Tiro no abdome: laparotomia ou manejo não operatório

A cena a seguir é fictícia e foi escrita para ensino. Um homem de 30 anos chega ao pronto-socorro com um ferimento por arma de fogo no flanco direito, cerca de quatro centímetros acima da crista ilíaca, sem orifício de saída. Ele está lúcido, com pressão de 128 por 78 mmHg e frequência cardíaca de 92 batimentos por minuto. Refere dor apenas no local do ferimento. O abdome está flácido, com dor leve à palpação perto do orifício e sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia mostra o projétil projetado sobre a região lombar direita. A dúvida na sala é antiga: operar todos os ferimentos abdominais por arma de fogo ou selecionar quem pode ser observado?

Este texto resume a evolução do tratamento do ferimento abdominal por arma de fogo, do dogma da laparotomia obrigatória ao manejo não operatório seletivo, com o papel da tomografia, da laparoscopia, do exame seriado e da cirurgia de controle de danos. O conteúdo é educativo, voltado a estudantes e profissionais de saúde, e não substitui protocolos locais nem a avaliação da equipe cirúrgica.

Principais pontos

• Instabilidade hemodinâmica, peritonite e evisceração continuam indicando laparotomia imediata.
• No paciente estável, consciente e sem peritonite, o manejo não operatório seletivo falhou em cerca de 7 em cada 100 pacientes, com mortalidade de 0,4 em cada 100, em uma metanálise.
• A falha é menor em ferimentos do toracoabdome direito, do flanco e do dorso, e maior na parede anterior do abdome.
• A tomografia com contraste tem sensibilidade alta para lesão que exige cirurgia, mas é pouco específica para lesão de víscera oca.
• O exame abdominal seriado, de preferência pelo mesmo profissional, é parte central do manejo seletivo.
• A laparoscopia diagnóstica ajuda a afastar penetração peritoneal e lesão de diafragma em pacientes estáveis.

Do dogma à seleção

Durante boa parte do século XX, todo ferimento abdominal por arma de fogo era operado. A lógica era simples: o projétil carrega energia suficiente para lesar vísceras com alta probabilidade, e uma lesão intestinal não tratada evolui para peritonite e sepse. Uma revisão sobre controvérsias no trauma abdominal penetrante descreve essa fase e a mudança gradual para o manejo seletivo (Butt e colaboradores, 2009).

A mesma revisão observa que ferimentos por arma branca são cerca de três vezes mais frequentes que ferimentos por arma de fogo no abdome, mas que cerca de 90 em cada 100 mortes por trauma abdominal penetrante são causadas por projéteis, por causa da maior energia transmitida. Nos últimos 30 anos, o pêndulo foi em direção ao manejo seletivo, primeiro para ferimentos por arma branca e depois também para ferimentos por arma de fogo (Butt e colaboradores, 2009).

A mudança veio da percepção de que muitas laparotomias eram negativas ou não terapêuticas, e de que essas cirurgias têm complicações próprias: íleo, infecção de ferida, aderências, hérnias e internação mais longa. A melhoria da tomografia, a disponibilidade da laparoscopia e a experiência com exame seriado permitiram selecionar quem precisa de cirurgia e quem pode ser observado com segurança.

Quem vai direto para a laparotomia

Algumas situações continuam indicando laparotomia imediata, sem espaço para observação. Em uma série de pacientes com lesão hepática penetrante, 123 de 178 foram operados sem tomografia por causa de peritonite, hipotensão ou Glasgow igual ou menor que 8, e nesse grupo não houve laparotomia não terapêutica (Schnüriger e colaboradores, 2011). Em uma grande série de ferimentos abdominais de guerra, as indicações de laparotomia incluíam peritonite, instabilidade hemodinâmica ou choque, evisceração e sangramento evidente pelo estômago, reto ou trato urinário (Cardi e colaboradores, 2019).

As indicações mais aceitas de laparotomia imediata são:

• Instabilidade hemodinâmica ou choque.
• Peritonite ao exame físico.
• Evisceração de alças ou de omento.
• Sangramento pelo estômago, pelo reto ou pelo trato urinário.
• Rebaixamento do nível de consciência que impeça o exame confiável, em muitos protocolos.
• Ar livre ou lesão de víscera evidente na imagem, conforme o contexto.

Mesmo esses critérios têm nuances. A revisão de Butt e colaboradores cita uma série em que evisceração, ar sob o diafragma, sangue na paracentese e choque na chegada não foram critérios absolutos de exploração, e o manejo seletivo foi oferecido com limiar mais baixo para operar (Butt e colaboradores, 2009). Na prática, quase todos os serviços operam o paciente instável ou com peritonite, e a seleção começa no paciente estável.

O manejo não operatório seletivo

A melhor síntese sobre o tema é uma metanálise de 41 estudos com 22.847 pacientes com ferimentos abdominais por arma de fogo, dos quais 6.777, ou 29,7 em cada 100, foram tratados com manejo não operatório seletivo. Em pacientes estáveis, sem rebaixamento do nível de consciência e sem peritonite, o risco combinado de falha foi de 7,0 em cada 100, e a mortalidade associada foi de 0,4 em cada 100 (Al Rawahi e colaboradores, 2018). Entre os que falharam, 68 em cada 100 tiveram laparotomia terapêutica.

A localização do ferimento muda o risco. Na mesma metanálise, a falha foi de 3,4 em cada 100 no toracoabdome direito, 7,0 em cada 100 no flanco e 3,1 em cada 100 no dorso, e chegou a 13,2 em cada 100 na parede anterior do abdome. Com tomografia obrigatória, a falha foi de 4,1 em cada 100, contra 8,3 em cada 100 com tomografia seletiva, diferença que não atingiu significância estatística. A internação média foi de 6 dias no manejo bem-sucedido e de 10 dias quando houve falha ou complicação (Al Rawahi e colaboradores, 2018).

Localização do ferimento	Falha do manejo não operatório seletivo
Dorso	3,1 em cada 100
Toracoabdome direito	3,4 em cada 100
Flanco	7,0 em cada 100
Parede anterior do abdome	13,2 em cada 100
Todos os estáveis, sem peritonite e conscientes	7,0 em cada 100

O fígado é o exemplo clássico. Na série de lesões hepáticas penetrantes, 80,6 em cada 100 das lesões hepáticas isoladas foram tratadas com sucesso sem cirurgia (Schnüriger e colaboradores, 2011). Um trajeto que passa só pelo fígado direito, num paciente estável, é o cenário mais favorável para a observação.

O exame seriado é o coração do manejo seletivo. A revisão de Butt e colaboradores recomenda exames clínicos repetidos, de preferência pelo mesmo médico, nas 12 a 24 horas seguintes à chegada, e observa que períodos de observação acima de 24 horas raramente são necessários (Butt e colaboradores, 2009). Os sinais que fazem reconsiderar a cirurgia durante a observação incluem:

• Dor abdominal que aumenta ou se espalha para longe do orifício.
• Defesa muscular, descompressão dolorosa ou rigidez.
• Taquicardia persistente ou queda da pressão arterial.
• Febre que surge nas primeiras horas.
• Queda da hemoglobina sem outra fonte de sangramento.
• Vômitos com sangue, sangue no toque retal ou na urina.

Nenhum desses sinais isolado prova lesão, mas a combinação deles, ou a piora entre um exame e outro, costuma levar à laparotomia ou à laparoscopia. Por isso o paciente em observação deve ficar em local onde a equipe cirúrgica possa examiná-lo com frequência e onde o centro cirúrgico esteja disponível a qualquer hora. A observação também exige registro cuidadoso de cada exame, com horário, sinais vitais e achados, para que a piora seja percebida mesmo quando o plantão muda e outro profissional assume o paciente.

O papel da tomografia

A tomografia com contraste venoso é a ferramenta que viabiliza a seleção. Ela mostra o trajeto, as lesões de órgãos sólidos, o sangue livre e, em parte dos pacientes, sinais de lesão de víscera oca. Na série de lesões hepáticas, a tomografia de admissão teve sensibilidade de 95,7 em cada 100 e especificidade de 90,6 em cada 100 para prever laparotomia positiva (Schnüriger e colaboradores, 2011).

A lesão de víscera oca é o ponto fraco. Em um estudo sul-africano com 437 pacientes com trauma abdominal penetrante avaliados com tomografia apenas com contraste venoso, a sensibilidade para lesão de víscera oca foi de 95,1 em cada 100, mas a especificidade foi de 44,2 em cada 100, com valor preditivo positivo de 57,4 e negativo de 92 em cada 100 (Wolmarans e colaboradores, 2023). Os autores concluíram que os achados de lesão de víscera oca na tomografia não são muito específicos e devem ser interpretados junto com o trajeto e o exame abdominal seriado.

Um ensaio clínico randomizado comparou tomografia com contraste e laparoscopia diagnóstica em pacientes estáveis com trauma penetrante da parede anterior do abdome. O tempo de internação foi semelhante, mas a taxa de cirurgia não terapêutica foi de 65,4 em cada 100 no grupo da laparoscopia contra 17,4 em cada 100 no grupo da tomografia. O manejo seletivo guiado pela tomografia teve sucesso em 93,8 em cada 100 pacientes (Kaur e colaboradores, 2023).

O que a tomografia procura no ferimento abdominal por arma de fogo:

• O trajeto do projétil e sua relação com alças, cólon, rim, vasos e coluna.
• Lesões de fígado, baço e rim, com ou sem extravasamento de contraste.
• Líquido livre sem lesão de órgão sólido que o explique, sinal de alerta para víscera oca.
• Ar fora das alças ou espessamento de parede intestinal ao longo do trajeto.
• Lesão de diafragma em ferimentos toracoabdominais.
• Hematoma retroperitoneal e lesão de ureter.

Laparoscopia diagnóstica

A laparoscopia entrou no trauma como ferramenta de triagem. Em uma série de Dallas com pacientes com trauma abdominal penetrante, a revisão das laparotomias negativas mostrou que possivelmente 8 de 10 ferimentos por arma de fogo e todos os 14 ferimentos por arma branca poderiam ter sido avaliados por laparoscopia. Os autores concluíram que a técnica é especialmente útil para afastar penetração peritoneal em ferimentos da parede anterior e da parte baixa do tórax (Miles e colaboradores, 2004).

Um estudo piloto sul-africano comparou laparoscopia diagnóstica precoce com manejo não operatório em pacientes estáveis, assintomáticos ou pouco sintomáticos. Cerca de 66 em cada 100 do grupo da laparoscopia tinham penetração peritoneal, mas nenhuma lesão abdominal significativa. A internação foi de 2 dias no grupo observado contra 3,1 dias no grupo da laparoscopia, sem lesões perdidas, complicações ou mortes. Os autores concluíram que o manejo não operatório é preferível nesses pacientes, mas que a laparoscopia diagnostica com precisão a lesão de diafragma (Matsevych e colaboradores, 2019).

A laparoscopia tem custos: exige anestesia geral, centro cirúrgico e pode causar lesões iatrogênicas, como lembram Kaur e colaboradores (Kaur e colaboradores, 2023). Seu espaço está no paciente estável com dúvida sobre penetração peritoneal ou lesão de diafragma, sobretudo no toracoabdome esquerdo.

O toracoabdome e o diafragma

A região toracoabdominal esquerda é definida, na revisão de Butt e colaboradores, pela linha mamilar acima e pelo rebordo costal abaixo, com o esterno e a coluna como limites mediais. A mesma revisão cita uma série prospectiva em que a lesão de diafragma esteve presente em 59 em cada 100 ferimentos por arma de fogo nessa região (Butt e colaboradores, 2009).

A lesão de diafragma é traiçoeira. Ela costuma ser pequena, pode não aparecer na tomografia e quase não dá sintomas no início. À esquerda, onde o fígado não protege, o estômago, o cólon e o baço podem herniar para o tórax meses ou anos depois, com risco de estrangulamento. À direita, o fígado tampona parte das lesões, e por isso o toracoabdome direito tolera melhor o manejo não operatório, como mostrou a metanálise (Al Rawahi e colaboradores, 2018).

Em ambiente de guerra, cirurgias minimamente invasivas também têm sido descritas. Uma série ucraniana de ferimentos toracoabdominais por arma de fogo tratados em hospital de campanha usou videotoracoscopia, laparoscopia e instrumentos magnéticos para remover fragmentos, combinados com reanimação e cirurgia de controle de danos nos pacientes graves (Lurin e colaboradores, 2024).

Nessa série de 36 pacientes, a videotoracoscopia foi usada para remover fragmentos metálicos em 28 em cada 100, e 20 pacientes instáveis precisaram de toracotomia e laparotomia. Entre eles, o fígado foi suturado em 8 pacientes e tamponado com compressas em 12, e houve uma morte (Lurin e colaboradores, 2024). Os números mostram que, mesmo em ambiente com poucos recursos, a técnica minimamente invasiva convive com a cirurgia aberta e não a substitui no paciente instável. O tema das lesões ocultas no trauma de alta energia aparece também no texto sobre trauma por explosão.

Cirurgia de controle de danos

Quando o paciente chega em choque profundo, com hipotermia, acidose e coagulopatia, a cirurgia longa e definitiva pode matá-lo na mesa. A cirurgia de controle de danos inverte a lógica: a primeira operação é curta e se limita a controlar sangramento e contaminação, com tamponamento por compressas, ligadura ou grampeamento de alças e fechamento temporário do abdome. O paciente vai para a terapia intensiva para reaquecimento, correção da coagulopatia e reanimação, e volta ao centro cirúrgico para a reconstrução quando a fisiologia permitir.

Na série de 953 pacientes com ferimentos abdominais de guerra, pacientes com sangramento abdominal incontrolável e múltiplas lesões intra ou extra-abdominais que exigiriam cirurgias longas foram submetidos a laparotomia de controle de danos. A mortalidade geral foi de 12,8 em cada 100, e as variáveis associadas a morte incluíram idade acima de 34 anos, ferimento por projétil ou mina, tempo desde o ferimento acima de 5 horas, escore de gravidade acima de 17 e lesões associadas (Cardi e colaboradores, 2019). A lesão mais frequente foi a de intestino delgado, em 46,3 em cada 100.

Em um hospital etíope, entre 352 pacientes com trauma abdominal penetrante submetidos a laparotomia, a internação em terapia intensiva e a cirurgia de controle de danos se associaram a mortalidade (Abdulkadir e colaboradores, 2022). Esse tipo de associação reflete sobretudo a gravidade dos pacientes que precisam dessas medidas, e não um efeito danoso delas. O controle de hemorragia antes da chegada é discutido no texto sobre torniquete e sequência MARCH.

Cólon, infecção e complicações

O tratamento da lesão de cólon mudou muito. A revisão de Butt e colaboradores conta que, depois da Segunda Guerra Mundial, todas as lesões de cólon eram tratadas com colostomia, política que durou até os anos 1970. A partir daí, a colostomia foi sendo substituída pelo reparo primário em casos selecionados e, nos anos 1990, pelo reparo primário liberal na maioria das lesões (Butt e colaboradores, 2009). Lesões destrutivas em pacientes graves ainda podem exigir ressecção e, às vezes, estomia.

A infecção é a complicação mais comum. Uma revisão clássica sobre risco de infecção no trauma abdominal penetrante relata, em um ensaio comparando dois esquemas de antibióticos, infecção em 20 em cada 100 pacientes com cefoxitina e em 23 em cada 100 com clindamicina associada a gentamicina (Rush e Nichols, 1986). A revisão de Butt e colaboradores cita como fatores de risco independentes para complicações abdominais a contaminação fecal grave, a transfusão de mais de 3 unidades de sangue nas primeiras 24 horas e a profilaxia com um único antibiótico (Butt e colaboradores, 2009).

No estudo etíope, a infecção de sítio cirúrgico ocorreu em 23,9 em cada 100 pacientes e a morte hospitalar em 3,4 em cada 100. Idade acima de 45 anos, coleção líquida, colostomia, temperatura acima de 37,5 graus e hemoglobina abaixo de 10 se associaram a infecção (Abdulkadir e colaboradores, 2022). O intestino delgado foi o órgão mais lesado, em 55,1 em cada 100 pacientes, seguido do cólon e do fígado.

Um dado curioso vem de um estudo sobre obesidade e ferimentos da parede anterior do abdome por arma de fogo. Pacientes obesos tiveram menos penetração da fáscia, menos lesões viscerais e escores de gravidade mais baixos, o que os autores chamaram de efeito colchão (Patel e colaboradores, 2021). O estudo é pequeno, com 40 pacientes, e não muda condutas, mas lembra que o trajeto real pode ser bem diferente do imaginado.

Quanto tempo leva para o manejo não operatório falhar

A metanálise de Al Rawahi e colaboradores reuniu 41 estudos com 22.847 pacientes com ferimento abdominal por arma de fogo, dos quais 6.777 entraram em manejo não operatório seletivo (Al Rawahi e colaboradores, 2018). Em pacientes estáveis, conscientes e sem peritonite, o risco combinado de falha, definida como laparotomia durante a internação, foi de 7,0 por cento, e a mortalidade associada ao manejo ficou em 0,4 por cento (Al Rawahi e colaboradores, 2018).

O dado mais útil para o plantão talvez seja o tempo. Entre os pacientes que falharam, o intervalo médio entre a admissão e a laparotomia tardia foi de 40,6 horas, com mediana de 21,2 horas (Al Rawahi e colaboradores, 2018). Isso quer dizer que boa parte das falhas aparece no primeiro dia, mas uma parcela só se revela no segundo ou no terceiro. A observação não pode terminar cedo demais só porque o paciente passou bem a primeira noite.

Também importa o que se encontra quando o manejo falha. Nos pacientes operados depois da falha, o risco combinado de a laparotomia ser terapêutica foi de 68,0 por cento, e o de ser desnecessária foi de 28,1 por cento (Al Rawahi e colaboradores, 2018). Em outras palavras, a maioria das falhas corresponde a lesões verdadeiras, e uma minoria relevante é operada sem encontrar lesão que precise de reparo.

Os autores lembram que o pilar do método é o exame físico seriado feito por cirurgiões qualificados ou residentes experientes, em pacientes sem rebaixamento de consciência, e que a tomografia de abdome e pelve tem sido usada como complemento (Al Rawahi e colaboradores, 2018). O manejo não operatório para ferimentos por arma de fogo continua mais controverso do que para ferimentos por arma branca, porque lesões de vísceras e vasos são mais frequentes e a lesão despercebida custa caro (Al Rawahi e colaboradores, 2018).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Treinar com casos clínicos fictícios ajuda a reconhecer padrões antes de encontrá-los no plantão, desde que cada pista seja lida com calma e confrontada com as hipóteses que ainda continuam abertas. Em trauma abdominal, as pistas podem trazer a localização do ferimento, a evolução do exame físico ao longo das horas e um achado de imagem que muda o quadro. O treino de esperar a pista seguinte antes de concluir é discutido no texto sobre pausa diagnóstica.

Também ajudam os textos sobre diagnóstico diferencial com pistas, incerteza diagnóstica e tomada de decisão clínica. Para entender pontos e recompensas, veja a página de economia do NEXO. Há ainda trilhas para quem pesquisa (Researcher), para quem revisa casos (Curator), para quem produz conteúdo (Creators) e para quem quer acompanhar resultados (Closer).

Perguntas frequentes

Todo ferimento abdominal por arma de fogo precisa de cirurgia?

Não. Pacientes instáveis, com peritonite ou evisceração vão para a laparotomia. Pacientes estáveis, conscientes e sem peritonite podem ser selecionados para manejo não operatório, com tomografia e exame seriado, em serviços preparados para operar a qualquer momento.

Por que a parede anterior do abdome tem mais falhas?

Porque ali o projétil encontra alças intestinais logo abaixo da parede, sem a proteção de fígado, rim ou musculatura espessa. Lesões de víscera oca são mais prováveis e mais difíceis de ver na tomografia.

A tomografia normal exclui lesão?

Não totalmente. A sensibilidade para lesões que exigem cirurgia é alta, mas lesões pequenas de víscera oca e de diafragma podem escapar. Por isso o exame seriado continua obrigatório mesmo com tomografia normal.

Quanto tempo observar?

A maioria das falhas aparece nas primeiras 12 a 24 horas. A revisão de Butt e colaboradores observa que períodos de observação acima de 24 horas raramente são necessários, mas o protocolo local deve ser seguido.

Quando a laparoscopia é melhor que a observação?

Principalmente em ferimentos do toracoabdome esquerdo, em que a lesão de diafragma é frequente e difícil de ver na tomografia, e quando há dúvida sobre penetração peritoneal em paciente estável.

O projétil retido precisa ser retirado?

Em geral, não. Projéteis alojados na musculatura, no retroperitônio ou no osso costumam ser deixados no lugar se não causam sintomas. A retirada é considerada quando o projétil está dentro de vaso, articulação ou canal medular, quando migra ou quando causa infecção ou dor persistente.

Ferimentos no dorso e no flanco são menos graves?

Têm menor taxa de falha do manejo seletivo, porque a musculatura espessa e a posição do rim e do cólon retroperitoneal reduzem a chance de lesão intraperitoneal. Ainda assim, podem lesar rim, ureter, cólon, grandes vasos e coluna, e a tomografia com contraste é essencial.

Take-home messages

• Operar sem demora o paciente instável, com peritonite ou evisceração.
• Selecionar para observação apenas o paciente estável, consciente e sem peritonite.
• Usar tomografia com contraste para definir trajeto e lesões.
• Não confiar só na tomografia para excluir lesão de víscera oca.
• Repetir o exame abdominal, de preferência pelo mesmo profissional, nas primeiras 24 horas.
• Investigar o diafragma nos ferimentos toracoabdominais esquerdos.
• Considerar cirurgia de controle de danos no paciente em choque profundo.

Se você gosta de raciocinar a partir de pistas, o caso do dia está esperando na página inicial do NEXO.

Referências

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