrupções e falhas de passagem de plantão. As medidas também precisam ser combinadas.

Fator	O que os estudos mostram	O que ajuda
Privação aguda no plantão	Piora de atenção, função executiva e humor	Cochilo planejado quando possível; dupla checagem nas madrugadas
Privação crônica	Déficit acumulado mesmo antes do plantão	Proteger o sono nos dias sem plantão
Sono irregular	Associado a mais sintomas depressivos	Manter horários estáveis fora da escala
Interrupções e multitarefa	Aumentam erros de prescrição	Reduzir interrupções durante a prescrição
Insônia	Associada a erros autorrelatados	Reconhecer e tratar; não normalizar
Passagem de plantão	Esquecimento de informações é comum	Passagem estruturada e por escrito
Recuperação	Pode levar duas noites ou mais	Evitar decisões importantes no dia seguinte

Para o médico, a primeira medida é reconhecer os próprios limites. A sensação de "estou bem" é pouco confiável depois de uma noite sem dormir. Nas madrugadas, vale desacelerar em tarefas de alto risco, como prescrição de medicamentos perigosos, e pedir uma segunda checagem quando possível. A emoção do plantão também pesa no raciocínio, como mostra o texto sobre viés afetivo, e o desgaste prolongado aproxima o quadro do burnout.

Para o serviço, as medidas são de desenho do trabalho: reduzir interrupções durante a prescrição, diminuir tarefas não médicas, estruturar a passagem de plantão e garantir supervisão nas madrugadas. Uma cultura justa, que trata o erro como falha de sistema e não só individual, facilita falar sobre fadiga sem medo de punição.

Erros que se repetem

O primeiro erro é achar que experiência protege contra a privação de sono. A resposta à falta de sono varia entre pessoas, mas ninguém é imune, e a percepção individual de desempenho é pouco confiável (Alhola e Polo-Kantola, 2007).

Outro erro comum é tratar o cansaço como questão de caráter. Pedir ajuda, trocar uma tarefa de risco com um colega descansado ou parar alguns minutos antes de uma prescrição complexa não é fraqueza. É uma decisão de segurança, do mesmo tipo de conferir duas vezes uma dose ou confirmar a identidade do paciente antes de um procedimento.

O segundo erro é olhar só para as horas. Carga, interrupções, tarefas não médicas e passagens de plantão pesam tanto quanto o número de horas trabalhadas (Vidyarthi e colaboradores, 2007; Osborne e Parshuram, 2014).

O terceiro erro é normalizar a insônia. Ela se associa a erros autorrelatados e a sintomas depressivos e merece atenção (Nagasaki e colaboradores, 2024).

O quarto erro é tratar o dia seguinte ao plantão como um dia comum. A recuperação pode levar duas noites ou mais (Malmberg e colaboradores, 2010).

O quinto erro é culpar só o indivíduo. Quando o erro acontece, o médico também sofre, e a segunda vítima precisa de apoio. Aprender com o erro exige olhar para o sistema que permitiu que ele acontecesse.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Dormir pouco realmente aumenta o erro médico?

Os estudos apontam nessa direção, mas a relação não é simples. Em médicos de emergência, sono abaixo da média se associou a muito mais erros de prescrição. Em residentes japoneses, a insônia se associou a erros autorrelatados, mas a duração do sono não.

Limitar as horas de trabalho resolve o problema?

Sozinho, não. A redução de horas melhorou o bem-estar dos residentes, mas os efeitos sobre erros e desfechos dos pacientes foram contraditórios. Carga de trabalho, interrupções e passagens de plantão também precisam mudar.

Quanto tempo leva para se recuperar de um plantão noturno?

Em um estudo sueco, a fadiga mental e a sensação de descanso voltaram ao normal depois de duas noites de sono. A privação crônica pode exigir mais tempo.

A privação de sono afeta a saúde mental do médico?

Sim. Menos sono, horários irregulares e insônia se associaram a mais sintomas depressivos em residentes. A piora do sono pode anteceder a queda do bem-estar.

O que posso fazer durante o plantão?

Desacelerar em tarefas de alto risco, pedir dupla checagem quando possível, reduzir interrupções durante a prescrição e fazer uma passagem de plantão estruturada.

Take-home messages

• A privação de sono prejudica atenção, memória, função executiva e humor.
• Residentes acumulam privação crônica, e o plantão soma privação aguda.
• Sono ruim, interrupções e multitarefa se somam no risco de erro.
• Reduzir horas sem mudar o desenho do trabalho não basta.
• Insônia e sono irregular são sinais de alerta para a saúde mental.
• A recuperação depois do plantão pode levar mais de uma noite.

Referências

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