Tiro na perna: lesão arterial, fratura e fasciotomia

A cena a seguir é fictícia e foi escrita para ensino. Uma mulher de 24 anos chega ao pronto-socorro com um ferimento por arma de fogo na face medial da coxa direita, no terço médio, com orifício de saída na face lateral. Ela está consciente, com pressão de 110 por 70 mmHg. A coxa está tensa, com um hematoma que não cresce durante a avaliação. O pulso pedioso direito é palpável, mas mais fraco que o esquerdo, e o pé está quente, com sensibilidade normal. Não há fratura na radiografia. A equipe precisa decidir se leva a paciente direto ao centro cirúrgico, se pede uma angiotomografia ou se apenas observa.

Este texto resume a avaliação e o tratamento das lesões vasculares por arma de fogo nos membros: sinais duros e sinais leves, índice tornozelo-braço, papel da imagem, prioridades quando há fratura, fasciotomia e lesões de nervo. O conteúdo é educativo, voltado a estudantes e profissionais de saúde, e não substitui protocolos locais nem a avaliação da equipe de cirurgia vascular e ortopedia.

Principais pontos

• Sinais duros de lesão arterial indicam intervenção imediata; sinais leves indicam investigação.
• Apenas cerca de 10 em cada 100 lesões vasculares dos membros se apresentam com sinais duros, segundo uma revisão recente.
• Um índice tornozelo-braço abaixo de 0,9 é anormal e pede imagem; acima de 0,9 tem valor preditivo negativo alto.
• A angiotomografia substituiu a angiografia convencional como exame inicial em muitos serviços.
• Quando há fratura instável, o shunt vascular temporário permite restaurar o fluxo antes da fixação.
• A síndrome compartimental é diagnóstico clínico e a fasciotomia não deve ser adiada quando indicada.

Por que os membros importam

Ferimentos por arma de fogo nos membros são frequentes e muitas vezes subestimados. Um relato sobre isquemia aguda por vasoespasmo lembra que cerca de metade das lesões não fatais por arma de fogo ocorre em um membro (Goerlich e colaboradores, 2019). A maioria atinge apenas pele, gordura e músculo, mas uma parte lesa artérias, veias, ossos e nervos, e a combinação dessas lesões define o risco de perder o membro.

O tempo é o inimigo. O músculo tolera mal a isquemia, e uma artéria ocluída por várias horas pode levar a necrose muscular, síndrome compartimental e amputação, mesmo que o vaso seja reparado depois. Em uma série sul-africana de lesões arteriais penetrantes dos membros, a síndrome compartimental já estava presente na chegada em 9 em cada 100 lesões braquiais, 29 em cada 100 femorais e 24 em cada 100 poplíteas (Krüger e colaboradores, 2013).

A quantidade de dano depende do projétil e da maneira como ele chega ao membro. Em um estudo com membros de cervos abatidos usados como modelo, projéteis de fuzil de 5,45 mm que já chegavam em guinada causaram cavidades permanentes maiores com qualquer combinação de roupas, ao contrário de projéteis em voo estável no mesmo modelo, em que a cavidade maior só apareceu com o máximo de camadas de roupa (Stevenson e colaboradores, 2020). Na prática clínica, isso reforça que o tamanho do orifício de entrada não informa o tamanho da lesão interna.

Em uma série sueca, a lesão vascular mais comum foi a da artéria femoral comum, em 17,6 em cada 100 das lesões, e 37,7 em cada 100 dos pacientes chegaram com pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou sem pulso radial palpável (Nyberger e colaboradores, 2023). O membro inferior concentrou 41,7 em cada 100 das lesões vasculares.

O controle do sangramento vem antes de qualquer investigação. Compressão direta, curativo compressivo e torniquete salvam vidas no local e durante o transporte, como discutido no texto sobre torniquete e sequência MARCH. Uma vez no hospital, o raciocínio passa a ser outro: quem precisa de cirurgia imediata e quem pode ser investigado.

Sinais duros e sinais leves

A divisão clássica separa sinais duros, que praticamente confirmam lesão arterial importante, de sinais leves, que apenas aumentam a suspeita. Uma revisão sobre lesões vasculares por arma de fogo nos membros resume: sinais duros indicam intervenção imediata, e sinais leves pedem exames adicionais. Apenas cerca de 10 em cada 100 lesões vasculares se apresentam com sinais duros (Gopireddy e colaboradores, 2023).

Sinais duros	Sinais leves
Sangramento grave e incontrolável	História de sangramento no local
Hematoma em expansão ou pulsátil	Ferimento próximo a um grande vaso
Frêmito palpável	Pulso diminuído em relação ao outro lado
Sopro audível	Hematoma pequeno e estável
Sinais de isquemia distal, os seis P	Lesão de nervo próximo, déficit neurológico ou índice abaixo de 0,9

Os seis P descrevem a isquemia aguda: dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e frialdade, que em inglês começam com P. A paralisia e a anestesia indicam isquemia avançada, com músculo e nervo já sofrendo. A mesma revisão inclui entre os sinais leves o enchimento capilar lento (Gopireddy e colaboradores, 2023).

Na cena do início, o hematoma estável e o pulso mais fraco são sinais leves. Eles não mandam a paciente direto à cirurgia, mas obrigam a investigar. Um pulso palpável não exclui lesão arterial: a artéria pode ter uma lesão parcial, uma dissecção ou um falso aneurisma em formação, com fluxo distal preservado por algum tempo.

Índice tornozelo-braço

O índice tornozelo-braço, ou índice de pressão arterial quando aplicado ao membro superior, compara a pressão sistólica medida com Doppler no membro ferido com a pressão no braço não ferido. É rápido, barato e feito à beira do leito. Gopireddy e colaboradores consideram anormal um índice abaixo de 0,9, enquanto um índice acima de 0,9 tem valor preditivo negativo de 96 a 99 em cada 100 para lesão arterial (Gopireddy e colaboradores, 2023).

O índice tem limitações. Ele pode ser falsamente normal em lesões de artérias que não participam do fluxo medido, como a femoral profunda, e em lesões não oclusivas, como pequenas lacerações da íntima. Também pode ser difícil de medir em pacientes hipotensos, hipotérmicos, com curativos volumosos ou com doença arterial prévia. Por isso, um índice normal com sinais leves fortes ainda pode justificar imagem.

Como medir o índice de forma confiável:

• Usar um aparelho de Doppler portátil e um manguito de tamanho adequado.
• Medir a pressão sistólica no braço não ferido.
• Medir a pressão nas artérias pediosa e tibial posterior do membro ferido, usando a maior.
• Dividir a pressão do membro ferido pela do braço.
• Repetir a medida se o paciente estiver hipotenso ou se o resultado for duvidoso.
• Registrar o valor e o horário, para comparação posterior.

Qual imagem pedir

A angiografia por subtração digital foi por décadas o padrão de referência e ainda tem lugar, sobretudo quando se planeja tratamento endovascular. Gopireddy e colaboradores descrevem a angiotomografia e o Doppler como alternativas, com a angiotomografia hoje como exame inicial em muitos centros por ser rápida, disponível e capaz de mostrar ossos e partes moles ao mesmo tempo (Gopireddy e colaboradores, 2023).

A ultrassonografia tem papel crescente. Uma revisão sobre ultrassonografia à beira do leito e Doppler colorido no trauma vascular resume que pacientes com sinais duros devem ir direto para a exploração cirúrgica, e que, com sinais leves e paciente estável, a imagem e a observação ajudam no diagnóstico. O Doppler colorido é descrito como amplamente disponível, barato, não invasivo e rápido, com sensibilidade de 95 a 97 em cada 100 e especificidade de 95 a 98 em cada 100 em estudos citados (Montorfano e colaboradores, 2017). A mesma revisão cita outro estudo com sensibilidade de apenas 50 em cada 100, o que mostra a dependência do operador.

Na imagem, a lesão arterial aparece em formas diferentes, que Gopireddy e colaboradores organizam em categorias (Gopireddy e colaboradores, 2023):

• Lesão da íntima, com pequena irregularidade da parede.
• Hematoma intramural, com espessamento da parede do vaso.
• Falso aneurisma, com extravasamento contido de contraste.
• Ruptura, com extravasamento ativo de contraste.
• Fístula arteriovenosa, com enchimento precoce da veia.
• Oclusão, com ausência de fluxo distal ao ponto da lesão.

A mesma revisão observa que falsos aneurismas maiores ou com extravasamento ativo costumam ser tratados por cirurgia aberta ou por via endovascular. Lesões pequenas da íntima, sem obstrução do fluxo, podem ser acompanhadas com imagem seriada em muitos protocolos. A escolha entre reparo aberto e endovascular depende do vaso, da estabilidade do paciente, da contaminação da ferida e da experiência local.

Fragmentos metálicos produzem artefatos na tomografia que podem esconder ou imitar lesões. Quando o projétil está colado ao vaso, a angiografia convencional pode resolver a dúvida. Em todos os casos, a imagem não substitui o exame físico repetido: um pulso que desaparece ou um hematoma que começa a crescer mudam a conduta, qualquer que tenha sido o resultado anterior.

Fratura e lesão vascular juntas

A combinação de fratura e lesão arterial é frequente e grave. Em uma série somali de 326 pacientes com lesões vasculares por explosão e por arma de fogo, 46,8 em cada 100 tinham fratura associada e 26,5 em cada 100 tinham lesão de nervo. A artéria femoral foi a mais atingida, seguida da braquial e da poplítea (Hussein e Ali, 2024).

A ordem das cirurgias é um dilema clássico. Fixar a fratura primeiro prolonga a isquemia; reparar o vaso primeiro expõe o reparo a ser rompido durante a manipulação do osso. A série sul-africana descreve o uso de shunt vascular temporário quando o osso é instável: o shunt restaura o fluxo, a fratura é fixada e o enxerto definitivo vem depois (Krüger e colaboradores, 2013).

No membro superior, uma série de 25 pacientes com fratura do úmero distal por arma de fogo mostrou lesão confirmada da artéria braquial em 20 em cada 100, e todos os membros com lesão vascular foram salvos com reparo arterial e fixação externa (Kauta e colaboradores, 2023). Os autores notaram que apenas 32 em cada 100 dos pacientes voltaram para acompanhamento depois de 3 meses, um problema comum em populações vulneráveis.

Síndrome compartimental e fasciotomia

Depois que o fluxo volta, o músculo isquêmico incha. Dentro de compartimentos fechados pela fáscia, esse inchaço aumenta a pressão até comprometer a circulação capilar, e o músculo que sobreviveu à isquemia pode morrer pela reperfusão. A série sul-africana indica fasciotomia quando há inchaço distal, isquemia acima de 4 a 6 horas ou ligadura venosa, e lembra que a síndrome compartimental é diagnóstico clínico (Krüger e colaboradores, 2013).

Em uma série sueca de 162 pacientes com lesões vasculares por arma de fogo, a fasciotomia foi necessária em 17,9 em cada 100 pacientes, 29 de 162, e a amputação em 1,2 em cada 100 (Nyberger e colaboradores, 2023). A fasciotomia deixa feridas grandes que precisam de curativos e, muitas vezes, enxerto de pele, mas o custo de não fazê-la quando indicada é muito maior.

A síndrome compartimental pode aparecer mesmo sem lesão arterial. Um relato turco descreve síndrome compartimental na perna depois da retirada artroscópica de um projétil de baixa velocidade do joelho, com exame vascular inicial normal confirmado por Doppler (Keskinbora e colaboradores, 2016). O exemplo lembra que o membro deve ser reavaliado depois de qualquer procedimento.

Sinais clínicos de síndrome compartimental:

• Dor desproporcional à lesão aparente.
• Dor ao estiramento passivo dos músculos do compartimento.
• Compartimento tenso à palpação.
• Parestesia na distribuição dos nervos do compartimento.
• Perda de força, em fase mais avançada.
• Ausência de pulso, sinal tardio e não necessário para o diagnóstico.

Nervos, o dano que aparece depois

As lesões de nervo acompanham muitas lesões vasculares e ósseas e frequentemente definem a função do membro a longo prazo. Na série de fraturas do úmero distal, lesões de nervo ocorreram em 52 em cada 100 pacientes e todas foram tratadas de forma expectante (Kauta e colaboradores, 2023).

Uma revisão sobre o momento da cirurgia nas lesões de nervo periférico por arma de fogo descreve um espectro que vai da laceração direta do nervo até a neuropraxia temporária, com recuperação espontânea completa, e conclui que o momento da intervenção depende do julgamento clínico, do mecanismo da lesão e da análise de risco e benefício em cada paciente (Tigre e colaboradores, 2024). Muitas lesões por onda de choque se recuperam sozinhas; um nervo visivelmente seccionado durante a cirurgia vascular pode ser reparado ou marcado para reparo posterior.

Distinguir lesão de nervo de isquemia é parte do raciocínio. A isquemia costuma afetar todo o segmento distal, com pé frio e pálido, enquanto a lesão de nervo segue a distribuição de um nervo específico, como a queda do pé na lesão do fibular ou a mão em garra na lesão do ulnar, com membro quente e corado. Quando o déficit aparece junto com sinais de isquemia, a revascularização vem primeiro, e o nervo é reavaliado depois que o fluxo volta.

A recuperação do nervo é lenta e acompanhada com exame clínico repetido e, quando necessário, eletroneuromiografia. Fisioterapia, órteses e controle da dor neuropática fazem parte do tratamento desde o início, porque rigidez articular e atrofia podem limitar a função mesmo quando o nervo se recupera.

O exame neurológico na chegada é importante também por razões práticas: um déficit presente antes de qualquer procedimento não será atribuído depois à cirurgia, e serve de base para acompanhar a recuperação.

Resultados e amputação

Com reparo rápido e equipe experiente, a maioria dos membros é salva. Na série sueca, a amputação ocorreu em 1,2 em cada 100 pacientes (Nyberger e colaboradores, 2023). Na série somali, com atrasos importantes na chegada, a mortalidade foi de 5,8 em cada 100 e a amputação secundária de 7,7 em cada 100, e os autores defendem revascularizar todo membro viável (Hussein e Ali, 2024).

Os fatores que mais pesam contra o membro, segundo as séries citadas, são o tempo de isquemia, a lesão combinada de artéria, veia, osso e nervo, a perda extensa de partes moles e a instabilidade do paciente. Esses fatores entram na decisão rara de amputar na primeira cirurgia, tomada em conjunto por cirurgião vascular, ortopedista e, quando possível, com o paciente e a família.

A artéria poplítea é a mais difícil. Na série sul-africana, 4 de 25 lesões poplíteas exigiram amputação imediata. Quando essas lesões passaram a ser operadas por cirurgiões vasculares, a reexploração caiu de 34 para 10 em cada 100 e a amputação de 16 para 11 em cada 100, diferença que não foi estatisticamente significativa (Krüger e colaboradores, 2013).

Nem toda isquemia significa artéria rompida. Um relato descreve um homem com ferimento por arma de fogo na coxa e isquemia aguda por vasoespasmo da artéria femoral superficial, com angiotomografia sem fluxo no segmento médio. O fluxo voltou rapidamente, a isquemia foi tratada sem cirurgia, com exames seriados e Doppler, e ele recebeu alta no dia seguinte (Goerlich e colaboradores, 2019). É uma exceção, e só pode ser aceita com reavaliação próxima.

A profilaxia antibiótica também faz parte do cuidado, sobretudo quando há fratura. Um protocolo prospectivo com dose única de antibiótico venoso em ferimentos de baixa energia nos membros teve infecção profunda com necessidade de desbridamento em 0,8 em cada 100 pacientes e infecções de todos os tipos em 11,1 em cada 100. Antibióticos adicionais fora do protocolo não reduziram ainda mais a infecção (Nguyen e colaboradores, 2022). Esses dados valem para ferimentos de baixa energia e não se aplicam automaticamente a lesões vasculares complexas. O esquema e a duração seguem o protocolo do serviço.

Quem opera a artéria poplítea

Um estudo de um grande centro de trauma de Joanesburgo acompanhou durante 18 meses todos os pacientes com lesão arterial penetrante nos membros e mudou um ponto do protocolo: as lesões da artéria poplítea passaram a ser operadas pelos cirurgiões vasculares, enquanto as das artérias axilar, braquial e femoral continuaram com a equipe de trauma (Krüger e colaboradores, 2013).

Foram 113 pacientes com 116 lesões: 10 axilares, 47 braquiais, 34 femorais e 25 poplíteas (Krüger e colaboradores, 2013). Os resultados nas artérias axilar, braquial e femoral foram considerados excelentes e semelhantes aos da experiência anterior do serviço. Na artéria poplítea, a taxa de reabordagem caiu de 34 para 10 por cento, com diferença estatística, e a de amputação caiu de 16 para 11 por cento, sem diferença estatística (Krüger e colaboradores, 2013).

Os próprios autores tratam o resultado com cautela. Eles sugerem uma possível tendência de melhor evolução quando a poplítea é operada por cirurgiões vasculares, mas afirmam que serão necessários estudos multicêntricos, com mais pacientes, para confirmar a hipótese (Krüger e colaboradores, 2013). É um bom exemplo de como ler um número: uma queda que parece grande pode não ter significado estatístico quando a amostra é pequena.

Para o estudante, a lição clínica é que a artéria poplítea continua sendo a lesão de membro com maior risco de perda do membro, mesmo em centros com muita experiência. Isso explica a insistência em reconhecer cedo os sinais duros, medir o índice tornozelo-braço quando os sinais são leves, controlar o tempo de isquemia e reavaliar os compartimentos depois da revascularização. Também explica por que muitos serviços acionam a cirurgia vascular logo na chegada quando o trajeto passa atrás do joelho.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Treinar com casos clínicos fictícios ajuda a reconhecer padrões antes de encontrá-los no plantão, desde que cada pista seja lida com calma e confrontada com as hipóteses que ainda continuam abertas. Em trauma de membros, uma pista pode trazer um pulso que enfraquece, outra uma dor que piora com o estiramento, e a combinação delas aponta para um diagnóstico que não estava claro no início. A disciplina de revisar o caso antes de fechar é tratada no texto sobre pausa diagnóstica.

Também ajudam os textos sobre diagnóstico diferencial com pistas, incerteza diagnóstica e tomada de decisão clínica. Para entender pontos e recompensas, veja a página de economia do NEXO. Há ainda trilhas para quem pesquisa (Researcher), para quem revisa casos (Curator), para quem produz conteúdo (Creators) e para quem quer acompanhar resultados (Closer).

Perguntas frequentes

Pulso palpável exclui lesão arterial?

Não. Lesões parciais, dissecções e falsos aneurismas podem manter fluxo distal por algum tempo. Um pulso mais fraco que o do outro lado é sinal leve e pede índice tornozelo-braço ou imagem.

Todo hematoma na coxa precisa de angiotomografia?

Hematoma em expansão ou pulsátil é sinal duro e indica cirurgia. Hematoma pequeno e estável é sinal leve; a decisão de pedir imagem considera o trajeto, o índice e o exame repetido.

Por que a artéria poplítea é tão temida?

Porque ela fica presa atrás do joelho, tem poucas colaterais e se divide logo abaixo em ramos menores. Uma oclusão ali deixa a perna com pouca circulação alternativa, e o atraso no reparo leva rapidamente a necrose muscular. As séries mostram as maiores taxas de síndrome compartimental e amputação nessa artéria.

Quando fazer fasciotomia?

Quando há sinais clínicos de síndrome compartimental, e de forma preventiva em situações de alto risco, como isquemia prolongada, lesão combinada de artéria e veia ou ligadura venosa, conforme o julgamento da equipe.

O projétil precisa ser retirado do membro?

Na maioria das vezes, não. A retirada é considerada quando o projétil está dentro de uma articulação, comprime um nervo, fica dentro de um vaso ou causa sintomas.

Uma veia lesada precisa ser reparada?

Veias grandes, como a femoral e a poplítea, são reparadas quando o paciente está estável, para reduzir edema e risco de síndrome compartimental. No paciente instável, a ligadura pode ser necessária, e a fasciotomia passa a ser considerada.

Qual a diferença entre falso aneurisma e fístula arteriovenosa?

No falso aneurisma, o sangue sai da artéria e fica contido pelos tecidos ao redor, formando uma bolsa pulsátil. Na fístula arteriovenosa, a artéria e a veia lesadas passam a se comunicar diretamente, e o sangue arterial entra na veia, o que pode causar frêmito, sopro e, com o tempo, sobrecarga cardíaca. Os dois podem surgir dias ou semanas depois do ferimento.

O que acompanhar depois da alta?

Pulsos, cor e temperatura do membro, força e sensibilidade, cicatrização das feridas e sinais de infecção. Uma massa pulsátil, um sopro novo ou dor ao caminhar merecem retorno precoce e nova imagem.

Take-home messages

• Controlar o sangramento antes de qualquer exame.
• Procurar sinais duros e levar direto à cirurgia quando presentes.
• Medir o índice tornozelo-braço quando houver sinais leves.
• Pedir angiotomografia ou Doppler conforme o serviço e o quadro.
• Usar shunt temporário quando fratura instável e lesão arterial coexistem.
• Examinar e documentar a função dos nervos na chegada.
• Reavaliar os compartimentos depois da revascularização.

Se você gosta de raciocinar a partir de pistas, o caso do dia está esperando na página inicial do NEXO.

Referências

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