Carrapatos em expansão: doenças em lugares novos

Uma mulher de 41 anos procura a unidade básica duas semanas depois de voltar de uma viagem de trabalho ao norte da Europa, onde fez trilhas em áreas de floresta. Ela mostra uma mancha vermelha na coxa que cresceu devagar, sem dor, e conta que teve cansaço e dor no corpo por alguns dias. Não lembra de ter sido picada. O médico pensa em reação alérgica, depois em celulite. A pergunta que faltou foi simples: onde você esteve e o que fez lá?

Carrapatos não respeitam mapas antigos. Na Europa, na América do Norte e no Brasil, espécies que transmitem doenças aparecem em áreas onde antes eram raras ou ausentes. O clima tem papel nisso, mas não é o único fator. Mudanças na paisagem, nos animais hospedeiros e no comportamento humano pesam tanto quanto, e às vezes mais.

Este texto organiza o que se sabe sobre essa expansão, o que ela significa para quem atende pacientes e como reconhecer doenças transmitidas por carrapatos quando elas aparecem fora do lugar esperado.

Principais pontos

• Carrapatos vetores de doenças estão chegando a latitudes e altitudes maiores na Europa e na América do Norte.
• O clima contribui, mas paisagem, hospedeiros e fatores socioeconômicos também explicam a expansão.
• Os diagnósticos de doença de Lyme nos Estados Unidos aumentaram e se espalharam por mais condados.
• No Brasil, a febre maculosa em São Paulo é grave e está ligada a capivaras e mudanças na paisagem.
• O eritema migratório está presente em mais de 80 a cada 100 pacientes com Lyme.
• A história de exposição e de viagem é o que mais ajuda a lembrar dessas doenças.

O que está mudando na distribuição dos carrapatos

Na Europa, o principal vetor de doenças transmitidas por carrapatos é o Ixodes ricinus, responsável pela borreliose de Lyme e pela encefalite transmitida por carrapato. Uma revisão europeia estimou cerca de 65 mil doentes de borreliose de Lyme por ano na União Europeia, a maior carga entre as doenças transmitidas por vetores no bloco (Semenza e Suk, 2018). A mesma revisão associa a mudança climática ao deslocamento desses carrapatos para altitudes e latitudes maiores.

Uma revisão sobre o impacto do clima nos carrapatos europeus descreveu a extensão do Ixodes ricinus para o norte e para áreas mais altas, acompanhada de aumento da encefalite transmitida por carrapato (Gray e colaboradores, 2009). Os modelos de adequação climática revisados pelos autores previram que oito espécies importantes de carrapatos devem estabelecer populações permanentes mais ao norte em um cenário de aquecimento.

A Suécia oferece um exemplo bem documentado. Um levantamento feito com questionários publicados em revistas para donos de cães, proprietários de casas e caçadores, repetido 16 anos depois do primeiro, estimou que a área de distribuição do carrapato no país aumentou 9,9 a cada 100 em 16 anos (Jaenson e colaboradores, 2012). No norte da Suécia, a proporção de áreas com presença do carrapato subiu de 12,5 a cada 100 no início dos anos 1990 para 26,8 a cada 100 em 2008, com registros até 66°N. Os autores associaram a expansão a dois fatores: o aumento das populações de corços e de outros cervídeos e os invernos mais amenos.

Na América do Norte, uma revisão analisou quatro espécies representativas: o carrapato-do-cão-americano, o Amblyomma americanum, o carrapato da Costa do Golfo e o Ixodes scapularis, vetor da doença de Lyme (Sonenshine, 2018). Todas vêm ampliando sua distribuição nas últimas décadas, e a revisão atribui essa expansão em grande parte à mudança climática, junto com fatores biológicos e ambientais que determinam se uma população consegue se estabelecer em um lugar novo.

O clima não é o único motor

A narrativa de que o aquecimento explica tudo é tentadora, mas os dados pedem cautela. Uma revisão sobre a distribuição do Ixodes ricinus na Europa concluiu que, embora a mudança climática tenha papel importante em certas regiões, em boa parte do continente os fatores não climáticos estão se tornando cada vez mais importantes (Medlock e colaboradores, 2013). A revisão lembra ainda que a distribuição do carrapato muda não só nas bordas, nos extremos de altitude e latitude, mas também dentro das áreas onde ele já existia.

O caso dos países bálticos é ilustrativo. De 1992 para 1993, a incidência nacional de encefalite transmitida por carrapato aumentou 64 a cada 100 na Estônia, 175 na Letônia e 1.065 na Lituânia (Sumilo e colaboradores, 2007). Os autores mostraram que as mudanças de clima foram praticamente uniformes em toda a região, enquanto o aumento da doença variou muito de um condado para outro. Por isso, o clima não explica sozinho a explosão de diagnósticos. Os autores propõem que o clima foi apenas um entre muitos fatores, vários deles ligados à transição socioeconômica que se seguiu ao fim do regime soviético. Com o colapso das fazendas coletivas no início dos anos 1990, áreas de lavoura e pasto viraram mata, o que provavelmente favoreceu os roedores que mantêm o vírus. Ao mesmo tempo, o desemprego no campo cresceu muito: em dois dos três países, mais da metade das pessoas empregadas na agricultura em 1990 não tinha emprego em 2000. Mudanças de renda e de rotina aumentaram as visitas a florestas infestadas, e com elas a exposição humana às picadas.

A revisão europeia vai na mesma direção: o peso relativo do clima varia conforme o local e depende de cobertura vacinal, turismo, exposição humana, densidade de roedores e condições socioeconômicas (Semenza e Suk, 2018). Para o clínico, a consequência prática é que a expansão não segue um mapa previsível de temperatura. Áreas novas podem surgir por razões diversas.

Doença de Lyme: mais diagnósticos e mais áreas

Os Estados Unidos têm a série de dados mais longa sobre a expansão da doença de Lyme. Uma análise de dados de seguros de saúde estimou que cerca de 476.000 pessoas receberam diagnóstico e tratamento para a doença por ano entre 2010 e 2018 (Kugeler e colaboradores, 2021). Uma análise anterior, com dados de 2005 a 2010, havia estimado cerca de 329.000 por ano. Os autores reconhecem que, na prática clínica, muitos pacientes são tratados de forma presuntiva, o que inevitavelmente gera algum grau de diagnóstico e tratamento em excesso. Mesmo assim, a distância em relação à vigilância oficial chama atenção: cerca de 35.000 notificações por ano, contra a estimativa de quase meio milhão de diagnósticos. A diferença combina subnotificação de infecções e excesso de diagnóstico, e o aumento entre os dois períodos analisados é claro.

A expansão geográfica também foi medida. Um estudo dividiu o período de 1993 a 2012 em quatro blocos de cinco anos e contou os condados classificados como de alta incidência (Kugeler e colaboradores, 2015). O número passou de 69 no primeiro período para 260 no último. No nordeste do país, os condados de alta incidência foram de 43 para 182, um aumento de mais de 320 a cada 100. No centro-norte, foram de 22 para 78, cerca de 250 a cada 100. Em cada período, os condados formaram dois grandes focos contíguos, um no nordeste e outro no centro-norte, que foram se alargando com o tempo.

Esses dados ajudam a entender por que a doença aparece hoje em lugares onde os médicos não estavam acostumados a vê-la. Um condado que era de baixa incidência há 20 anos pode estar hoje dentro de uma área endêmica. Para o viajante brasileiro, isso significa que a lista de destinos de risco muda com o tempo, e que a pergunta sobre trilhas, acampamentos e áreas de mata vale para regiões que não costumavam estar no radar.

O Brasil: febre maculosa e o carrapato-estrela

No Brasil, a doença transmitida por carrapato que mais preocupa é a febre maculosa brasileira, causada pela Rickettsia rickettsii. No estado de São Paulo, foram registradas 978 confirmações laboratoriais entre 2001 e 2018, e 489 delas, ou 50 a cada 100, terminaram em óbito (Luz e colaboradores, 2019).

Um estudo em São Paulo e no Pantanal comparou áreas endêmicas e não endêmicas (Luz e colaboradores, 2019). Nas áreas endêmicas, o Amblyomma sculptum, conhecido como carrapato-estrela, correspondeu a cerca de 90 a cada 100 dos carrapatos encontrados, e as cargas de carrapatos nas capivaras e no ambiente foram muito maiores. Nas áreas com forte presença humana, a capivara foi o único hospedeiro importante desse carrapato.

Os autores ligam esse cenário às mudanças na paisagem paulista nas últimas quatro décadas: expansão rápida de lavouras, sobretudo de cana-de-açúcar, desmatamento e criação de corpos de água artificiais (Luz e colaboradores, 2019). Essas mudanças favoreceram as capivaras, que encontram alimento e água em abundância, e com elas o carrapato-estrela. O exemplo brasileiro mostra bem que a expansão de doenças transmitidas por carrapatos não depende só do clima. A forma como ocupamos o território muda quem convive com quem.

Calor e comportamento do carrapato

Além da distribuição, o calor pode mudar o comportamento do carrapato. Na França, em 2007, um conjunto de infecções por riquétsias transmitidas pelo carrapato-marrom-do-cão ocorreu depois de um abril excepcionalmente quente, o mais quente desde 1950 (Parola e colaboradores, 2008). Os pesquisadores testaram em laboratório a afinidade desse carrapato por humanos em diferentes temperaturas.

Nos três experimentos com larvas, entre 27 e 67 a cada 100 dos carrapatos mantidos a 40 °C se fixaram na pele, contra 0 a 6 a cada 100 dos mantidos em temperatura ambiente (Parola e colaboradores, 2008). Os autores concluíram que o aquecimento pode tornar esse carrapato mais agressivo com humanos. Nas amostras coletadas, foram identificadas Rickettsia conorii e Rickettsia massiliae. É um dado experimental, com uma espécie específica, mas mostra que temperatura pode alterar não só onde o carrapato vive, mas também com que frequência ele pica pessoas.

O que os modelos conseguem e não conseguem prever

Modelos matemáticos tentam antecipar para onde os carrapatos e suas doenças vão se expandir. Um estudo calculou o número básico de reprodução (R0) do Ixodes scapularis, uma medida da capacidade da população de carrapatos de se manter e crescer em determinado lugar (Ogden e colaboradores, 2014). Com as temperaturas projetadas pela mudança climática, o R0 aumentou de 2 a 5 vezes no Canadá e de 1,5 a 2 vezes nos Estados Unidos. No período histórico analisado, uma região do sul de Ontário passou a ter R0 acima de 1 no fim dos anos 1990, ou seja, condições para a população se sustentar, enquanto a região boreal permaneceu abaixo de 1 de 1971 a 2010.

Esses modelos têm limitações importantes. Uma revisão crítica mostrou que as distribuições previstas variam muito conforme as premissas, que raramente são testadas contra alternativas razoáveis (Ostfeld e Brunner, 2015). Muitos modelos partem do pressuposto de que o clima atual é o que limita a distribuição das doenças, quando há dezenas de componentes envolvidos: sobrevivência e ciclo de vida dos carrapatos, fecundidade, encontro com hospedeiros, competência como vetor, replicação do patógeno e dinâmica das comunidades de animais.

Os autores defendem mais pesquisa sobre como o clima afeta os animais hospedeiros e a dinâmica dos patógenos, e não só os carrapatos. Para o clínico, a lição é de humildade. Os mapas de risco são úteis, mas atrasam em relação à realidade e podem errar. Um paciente com quadro compatível e exposição plausível merece investigação mesmo que venha de uma região que não aparece como endêmica.

Reconhecer a doença de Lyme fora da área clássica

Quando a doença aparece em lugares novos, o principal risco é não ser reconhecida. Uma revisão comparou as manifestações da doença de Lyme nos Estados Unidos e na Europa (Marques e colaboradores, 2021). O eritema migratório é a manifestação mais comum nos dois continentes, presente em mais de 80 a cada 100 pacientes. É uma lesão vermelha que cresce de forma gradual a partir do local da picada, muitas vezes sem dor ou coceira importante.

Há diferenças entre os continentes, ligadas às espécies de Borrelia predominantes (Marques e colaboradores, 2021). Nos Estados Unidos, pacientes com eritema migratório têm mais sintomas sistêmicos (69 a cada 100, contra 38 ou 37 a cada 100 na Europa, conforme a espécie) e mais lesões múltiplas (13 a cada 100, contra 5). Duas manifestações de pele ocorrem apenas em infecções adquiridas na Europa: o linfocitoma borreliano e a acrodermatite crônica atrófica. A artrite de Lyme parece ser menos frequente na Europa.

A forma neurológica precoce, a neuroborreliose, costuma se apresentar com paralisia de nervo craniano, sobretudo do nervo facial, meningite linfocitária e radiculite dolorosa (Marques e colaboradores, 2021). Uma paralisia facial em quem esteve em área de mata no hemisfério norte, especialmente no verão e no outono, deve trazer a doença de Lyme para o diagnóstico diferencial.

Doença	Onde pensar	Pista principal	Por que não perder
Doença de Lyme	Áreas de mata da Europa e da América do Norte, inclusive regiões novas	Eritema migratório que cresce devagar; paralisia facial	Lesão comum e fácil de confundir com celulite ou alergia
Encefalite transmitida por carrapato	Europa, inclusive países bálticos e áreas mais ao norte	Quadro neurológico após exposição em floresta	Incidência pode subir de forma abrupta em áreas novas
Febre maculosa brasileira	Interior de São Paulo e outras áreas com capivaras e carrapato-estrela	Febre após exposição a mata, pasto ou beira de rio	Metade das confirmações em São Paulo terminou em óbito
Riquetsioses transmitidas pelo carrapato-marrom-do-cão	Sul da França e outras áreas com esse carrapato, sobretudo em períodos quentes	Febre após contato com cães e seus carrapatos	Calor pode aumentar picadas em humanos

Raciocínio clínico diante de uma possível doença por carrapato

O ponto de partida é a história. Muitos pacientes não lembram da picada, porque carrapatos pequenos passam despercebidos. Por isso, a pergunta não deve ser só se a pessoa foi picada, mas onde esteve, por quanto tempo e o que fez: trilhas, acampamento, trabalho rural, contato com cães, cavalos ou capivaras, passeios à beira de rios e lagos. Essa informação muda a probabilidade pré-teste de forma decisiva.

O segundo ponto é o tempo. As doenças transmitidas por carrapatos costumam aparecer dias a semanas depois da exposição. Um paciente que voltou de viagem há duas semanas, como no caso de abertura, está dentro dessa janela. A ligação entre viagem e sintoma só aparece se alguém perguntar.

O terceiro ponto é a geografia atualizada. Como os mapas mudam, o médico não deve descartar a hipótese só porque o lugar não era conhecido como área de risco. Os dados da Suécia, dos Estados Unidos e do Báltico mostram que a doença pode chegar a lugares novos em poucos anos (Jaenson e colaboradores, 2012; Kugeler e colaboradores, 2015; Sumilo e colaboradores, 2007).

O quarto ponto é a gravidade. Na febre maculosa brasileira, a letalidade alta em São Paulo justifica pensar cedo na doença em quem tem febre depois de exposição em área de risco (Luz e colaboradores, 2019). A tomada de decisão clínica aqui pesa o risco de agir sem certeza contra o risco de esperar.

O viajante que volta

Para o médico brasileiro, o cenário mais provável de doença de Lyme ou de encefalite transmitida por carrapato é o paciente que volta de viagem. Turismo de natureza, intercâmbio, trabalho em campo e visitas a familiares no exterior colocam pessoas em contato com áreas de mata em regiões onde esses carrapatos estão se expandindo. A revisão europeia cita o turismo entre os fatores que modulam o risco de encefalite transmitida por carrapato (Semenza e Suk, 2018).

O problema é que o paciente raramente associa os sintomas à viagem, sobretudo quando já voltou há algumas semanas. Ele procura o serviço por causa de uma mancha, de cansaço, de uma paralisia facial ou de febre, e cabe ao médico fazer a ponte. Uma pergunta aberta sobre viagens nos últimos meses, seguida de perguntas sobre atividades ao ar livre, costuma ser suficiente para abrir essa hipótese.

O mesmo vale dentro do Brasil. O morador da capital que passou o fim de semana em um sítio no interior de São Paulo, com capivaras por perto, tem exposição relevante para febre maculosa, mesmo sem saber disso (Luz e colaboradores, 2019).

Erros que se repetem

O primeiro erro é perguntar apenas pela picada. Muitos pacientes não a percebem, e a negativa não afasta a hipótese.

O segundo erro é confundir eritema migratório com celulite ou reação alérgica. A lesão do Lyme cresce devagar e costuma doer pouco, e a incerteza diagnóstica se reduz quando a história de exposição é levada em conta.

O terceiro erro é usar um mapa antigo. Áreas que eram de baixa incidência há duas décadas podem ser endêmicas hoje (Kugeler e colaboradores, 2015).

O quarto erro é atribuir tudo ao clima. A expansão depende também de hospedeiros, paisagem e comportamento humano, como mostram o Báltico e a febre maculosa paulista (Sumilo e colaboradores, 2007; Luz e colaboradores, 2019).

O quinto erro é não registrar a exposição. Anotar no prontuário onde o paciente esteve e quando ajuda quem atender depois, caso surjam sintomas tardios.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Os carrapatos estão mesmo se espalhando por causa do clima?

Em parte. Há boa evidência de expansão para latitudes e altitudes maiores, e o clima contribui. Mas em boa parte da Europa os fatores não climáticos, como uso da terra e hospedeiros, estão ganhando importância, e no Brasil a paisagem pesa muito.

A doença de Lyme existe no Brasil?

A doença de Lyme clássica é associada a áreas da Europa e da América do Norte. Para o médico brasileiro, o cenário mais comum é o viajante que volta dessas regiões. A doença transmitida por carrapato que mais preocupa no Brasil é a febre maculosa.

Se o paciente não lembra da picada, posso descartar?

Não. Carrapatos pequenos passam despercebidos com frequência. A história de exposição em mata, trilha, área rural ou contato com animais é mais útil do que a lembrança da picada.

Por que a febre maculosa é tão perigosa?

Em São Paulo, metade das confirmações laboratoriais entre 2001 e 2018 terminou em óbito. A doença evolui rápido, e a suspeita precisa vir cedo em quem tem febre depois de exposição em área de risco.

Os mapas de áreas de risco são confiáveis?

São úteis, mas atrasam em relação à realidade e dependem de premissas que nem sempre se confirmam. Uma história compatível merece investigação mesmo fora das áreas conhecidas.

Take-home messages

• Carrapatos vetores estão chegando a áreas mais ao norte e mais altas.
• Clima, paisagem, hospedeiros e fatores sociais explicam juntos a expansão.
• Os diagnósticos de Lyme nos Estados Unidos aumentaram e se espalharam por mais condados.
• A febre maculosa em São Paulo é grave e ligada a capivaras e carrapato-estrela.
• Eritema migratório e paralisia facial são pistas de Lyme em quem esteve em área de risco.
• Pergunte onde o paciente esteve, não apenas se foi picado.

Referências

1. Gray JS, Dautel H, Estrada-Peña A, et al. Effects of climate change on ticks and tick-borne diseases in europe. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2009. PMID 19277106.
2. Jaenson TG, Jaenson DG, Eisen L, et al. Changes in the geographical distribution and abundance of the tick Ixodes ricinus during the past 30 years in Sweden. Parasit Vectors. 2012. PMID 22233771.
3. Kugeler KJ, Farley GM, Forrester JD, et al. Geographic Distribution and Expansion of Human Lyme Disease, United States. Emerg Infect Dis. 2015. PMID 26196670.
4. Kugeler KJ, Schwartz AM, Delorey MJ, et al. Estimating the Frequency of Lyme Disease Diagnoses, United States, 2010-2018. Emerg Infect Dis. 2021. PMID 33496229.
5. Luz HR, Costa FB, Benatti HR, et al. Epidemiology of capybara-associated Brazilian spotted fever. PLoS Negl Trop Dis. 2019. PMID 31490924.
6. Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerg Infect Dis. 2021. PMID 34286689.
7. Medlock JM, Hansford KM, Bormane A, et al. Driving forces for changes in geographical distribution of Ixodes ricinus ticks in Europe. Parasit Vectors. 2013. PMID 23281838.
8. Ogden NH, Radojevic M, Wu X, et al. Estimated effects of projected climate change on the basic reproductive number of the Lyme disease vector Ixodes scapularis. Environ Health Perspect. 2014. PMID 24627295.
9. Ostfeld RS, Brunner JL. Climate change and Ixodes tick-borne diseases of humans. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015. PMID 25688022.
10. Parola P, Socolovschi C, Jeanjean L, et al. Warmer weather linked to tick attack and emergence of severe rickettsioses. PLoS Negl Trop Dis. 2008. PMID 19015724.
11. Semenza JC, Suk JE. Vector-borne diseases and climate change: a European perspective. FEMS Microbiol Lett. 2018. PMID 29149298.
12. Sonenshine DE. Range Expansion of Tick Disease Vectors in North America: Implications for Spread of Tick-Borne Disease. Int J Environ Res Public Health. 2018. PMID 29522469.
13. Sumilo D, Asokliene L, Bormane A, et al. Climate change cannot explain the upsurge of tick-borne encephalitis in the Baltics. PLoS One. 2007. PMID 17551580.