Golpe de calor por esforço: resfriar antes de transportar

Um corredor de 24 anos desaba a 500 metros da chegada de uma prova de 10 quilômetros, numa manhã quente e úmida. Ele está de olhos abertos, mas confuso, não sabe dizer onde está e tenta se levantar sem coordenação. A pele está quente e ainda suada. Alguém sugere chamar a ambulância e levá-lo logo ao hospital mais próximo, a 20 minutos dali. O caso é fictício, e a cena acontece em corridas, treinos de futebol americano e marchas militares todo verão.

A decisão certa, segundo as entidades internacionais de medicina do esporte, é a contrária do instinto: medir a temperatura retal, colocar o corredor numa banheira de água gelada ali mesmo e só transportar depois que a temperatura cair (Roberts, 2023). O golpe de calor por esforço é uma das poucas emergências em que o tratamento definitivo acontece antes da ambulância, e em que o tempo até o resfriamento decide quem sobrevive sem sequelas.

Este texto percorre o espectro da doença do calor por esforço, os fatores de risco, o reconhecimento em campo, o resfriamento no local, o cuidado no hospital, o retorno à atividade e a prevenção.

Principais pontos

• O golpe de calor por esforço é definido por alteração do sistema nervoso central com hipertermia, em geral acima de 40 °C de temperatura retal (Roberts, 2023).
• A temperatura retal é a medida válida em campo; temperatura oral, timpânica e axilar subestimam a temperatura central depois do exercício (Casa, 2015).
• A imersão em água gelada é o método preferido de resfriamento, e taxas acima de 0,15 °C por minuto são as desejáveis (Roberts, 2023).
• Numa revisão com 521 pacientes, nenhum paciente morreu quando o tratamento incluiu um método com taxa de resfriamento adequada (Filep, 2020).
• O COI recomenda resfriar no local até a temperatura retal ficar abaixo de 39 °C, e só então transportar (Hosokawa, 2021).
• O retorno é feito em etapas, e a competição plena costuma vir de 2 a 4 semanas depois de o atleta demonstrar tolerância ao calor (Roberts, 2023).

Sumário

• O espectro da doença do calor por esforço
• Quem está em risco
• Reconhecer em campo: sistema nervoso central e temperatura retal
• Resfriar primeiro, transportar depois
• O cuidado no hospital e as complicações
• Retorno à atividade
• Prevenção: aclimatação, políticas e equipe no local
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

O espectro da doença do calor por esforço

O consenso do American College of Sports Medicine de 2023 substituiu o documento de 2007 e organizou a doença do calor por esforço em três quadros principais (Roberts, 2023). A exaustão pelo calor é a incapacidade de continuar o exercício, com cansaço, tontura e mal-estar, sem disfunção importante do sistema nervoso central; a maioria dos atletas volta à atividade em 1 a 2 dias depois de resfriar e repor líquidos. A lesão pelo calor por esforço traz dano de órgão, como fígado, rim ou músculo, sem a alteração neurológica marcante. O golpe de calor por esforço é a forma grave, com disfunção do sistema nervoso central e hipertermia.

A diferença em relação ao golpe de calor clássico é a origem do calor. No clássico, o idoso ou o doente crônico esquenta durante uma onda de calor, e o quadro se instala em horas ou dias, como mostra o post sobre o espectro da doença pelo calor. No golpe por esforço, o calor vem sobretudo do próprio músculo, em pessoas jovens e saudáveis, e pode surgir em menos de uma hora, mesmo em dias que não parecem extremos.

Quadros que confundem

A posição da National Athletic Trainers' Association lembra que a doença do calor inclui outros quadros, como a síncope pelo calor e as cãibras associadas ao exercício (Casa, 2015). A síncope pelo calor costuma aparecer nos primeiros 5 dias de aclimatação, antes de o volume de sangue aumentar, e vem com temperatura retal normal para o exercício. O consenso do ACSM acrescenta que o colapso logo depois da linha de chegada costuma ser hipotensão postural, pela parada súbita da bomba muscular das pernas, e resolve em menos de 30 minutos com pernas elevadas e repouso (Roberts, 2023).

Outras causas de colapso precisam entrar no raciocínio, e colocá-las lado a lado ajuda a não fechar cedo demais: hiponatremia associada ao exercício, colapso associado ao traço falciforme, hipoglicemia e parada cardíaca. O COI lembra a regra geral de triagem: parada cardíaca vem antes do golpe de calor na ordem de prioridade (Hosokawa, 2021).

Quadro	Sistema nervoso central	Temperatura retal típica	Conduta inicial
Colapso postural depois da chegada	Normal ou tontura breve	Compatível com o exercício	Deitar, elevar as pernas, observar
Síncope pelo calor	Desmaio breve, recupera rápido	Normal para o exercício	Sombra, repouso, líquidos
Exaustão pelo calor	Preservado, sem disfunção importante	Elevada, em geral abaixo de 40 °C	Parar, resfriar, repor líquidos
Golpe de calor por esforço	Confusão, agitação, convulsão ou coma	Em geral acima de 40 °C	Imersão em água gelada no local
Fontes	Roberts, 2023; Casa, 2015

Quem está em risco

O golpe de calor por esforço acontece em quase todos os esportes. O consenso do ACSM cita taxas mais altas no futebol americano universitário e em provas de corrida, e lembra que militares e trabalhadores expostos ao calor têm as taxas mais altas de todas (Roberts, 2023). A revisão de Périard reforça que o esporte competitivo e o treinamento militar são os dois cenários clássicos, e que o militar tem vigilância melhor, com definições padronizadas e notificação obrigatória (Périard, 2022).

Os fatores de risco mais comuns em atletas são baixa aptidão física, falta de aclimatação ao calor, obesidade e ondas de calor ou dias inesperadamente quentes (Roberts, 2023). O consenso destaca um fator menos óbvio: a pressão externa para render acima do nível de aclimatação ou de condicionamento. Atletas muito motivados ignoram os sinais do próprio corpo, como lembra a NATA (Casa, 2015).

Fatores individuais

A revisão de Garcia lista desidratação, diferenças entre os sexos, idade, composição corporal e doença recente como fatores que parecem aumentar o risco, embora a pesquisa ainda seja limitada (Garcia, 2022). Infecção viral nos dias anteriores, privação de sono e alguns medicamentos e suplementos estimulantes também entram na história.

Os dados sobre sexo são poucos e contraditórios. Numa revisão sistemática de estudos militares, a incidência de golpe de calor foi de 0,10 a 0,26 por 1000 pessoas por ano em mulheres e de 0,22 a 0,48 em homens, mas as outras doenças do calor foram mais frequentes nas mulheres (Alele, 2020). Os autores concluem que a evidência limitada sugere risco maior de doença do calor por esforço nas mulheres, com muitos fatores de confusão.

O que acontece no corpo

Durante o exercício intenso no calor, o sangue é desviado para a pele e para o músculo, e o fluxo para o intestino e para o rim cai. A revisão de Garcia descreve a hipótese do intestino permeável: a isquemia intestinal deixa passar toxinas bacterianas para a circulação, o que dispara inflamação sistêmica e distúrbios de coagulação (Garcia, 2022). Quanto mais tempo o corpo passa acima de cerca de 41 °C, maior o risco de dano de órgão e de morte (Casa, 2015).

Reconhecer em campo: sistema nervoso central e temperatura retal

A pista principal é a mudança de comportamento. Confusão, desorientação, agressividade, fala arrastada, perda de coordenação, convulsão e coma são sinais de disfunção do sistema nervoso central, e qualquer um deles num atleta que se exercitava no calor deve levantar a hipótese de golpe de calor (Roberts, 2023). A pele pode continuar suada, e esperar pele seca para pensar em golpe de calor é um erro comum.

O ACSM recomenda medir a temperatura retal no local em todo atleta inconsciente com respiração espontânea e em todo atleta consciente com alteração neurológica (Roberts, 2023). A medida retal é a melhor estimativa da temperatura central em campo. A NATA é explícita: temperatura oral, timpânica, axilar e da testa são imprecisas depois do exercício e podem dar uma falsa sensação de segurança (Casa, 2015).

Quando não dá para medir

Quando a temperatura retal não pode ser medida na hora, o resfriamento tem prioridade (Roberts, 2023). A equipe avalia o contexto do colapso, os sinais vitais e o estado neurológico e trata como golpe de calor, porque atrasar o resfriamento para conseguir um termômetro custa mais do que resfriar um atleta que não precisava. A temperatura será necessária depois, para saber quando parar.

Outro detalhe evita erros. O paciente pode chegar ao hospital com temperatura retal abaixo de 40 °C porque foi resfriado no caminho, e isso não afasta o diagnóstico (Roberts, 2023). Raciocinar pela probabilidade pré-teste ajuda: num atleta confuso que desabou no calor, um termômetro normal na emergência tem pouco poder de afastar o quadro.

Resfriar primeiro, transportar depois

O princípio que dá nome a este texto resume as recomendações. A NATA orienta que, havendo médico no local, o atleta seja resfriado ali, sem interromper a imersão para transportar; sem médico, o resfriamento agressivo começa no local e continua durante o transporte e no hospital (Casa, 2015). O COI recomenda resfriar no local até a temperatura retal ficar abaixo de 39 °C e só então encaminhar (Hosokawa, 2021).

A lógica é a mesma de outras emergências tempo-dependentes. O consenso do ACSM compara o golpe de calor à parada cardíaca, ao AVC e à sepse: tempo é tecido (Roberts, 2023). A diferença é que o tratamento eficaz, a água gelada, cabe numa banheira à beira da pista.

A imersão em água gelada

A imersão em água gelada é o método preferido de resfriamento em qualquer condição, quando disponível (Roberts, 2023). O corpo fica imerso até o pescoço, com braços e pernas dentro, a água é agitada e o gelo é reposto para manter a temperatura baixa, enquanto alguém segura a cabeça e protege a via aérea. As taxas descritas vão de 0,13 a 0,35 °C por minuto.

Os resultados explicam a ênfase. Na corrida de Falmouth, de 11,4 quilômetros, 274 corredores seguidos, de 11 a 70 anos, foram reconhecidos e resfriados no local com imersão em água gelada, sem nenhuma morte e com poucas internações (Roberts, 2023). A NATA cita 252 militares com golpe de calor tratados com imersão em água fria, também sem mortes (Casa, 2015). O COI relata que, em medicina de provas, cerca de 93 de cada 100 pacientes resfriados por imersão nos primeiros 30 minutos receberam alta para casa no mesmo dia (Hosokawa, 2021).

A taxa de resfriamento

A revisão sistemática de Filep reuniu 32 relatos com 521 pacientes atendidos com golpe de calor por esforço. Sobreviveram 498, e 23 morreram de complicações (Filep, 2020). Nenhum paciente morreu quando o tratamento incluiu um método com taxa adequada de resfriamento, e os sobreviventes resfriados de forma insuficiente tiveram risco 4,57 vezes maior de complicações. Os autores defendem taxas acima de 0,15 °C por minuto, em linha com o ACSM, que considera aceitáveis taxas acima de 0,08 e desejáveis as acima de 0,15 (Roberts, 2023).

Método	Taxa aproximada de resfriamento	Quando usar
Imersão em água gelada ou fria, com agitação	0,13 a 0,35 °C por minuto	Preferido sempre que disponível
Imersão com lona, segurada pela equipe, com água e gelo	0,14 a 0,17 °C por minuto	Na falta de banheira, com água e gelo à mão
Toalhas encharcadas em água gelada, trocadas em rodízio, com bolsas de gelo	0,11 a 0,16 °C por minuto	Durante o transporte ou sem imersão
Fontes	Roberts, 2023; Filep, 2020

Quando a imersão não está disponível

Na falta de banheira, há alternativas. A imersão com lona, em que a equipe segura as bordas de uma lona com o atleta, água e gelo no meio, resfria de 0,14 a 0,17 °C por minuto (Roberts, 2023). Toalhas encharcadas em água gelada, torcidas e trocadas rapidamente sobre tronco, membros e cabeça, com bolsas de gelo no pescoço, nas axilas e na virilha, molhar o corpo repetidamente ou borrifar água fria continuamente também baixam a temperatura, mais devagar.

Quando parar de resfriar

Medir a temperatura repetidamente interrompe o resfriamento, e o ACSM aceita que, sem termômetro retal contínuo, a equipe mantenha a imersão até o atleta recuperar o estado neurológico normal, a frequência cardíaca e a pressão (Roberts, 2023). O medo de resfriar demais costuma atrasar o tratamento sem motivo: a maioria dos atletas "resfriados demais" fica entre 35 e 36 °C, faixa que não se associa a efeitos adversos conhecidos. O COI orienta voltar à água se a temperatura subir de novo (Hosokawa, 2021).

Por que a intuição atrapalha

Chamar a ambulância e transportar parece a atitude mais responsável. Essa escolha é um exemplo de como uma heurística que costuma ajudar, levar o paciente grave ao hospital, falha num cenário específico. O mesmo raciocínio aparece no post sobre calor extremo, em resfriar primeiro e investigar depois.

O cuidado no hospital e as complicações

Quando o atleta chega à emergência, a prioridade continua sendo a temperatura. A revisão de Rublee sobre manejo na emergência identificou três temas: reconhecimento, resfriamento rápido e suporte, e propôs um fluxo para que o hospital trate o golpe de calor como as outras condições tempo-dependentes, com alerta e equipe preparada (Rublee, 2021).

O suporte inclui via aérea, acesso venoso, glicemia, eletrólitos e monitorização. O COI lembra de checar hipoglicemia no atleta inconsciente e de tratar as causas que competem com o golpe de calor (Hosokawa, 2021). As complicações que mais preocupam são lesão renal aguda, rabdomiólise, lesão hepática, coagulação intravascular disseminada e lesão neurológica.

O que os exames mostram nos dias seguintes

Os exames mudam com o tempo. Numa análise de 2529 episódios de golpe de calor por esforço em militares americanos, os marcadores de lesão muscular e de função hepática atingiram o pico entre 0 e 4 dias depois da lesão e ficaram fora da faixa de referência por 2 a 16 dias (Ward, 2020). Uma enzima hepática normal na primeira hora tem pouco valor para afastar dano: o fígado pode piorar no segundo e no terceiro dia.

Seguir esses marcadores ao longo dos dias é usar o tempo como teste diagnóstico. A alta exige um plano claro de retorno e sinais de alerta, como mostra o post sobre rede de segurança.

Retorno à atividade

O retorno é a parte com menos evidência. O consenso de 2023 reconhece que a compreensão da recuperação é incompleta, que os dados para guiar a volta são limitados e que a recuperação é muito variável entre as pessoas (Roberts, 2023). A maioria das diretrizes exige que os sintomas tenham desaparecido em repouso e que os exames de fígado e rim estejam normais antes de reintroduzir o exercício.

O consenso propõe um retorno em etapas. O atleta começa com exercício leve em ambiente fresco, avança se não houver intolerância ou cansaço anormal e, quando tolera bem, inicia um plano de aclimatação, aumentando a cada dia duração, intensidade e exposição ao calor ao longo de 2 a 4 semanas (Roberts, 2023). A competição plena pode ser liberada de 2 a 4 semanas depois de o atleta demonstrar aclimatação e tolerância ao calor no esporte específico, sem sintomas nem exames alterados. Cada etapa é individual e pode levar até duas semanas.

O teste de tolerância ao calor

Quando o atleta não consegue avançar nas etapas intermediárias, ou teve episódios repetidos, o consenso sugere avaliação adicional, que pode incluir um teste de tolerância ao calor em laboratório (Roberts, 2023). O teste tem limites: o grau de aclimatação prévia muda o resultado e confunde a interpretação individual.

Etapa	O que acontece	Critério para avançar
Recuperação	Repouso, sem exercício, com seguimento clínico e laboratorial	Sintomas resolvidos e exames de fígado e rim normais
Exercício em ambiente fresco	Atividade leve, com aumento gradual de duração e intensidade	Tolerância ao exercício, sem cansaço anormal
Aclimatação ao calor	Aumento diário de duração, intensidade e exposição ao calor, em 2 a 4 semanas	Tolerância ao calor no esporte específico
Competição plena	Treino e competição sem restrição	Ausência de sintomas e exames normais no período
Fonte	Roberts, 2023

Decidir com o atleta

O retorno envolve treinador, família e, no militar, a cadeia de comando. Explicar por que a volta é gradual e combinar o que interrompe o plano faz parte da decisão compartilhada. O atleta que se sente bem quer voltar logo, e a conversa sobre o risco de um segundo episódio precisa acontecer antes do primeiro treino.

Prevenção: aclimatação, políticas e equipe no local

A maior parte das doenças do calor por esforço pode ser prevenida (Roberts, 2023). A aclimatação ao calor, com exposição gradual ao longo de 1 a 2 semanas, induz a maior parte das adaptações fisiológicas que protegem o atleta. Organizadores devem ajustar treino e competição ao índice de estresse térmico do ambiente, ao grau de aclimatação e de aptidão dos participantes, ao horário, ao uniforme e ao tipo de piso.

As políticas funcionam. Num estudo com dados de 48 estados americanos, os anos em que a federação estadual de futebol americano escolar obrigava diretrizes de aclimatação na pré-temporada tiveram taxas de doença do calor 55 de cada 100 menores do que os anos sem a regra (Kerr, 2019). Périard descreve estratégias semelhantes no meio militar, como relação obrigatória entre trabalho e descanso, hidratação e políticas específicas por tarefa (Périard, 2022).

A cadeia de sobrevivência

O consenso do ACSM descreve uma cadeia de sobrevivência com quatro elos: manejo antes do hospital, serviço de emergência, cuidado avançado no hospital e orientação do retorno à atividade (Roberts, 2023). O COI pede que provas em ambiente quente tenham plano de ação de emergência, termômetro retal, banheiras de imersão e equipe treinada no local (Hosokawa, 2021). Sem esses recursos, o "resfriar primeiro" fica impossível.

Voltando ao corredor

O corredor confuso a 500 metros da chegada tem um golpe de calor por esforço até prova em contrário. A equipe mede a temperatura retal, coloca-o na banheira de gelo da tenda médica e espera a temperatura cair abaixo de 39 °C antes de qualquer transporte. A avaliação do caso também precisa considerar hiponatremia e hipoglicemia, que podem coexistir.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Separar o golpe de calor por esforço de uma síncope pelo calor, de uma hiponatremia ou de uma parada cardíaca é o tipo de raciocínio que se treina pista a pista. O post sobre síncope no pronto-socorro ajuda a separar o desmaio benigno do grave.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Golpe de calor por esforço só acontece em dias muito quentes?

O risco aumenta com calor e umidade, mas o quadro pode surgir em dias moderados, porque a maior parte do calor vem do próprio músculo durante o exercício intenso (Roberts, 2023).

A pele seca é necessária para o diagnóstico?

A pele seca é dispensável. No golpe de calor por esforço o atleta costuma continuar suado, e o que define o quadro é a alteração neurológica com hipertermia (Roberts, 2023).

Termômetro de ouvido ou de testa serve?

Esses termômetros são inadequados no atleta. A temperatura oral, timpânica, axilar e da testa são imprecisas depois do exercício; a retal é a medida recomendada (Casa, 2015).

Por que resfriar antes de levar ao hospital?

O risco de dano de órgão e de morte cresce com o tempo acima de cerca de 41 °C (Casa, 2015), e o resfriamento por imersão nos primeiros 30 minutos se associa a sobrevida de todos os casos descritos em provas (Hosokawa, 2021).

O que muda quando o atleta chega ao hospital?

O resfriamento continua sendo a prioridade, junto com suporte e busca de complicações, e o hospital deve tratar o golpe de calor como as outras condições tempo-dependentes (Rublee, 2021).

E se não houver banheira?

Uma lona segurada pela equipe com água e gelo, ou toalhas geladas trocadas em rodízio com bolsas de gelo, baixam a temperatura, mais devagar que a imersão (Roberts, 2023).

Quando o atleta pode voltar a competir?

Depois de exames normais e de um retorno em etapas, a competição plena costuma vir de 2 a 4 semanas depois de o atleta demonstrar aclimatação e tolerância ao calor (Roberts, 2023).

Take-home messages

• Atleta com alteração neurológica durante exercício no calor tem golpe de calor por esforço até prova em contrário.
• A temperatura retal é a medida válida em campo; oral, timpânica, axilar e da testa enganam.
• A imersão em água gelada no local é o tratamento preferido, com meta de taxa acima de 0,15 °C por minuto.
• Resfriar até menos de 39 °C antes do transporte; sem termômetro, resfriar mesmo assim.
• Exames de fígado e músculo podem piorar nos dias seguintes e pedem seguimento.
• O retorno é gradual, com aclimatação de 2 a 4 semanas antes da competição plena.
• Aclimatação, políticas de pré-temporada e equipe com banheira no local previnem casos e mortes.

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

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