Tiro no pescoço: sinais duros e a abordagem sem zonas

A cena a seguir é fictícia e foi escrita para ensino. Uma mulher de 34 anos chega ao pronto-socorro com um ferimento por arma de fogo na face lateral esquerda do pescoço, logo acima da clavícula. Ela está consciente, fala com voz rouca e cospe sangue de vez em quando. A pressão está em 112 por 70 mmHg e a saturação em 95 em cada 100 no ar ambiente. Há um hematoma que parece não crescer e a palpação revela crepitação sob a pele. Não existe orifício de saída. O residente lembra das zonas do pescoço que estudou e tenta classificar o ferimento. O cirurgião mais experiente diz que a zona importa menos do que os sinais e a imagem.

Este texto resume a abordagem atual do ferimento cervical por arma de fogo: a via aérea, os sinais duros e moles, o papel da angiotomografia e a mudança da abordagem por zonas para uma abordagem guiada por sinais. O conteúdo é educativo, voltado a estudantes e profissionais de saúde, e não substitui protocolos locais nem a avaliação da equipe cirúrgica.

Principais pontos

• O pescoço concentra vias aéreas, vasos, esôfago, nervos e coluna em pouco espaço; o projétil não segue planos anatômicos e pode lesar estruturas distantes do trajeto aparente.
• Sinais duros, como hematoma em expansão, sangramento ativo grave, choque refratário e obstrução de via aérea, indicam cirurgia imediata.
• Sinais moles, como hemoptise, disfonia, disfagia e enfisema subcutâneo, pedem investigação, geralmente com angiotomografia.
• A angiotomografia se tornou o exame inicial no paciente estável e ajuda a definir lesão vascular e trajeto.
• A lesão interna fica na mesma zona do orifício externo em pouco mais da metade dos pacientes, por isso a abordagem por zonas vem sendo abandonada.
• A via aérea deve ser garantida cedo quando há estridor, rouquidão, borbulhamento, desvio de traqueia ou enfisema extenso.

Por que o pescoço é uma região tão perigosa

O pescoço reúne, em poucos centímetros e sem proteção óssea na frente, a laringe, a traqueia, a faringe, o esôfago, as artérias carótidas e vertebrais, as veias jugulares, nervos cranianos, o plexo braquial e a medula cervical. Uma revisão iraniana de 192 ferimentos cervicais penetrantes começa justamente por esse ponto: a região tem alta densidade de estruturas vitais numa área pequena e desprotegida, o que a torna uma das mais vulneráveis do corpo (Mahmoodie e colaboradores, 2012).

O mecanismo também pesa. Na série iraniana, a maioria dos ferimentos foi por arma branca, e os autores comparam seus achados com séries em que o mecanismo mais comum foi o disparo de arma de fogo (Mahmoodie e colaboradores, 2012). Em comparação com a lâmina, o projétil não segue planos anatômicos, pode desviar em osso e fragmentar, e a cavidade temporária lesa estruturas a distância do trajeto.

Ferimentos de cabeça e pescoço por arma de fogo também têm mortalidade hospitalar muito superior à de ferimentos em outras regiões. Uma análise nacional de internações nos Estados Unidos encontrou mortalidade de 25,7 em cada 100 nesse grupo, contra 2,7 em cada 100 nos demais ferimentos por arma de fogo (Menezes e colaboradores, 2023). Parte dessa diferença vem do crânio, mas o pescoço contribui com lesões vasculares e de via aérea que matam em minutos.

As zonas do pescoço e por que perderam espaço

Durante décadas, o pescoço foi dividido em três zonas. A zona I vai das clavículas e da fúrcula esternal até a cartilagem cricoide. A zona II vai da cricoide ao ângulo da mandíbula. A zona III vai do ângulo da mandíbula à base do crânio (Offiah e Hall, 2012). Os mesmos autores lembram que, tradicionalmente, ferimentos de zona I e III eram tratados de forma mais conservadora pela dificuldade de acesso cirúrgico. A divisão tinha lógica cirúrgica: a zona II é fácil de explorar, enquanto as zonas I e III exigem acessos mais complexos, como esternotomia ou abordagem da base do crânio.

O problema é que o orifício externo não diz onde está a lesão interna. Em um estudo sul-africano com 1.075 pacientes com ferimento cervical penetrante, 298 tinham lesão vascular ou de via aerodigestiva confirmada. Em 176 deles, ou 59,1 em cada 100, a lesão interna estava na mesma zona do ferimento externo. Em 70 pacientes não havia correlação, e em 52 ela não pôde ser determinada (Madsen e colaboradores, 2020). Os autores observaram que todos os pacientes avaliáveis com lesão significativa tinham sinais físicos sugestivos ou enfisema profundo na imagem.

Esse dado sustenta a abordagem sem zonas: em vez de decidir pela localização do orifício, a equipe decide pelos sinais clínicos e pela imagem. O mesmo grupo propõe um fluxograma sem zonas, em que o paciente instável vai para o centro cirúrgico e o estável é investigado conforme sinais e imagem (Madsen e colaboradores, 2020). As zonas continuam úteis para descrever o ferimento e planejar o acesso cirúrgico, mas deixaram de ditar a conduta.

Via aérea primeiro

A via aérea pode ser comprometida por lesão direta da laringe ou da traqueia, por compressão de um hematoma, por sangue na orofaringe ou por edema progressivo. A revisão de Simpson e colaboradores lista como indicações de intubação o comprometimento ou lesão da via aérea, apneia ou insuficiência respiratória, hipóxia e rebaixamento do nível de consciência, e destaca que reconhecer cedo essas indicações é crucial (Simpson e colaboradores, 2021). Esperar a obstrução completa faz de uma intubação difícil uma emergência cirúrgica.

Uma revisão de escopo sobre o manejo pré-hospitalar desses ferimentos encontrou que, nos estudos analisados, 67,2 em cada 100 pacientes foram intubados por sequência rápida com laringoscopia direta, com sucesso em todos eles (Simpson e colaboradores, 2021). Isso não significa que a intubação seja simples, e sim que, em mãos treinadas e com preparo, ela costuma ser possível. A equipe deve ter plano alternativo pronto, incluindo dispositivo supraglótico, videolaringoscópio e material para via aérea cirúrgica.

Quando a intubação pela boca não é possível, a cricotireoidostomia é a via cirúrgica de emergência. Nas lesões extensas da cricoide ou da traqueia superior, a traqueostomia pode ser necessária. Em lesões traqueais abertas, às vezes a cânula é passada diretamente pela ferida. Um relato de dois pacientes indianos com lesão traqueal aberta descreve as dificuldades de via aérea causadas pela soma de sangramento, aspiração de sangue, obstrução e estimulação simpática intensa (Bhattacharya e colaboradores, 2009).

A escolha do local e do momento também importa. Intubar na sala de emergência, com toda a equipe e o material à mão, costuma ser mais seguro do que tentar no transporte ou no corredor. Quando a via aérea parece difícil, alguns serviços preferem levar o paciente ao centro cirúrgico e intubá-lo ali, com o cirurgião pronto para uma via aérea cirúrgica. A sedação deve ser feita com cuidado, porque o relaxamento muscular pode fazer um hematoma colapsar a via aérea que o paciente mantinha com esforço.

Os sinais que pedem atenção imediata à via aérea são:

• Estridor ou respiração ruidosa.
• Rouquidão ou mudança da voz.
• Ar borbulhando pela ferida.
• Enfisema subcutâneo extenso ou progressivo.
• Desvio da traqueia por hematoma.
• Sangue abundante na orofaringe ou hemoptise.

Controle do sangramento

O sangramento cervical pode ser externo, visível na ferida, ou interno, formando hematoma que comprime a via aérea. A pressão direta com gaze é a medida inicial clássica, e a revisão de Simpson e colaboradores lembra que curativos simples e compressão direta foram tradicionalmente a base do tratamento pré-hospitalar (Simpson e colaboradores, 2021). Gazes hemostáticas vêm sendo estudadas nesse contexto.

No paciente instável com sangramento exsanguinante, uma opção descrita é a inserção de uma sonda de Foley na ferida, com insuflação do balão para tamponar o sangramento enquanto o paciente é levado ao centro cirúrgico (Madsen e colaboradores, 2020). A revisão de Simpson e colaboradores também cita a sonda de Foley entre as medidas de controle de hemorragia (Simpson e colaboradores, 2021). É uma medida temporária, que compra tempo até o controle definitivo.

Um cuidado que costuma ser esquecido é o colar cervical. A revisão de Simpson e colaboradores cita uma análise de soldados feridos que concluiu que o colar pode esconder sinais de condições graves, como desvio da traqueia, enfisema subcutâneo, hematoma em expansão e pulso carotídeo diminuído ou ausente (Simpson e colaboradores, 2021). Na revisão de Simpson e colaboradores, a razão de chances de morte entre pacientes submetidos a estabilização da coluna foi de 2,06 (Simpson e colaboradores, 2021). Em ferimentos penetrantes sem déficit neurológico, a lesão instável da coluna é incomum, e a imobilização rotineira pode atrapalhar mais do que ajudar.

O controle de hemorragia é discutido com mais detalhe no texto sobre torniquete e sequência MARCH. No pescoço, o torniquete não se aplica, e a compressão direta, a sonda com balão e o transporte rápido ocupam esse lugar.

Sinais duros e sinais moles

A divisão em sinais duros e moles é a base da abordagem moderna. Sinais duros indicam lesão importante com alta probabilidade e, em geral, levam o paciente direto à cirurgia. Sinais moles levantam suspeita e pedem investigação. A revisão de Simpson e colaboradores lembra que sinais duros ocorrem em menos de 10 em cada 100 pacientes (Simpson e colaboradores, 2021), o que significa que a maioria dos feridos estáveis passa pela investigação.

Sinais duros	Sinais moles
Hematoma em expansão ou pulsátil	Hematoma que não cresce
Sangramento ativo grave	Hemoptise, hematêmese ou sangue na orofaringe
Choque que não responde a volume	Dispneia
Pulso radial diminuído ou ausente	Disfonia ou disfagia
Sopro ou frêmito	Ar subcutâneo ou mediastinal
Isquemia cerebral	Escape de ar pelo dreno torácico
Obstrução de via aérea	Déficit neurológico focal

A tabela reúne os sinais mais citados nas revisões. A tabela adaptada por Simpson e colaboradores inclui ainda ar borbulhando pela ferida e enfisema maciço entre os sinais duros, e proximidade da ferida com a carótida ou a jugular, alteração de voz e crepitação entre os sinais moles (Simpson e colaboradores, 2021). As listas variam um pouco entre as fontes, mas a lógica é a mesma.

Na cena fictícia de abertura, a paciente tem voz rouca, escarro com sangue e crepitação, três sinais moles que sugerem lesão de via aerodigestiva. Ela está estável, o que permite investigar, mas a rouquidão já pede preparo para proteger a via aérea. O texto sobre pausa diagnóstica descreve o hábito de parar e revisar antes de fechar o raciocínio, útil justamente quando a paciente parece bem.

O papel da angiotomografia

No paciente estável, a angiotomografia cervical se tornou o exame inicial. Uma revisão de imagem no trauma penetrante da face e do pescoço defende a angiotomografia como exame de primeira linha (Offiah e Hall, 2012). Uma revisão de imagem vascular craniocervical descreve a angiotomografia como técnica de sensibilidade, especificidade e acurácia superiores para identificar lesão vascular (Kee-Sampson e colaboradores, 2022).

O exame também mostra o trajeto, o que ajuda a decidir os passos seguintes. Quando o trajeto passa longe das estruturas críticas, a observação clínica costuma ser suficiente. Quando passa perto da faringe, do esôfago ou da traqueia, a investigação continua. A revisão de imagem vascular craniocervical de Kee-Sampson e colaboradores descreve os achados de lesão arterial na angiotomografia, como irregularidade da parede, oclusão, extravasamento de contraste, pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa (Kee-Sampson e colaboradores, 2022).

Ultrassonografia com Doppler pode ajudar em alguns cenários, mas depende muito do operador e avalia mal as zonas próximas à clavícula e à base do crânio. A radiografia simples mostra projéteis, fragmentos e ar nas partes moles, e pode sugerir lesão de via aérea ou esôfago quando há enfisema profundo, mas não substitui a angiotomografia.

Os limites também importam. Artefatos de projéteis e fragmentos metálicos podem prejudicar a imagem próxima ao metal. Lesões pequenas da íntima podem passar despercebidas. Por isso, achados duvidosos podem exigir angiografia convencional, que também permite tratamento endovascular em alguns casos.

Esôfago e traqueia, as lesões que escapam

As lesões de faringe e esôfago são as que mais escapam. Elas costumam ter poucos sinais nas primeiras horas e, quando não tratadas, evoluem para mediastinite, com mortalidade alta. A revisão de Offiah e Hall afirma que o atraso no diagnóstico é o principal fator para a mortalidade associada à lesão de esôfago, estimada em cerca de 20 em cada 100, e que a principal causa de morte é a mediastinite (Offiah e Hall, 2012). Os autores indicam esofagograma contrastado, endoscopia ou ambos quando a suspeita clínica e radiológica é alta ou quando a angiotomografia já mostra lesão.

As lesões de laringe e traqueia podem se manifestar com rouquidão, enfisema, hemoptise e ar borbulhando pela ferida. A broncoscopia ou laringoscopia ajuda a confirmar a lesão e a planejar o reparo. Lesões pequenas podem ser tratadas de forma conservadora, mas lesões extensas exigem reparo cirúrgico e, às vezes, traqueostomia.

A ordem de investigação das vias aerodigestivas costuma seguir este raciocínio:

• Angiotomografia para definir trajeto e lesão vascular.
• Se o trajeto passa perto do esôfago ou da faringe, esofagograma contrastado.
• Se o esofagograma não for diagnóstico, esofagoscopia.
• Se houver sinais de lesão da via aérea, laringoscopia ou broncoscopia.
• Observação clínica seriada, com reavaliação de dor, febre, disfagia e enfisema.

As sequelas podem ser permanentes. Lesão do plexo braquial, disfagia, paralisia de corda vocal e estenose de via aérea com necessidade de traqueostomia estão entre as consequências que podem acompanhar o paciente por toda a vida, e o seguimento com fonoaudiologia, otorrinolaringologia e reabilitação faz parte do tratamento.

O que os números mostram

Antes dos números, vale resumir o que a abordagem seletiva exige para funcionar com segurança:

• Equipe cirúrgica disponível para levar o paciente ao centro cirúrgico a qualquer momento.
• Angiotomografia acessível sem demora, com laudo por quem conhece trauma.
• Acesso a esofagograma, endoscopia e broncoscopia quando o trajeto indicar.
• Observação com exame físico repetido por profissionais que saibam o que procurar.
• Protocolo escrito, para que a decisão não dependa de quem está de plantão.

Onde esses recursos faltam, a exploração cirúrgica pode continuar sendo a opção mais segura, e a decisão deve levar em conta o contexto local.

A mudança da exploração obrigatória para a abordagem seletiva aparece nos números. Em Londres, um centro de trauma comparou sua experiência atual com a dos anos 1980: a exploração cervical negativa caiu de 65 em cada 100 em 1987 para 38 em cada 100 em 2011. Os autores concluíram que o manejo seletivo, baseado na ausência de instabilidade e nos achados de imagem, reduz o tempo de internação, a carga cirúrgica e os custos, sem aumentar morbidade ou mortalidade (Harris e colaboradores, 2012).

Em São Paulo, um estudo com 161 pacientes, dos quais 18,4 em cada 100 tinham ferimento por arma de fogo, comparou exploração imediata com exploração seletiva. Entre os 130 do grupo seletivo, 34 precisaram de cirurgia após exame físico cuidadoso e exames guiados por indicação clínica. O grupo seletivo teve internação média de 2 dias e nenhuma morte, e não houve diferença estatística de mortalidade e complicações entre os grupos (Teixeira e colaboradores, 2016).

Na série iraniana de 192 ferimentos, a maioria por arma branca, a zona II foi a mais acometida, em 56,3 em cada 100 pacientes, e a exploração cervical foi positiva em 84,4 em cada 100 dos explorados (Mahmoodie e colaboradores, 2012). Em um registro militar das guerras do Iraque e do Afeganistão, dos 2.186 pacientes com ferimento cervical penetrante, 709 passaram por exploração cervical, e 555 tiveram lesão vascular cervical registrada (Breeze e colaboradores, 2020). Contextos diferentes produzem números diferentes, mas a direção é a mesma: decidir pelos sinais e pela imagem, não pelo mapa.

Controle de danos no pescoço

Uma revisão recente sobre trauma cervical penetrante define a lesão como aquela que atravessa o músculo platisma entre a base do crânio e o esterno. Ela lembra que os ferimentos cervicais isolados respondem por até 10 por cento dos atendimentos de trauma e que a mortalidade pode chegar a 10 por cento (Loss e colaboradores, 2025). Os mesmos autores separam sinais duros, como hematoma em expansão, sangramento ativo intenso, choque sem resposta a volume, pulso radial reduzido ou ausente, sopro ou frêmito, isquemia cerebral e obstrução da via aérea, de sinais moles, como hemoptise, hematêmese, disfonia, disfagia e ar no subcutâneo (Loss e colaboradores, 2025).

No paciente instável, os autores descrevem a sonda de Foley introduzida na ferida e insuflada para tamponar o sangramento até o centro cirúrgico. A meta citada é manter a pressão sistólica em torno de 90 mmHg: pressões mais baixas podem piorar um infarto cerebral se houver lesão de vaso cervical, e pressões altas podem deslocar o coágulo (Loss e colaboradores, 2025). A revisão reforça ainda que a intubação às cegas não deve ser tentada e que a via aérea cirúrgica vem antes quando a anatomia está destruída (Loss e colaboradores, 2025).

A revisão da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência sobre trauma de face e pescoço aplica a esses pacientes os princípios de controle de danos. A ameaça imediata vem da via aérea, comprometida por sangramento, edema e perda de sustentação da mandíbula. Depois de garantir a via aérea por intubação orotraqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia, a compressão direta e o tamponamento das feridas controlam quase todos os sangramentos, exceto os catastróficos (Krausz e colaboradores, 2015). Os autores alertam que tentar a correção definitiva em quem já tem grande desarranjo fisiológico tende a dar maus resultados, e que o controle de danos usado sem critério expõe o paciente a procedimentos desnecessários (Krausz e colaboradores, 2015).

A mesma revisão sugere dividir as estruturas do pescoço em grupos funcionais, como via aérea, grandes vasos e trato digestivo, para que a avaliação não esqueça nenhum deles (Krausz e colaboradores, 2015).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Treinar com casos clínicos fictícios ajuda a reconhecer padrões antes de encontrá-los no plantão, desde que cada pista seja lida com calma e confrontada com as hipóteses que ainda continuam abertas. Em casos de trauma cervical, as pistas podem trazer uma voz rouca, uma crepitação ou um achado de imagem que muda o raciocínio. Ler cada pista sem se apegar à primeira hipótese é o exercício descrito no texto sobre diagnóstico diferencial com pistas.

Também ajudam os textos sobre incerteza diagnóstica e tomada de decisão clínica. Para entender pontos e recompensas, veja a página de economia do NEXO. Há ainda trilhas para quem pesquisa (Researcher), para quem revisa casos (Curator), para quem produz conteúdo (Creators) e para quem quer acompanhar resultados (Closer).

Perguntas frequentes

As zonas do pescoço ainda servem para alguma coisa?

Servem para descrever o ferimento e planejar o acesso cirúrgico, já que lesões na base do pescoço ou perto da base do crânio exigem abordagens diferentes. Mas a decisão de operar ou investigar depende dos sinais clínicos e da imagem, e não do orifício externo.

Todo ferimento por arma de fogo no pescoço precisa de cirurgia?

Não. Pacientes com sinais duros vão para a cirurgia. Pacientes estáveis sem sinais duros costumam ser investigados com angiotomografia e, conforme o trajeto, exames do esôfago e da via aérea. Muitos são tratados sem cirurgia.

Quando intubar?

Cedo, quando há estridor, rouquidão, borbulhamento, desvio da traqueia, enfisema extenso ou sangue abundante na via aérea. A intubação precisa de preparo, com alternativas prontas, incluindo a via aérea cirúrgica.

Por que o colar cervical pode atrapalhar?

Porque esconde o pescoço. Hematoma em crescimento, enfisema e desvio da traqueia passam despercebidos. Em ferimentos penetrantes sem déficit neurológico, lesão instável da coluna é incomum, e a imobilização deve ser usada com critério.

Por que a lesão de esôfago preocupa tanto?

Porque pode ter poucos sinais no início e evoluir para mediastinite, com alta mortalidade. A tomografia perde parte dessas lesões, por isso trajetos próximos ao esôfago pedem esofagograma e, se necessário, esofagoscopia.

O que fazer com um ferimento que parece superficial?

Não explorar com o dedo, pinça ou sonda na sala de emergência, porque isso pode deslocar um coágulo e causar sangramento grave. A profundidade é avaliada pelos sinais clínicos e pela imagem. Se o platisma, o músculo fino logo abaixo da pele, foi atravessado, a investigação segue o caminho descrito neste texto.

Quanto tempo observar um paciente estável sem achados?

Depende do protocolo local, mas a observação costuma durar ao menos algumas horas, com exame repetido de via aérea, voz, deglutição, pescoço e pulsos. Febre, dor ao engolir, enfisema novo ou piora da voz pedem reavaliação imediata.

Take-home messages

• Avaliar a via aérea primeiro e intubar cedo diante de sinais de ameaça.
• Comprimir o sangramento externo e considerar sonda com balão no paciente instável.
• Usar o colar cervical com critério, sem esconder o pescoço.
• Separar sinais duros, que levam à cirurgia, de sinais moles, que pedem investigação.
• Fazer angiotomografia no paciente estável.
• Investigar esôfago e via aérea quando o trajeto passa perto deles.
• Decidir pelos sinais e pela imagem, não pela zona do orifício.

Se você gosta de raciocinar a partir de pistas, o caso do dia está esperando na página inicial do NEXO.

Referências

1. Bhattacharya P, Mandal MC, Das S, et al. Airway management of two patients with penetrating neck trauma. Indian J Anaesth. 2009. PMID 20640146.
2. Breeze J, Bowley DM, Combes JG, et al. Outcomes following penetrating neck injury during the Iraq and Afghanistan conflicts: A comparison of treatment at US and United Kingdom medical treatment facilities. J Trauma Acute Care Surg. 2020. PMID 32068717.
3. Harris R, Olding C, Lacey C, et al. Changing incidence and management of penetrating neck injuries in the South East London trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2012. PMID 22613301.
4. Kee-Sampson JW, Gopireddy DR, Vulasala SSR, et al. Role of imaging in penetrating vascular injuries of the craniocervical region. J Clin Imaging Sci. 2022. PMID 36601604.
5. Krausz AA, Krausz MM, Picetti E. Maxillofacial and neck trauma: a damage control approach. World J Emerg Surg. 2015. PMID 26157475.
6. Loss L, Henry R, White A, et al. Penetrating neck trauma: a comprehensive review. Trauma Surg Acute Care Open. 2025. PMID 40166772.
7. Madsen AS, Bruce JL, Oosthuizen GV, et al. Correlation between the level of the external wound and the internal injury in penetrating neck injury does not favour an initial zonal management approach. BJS Open. 2020. PMID 32525254.
8. Mahmoodie M, Sanei B, Moazeni-Bistgani M, et al. Penetrating neck trauma: review of 192 cases. Arch Trauma Res. 2012. PMID 24719835.
9. Menezes JM, Batra K, Zhitny VP. A Nationwide Analysis of Gunshot Wounds of the Head and Neck: Morbidity, Mortality, and Cost. J Craniofac Surg. 2023. PMID 36927798.
10. Offiah C, Hall E. Imaging assessment of penetrating injury of the neck and face. Insights Imaging. 2012. PMID 22945428.
11. Simpson C, Tucker H, Hudson A. Pre-hospital management of penetrating neck injuries: a scoping review of current evidence and guidance. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021. PMID 34530879.
12. Teixeira F, Menegozzo CA, Netto SD, et al. Safety in selective surgical exploration in penetrating neck trauma. World J Emerg Surg. 2016. PMID 27413394.