Pegada de carbono do cuidado: o que o clínico controla

Uma médica de família termina a manhã de atendimentos e revisa o que pediu. Hemograma, função renal e eletrólitos para um paciente estável que fez os mesmos exames há dois meses. Dosagem de vitamina D para uma mulher jovem sem fator de risco. Uma tomografia para dor lombar sem sinal de alarme, que o paciente pediu. Um inalador de resgate em aerossol, sem perguntar se a pessoa se adaptaria bem a um dispositivo de pó seco. Nada disso é erro grave. Mas cada uma dessas escolhas tem um impacto que raramente entra na conversa: emissões de gases de efeito estufa.

O setor de saúde é um emissor importante, e boa parte das emissões depende de decisões clínicas do dia a dia. A boa notícia é que muitas das escolhas de menor impacto coincidem com o cuidado de melhor qualidade: menos exames desnecessários, dispositivos adequados ao paciente, uso racional de imagem, consultas a distância quando fazem sentido.

Este texto organiza o que se sabe sobre a pegada de carbono do cuidado, onde estão os principais pontos de emissão e o que o clínico consegue controlar sem abrir mão da segurança do paciente.

Principais pontos

• Sistemas de saúde emitem uma fração relevante dos gases de efeito estufa de um país.
• A maior parte vem da cadeia de suprimentos: medicamentos, equipamentos e consumíveis.
• Exames desnecessários somam emissões sem trazer benefício ao paciente.
• Ressonância e tomografia emitem muito mais por exame do que radiografia e ultrassom.
• Inaladores em aerossol têm pegada muito maior que os de pó seco.
• Gases anestésicos, deslocamentos e resíduos são outros pontos em que a escolha clínica pesa.

Quanto o cuidado em saúde emite

A medida mais usada para comparar emissões é o dióxido de carbono equivalente (CO2e), que converte diferentes gases de efeito estufa em uma unidade comum. Com ela, é possível estimar o impacto de um sistema de saúde inteiro, de um hospital ou de um único procedimento.

O serviço nacional de saúde da Inglaterra faz essa conta desde 2008. Em 2019, suas emissões somaram 25 megatoneladas de CO2e (Tennison e colaboradores, 2021). Isso representou uma queda de 26 a cada 100 em relação a 1990 e de 64 a cada 100 nas emissões por episódio de internação concluído. A distribuição mostra onde está o problema: 62 a cada 100 vieram da cadeia de suprimentos, 24 da prestação direta de cuidado, 10 do deslocamento de profissionais, pacientes e visitantes e 4 de serviços privados contratados pelo sistema.

No Canadá, um estudo estimou que o sistema de saúde respondeu por 33 milhões de toneladas de CO2e, ou 4,6 a cada 100 do total nacional (Eckelman e colaboradores, 2018). Os autores foram além do clima e calcularam os danos à saúde causados pela poluição associada ao setor: uma mediana de 23.000 anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) perdidos por ano, com faixa de incerteza de 4500 a 610.000. Hospitais e medicamentos foram as categorias de gasto com maior peso. A maior parte dos danos à saúde veio de poluentes que não são gases de efeito estufa, sobretudo material particulado.

Além dos gases de efeito estufa, o setor canadense emitiu mais de 200.000 toneladas de outros poluentes (Eckelman e colaboradores, 2018). Foi a soma desses poluentes, e não só dos gases de efeito estufa, que produziu a estimativa de anos de vida perdidos, o que mostra que a pegada do setor tem efeitos diretos sobre a saúde da população.

Esses números têm uma ironia evidente. O setor que existe para cuidar da saúde contribui para problemas que a prejudicam. Isso não é motivo para culpa individual, mas é um argumento forte para olhar com atenção para as escolhas que dependem de quem atende.

Onde estão os pontos quentes

Uma revisão de 76 estudos analisou a pegada de carbono de 151 serviços hospitalares e vias de cuidado em várias especialidades (Kouwenberg e colaboradores, 2024). Os valores variaram enormemente: de 0,01 kg de CO2e por hora de anestesia intravenosa a 10.200 kg de CO2e por um ano de hemodiálise.

Deslocamentos, instalações e consumíveis foram as principais fontes de emissão, enquanto o descarte de resíduos teve contribuição menor (Kouwenberg e colaboradores, 2024). Nos estudos que incluíram medicamentos, a contribuição deles foi relativamente grande, especialmente a dos gases anestésicos. A importância relativa de cada fonte mudou conforme o serviço, a especialidade e o local, e a pegada de serviços parecidos variou bastante entre instituições.

A revisão também apontou limites. Os estudos usaram métodos diferentes, com unidades e fronteiras de análise variadas, e um quarto deles não teve qualidade suficiente (Kouwenberg e colaboradores, 2024). Os números servem para identificar onde agir, mas devem ser lidos como estimativas, não como valores exatos.

Exames: o carbono do pedido desnecessário

Exames laboratoriais parecem pequenos do ponto de vista ambiental, e cada um de fato é. O problema é o volume e o fato de que uma parte considerável não muda a conduta.

Um estudo em um hospital terciário canadense avaliou pacientes internados com quadros cirúrgicos agudos não complicados, como apendicite, colecistite e obstrução intestinal por bridas (Spoyalo e colaboradores, 2023). Dos 83 pacientes revisados em detalhe, 63 fizeram exames de sangue desnecessários segundo recomendações de consenso. Em média, cada um teve 1,84 punções venosas, 4,4 tubos de sangue, 16,5 testes e 18 mL de sangue retirados sem necessidade. As emissões desses exames somaram 61 kg de CO2e. Um conjunto comum, com hemograma, diferencial, creatinina, ureia, sódio e potássio, teve pegada de 332 g de CO2e. Acrescentar um painel hepático somou mais 462 g.

O peso para o paciente vem junto. Punções repetidas causam dor, e a perda de sangue por coleta contribui para anemia em internações longas. O estudo foi desenhado justamente para mostrar que o mesmo excesso pesa ao mesmo tempo no paciente, no orçamento do hospital e no ambiente.

Na Austrália, um estudo analisou um exemplo clássico de cuidado de baixo valor: a dosagem de vitamina D (Breth-Petersen e colaboradores, 2022). Em 2020, foram feitas 4.457.657 dosagens financiadas pelo sistema público, em média uma para cada seis australianos. Com base na literatura, os autores estimaram que 76,5 a cada 100 dessas dosagens não trazem benefício líquido, o que equivale a 3.410.108 exames desnecessários. A pegada desses exames foi de 28.576 kg de CO2e no cenário principal, o equivalente a dirigir de 160.000 a 230.000 km em um carro de passeio. Os autores reconhecem que esse exemplo isolado tem pegada pequena, mas destacam o potencial de reduzir o cuidado de baixo valor de forma mais ampla.

Imagem: a diferença entre os métodos

Um estudo em dois serviços universitários australianos mediu a pegada de cinco métodos de imagem, incluindo a energia dos aparelhos e todos os consumíveis, como roupas de cama, contraste e luvas (McAlister e colaboradores, 2022). As emissões médias por exame foram:

• ressonância magnética, 17,5 kg de CO2e;
• tomografia computadorizada, 9,2 kg;
• radiografia de tórax, 0,8 kg;
• radiografia de tórax portátil, 0,5 kg;
• ultrassom, 0,5 kg.

Uma parte importante das emissões veio da energia consumida pelos aparelhos em modo de espera (McAlister e colaboradores, 2022). Quando os autores calcularam apenas o impacto de um exame a mais, sem a energia de espera, os valores caíram para 1,1 kg na ressonância e na tomografia, 0,6 kg na radiografia de tórax e 0,1 kg na radiografia portátil e no ultrassom.

O tema não é marginal. Os autores lembram que, no sistema de saúde do estado australiano de Nova Gales do Sul, exames laboratoriais e de imagem juntos responderam por cerca de 9 a cada 100 da pegada de carbono do setor (McAlister e colaboradores, 2022). Cada pedido evitado conta, e a escolha do método conta ainda mais.

Os autores propõem três frentes (McAlister e colaboradores, 2022). A primeira é clínica: reduzir pedidos desnecessários e preferir radiografia e ultrassom no lugar de ressonância e tomografia quando isso for clinicamente adequado. A segunda e a terceira são de gestão: desligar os aparelhos sempre que possível e manter taxas de uso altas, para diluir o consumo em espera por mais exames.

Inaladores: a escolha do dispositivo

Os inaladores são um dos exemplos mais claros de como uma escolha de prescrição muda a pegada de carbono. Até os anos 1990, os aerossóis dosimetrados usavam clorofluorcarbonos como propelente. Eles foram substituídos por inaladores de pó seco e por aerossóis com hidrofluorcarbonos, que não destroem a camada de ozônio, mas são gases de efeito estufa potentes (Janson e colaboradores, 2020).

Um estudo comparou a pegada anual por paciente de dois esquemas equivalentes de manutenção e resgate (Janson e colaboradores, 2020). Com dispositivos de pó seco, a pegada foi de 17 kg de CO2e por ano. Com aerossóis dosimetrados, foi de 439 kg. A diferença também aparece entre países: em 2017, 70 a cada 100 dos inaladores vendidos na Inglaterra eram aerossóis, contra 13 a cada 100 na Suécia. Se a Inglaterra tivesse a distribuição sueca, a redução seria de 550 quilotoneladas de CO2e por ano. Os autores ressaltam que a menor pegada do pó seco deve ser considerada junto com outros fatores na escolha do dispositivo.

Outro estudo com dados de prescrição da Inglaterra calculou que, a cada 10 de cada 100 aerossóis trocados por inaladores de pó seco, seriam economizadas 58 quilotoneladas de CO2e por ano (Wilkinson e colaboradores, 2019). O estudo também mostrou diferenças grandes dentro da mesma categoria. Alguns aerossóis de resgate passam de 25 kg de CO2e por inalador, enquanto outros, com menor volume do mesmo propelente, têm pegada bem menor. Os autores concluem que aerossóis de pequeno volume são preferíveis aos de grande volume ou aos que usam o propelente de maior potencial de aquecimento.

No levantamento inglês do sistema público, os propelentes de inaladores aparecem ao lado dos gases anestésicos entre as emissões diretas do cuidado, porque são liberados na atmosfera sem alteração (Tennison e colaboradores, 2021). É uma das poucas fontes de emissão em que a decisão está inteiramente nas mãos de quem prescreve.

A decisão, porém, é clínica antes de ser ambiental. Crianças pequenas, idosos com pouca força inspiratória e pacientes em crise podem não conseguir usar bem um dispositivo de pó seco. A troca só faz sentido quando o paciente usa o novo dispositivo com técnica adequada e mantém o controle da doença. Na prática, a revisão periódica da técnica inalatória é uma oportunidade para discutir as duas coisas.

Gases anestésicos e centro cirúrgico

O centro cirúrgico concentra várias fontes de emissão. Os anestésicos voláteis e o óxido nitroso são gases de efeito estufa potentes, liberados sem metabolização na atmosfera (Tennison e colaboradores, 2021). Entre eles, o desflurano é responsável por uma parte importante da pegada do centro cirúrgico (Caycedo-Marulanda e Mathur, 2022).

Um hospital terciário em Ontário, no Canadá, decidiu eliminar o desflurano por etapas (Caycedo-Marulanda e Mathur, 2022). Primeiro vieram aulas e discussões com a equipe, depois adesivos nos vaporizadores alertando sobre o impacto climático, em seguida a retirada do vaporizador das salas e, por fim, a exclusão do desflurano da lista de medicamentos do hospital. As emissões do desflurano caíram de 744 toneladas de CO2e em 2016 para 140 em 2019 e zero em 2020. As do sevoflurano subiram de 31 toneladas em 2016 para 66 em 2019 e 52 em 2020.

Os autores notaram que os usuários de desflurano migraram para o sevoflurano, e não para outras estratégias como anestesia intravenosa total ou anestesia regional, que poderiam ter reduzido ainda mais a pegada (Caycedo-Marulanda e Mathur, 2022). Eles citam um estudo próprio em que evitar o desflurano não mudou morbidade nem mortalidade em um tipo de cirurgia, mas ressaltam que o tema precisa de mais investigação. A revisão de 76 estudos aponta na mesma direção: uma hora de anestesia intravenosa teve uma das menores pegadas entre os serviços analisados (Kouwenberg e colaboradores, 2024).

Os resíduos são outra frente. Hospitais na Europa produzem cerca de 6 milhões de toneladas de resíduos por ano, e cerca de um terço vem do centro cirúrgico (Leone e colaboradores, 2024). Apenas 2 a 3 a cada 100 dos resíduos hospitalares precisam ser descartados como infectantes, mas de 50 a 70 a cada 100 acabam no fluxo de risco biológico. Um programa de separação de resíduos em uma sala cirúrgica em Turim reduziu o número de caixas e o peso dos resíduos de risco biológico ao longo de 18 meses. Uma das barreiras à reciclagem, segundo os autores, é não separar o resíduo infectante do resíduo limpo.

Deslocamentos, telemedicina e prescrição

O deslocamento de pacientes e profissionais aparece entre as principais fontes de emissão em vários estudos (Kouwenberg e colaboradores, 2024; Tennison e colaboradores, 2021). A telemedicina surge como alternativa em situações selecionadas.

Um estudo em duas unidades de reabilitação de um hospital universitário sueco comparou consultas por videoconferência com consultas presenciais (Holmner e colaboradores, 2014). A substituição reduziu as emissões de 40 a 70 vezes. No cenário mais conservador, a telemedicina já era a opção mais verde a partir de poucos quilômetros de distância, quando a alternativa era ir de carro.

Uma revisão sistemática de 33 artigos encontrou mediana de 131 km de ida e volta por paciente, ou 25,6 kg de CO2 por consulta presencial evitada (van der Zee e colaboradores, 2024). A distância percorrida foi o fator que mais pesou. Os autores observaram que os estudos variam muito nas variáveis incluídas e que as emissões evitadas tendem a ser subestimadas quando a análise do ciclo de vida não é considerada.

A telemedicina não substitui o exame físico quando ele é necessário, e a escolha deve partir da pergunta clínica. Mas para retornos de rotina, revisão de exames e acompanhamento de doenças crônicas estáveis, especialmente em pacientes que moram longe, ela reúne conveniência e menor impacto.

A prescrição também deixa rastro. Nos Estados Unidos, foram feitas 236.100.000 prescrições de antibióticos em 2022, e 66.108.000 delas provavelmente eram desnecessárias (Spivak e colaboradores, 2024). Cada prescrição gerou 32 g de resíduo de papel e 15 g de plástico. Os autores reconhecem que a análise subestima as emissões, porque considerou apenas os resíduos sólidos, sem incluir a produção e o transporte dos medicamentos. O argumento principal para o uso racional de antibióticos continua sendo a resistência bacteriana, mas o ganho ambiental vem junto.

O que o clínico controla na prática

Boa parte das emissões do setor está fora do alcance de quem atende: energia dos prédios, cadeia de suprimentos, transporte de mercadorias. Mas várias decisões que pesam na pegada são tomadas no consultório, na enfermaria e no centro cirúrgico.

Escolha clínica	O que os estudos mostram	Como aplicar sem prejuízo ao paciente
Exames laboratoriais de rotina	Pedidos desnecessários somam punções, tubos e emissões	Pedir quando o resultado pode mudar a conduta
Método de imagem	Ressonância e tomografia emitem muito mais que radiografia e ultrassom	Preferir o método de menor impacto quando for clinicamente adequado
Inaladores	Pó seco tem pegada anual muito menor que aerossol	Considerar o pó seco quando o paciente usa bem o dispositivo
Anestesia	Desflurano tem grande peso; anestesia intravenosa tem pegada baixa	Rever a escolha do agente com a equipe de anestesia
Resíduos no centro cirúrgico	Muito resíduo limpo vai para o fluxo infectante	Separar o que não teve contato com fluidos corporais
Consultas de retorno	Deslocamento é fonte relevante de emissão	Usar telemedicina quando o exame presencial não for necessário
Antibióticos	Prescrições desnecessárias geram resíduo sem benefício	Prescrever apenas com indicação clara

A lógica comum é simples: o cuidado de menor impacto é, na maioria das vezes, o cuidado que evita desperdício. O pedido de exame que não muda a conduta, a tomografia que poderia ser um ultrassom e o antibiótico sem indicação já eram problemas de qualidade antes de serem problemas ambientais. A tomada de decisão clínica bem feita resolve as duas coisas ao mesmo tempo.

Pensar na probabilidade pré-teste antes de pedir um exame é, nesse sentido, também uma escolha ambiental. Quando a chance de o resultado mudar a conduta é muito baixa, o exame acrescenta custo, desconforto e emissões sem benefício. Registrar no prontuário por que um exame foi ou não pedido ajuda a equipe a manter essa coerência.

Erros que se repetem

O primeiro erro é achar que o impacto ambiental é assunto só da gestão. A escolha de exames, dispositivos e anestésicos é clínica, e a revisão de 76 estudos mostra que medicamentos e consumíveis pesam muito (Kouwenberg e colaboradores, 2024).

O segundo erro é trocar o dispositivo inalatório sem avaliar o paciente. A menor pegada do pó seco só vale se o paciente usar bem o novo dispositivo e mantiver o controle da doença (Janson e colaboradores, 2020).

O terceiro erro é repetir exames por hábito. Os dados de pacientes cirúrgicos e da vitamina D mostram que o excesso é comum e soma emissões sem trazer benefício (Spoyalo e colaboradores, 2023; Breth-Petersen e colaboradores, 2022).

O quarto erro é tratar números de estudos diferentes como comparáveis. Os métodos variam muito, e a pegada de um mesmo serviço muda entre instituições (Kouwenberg e colaboradores, 2024). Os valores servem para orientar prioridades, não para comparações exatas.

O quinto erro é transformar o tema em culpa individual. A incerteza diagnóstica às vezes justifica exames a mais, e a segurança do paciente vem sempre primeiro. O objetivo é reduzir o desperdício, não o cuidado necessário.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Quanto o setor de saúde contribui para as emissões?

Depende do país. No Canadá, o sistema de saúde respondeu por 4,6 a cada 100 das emissões nacionais. Na Inglaterra, o serviço público emitiu 25 megatoneladas de CO2e em 2019, a maior parte pela cadeia de suprimentos.

Exames de laboratório realmente fazem diferença?

Cada exame tem pegada pequena, mas o volume é enorme. Na Austrália, as dosagens desnecessárias de vitamina D em um ano emitiram o equivalente a dirigir de 160.000 a 230.000 km de carro. O benefício maior de evitar o excesso é para o próprio paciente.

Devo trocar todos os inaladores em aerossol por pó seco?

Não de forma automática. O pó seco tem pegada muito menor, mas exige técnica e fluxo inspiratório adequados. A troca faz sentido quando o paciente usa bem o novo dispositivo e mantém o controle da doença.

Qual exame de imagem tem menor impacto?

Por exame, radiografia e ultrassom emitem bem menos que tomografia e ressonância. Quando forem clinicamente adequados, são a opção de menor impacto.

A telemedicina sempre reduz emissões?

Na maioria dos estudos, sim, sobretudo quando substitui viagens de carro. Mas ela só deve ser usada quando o exame presencial não for necessário para a decisão clínica.

Take-home messages

• O setor de saúde é um emissor relevante, e a cadeia de suprimentos é a maior fonte.
• Exames sem indicação somam punções, custos e emissões sem benefício.
• Ressonância e tomografia emitem muito mais que radiografia e ultrassom.
• Inaladores de pó seco têm pegada muito menor, quando o paciente os usa bem.
• Desflurano pesa muito; anestesia intravenosa tem pegada baixa.
• Cuidado de menor impacto costuma ser o cuidado que evita desperdício.

Referências

1. Breth-Petersen M, Bell K, Pickles K, et al. Health, financial and environmental impacts of unnecessary vitamin D testing: a triple bottom line assessment adapted for healthcare. BMJ Open. 2022. PMID 35998953.
2. Caycedo-Marulanda A, Mathur S. Suggested strategies to reduce the carbon footprint of anesthetic gases in the operating room. Can J Anaesth. 2022. PMID 34664201.
3. Eckelman MJ, Sherman JD, MacNeill AJ. Life cycle environmental emissions and health damages from the Canadian healthcare system: An economic-environmental-epidemiological analysis. PLoS Med. 2018. PMID 30063712.
4. Holmner A, Ebi KL, Lazuardi L, et al. Carbon footprint of telemedicine solutions--unexplored opportunity for reducing carbon emissions in the health sector. PLoS One. 2014. PMID 25188322.
5. Janson C, Henderson R, Löfdahl M, et al. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax. 2020. PMID 31699805.
6. Kouwenberg LHJA, Cohen ES, Hehenkamp WJK, et al. The Carbon Footprint of Hospital Services and Care Pathways: A State-of-the-Science Review. Environ Health Perspect. 2024. PMID 39729358.
7. Leone N, Scozzari G, Olandese F, et al. "O.R. GOES GREEN": a first step toward reducing our carbon footprint in the operating room and hospital. Updates Surg. 2024. PMID 38526697.
8. McAlister S, McGain F, Petersen M, et al. The carbon footprint of hospital diagnostic imaging in Australia. Lancet Reg Health West Pac. 2022. PMID 35538935.
9. Spivak ES, Tobin J, Hersh AL, et al. Greenhouse gas emissions due to unnecessary antibiotic prescriptions. Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2024. PMID 39257428.
10. Spoyalo K, Lalande A, Rizan C, et al. Patient, hospital and environmental costs of unnecessary bloodwork: capturing the triple bottom line of inappropriate care in general surgery patients. BMJ Open Qual. 2023. PMID 37402596.
11. Tennison I, Roschnik S, Ashby B, et al. Health care's response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 2021. PMID 33581070.
12. van der Zee C, Chang-Wolf J, Koopmanschap MA, et al. Assessing the Carbon Footprint of Telemedicine: A Systematic Review. Health Serv Insights. 2024. PMID 39139395.
13. Wilkinson AJK, Braggins R, Steinbach I, et al. Costs of switching to low global warming potential inhalers. An economic and carbon footprint analysis of NHS prescription data in England. BMJ Open. 2019. PMID 31662306.