Morte materna evitável: o modelo dos três atrasos

Uma mulher de 24 anos tem o parto em casa, com ajuda de uma parteira da comunidade. Uma hora depois, o sangramento não para. A família discute se deve levá-la ao hospital, porque o marido está fora e a viagem custa caro. Quando decidem ir, não há transporte por perto. Ela chega ao hospital três horas depois, pálida e com pressão baixa, e o serviço não tem sangue disponível naquele momento.

Essa história é fictícia, mas cada etapa dela aparece em estudos sobre mortes maternas em vários países. O que mata, nesse caso, não é só a hemorragia. É a soma de atrasos entre o problema e o tratamento.

O modelo dos três atrasos organiza esse raciocínio em três perguntas: por que a decisão de buscar cuidado demorou, por que chegar ao serviço demorou e por que o cuidado adequado demorou depois da chegada. Este texto mostra como o modelo funciona, o que os estudos encontraram e quais são seus limites.

Principais pontos

• O modelo divide o caminho até o cuidado em três atrasos: decidir buscar, chegar e receber cuidado.
• Muitas mortes maternas acontecem em serviços de saúde, depois que a mulher já chegou.
• Os atrasos costumam se somar, e mais de um aparece no mesmo caso.
• Reconhecer sinais de perigo é o centro do primeiro atraso, e não só falta de informação da mulher.
• Versões novas do modelo incluem encaminhamento entre serviços e continuidade do cuidado.

De onde vem o modelo

O modelo dos três atrasos foi proposto por Thaddeus e Maine em 1994 e se tornou uma das ferramentas mais usadas para analisar mortes maternas (Cheong e Baltazar, 2021). A ideia central é que a maioria das mortes por complicações obstétricas pode ser evitada se o tratamento chegar a tempo.

As três fases

Um estudo no Malawi resume as fases de forma direta (Mgawadere e colaboradores, 2017). O primeiro atraso é a demora em decidir buscar cuidado. O segundo é a demora em chegar ao serviço de saúde. O terceiro é a demora em receber cuidado adequado depois da chegada.

Cada fase tem causas diferentes e pede respostas diferentes. Por isso, o modelo é útil para a análise de casos: ele obriga quem revisa a morte a perguntar em que ponto do caminho o tempo foi perdido.

Por que o tempo importa tanto

As principais causas diretas de morte materna, hemorragia obstétrica, doenças hipertensivas da gestação, parto obstruído, sepse e complicações de aborto inseguro, respondem por quase dois terços das mortes no mundo, segundo um estudo egípcio que revisou o tema (Mohammed e colaboradores, 2020). Várias delas evoluem em horas.

Uma hemorragia pós-parto pode levar à morte rapidamente, e uma eclâmpsia pode surgir sem aviso em uma gestante com pré-eclâmpsia não reconhecida. Nesses quadros, minutos e horas de atraso mudam o desfecho, e a pergunta "onde o tempo foi perdido" tem resposta concreta.

Uma desigualdade global

Um estudo indiano lembra que 99 a cada 100 das mortes maternas no mundo acontecem em países de renda baixa e média (Sk e colaboradores, 2019). Mas o modelo não serve apenas para esses contextos. Como veremos, ele também foi usado para analisar mortes em países de renda alta.

O primeiro atraso: decidir buscar cuidado

O primeiro atraso começa antes de qualquer contato com o sistema de saúde. Ele depende de reconhecer que algo está errado e de ter poder para decidir agir.

Reconhecer os sinais de perigo

Um estudo qualitativo no Malawi revisou 32 mortes maternas, com entrevistas com profissionais, familiares, vizinhos e parteiras tradicionais (Combs Thorsen e colaboradores, 2012). Entre os fatores encontrados, a falta de reconhecer sinais, sintomas e gravidade da situação apareceu de forma repetida, junto com a baixa escolaridade feminina.

Um estudo em Bangladesh sobre emergências em geral encontrou o mesmo padrão: a capacidade de reconhecer sintomas e o poder de decisão foram os principais fatores na decisão de buscar cuidado (Shah e colaboradores, 2020). Reconhecer sinais de perigo é uma habilidade que pode ser ensinada à comunidade e à família.

Quem decide

A decisão de buscar cuidado nem sempre é da mulher. Um estudo na Tanzânia entrevistou 27 homens cujas parceiras tinham tido filho no ano anterior (Greenspan e colaboradores, 2019). Os autores descrevem que os homens frequentemente controlam os recursos financeiros e as decisões da casa, e que um julgamento errado sobre sinais de perigo ou sobre a hora de sair para o serviço pode atrasar o cuidado.

Um estudo na Zâmbia ampliou o olhar para outras relações (Kaiser e colaboradores, 2019). Maridos, parentes mulheres e agentes comunitários de saúde foram citados como as pessoas que mais influenciam a gestante. O marido muitas vezes dá a permissão final para ir ao serviço, e as parentes mulheres acompanham a gestante até lá.

Crenças e confiança no serviço

O estudo indiano, em uma região com muita eclâmpsia, revisou 317 mortes maternas e encontrou o primeiro atraso como o maior contribuinte, presente em 48,6 a cada 100 (Sk e colaboradores, 2019). O próprio título do estudo, que fala em rezar até a morte, resume o peso dos fatores socioculturais encontrados nas autópsias verbais.

A confiança no serviço também pesa. Um estudo no Haiti com parteiras tradicionais mostrou que a decisão de encaminhar a gestante depende da percepção sobre a qualidade e o tratamento no serviço (Jean-Baptiste e colaboradores, 2023). Uma experiência ruim anterior pode atrasar a próxima busca por cuidado.

O segundo atraso: chegar ao serviço

Decidir buscar cuidado não basta. A gestante precisa chegar a um serviço capaz de resolver o problema.

Distância e transporte

No estudo do Malawi, o segundo atraso foi encontrado em 59,6 a cada 100 das mulheres que morreram, e a distância até o serviço foi o principal problema (Mgawadere e colaboradores, 2017). No estudo indiano, mulheres que moravam longe tiveram mais segundo atraso, com razão de chances ajustada de 1,7 (Sk e colaboradores, 2019).

O estudo qualitativo do Malawi descreve atraso no acesso ao transporte e a dificuldade de longas distâncias em terreno difícil (Combs Thorsen e colaboradores, 2012). Ambulância, estrada, custo da viagem e horário são parte do problema clínico, ainda que não apareçam no prontuário.

Chegar ao serviço errado

O segundo atraso também inclui chegar a um serviço que não pode resolver o caso. Uma análise de 2026 a partir de Madagascar mostra que, em sistemas de saúde organizados em pirâmide, a gestante muitas vezes passa por um primeiro serviço e precisa ser encaminhada a outro (Franke e Iata Pasteur, 2026). Cada encaminhamento repete o ciclo de decidir, chegar e receber.

Por isso, os autores propõem um modelo de seis atrasos, que separa o atraso para buscar, chegar e receber o cuidado inicial do atraso para buscar, chegar e receber o cuidado de referência (Franke e Iata Pasteur, 2026).

Barreiras legais e administrativas

Um estudo na Malásia com pessoas apátridas e migrantes em situação irregular mostra outro tipo de barreira (Cheong e Baltazar, 2021). Barreiras políticas e legais atrasam a decisão de procurar o serviço, a chegada até ele e o próprio atendimento. A exclusão de um sistema, como o registro civil, aumenta o risco de exclusão do outro, a saúde.

O terceiro atraso: receber cuidado adequado

O terceiro atraso acontece dentro do serviço de saúde. É o mais desconfortável para os profissionais, porque é o que está mais perto do seu controle.

Ele é mais comum do que parece

No estudo do Malawi, 62,2 a cada 100 das mortes maternas aconteceram em um serviço de saúde, e outras 21,2 a cada 100 aconteceram em casa depois que a mulher tinha passado por um serviço (Mgawadere e colaboradores, 2017). Nessas mulheres, o terceiro atraso foi o mais importante, presente em 96,8 a cada 100 dos casos.

Um estudo em um hospital terciário egípcio revisou 207 mortes maternas em 10 anos (Mohammed e colaboradores, 2020). O terceiro atraso esteve presente em 88,9 a cada 100 das mortes, e o segundo em 50 a cada 100, sempre junto com outros.

O que compõe o terceiro atraso

O estudo qualitativo do Malawi descreve atraso no cuidado obstétrico de emergência e atraso dentro do hospital (Combs Thorsen e colaboradores, 2012). O estudo de Bangladesh aponta falta de pessoal, falta de recursos e falta de treinamento como causas de demora em receber cuidado (Shah e colaboradores, 2020).

Na prática, o terceiro atraso inclui várias falhas que se somam.

• Demora na triagem e no reconhecimento da gravidade.
• Falta de sangue, medicamentos ou equipamento.
• Falta de profissional treinado ou de equipe cirúrgica disponível.
• Diagnóstico errado ou tardio da causa da piora.
• Encaminhamento tardio para um serviço de maior complexidade.

O terceiro atraso também tem raciocínio clínico

Parte do terceiro atraso é erro diagnóstico. Uma hemorragia oculta, uma pré-eclâmpsia não reconhecida ou uma sepse tratada tarde são falhas de raciocínio, e não só de estrutura. A análise de casos em sessões de morbimortalidade é uma forma de transformar essas falhas em aprendizado.

O que a comparação entre estudos mostra

Os atrasos se somam

Uma das lições mais consistentes dos estudos é que os atrasos raramente aparecem sozinhos.

Mais de um atraso no mesmo caso

No estudo do Malawi, mais da metade das mulheres que morreram em serviço de saúde, 52,1 a cada 100, tiveram mais de um tipo de atraso (Mgawadere e colaboradores, 2017). O primeiro atraso esteve presente em 39,7 a cada 100 das mulheres e o segundo em 59,6 a cada 100.

A mulher que demorou a decidir buscar cuidado chega mais grave, e a mulher que chega mais grave tem menos margem para qualquer demora dentro do serviço. Os atrasos se multiplicam, e não apenas se somam.

O peso de cada atraso muda com o contexto

A comparação entre estudos mostra que o atraso mais importante varia.

Estudo e contexto	Atraso mais frequente	O que os autores destacam
Malawi, 151 mortes	Terceiro, em quem chegou ao serviço	Mais de um atraso em mais da metade
Egito, hospital terciário, 207 mortes	Terceiro, em 88,9 a cada 100	Segundo atraso sempre junto com outros
Índia, região com muita eclâmpsia, 317 mortes	Primeiro, em 48,6 a cada 100	Fatores culturais e distância
Suécia, 75 prontuários	Fatores de cuidado abaixo do ideal	Barreiras de comunicação em mulheres nascidas fora

Fonte da tabela: Mgawadere e colaboradores, 2017; Mohammed e colaboradores, 2020; Sk e colaboradores, 2019; Esscher e colaboradores, 2014.

A mudança com a ampliação do acesso

Os autores do estudo do Malawi observam que, antes, a maioria das mulheres que morriam tinha sofrido o primeiro e o segundo atrasos (Mgawadere e colaboradores, 2017). Com mais partos em serviços de saúde, o terceiro atraso ganhou peso. O estudo egípcio descreve a mesma mudança de padrão (Mohammed e colaboradores, 2020). Levar a gestante ao serviço é necessário, mas não suficiente.

O modelo em países de renda alta

O modelo dos três atrasos nasceu pensando em contextos com poucos recursos, mas também foi aplicado onde a mortalidade materna é baixa.

A experiência sueca

Um estudo na Suécia auditou 75 prontuários de mortes maternas, comparando mulheres nascidas em países de renda baixa e média com mulheres nascidas no país (Esscher e colaboradores, 2014). Os autores usaram uma versão do modelo adaptada para migrantes.

Fatores de cuidado abaixo do ideal foram associados à maioria das mortes e foram mais frequentes nas mulheres nascidas fora (Esscher e colaboradores, 2014). Os principais atrasos na busca de cuidado incluíram barreiras de comunicação, como idioma diferente e uso inadequado de intérpretes.

Lição para qualquer serviço

A experiência sueca mostra que o primeiro e o terceiro atrasos podem aparecer mesmo com hospitais bem equipados. A barreira de idioma atrasa a decisão de buscar cuidado e a compreensão dos sinais pela equipe. A linguagem usada com a paciente e a escuta da história fazem parte da prevenção.

As causas por trás dos atrasos

O modelo dos três atrasos não substitui a pergunta sobre a causa da morte; ele a complementa. Uma revisão de 32 mortes maternas no distrito de Lilongwe, no Malawi, encontrou 16 óbitos por causas obstétricas diretas, com sepse e hemorragia à frente, e 16 por causas indiretas, sobretudo anemia, seguida de HIV e doença cardíaca (Combs Thorsen e colaboradores, 2012). Nessa série, o atraso mais comum foi o terceiro, ligado a demora no encaminhamento, diagnósticos perdidos, falta de sangue e de medicamentos e cuidado inadequado (Combs Thorsen e colaboradores, 2012).

Na prática da análise de casos, isso significa cruzar duas colunas: qual foi a causa e onde o tempo foi perdido. A mesma demora não tem o mesmo peso para todas as causas, e uma doença indireta, como a anemia, pede um olhar sobre toda a gestação, e não só sobre as horas finais. Sem essa leitura conjunta, a análise corre o risco de culpar o transporte por uma morte que dependia de um diagnóstico que nunca foi feito.

Ampliar o acesso não resolve tudo

Um levantamento nacional no Malawi partiu de uma observação: antes, a maioria das mulheres que morriam tinha sofrido o primeiro e o segundo atrasos, e, com a maior cobertura dos serviços, os autores quiseram medir o peso relativo de cada um (Mgawadere e colaboradores, 2017). Das 151 mortes, 62,2 a cada 100 ocorreram dentro de um serviço de saúde, e o terceiro atraso apareceu em 96,8 a cada 100 das mulheres que morreram no serviço ou em casa depois de terem buscado atendimento (Mgawadere e colaboradores, 2017). Entre as causas desse atraso estavam longas esperas antes do tratamento, demoras na admissão, falta de medicamentos e falta ou despreparo de profissionais qualificados (Mgawadere e colaboradores, 2017). A conclusão dos autores é que a maioria das mulheres tenta chegar ao serviço quando surge a emergência, e que melhorar a qualidade do cuidado dentro dele é o passo seguinte (Mgawadere e colaboradores, 2017).

Essa mudança tem consequência direta para quem trabalha dentro do serviço. A pergunta deixa de ser só por que a mulher demorou e passa a incluir o que aconteceu entre a porta de entrada e a primeira conduta efetiva. Tempo até a avaliação, até o exame, até o sangue e até a cirurgia viram perguntas que a equipe pode fazer em cada revisão.

Quem está na ponta do cuidado

Muitas decisões da gestante passam por pessoas próximas a ela. Em grupos focais na Zâmbia rural, os participantes apontaram maridos, parentes mulheres e agentes comunitários como as figuras de maior influência no período da maternidade (Kaiser e colaboradores, 2019). Os agentes comunitários e as parteiras tradicionais apareceram como educadores sobre sinais de perigo e benefícios do parto no serviço, e as parteiras também encaminhavam a gestante quando surgiam complicações (Kaiser e colaboradores, 2019). Quando essas pessoas não cumpriam seu papel, isso virava barreira para decidir ter o parto no serviço, o primeiro atraso, ou para chegar até ele, o segundo (Kaiser e colaboradores, 2019).

Para o estudante, a lição é que a análise de uma morte materna precisa olhar para toda a cadeia, da casa da gestante ao centro cirúrgico, e que o tempo perdido em cada elo tem causas que podem ser identificadas e corrigidas.

Limites do modelo e uso na análise de casos

Os limites do modelo e as versões novas

Como qualquer modelo, o dos três atrasos simplifica a realidade. Estudos recentes propõem ampliações.

Continuidade do cuidado

Um estudo com 76 narrativas de autópsia verbal no Paquistão e em Moçambique sugere que o modelo precisa ser complementado agora que a maioria dos partos acontece em serviços de saúde (Vidler e colaboradores, 2023). As narrativas mostraram melhoras temporárias depois de buscar cuidado, falhas de qualidade em emergências, encaminhamentos confusos e chegada ao serviço final em estado crítico.

Os autores propõem focar a continuidade do cuidado e os pontos críticos de conexão: entre as fases da gestação, entre famílias e profissionais, e entre serviços de saúde (Vidler e colaboradores, 2023). A morte materna, nessa visão, não é uma única jornada, mas uma série de conexões que podem falhar.

Encaminhamento em várias etapas

O modelo de seis atrasos, já citado, responde ao mesmo problema (Franke e Iata Pasteur, 2026). Em sistemas em que a gestante passa por vários serviços, cada passagem tem seu próprio risco de demora, e o modelo original junta tudo em uma única caixa.

O que o modelo não mostra

O modelo descreve onde o tempo foi perdido, mas não mede a qualidade do cuidado em si. Ele depende de autópsia verbal e de prontuários, sujeitos a lacunas de memória e de registro. Pode atribuir à mulher e à família um atraso que é, na verdade, do sistema. E não captura bem as causas indiretas, como anemia e doenças crônicas, que exigem um olhar sobre toda a gestação, e não só sobre as horas finais.

Usando o modelo na análise de um caso

O modelo dos três atrasos pode ser usado como roteiro para revisar uma morte materna ou um quase óbito.

1. Reconstruir a linha do tempo, do primeiro sintoma ao desfecho.
2. Identificar quando os sinais de perigo apareceram e quando foram reconhecidos.
3. Perguntar quem decidiu buscar cuidado e o que pesou na decisão.
4. Medir o tempo até chegar ao primeiro serviço e as barreiras no caminho.
5. Verificar se o primeiro serviço podia resolver o caso e quanto o encaminhamento demorou.
6. Analisar o que aconteceu dentro do serviço: triagem, diagnóstico, recursos e equipe.
7. Separar o que era evitável do que não era, sem procurar culpados individuais.

Voltando à mulher do caso

A mulher de 24 anos sofreu os três atrasos. A família demorou a decidir, por custo e pela ausência de quem decidia, o que lembra o papel dos homens e das relações próximas descrito em estudos na Tanzânia e na Zâmbia (Greenspan e colaboradores, 2019). Faltou transporte, o segundo atraso (Mgawadere e colaboradores, 2017). E o hospital não tinha sangue, o terceiro atraso (Combs Thorsen e colaboradores, 2012).

A revisão desse caso não deveria terminar com "hemorragia pós-parto" como causa da morte. Ela deveria apontar os três pontos em que o tempo foi perdido e o que poderia mudar em cada um. O registro cuidadoso dessa análise no prontuário e nas sessões do serviço é o primeiro passo.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

O que é o modelo dos três atrasos?

É uma forma de analisar mortes maternas dividindo o caminho até o cuidado em três fases: decidir buscar, chegar ao serviço e receber cuidado adequado (Mgawadere e colaboradores, 2017).

Qual atraso é o mais importante?

Depende do contexto. Em estudos no Malawi e no Egito, o terceiro atraso foi o mais frequente (Mohammed e colaboradores, 2020), enquanto em uma região da Índia o primeiro foi o maior contribuinte (Sk e colaboradores, 2019).

O modelo serve para países de renda alta?

Sim. Um estudo na Suécia usou uma versão do modelo e encontrou barreiras de comunicação e cuidado abaixo do ideal, mais frequentes em mulheres nascidas fora do país (Esscher e colaboradores, 2014).

O primeiro atraso é culpa da mulher?

Não. Ele depende de reconhecer sinais de perigo, de quem tem poder de decisão na família e da confiança no serviço (Kaiser e colaboradores, 2019).

O modelo ainda é suficiente?

Ele continua útil, mas estudos recentes propõem incluir o encaminhamento entre serviços e a continuidade do cuidado (Vidler e colaboradores, 2023).

Take-home messages

• O modelo divide o caminho até o cuidado em decidir buscar, chegar e receber cuidado.
• Muitas mortes maternas acontecem depois que a mulher já chegou ao serviço.
• Os atrasos se somam e, muitas vezes, mais de um aparece no mesmo caso.
• Reconhecer sinais de perigo envolve a mulher, a família e a comunidade.
• Barreiras de idioma e de documentação atrasam o cuidado também em países de renda alta.
• Versões novas incluem encaminhamento e continuidade do cuidado.

Referências

1. Cheong AR, Baltazar MAK. Too precarious to walk: an integrated "three delays" framework for modeling barriers to maternal health care and birth registration among stateless persons and irregular migrants in Malaysia. Genus. 2021. PMID 34493875.
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