Incidentaloma adrenal: o que investigar no achado casual
Sumário
Uma mulher de 62 anos faz uma tomografia de abdome para investigar dor no flanco direito. A dor era de um cálculo renal pequeno, que já foi eliminado. No fim do laudo, porém, aparece uma linha que ninguém pediu: "nódulo de 2,3 cm na adrenal esquerda". Ela é hipertensa, tem diabetes tipo 2 e chega ao consultório com uma pergunta simples e angustiada: "Isso é câncer?".
O nódulo achado por acaso na glândula adrenal, chamado incidentaloma adrenal, se tornou um encontro rotineiro na clínica. Quanto mais exames de imagem se fazem, mais desses nódulos aparecem. A maioria é benigna e não produz hormônio nenhum, mas uma parte pequena esconde um tumor maligno, um feocromocitoma ou uma produção hormonal autônoma que pesa sobre a saúde cardiovascular e metabólica.
O raciocínio diante desse achado gira em torno de duas perguntas: o nódulo é benigno ou maligno, e ele funciona ou não funciona. Este texto mostra como diretrizes e coortes de vários países respondem a essas perguntas, quais exames entram na investigação inicial e como decidir o seguimento sem sobrecarregar o paciente com exames desnecessários.
Principais pontos
- Incidentaloma adrenal é o nódulo achado em imagem feita por outro motivo, em geral com 1 cm ou mais.
- A grande maioria é adenoma benigno sem produção hormonal, mas a investigação de malignidade e de função vale para todos.
- A densidade na tomografia sem contraste é a principal ferramenta para separar adenoma rico em gordura de lesão indeterminada.
- O teste de supressão com 1 mg de dexametasona, a dosagem de metanefrinas e, em hipertensos ou hipocalêmicos, a relação aldosterona/renina formam o núcleo da avaliação hormonal.
- Nódulo homogêneo com densidade baixa na tomografia sem contraste dispensa seguimento de imagem segundo a diretriz europeia mais recente.
O que é um incidentaloma adrenal
Incidentaloma adrenal é a massa adrenal descoberta em um exame de imagem feito por motivo que não tem relação com doença da adrenal. A diretriz da Sociedade Coreana de Endocrinologia define o achado dessa forma e lembra que nódulos com menos de 1 cm, em geral, não entram na definição, com investigação adicional recomendada para lesões maiores do que 1 cm sem sinais de excesso hormonal (Lee e colaboradores, 2017).
A definição exclui, portanto, o paciente que já fazia imagem por suspeita de doença adrenal, como quem investiga hipertensão com hipocalemia ou sinais de Cushing. Também exclui, em boa parte das diretrizes, o paciente com câncer em estadiamento, porque nele a probabilidade de metástase muda todo o raciocínio. Uma revisão das recomendações da Sociedade Europeia de Endocrinologia voltada a radiologistas destaca justamente essas situações especiais, como incidentalomas bilaterais, pacientes com câncer fora da adrenal, jovens e idosos (Sahdev e colaboradores, 2017).
Por que o termo importa
O nome "incidentaloma" carrega uma mensagem importante: o achado não foi procurado. Isso significa que a probabilidade pré-teste de doença grave é baixa, e que cada exame pedido a partir daí precisa ser pesado contra o risco de cascata diagnóstica. Quem entende a probabilidade pré-teste evita tanto o descaso com o achado quanto a investigação sem fim.
Com que frequência o achado aparece
A frequência do incidentaloma depende da idade e do tipo de exame. Uma revisão sobre o tema reúne dados de autópsia mostrando prevalência menor que 1 a cada 100 em jovens, cerca de 3 a cada 100 em adultos de meia-idade e mais de 15 a cada 100 acima dos 70 anos, e, em estudos de imagem, de 2 a 4 a cada 100 na meia-idade, chegando a mais de 10 a cada 100 a partir dos 70 anos (Ceccato e colaboradores, 2021).
Uma revisão sistemática sobre imagem lembra que massas adrenais aparecem por acaso em 5 a cada 100 tomografias, e que só nos Estados Unidos foram feitas 81 milhões de tomografias em 2013 e 2014 (Dinnes e colaboradores, 2016). O volume de exames transforma um achado individualmente raro em um problema de saúde pública.
O que mostram os dados de rotina
Um estudo de um grande hospital universitário do Reino Unido cruzou 479 945 laudos de imagem feitos entre 2015 e 2019 e identificou lesões adrenais em 1,2 a cada 100 exames, com frequência de 3,0 a cada 100 nas tomografias de abdome (Hanna e colaboradores, 2022). No mesmo estudo, o número de exames cresceu 7,7 a cada 100 por ano, e o número de exames com incidentaloma cresceu 14,7 a cada 100 por ano.
O dado mais incômodo veio depois. Só 394 dos 4097 pacientes com incidentaloma, ou 9,6 a cada 100, tinham encaminhamento para endocrinologia registrado em até 90 dias, e os pacientes mais velhos eram encaminhados com menos frequência (Hanna e colaboradores, 2022). O achado está no laudo, mas o raciocínio nem sempre acontece.
O que o nódulo costuma ser
A distribuição dos diagnósticos é a base de qualquer raciocínio sobre o incidentaloma. Os números variam entre coortes, mas o desenho geral é estável: a maioria absoluta é adenoma sem função, e uma minoria carrega doença que muda a conduta.
Dados de grandes coortes
Uma coorte polonesa com 2005 pacientes e 2498 tumores mostrou que 83,1 a cada 100 tumores eram hormonalmente inativos, com secreção autônoma de cortisol presente ou suspeita em 6,6 a cada 100, feocromocitoma em 4,7 a cada 100, hiperandrogenismo em 3,1 a cada 100 e hiperaldosteronismo primário em 2,4 a cada 100 (Cyranska-Chyrek e colaboradores, 2019). Na mesma coorte, hipertensão estava presente em 76,6 a cada 100 pacientes, o que lembra o quanto o incidentaloma aparece num terreno de risco cardiovascular.
O estudo prospectivo coreano COAR, com 1005 pacientes avaliados por tomografia, encontrou 83,3 a cada 100 nódulos não funcionantes, 4,4 a cada 100 com hipercortisolismo subclínico, feocromocitoma em 6,0 a cada 100 e aldosteronismo primário em 6,1 a cada 100 (Ahn e colaboradores, 2018).
A síntese da diretriz
A diretriz coreana compilou a literatura e apresenta médias de 6,2 a cada 100 para feocromocitoma, 8,1 a cada 100 para síndrome de Cushing, incluindo formas sem sintomas, 3,9 a cada 100 para hiperaldosteronismo e 2,6 a cada 100 para tumores malignos, somando carcinoma adrenocortical e metástases (Lee e colaboradores, 2017). As faixas são amplas, e isso também é informação: a população atendida em cada serviço muda a probabilidade de cada diagnóstico.
| Diagnóstico | Coorte polonesa (2005 pacientes) | Coorte coreana COAR (1005 pacientes) | Média da diretriz coreana |
|---|---|---|---|
| Sem função hormonal | 83,1 a cada 100 tumores | 83,3 a cada 100 | não informado como média |
| Secreção autônoma de cortisol | 6,6 a cada 100 | 4,4 a cada 100 | 8,1 a cada 100 |
| Feocromocitoma | 4,7 a cada 100 | 6,0 a cada 100 | 6,2 a cada 100 |
| Aldosteronismo primário | 2,4 a cada 100 | 6,1 a cada 100 | 3,9 a cada 100 |
| Malignos | não informado como total | não informado como total | 2,6 a cada 100 |
Fontes da tabela: Cyranska-Chyrek e colaboradores, 2019; Ahn e colaboradores, 2018; Lee e colaboradores, 2017.
O raciocínio que nasce dessa tabela é o da taxa básica no diagnóstico: antes de qualquer exame, o adenoma sem função é a hipótese mais provável, mas as minorias são graves o bastante para justificar uma investigação padronizada.
Primeira pergunta: benigno ou maligno
A imagem responde à pergunta sobre malignidade. Na prática, ela faz isso por três características: tamanho, densidade e comportamento após o contraste.
Tamanho
O tamanho é o dado mais simples e um dos mais pesados. A diretriz coreana lista o nódulo com 4 cm ou mais entre os sinais de malignidade e recomenda considerar cirurgia em incidentalomas maiores do que 4 cm, independentemente de função hormonal (Lee e colaboradores, 2017). Na coorte polonesa, o risco de malignidade em tumores com mais de 6 cm chegou a 37,7 a cada 100 (Cyranska-Chyrek e colaboradores, 2019).
O tamanho, porém, não decide sozinho. Nódulos pequenos podem ser malignos, e nódulos grandes podem ser adenomas. Os autores do estudo COAR observaram que os incidentalomas coreanos eram menores e sugeriram que um ponto de corte de tamanho mais baixo poderia ser necessário para detectar carcinoma adrenocortical naquela população (Ahn e colaboradores, 2018).
Densidade na tomografia sem contraste
O adenoma típico é rico em gordura intracelular, e a gordura reduz a densidade medida em unidades Hounsfield (HU). Por isso, a tomografia sem contraste é o exame inicial recomendado pela diretriz coreana, que lista densidade de 10 HU ou mais entre os sinais de malignidade (Lee e colaboradores, 2017).
A revisão sistemática de Dinnes e colaboradores reuniu 37 estudos e concluiu que, com dados limitados, densidade acima de 10 HU tem alta sensibilidade para malignidade, ou seja, massas com 10 HU ou menos dificilmente são malignas (Dinnes e colaboradores, 2016). Os mesmos autores alertam que a maior parte dos estudos era pequena e com risco de viés alto ou incerto, e que a evidência para cada exame de imagem isolado ainda é insuficiente.
A diretriz europeia de 2023 deu um passo além. Segundo a revisão de Park e colaboradores, uma massa adrenal homogênea com 10 HU ou menos na tomografia sem contraste não precisa de seguimento de imagem, qualquer que seja o tamanho (Park e colaboradores, 2023).
Washout e ressonância
Quando a densidade sem contraste é maior do que 10 HU, a lesão é chamada indeterminada e outras ferramentas entram em cena. A tomografia com contraste e fase tardia mede o quanto do contraste sai da lesão, o chamado washout. A diretriz coreana considera sinal de malignidade o washout absoluto menor que 60 a cada 100 ou relativo menor que 40 a cada 100 (Lee e colaboradores, 2017). Uma revisão de imagem lembra que o protocolo com fase tardia em 15 minutos tem a maior acurácia diagnóstica e que a ressonância com desvio químico ajuda a identificar gordura dentro da lesão (Albano e colaboradores, 2019).
A mesma revisão destaca que a difusão na ressonância não ajuda a diferenciar lesões adrenais e que a medicina nuclear tem papel em situações específicas (Albano e colaboradores, 2019). A imagem funcional não é o primeiro passo para o incidentaloma comum.
Quando a gordura some
O adenoma pobre em gordura é um diagnóstico possível dentro da lesão indeterminada. Na coorte polonesa, o aspecto pobre em gordura na tomografia foi o preditor mais forte de atividade hormonal e também o fator que mais aumentou o risco de malignidade (Cyranska-Chyrek e colaboradores, 2019). A lesão que não se comporta como adenoma típico merece discussão em equipe.
Segunda pergunta: o nódulo funciona
A investigação hormonal vale para todo paciente com incidentaloma, mesmo sem sintomas. A lógica é que boa parte das formas funcionantes é silenciosa, e algumas, como o feocromocitoma, podem trazer risco agudo em procedimentos.
Cortisol: o teste de 1 mg de dexametasona
A diretriz coreana recomenda o teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona para todos os pacientes com incidentaloma (Lee e colaboradores, 2017). A interpretação proposta usa três faixas: cortisol de 1,8 µg/dL (50 nmol/L) ou menos afasta secreção autônoma; de 1,9 a 5,0 µg/dL sugere secreção autônoma possível; e acima de 5,0 µg/dL é considerado evidência de secreção autônoma.
A diretriz europeia de 2023 simplificou o recorte. Em pacientes sem sinais de síndrome de Cushing evidente, cortisol pós-dexametasona acima de 50 nmol/L (mais de 1,8 µg/dL) deve ser considerado secreção autônoma leve de cortisol (Park e colaboradores, 2023). A mesma revisão recomenda reavaliar comorbidades possivelmente ligadas ao excesso de cortisol, como hipertensão e diabetes, para pesar o possível benefício de cirurgia.
Os outros testes de cortisol decepcionam
É tentador acrescentar outros exames para "confirmar" o resultado. Um estudo norueguês com 165 pacientes com incidentaloma mostrou que o cortisol salivar no fim da noite discriminou mal adenomas não funcionantes e secreção autônoma, com 23 falsos positivos em 63 e 38 falsos negativos em 69 (Ueland e colaboradores, 2020). O sulfato de deidroepiandrosterona teve sensibilidade de 58 a cada 100 e especificidade de 80 a cada 100 no ponto de corte recomendado.
Os autores concluíram que nem o sulfato de deidroepiandrosterona, nem o cortisol salivar noturno, nem o cortisol livre urinário de 24 horas ajudaram a separar os dois grupos, e que o teste com dose baixa prolongada não acrescentou informação ao teste noturno com 1 mg (Ueland e colaboradores, 2020). No estudo coreano COAR, o cortisol livre urinário elevado também teve sensibilidade muito baixa (Ahn e colaboradores, 2018).
Feocromocitoma: metanefrinas
A diretriz coreana recomenda dosar metanefrinas plasmáticas ou metanefrinas fracionadas na urina de 24 horas em todos os pacientes com incidentaloma (Lee e colaboradores, 2017). O motivo é claro: o feocromocitoma não diagnosticado pode causar crise hipertensiva grave durante cirurgia, anestesia ou outros procedimentos.
Esse "todos", porém, vem sendo discutido. Uma revisão em formato de perguntas e respostas cita um estudo europeu em que só 2 de 376 pacientes com feocromocitoma tinham densidade menor que 10 HU, e que levou os autores a considerar razoável dispensar o rastreio bioquímico de feocromocitoma em incidentaloma com 10 HU ou menos (Ceccato e colaboradores, 2021). Um estudo finlandês com seguimento de 5 anos de adenomas ricos em gordura chegou à mesma sugestão para lesões com menos de 10 HU (Schalin-Jäntti e colaboradores, 2015).
Aldosterona: relação aldosterona/renina
A diretriz coreana recomenda a relação aldosterona/renina em pacientes com incidentaloma que também tenham hipertensão ou hipocalemia (Lee e colaboradores, 2017). A revisão de Ceccato e colaboradores lembra que o resultado depende de suspensão apropriada de medicamentos que interferem no exame, e sugere metanefrinas urinárias, relação aldosterona/renina e cortisol após 1 mg de dexametasona em todos os pacientes com incidentaloma (Ceccato e colaboradores, 2021).
Esse ponto ilustra uma lição sobre como escolher exames e condutas: o mesmo exame tem valor diferente conforme o contexto clínico em que é pedido.
O nódulo cresce
O medo de crescimento sustenta muitos seguimentos longos. A diretriz coreana cita risco de aumento de tamanho de 6 a cada 100 em 1 ano, 14 a cada 100 em 2 anos e 29 a cada 100 em 5 anos, e recomenda checagem periódica de imagem e hormônios para o nódulo não funcionante de 4 cm ou menos (Lee e colaboradores, 2017).
O que dizem os seguimentos longos
O estudo finlandês acompanhou 69 incidentalomas ricos em gordura, todos com menos de 40 mm e menos de 10 HU, por 5 anos (Schalin-Jäntti e colaboradores, 2015). O crescimento médio foi de 1 mm, o maior aumento foi de 8 mm, em um tumor que se mostrou adenoma cortical na cirurgia, e 97 a cada 100 das massas reavaliadas mantiveram densidade abaixo de 10 HU. Nenhum paciente desenvolveu crescimento clinicamente relevante nem hipercortisolismo subclínico novo.
Um estudo italiano com 277 pacientes e 355 adenomas mostrou diâmetro médio de 18,7 mm e densidade média de 0,8 HU na primeira tomografia, sem mudança nos exames precoces entre 12 e 36 meses (Ceccato e colaboradores, 2021). As maiores diferenças apareceram depois de pelo menos 60 meses, com aumento médio de 2 mm no diâmetro, e os adenomas pobres em gordura mostraram menor supressão do cortisol e mais crescimento ao longo do tempo.
Como isso mudou as diretrizes
Esses dados ajudam a entender por que a diretriz europeia de 2023 dispensa seguimento de imagem para o nódulo homogêneo com 10 HU ou menos (Park e colaboradores, 2023). Para a secreção autônoma de cortisol, a mesma revisão descreve a recomendação de reavaliar as comorbidades periodicamente e encaminhar ao endocrinologista se elas surgirem ou piorarem.
Seguimento sem critério tem custo. Cada tomografia extra soma radiação, ansiedade e novos achados casuais. Esse é o terreno do sobrediagnóstico, em que a busca pela segurança absoluta produz dano real.
Situações especiais
Algumas situações mudam a probabilidade pré-teste e exigem um raciocínio diferente do padrão.
Nódulos bilaterais
A revisão da diretriz europeia propõe pensar os incidentalomas bilaterais em quatro grupos: hiperplasia bilateral macronodular, adenomas bilaterais, duas massas semelhantes que não parecem adenoma e duas massas diferentes entre si (Park e colaboradores, 2023). Cada grupo abre um diferencial próprio, que inclui hiperplasia, metástases, infecções e infiltração.
Pacientes jovens e gestantes
A revisão de Park e colaboradores destaca que a diretriz europeia de 2023 defende postura cirúrgica mais ativa diante de massas indeterminadas em pacientes com menos de 40 anos e em gestantes (Park e colaboradores, 2023). Em jovens, o incidentaloma é menos frequente, e a probabilidade de lesão relevante dentro do grupo de achados é proporcionalmente maior.
Paciente com câncer conhecido
No paciente com neoplasia fora da adrenal, uma massa adrenal nova pode ser metástase. A revisão para radiologistas lembra que esse cenário tem recomendações próprias dentro da diretriz europeia (Sahdev e colaboradores, 2017). O raciocínio nesse caso se aproxima do estadiamento oncológico, e não do incidentaloma clássico.
Montando o raciocínio passo a passo
O raciocínio diante do incidentaloma pode ser organizado em uma sequência curta. Ela não substitui a diretriz local, mas ajuda a não esquecer nenhuma pergunta.
- Confirmar que é um incidentaloma: a imagem foi feita por outro motivo, o nódulo tem 1 cm ou mais e não há câncer conhecido que mude o contexto.
- Procurar sinais e sintomas de excesso hormonal: Cushing, crises adrenérgicas, hipertensão difícil, hipocalemia, virilização.
- Avaliar a imagem: tamanho, homogeneidade e densidade sem contraste; se maior que 10 HU, considerar washout ou ressonância.
- Pedir a avaliação hormonal de base: teste com 1 mg de dexametasona, metanefrinas e, se hipertensão ou hipocalemia, relação aldosterona/renina.
- Decidir em equipe quando a lesão é indeterminada, grande ou funcionante.
- Definir seguimento proporcional ao risco, sem repetir exames por hábito.
Onde o raciocínio costuma falhar
A falha mais comum não está no exame errado, mas na falta de exame. O estudo britânico mostrou que menos de 1 em cada 10 pacientes com incidentaloma tinha encaminhamento registrado em até 90 dias (Hanna e colaboradores, 2022). Registrar o achado e o plano no prontuário é parte do diagnóstico, e esse cuidado com a organização do raciocínio clínico no prontuário evita que o achado se perca.
A falha oposta é a cascata. Pedir ressonância, PET e biópsia para um nódulo de 1,5 cm com densidade negativa expõe o paciente a riscos sem ganho. A diretriz coreana e a europeia convergem na ideia de que a densidade baixa na tomografia sem contraste já responde à pergunta de malignidade na maioria dos casos (Lee e colaboradores, 2017).
Voltando à paciente do caso
A paciente de 62 anos tem um nódulo de 2,3 cm. O próximo passo é rever a tomografia: se o nódulo é homogêneo e tem densidade de 10 HU ou menos, a hipótese de adenoma benigno fica muito forte, e a diretriz europeia dispensa seguimento de imagem (Park e colaboradores, 2023). Se a densidade for maior, a lesão é indeterminada e merece washout, ressonância ou discussão em equipe.
Ela é hipertensa e diabética, o que torna a pesquisa de secreção autônoma de cortisol especialmente relevante, porque essas comorbidades podem ter relação com o excesso hormonal. A hipertensão também indica a relação aldosterona/renina, e as metanefrinas entram na avaliação conforme a diretriz adotada.
A resposta à pergunta "isso é câncer?" depende desses passos, mas a conversa inicial já pode ser tranquilizadora. Com base nas coortes, a hipótese mais provável é um adenoma sem função, e a investigação existe para confirmar essa hipótese e encontrar a minoria que precisa de outra conduta. Comunicar a incerteza diagnóstica com números honestos faz parte do cuidado.
Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.
Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.
Perguntas frequentes
Todo incidentaloma adrenal precisa de investigação hormonal?
As diretrizes recomendam avaliação hormonal para todos os pacientes com incidentaloma, mesmo sem sintomas, porque boa parte das formas funcionantes é silenciosa. O teste com 1 mg de dexametasona é recomendado para todos, as metanefrinas entram na maior parte dos protocolos e a relação aldosterona/renina é indicada em hipertensos ou hipocalêmicos (Lee e colaboradores, 2017).
Um nódulo com menos de 10 HU pode ser câncer?
É improvável. A revisão sistemática de Dinnes e colaboradores sugere que massas com 10 HU ou menos dificilmente são malignas, embora com evidência limitada (Dinnes e colaboradores, 2016). A diretriz europeia de 2023 considera a massa homogênea com 10 HU ou menos benigna o suficiente para dispensar seguimento de imagem (Park e colaboradores, 2023).
Por que não basta medir o cortisol na urina?
Porque o cortisol livre urinário tem sensibilidade baixa para a secreção autônoma leve. No estudo norueguês, nem o cortisol urinário de 24 horas nem o salivar noturno separaram bem os grupos (Ueland e colaboradores, 2020), e no estudo coreano a sensibilidade do cortisol urinário elevado foi muito baixa (Ahn e colaboradores, 2018).
O nódulo vai crescer com o tempo?
Pode crescer pouco. No seguimento finlandês de 5 anos, o crescimento médio foi de 1 mm (Schalin-Jäntti e colaboradores, 2015), e no estudo italiano o aumento médio após pelo menos 60 meses foi de 2 mm (Ceccato e colaboradores, 2021). Crescimento importante muda a conduta e deve levar a nova avaliação.
Quem deve acompanhar o paciente?
Depende do achado. Nódulos indeterminados, grandes ou funcionantes devem ser discutidos com endocrinologia e, quando indicado, em equipe multidisciplinar, como reforça a diretriz europeia (Park e colaboradores, 2023). O dado britânico de baixo encaminhamento mostra que o risco maior é o achado ficar sem dono (Hanna e colaboradores, 2022).
Take-home messages
- O incidentaloma adrenal é frequente e cresce com o volume de exames de imagem.
- A maioria é adenoma sem função, mas malignidade e produção hormonal precisam ser avaliadas em todos.
- Densidade de 10 HU ou menos na tomografia sem contraste é a principal pista de benignidade.
- O teste com 1 mg de dexametasona é o exame central para secreção autônoma de cortisol.
- Metanefrinas e relação aldosterona/renina completam a avaliação conforme o contexto e a diretriz adotada.
- Seguimento deve ser proporcional ao risco, e o achado não pode ficar sem plano registrado.
Referências
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