Estrongiloidíase: a hiperinfecção no imunossuprimido
Sumário
Uma mulher de 58 anos, nascida no interior da Bahia e morando em São Paulo há décadas, é internada com pneumonia grave. Ela recebe corticoide há algumas semanas por uma doença reumatológica. Em poucos dias aparecem dor abdominal, diarreia e uma bacteremia por bactéria intestinal. O hemograma não mostra eosinofilia. A equipe trata a sepse, mas ninguém pergunta onde ela passou a infância nem pensa em um verme.
Essa é a forma mais perigosa da estrongiloidíase. O Strongyloides stercoralis pode viver por décadas no intestino de uma pessoa sem causar quase nada. Quando a imunidade cai, principalmente por corticoide, a carga de larvas explode e a infecção pode se espalhar pelo corpo, levando bactérias intestinais junto. Sem tratamento, a evolução costuma ser fatal.
Este texto organiza o raciocínio: por que o parasita é diferente dos outros, quem está em risco, como reconhecer a hiperinfecção quando os sinais clássicos faltam, quais exames ajudam e por que a melhor estratégia é prevenir antes de imunossuprimir.
Principais pontos
- O Strongyloides consegue se multiplicar dentro do hospedeiro e persistir por décadas sem sintomas.
- O corticoide é o gatilho mais comum da hiperinfecção, mesmo em cursos curtos.
- A eosinofilia muitas vezes está ausente justamente nos casos graves.
- Sepse ou meningite por bactéria intestinal em imunossuprimido deve levantar a suspeita.
- Exames parasitológicos e sorologia se complementam, e nenhum é perfeito.
- Triar ou tratar quem tem exposição antes de imunossuprimir é a principal medida.
Por que esse verme é diferente
Um parasita que se reproduz dentro do hospedeiro
A maioria dos helmintos não se multiplica dentro do corpo humano: para aumentar a carga, a pessoa precisa se reinfectar. O Strongyloides foge dessa regra. Parte das larvas amadurece ainda no intestino, atravessa a parede intestinal ou a pele da região perianal e reinicia o ciclo, um processo chamado autoinfecção (Czeresnia e Weiss, 2022). Por isso a infecção pode durar a vida inteira, mesmo depois que a pessoa deixou a área endêmica.
Na maior parte das pessoas imunocompetentes, a infecção crônica é assintomática ou causa queixas vagas, como desconforto abdominal, diarreia intermitente e prurido. Um sinal mais típico é a larva currens, uma lesão cutânea linear e migratória que avança rapidamente (Czeresnia e Weiss, 2022). Esses sinais são discretos e fáceis de atribuir a outra coisa.
Quantas pessoas carregam o parasita
As estimativas mudaram muito na última década. Uma revisão de 2013 reuniu 354 estudos de 78 países e mostrou que a doença é muito mais comum do que se pensava, com grande variação entre regiões (Schär e colaboradores, 2013). Em 2020, uma modelagem global estimou prevalência de 8,1 a cada 100, o que corresponde a 613,9 milhões de pessoas infectadas, com 76,1 a cada 100 delas concentradas no sudeste asiático, na África e no Pacífico ocidental (Buonfrate e colaboradores, 2020). Outra revisão fala em mais de 600 milhões de infectados (Czeresnia e Weiss, 2022).
Mesmo esses números podem estar abaixo da realidade. Os autores da estimativa de 2020 lembram que muitos estudos incluídos usavam exames de baixa sensibilidade, o que leva à subestimação da prevalência, e que a doença está ligada ao nível de saneamento de cada país (Buonfrate e colaboradores, 2020).
O Brasil aparece com destaque nesse mapa. Na revisão de 2013, o Brasil e a Tailândia foram os países com mais estudos publicados, a ponto de serem mostrados separadamente nos gráficos (Schär e colaboradores, 2013). Isso reflete tanto a presença do parasita quanto uma tradição de pesquisa no tema, e lembra que, aqui, a estrongiloidíase não é uma doença de viajante, mas uma infecção local.
A migração leva o parasita para longe das áreas endêmicas. Um estudo prospectivo na Catalunha, na Espanha, entre 2003 e 2012, identificou 70 pacientes com estrongiloidíase; 59 a cada 100 foram considerados de origem na América do Sul e no Caribe, 26 na África subsaariana, 13 no sudeste asiático e apenas 3 a cada 100 adquiridos localmente (Czeresnia e Weiss, 2022). Para o médico europeu, o paciente brasileiro é um dos grupos de risco.
Esses números importam para o médico brasileiro. O parasita é transmitido pelo contato da pele com solo contaminado, e regiões tropicais e subtropicais, incluindo áreas rurais do Brasil, fazem parte do mapa de risco. A pergunta sobre onde a pessoa nasceu, onde viveu e se andou descalça na infância continua sendo o primeiro exame.
Do portador silencioso à hiperinfecção
A hiperinfecção é a aceleração do ciclo de autoinfecção, com aumento enorme da carga de larvas nos pulmões e no intestino. A doença disseminada é a migração das larvas para órgãos fora desse eixo, como sistema nervoso central, fígado e pele (Czeresnia e Weiss, 2022). Na prática, os dois termos se sobrepõem, e o que muda a conduta é reconhecer que a infecção saiu do controle.
O ponto crucial é que as larvas, ao atravessarem a parede intestinal, carregam bactérias da flora. Por isso a hiperinfecção aparece muitas vezes como bacteremia por enterobactérias ou meningite por germes intestinais, e não como uma doença parasitária óbvia (Czeresnia e Weiss, 2022). Sem tratamento, a mortalidade descrita chega a 85 a 100 a cada 100.
Quem está em risco
Corticoide, o gatilho mais comum
O fator mais associado à hiperinfecção é o corticoide sistêmico. Em uma revisão de 244 relatos de hiperinfecção e doença disseminada, 67 a cada 100 dos pacientes estavam em uso de corticoide, quase sempre por outra doença que já reduzia a imunidade (Buonfrate e colaboradores, 2013). Outra revisão descreve hiperinfecção após cursos curtos e em doses baixas, e lembra relatos em pacientes que receberam corticoide para COVID-19 (Czeresnia e Weiss, 2022).
A lição é desconfortável: não existe dose segura conhecida. O corticoide prescrito para uma exacerbação de asma, para uma crise de doença autoimune ou para um quadro respiratório grave pode ser o gatilho. Quanto mais comum o uso, maior o número de pessoas expostas a esse risco.
HTLV-1 e transplante
O HTLV-1 é o segundo fator mais reconhecido ao lado do corticoide (Siegel e Simon, 2012). Em Okinawa, região endêmica para os dois agentes, 36 dos 40 pacientes com doença disseminada que foram testados tinham HTLV-1, ou 90,0 a cada 100 (Mukaigawara e colaboradores, 2020). Isso faz da sorologia para HTLV-1 uma pergunta natural diante de estrongiloidíase grave, e vice-versa.
O transplante combina vários riscos: imunossupressão intensa, corticoide e, às vezes, transmissão pelo próprio órgão. Em um estudo brasileiro com 46 transplantados renais com estrongiloidíase grave e 92 controles, a infecção apareceu em mediana de 117 dias após o transplante (Miglioli-Galvão e colaboradores, 2020). Os fatores associados foram doador falecido, com razão de chances de 6,16, infecção bacteriana prévia, com 3,04, e dose cumulativa de corticoide, com 1,005 por unidade.
HIV, alcoolismo e outros fatores
A relação com o HIV é menos direta do que se imaginava. A revisão de 2013 encontrou razão de chances de 2,17 para infecção por Strongyloides em pessoas com HIV e de 6,69 em pessoas com alcoolismo (Schär e colaboradores, 2013). Uma explicação proposta é que o HIV compromete principalmente a resposta Th1, enquanto a resposta Th2, mais importante contra o verme, pode ser relativamente preservada (Siegel e Simon, 2012).
Os autores lembram que, na aids avançada, há perda profunda da atividade Th1, mas pode haver pouca mudança nas citocinas da resposta Th2, como as interleucinas 4, 5 e 13 (Siegel e Simon, 2012). A conclusão dos autores é que HIV e corticoide, embora vistos como imunossupressores parecidos, agem de formas muito diferentes. Em estudos com transplantados, asmáticos, portadores de doença pulmonar crônica e de doenças autoimunes, o corticoide foi o denominador comum das formas graves (Siegel e Simon, 2012).
Na prática, a lista de risco inclui qualquer imunossupressão relevante: quimioterapia, doenças hematológicas, biológicos e desnutrição. O raciocínio é sempre o mesmo: alguém com exposição antiga ao parasita vai perder parte da imunidade, e isso pode acordar uma infecção esquecida.
Como a hiperinfecção se apresenta
Os três quadros de Okinawa
Uma série de 70 pacientes com estrongiloidíase disseminada internados em Okinawa entre 1975 e 2017 ajudou a organizar os quadros clínicos (Mukaigawara e colaboradores, 2020). Os autores descreveram três fenótipos: disseminação franca, em 45,7 a cada 100, disseminação oculta com meningite por bactéria intestinal, em 17,1, e disseminação oculta com meningite purulenta de cultura negativa, em 37,1.
A gravidade variou muito entre os grupos. A mortalidade foi de 56,3 a cada 100 na disseminação franca, 16,7 na meningite por bactéria intestinal e 11,5 na meningite de cultura negativa. A sepse foi registrada em 40,6, 58,3 e 11,5 a cada 100, respectivamente. No total, 23 pacientes morreram, ou 32,9 a cada 100.
Os sintomas mais comuns incluíram febre, em 52,9 a cada 100, cefaleia, em 32,9, e alteração do estado mental, em 24,3 (Mukaigawara e colaboradores, 2020). Os autores destacam que reconhecer a forma oculta, mais leve e com sintomas neurológicos marcantes, salva vidas.
Ao longo das quatro décadas da série, os pacientes foram tratados com tiabendazol até 2003 e com ivermectina depois disso (Mukaigawara e colaboradores, 2020). Para o clínico, a mensagem principal é outra: diante de meningite em um imunossuprimido de área endêmica, mesmo com cultura negativa, a estrongiloidíase disseminada precisa entrar na lista.
O que aparece no transplantado
No estudo brasileiro com transplantados renais, os sintomas gastrointestinais estavam presentes em 78,3 a cada 100, os respiratórios em 39,1 e a febre em 32,6 (Miglioli-Galvão e colaboradores, 2020). A eosinofilia apareceu em 43,5 a cada 100, ou seja, faltou na maioria. A mortalidade em 30 dias foi de 28,3 a cada 100, chegando a 47 quando a infecção ocorreu nos três primeiros meses após o transplante, contra 17,2 depois disso.
Os preditores de morte foram insuficiência respiratória e bacteremia (Miglioli-Galvão e colaboradores, 2020). Esse dado reforça o desenho clínico da hiperinfecção: um quadro pulmonar e abdominal, muitas vezes acompanhado de infecção bacteriana grave.
Por que a eosinofilia engana
A eosinofilia é a pista que muitos esperam, mas ela falha justamente nos casos graves. O corticoide, que desencadeia a hiperinfecção, também reduz os eosinófilos, por isso a contagem costuma estar normal (Czeresnia e Weiss, 2022). Mesmo fora da hiperinfecção, em migrantes do sul da Ásia, 35 dos 115 soropositivos para Strongyloides não tinham eosinofilia (Baker e colaboradores, 2020).
O hemograma normal, portanto, não afasta a doença. Quem espera eosinofilia para pensar em estrongiloidíase vai perder exatamente os pacientes que mais precisam do diagnóstico. A probabilidade pré-teste vem da exposição e do contexto, não de um único exame.
Sinais de alerta
A suspeita deve aparecer quando um imunossuprimido com exposição possível apresenta:
- bacteremia ou meningite por bactéria intestinal sem foco claro;
- tosse, sibilância, dor torácica, pneumonia ou asma que volta a piorar;
- dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia ou íleo;
- larva currens ou prurido anal;
- piora clínica pouco depois de iniciar ou aumentar o corticoide.
Essa lista segue as manifestações descritas em uma revisão recente, que inclui ainda a invasão de órgãos como fígado, pâncreas e rins (Czeresnia e Weiss, 2022). A sibilância merece atenção especial: um paciente tratado como asma grave com corticoide pode estar, na verdade, piorando a infecção que causa os sintomas.
Nenhum desses sinais é específico. O que muda o raciocínio é juntar a imunossupressão, a história de exposição e uma infecção bacteriana inesperada.
Como confirmar o diagnóstico
Exames parasitológicos
A eliminação de larvas nas fezes é baixa e irregular na infecção crônica, por isso o exame de fezes simples falha com frequência. A revisão de 143 estudos sobre métodos diagnósticos concluiu que a microscopia direta é pouco sensível (Requena-Méndez e colaboradores, 2013). Métodos específicos, como o de Baermann e a cultura em placa de ágar, rendem mais: cada um tem sensibilidade em torno de 60 a cada 100, chegando a 77 quando combinados (Carnino e colaboradores, 2021).
Na hiperinfecção, a situação se inverte. A carga de larvas é tão alta que elas podem ser vistas no escarro, no lavado broncoalveolar ou gástrico, na urina, no sangue e até em biópsias de pulmão ou do trato gastrointestinal (Czeresnia e Weiss, 2022). O exame depende, porém, de alguém lembrar de pedi-lo. Na revisão de 244 relatos, o diagnóstico foi feito por microscopia em praticamente todos, enquanto a sorologia foi usada em apenas 6,5 a cada 100 (Buonfrate e colaboradores, 2013).
Sorologia
A sorologia é o exame mais sensível para a infecção crônica, com sensibilidade de 85 a 90 a cada 100 segundo uma revisão, menor em imunossuprimidos (Carnino e colaboradores, 2021). Um estudo com 399 soros comparou cinco testes e encontrou sensibilidade de 94,6 a cada 100 para uma imunofluorescência e 92,3 para um ensaio imunoenzimático comercial, com especificidade de 99,6 para o teste mais específico (Bisoffi e colaboradores, 2014).
O estudo enfrentou um problema comum na área: como o exame de fezes é pouco sensível, ele é um padrão de referência fraco. Por isso os autores também usaram um padrão composto, combinando vários testes, e observaram que dois ensaios comerciais foram muito específicos acima de um determinado ponto de corte (Bisoffi e colaboradores, 2014). Na prática, isso significa que o laboratório e o ponto de corte usados mudam a interpretação do resultado.
A sorologia tem limites. Pode haver reação cruzada com outros helmintos, e o resultado positivo não separa uma infecção atual de uma infecção já curada (Requena-Méndez e colaboradores, 2013). A revisão sugere repetir a sorologia 6 a 12 meses após o tratamento para acompanhar a resposta.
Combinar métodos
Como nenhum exame é suficiente sozinho, a recomendação é combinar métodos diretos e indiretos (Carnino e colaboradores, 2021). Na triagem de quem vai ser imunossuprimido, a sorologia é o melhor primeiro passo; na suspeita de hiperinfecção, a busca de larvas em fezes e secreções respiratórias tende a render mais.
| Situação | Exame que mais ajuda | Limite principal |
|---|---|---|
| Triagem antes de imunossupressão | Sorologia | Reação cruzada; não separa infecção atual de passada |
| Infecção crônica em imunocompetente | Sorologia e métodos de concentração em fezes | Eliminação de larvas baixa e irregular |
| Suspeita de hiperinfecção | Pesquisa de larvas em fezes, escarro e lavado | Exige suspeita clínica para ser pedida |
| Imunossuprimido com sorologia negativa | Métodos parasitológicos repetidos | Sorologia menos sensível na imunossupressão |
| Seguimento após tratamento | Sorologia de controle | Queda dos títulos é lenta |
Prevenir antes de imunossuprimir
Triagem ou tratamento presuntivo
A principal medida contra a hiperinfecção é encontrar e tratar a infecção antes da imunossupressão. Uma revisão recomenda triar e tratar quem tem exposição antes de iniciar corticoide ou outros imunossupressores, e tratar empiricamente quando o resultado não puder sair a tempo (Czeresnia e Weiss, 2022). A mesma lógica aparece em um algoritmo de triagem que combina história de exposição, sorologia e métodos parasitológicos (Carnino e colaboradores, 2021).
Os autores desse algoritmo explicam que muitas propostas anteriores refletiam o contexto epidemiológico onde foram criadas e não podiam ser aplicadas em outros lugares (Carnino e colaboradores, 2021). A proposta deles se baseia em duas perguntas: qual foi a exposição e qual será a intensidade da imunossupressão. A avaliação da exposição inclui viagens a áreas rurais, saneamento precário e o hábito de andar descalço, perguntas simples que cabem em qualquer consulta.
Uma revisão sistemática concluiu que a sorologia é o teste de triagem mais eficaz em populações de baixa endemicidade e que o tratamento presuntivo com ivermectina é provavelmente custo-efetivo (Agbata e colaboradores, 2018). Um estudo econômico europeu com migrantes que seriam imunossuprimidos mostrou que o tratamento presuntivo foi uma estratégia que poupou custos (Wikman-Jorgensen e colaboradores, 2020).
A triagem que não acontece
O problema é que a triagem raramente é feita. Na revisão de 244 relatos, apenas 3 dos 29 transplantados tinham menção a triagem sorológica antes do transplante (Buonfrate e colaboradores, 2013). A mortalidade observada foi de 68,5 a cada 100 na doença disseminada e de 60 na hiperinfecção, números que mostram o custo dessa omissão.
Esse dado tem uma leitura simples para a prática: a pergunta sobre exposição precisa entrar no checklist de quem prescreve corticoide prolongado, quimioterapia, biológicos ou transplante. O registro da decisão no prontuário ajuda a equipe a não esquecer.
Quando a decisão é urgente
Nem sempre há tempo para esperar a sorologia. O paciente com doença grave que precisa de corticoide imediatamente não pode adiar o tratamento. Nesses casos, a revisão sugere tratamento empírico quando há exposição e o exame não está disponível em tempo útil (Czeresnia e Weiss, 2022). Pesar o risco de cada caminho é o centro da tomada de decisão clínica, e a decisão deve ser feita com o infectologista quando possível.
Erros que se repetem
O primeiro erro é esperar eosinofilia. A pista falha justamente no paciente em uso de corticoide, e o hemograma normal não reduz muito a probabilidade da doença.
O segundo erro é tratar a sepse e não perguntar de onde veio a bactéria. Bacteremia ou meningite por germe intestinal sem foco claro, em imunossuprimido, deve levar à pesquisa de larvas.
O terceiro erro é esquecer a exposição antiga. Quem nasceu em área rural endêmica pode carregar o parasita por décadas, mesmo vivendo há muito tempo em cidade grande.
O quarto erro é confiar em um único exame de fezes negativo. Na infecção crônica, a eliminação de larvas é irregular, e a incerteza diagnóstica exige combinar métodos ou repetir.
Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.
Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.
Perguntas frequentes
Hemograma sem eosinofilia afasta estrongiloidíase?
Não. A eosinofilia muitas vezes falta na hiperinfecção, porque o corticoide que desencadeia o quadro também reduz os eosinófilos (Czeresnia e Weiss, 2022). No estudo brasileiro com transplantados, ela apareceu em 43,5 a cada 100 (Miglioli-Galvão e colaboradores, 2020).
Quem deve ser triado antes de receber corticoide?
Pessoas com exposição possível, como quem nasceu ou viveu em área rural tropical, e que vão receber corticoide ou outra imunossupressão. A sorologia é o teste de triagem mais indicado (Agbata e colaboradores, 2018).
Por que pensar em verme diante de uma sepse?
Porque as larvas carregam bactérias intestinais ao atravessar a parede do intestino. Bacteremia e meningite por enterobactérias são formas comuns de apresentação da hiperinfecção (Czeresnia e Weiss, 2022).
Sorologia positiva significa infecção ativa?
Não necessariamente. A sorologia não separa infecção atual de passada e pode ter reação cruzada com outros helmintos (Requena-Méndez e colaboradores, 2013).
Qual a relação com o HTLV-1?
O HTLV-1 é um dos fatores mais reconhecidos para formas graves (Siegel e Simon, 2012). Em Okinawa, 90,0 a cada 100 dos pacientes testados com doença disseminada tinham o vírus (Mukaigawara e colaboradores, 2020).
Take-home messages
- O Strongyloides se multiplica dentro do hospedeiro e pode persistir por décadas.
- O corticoide é o principal gatilho da hiperinfecção.
- Eosinofilia ausente não afasta a doença, sobretudo no imunossuprimido.
- Sepse ou meningite por germe intestinal deve levantar a suspeita.
- Sorologia para triagem; pesquisa de larvas na suspeita de hiperinfecção.
- Triar ou tratar antes de imunossuprimir é a medida que mais salva vidas.
Referências
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