Barotrauma de ouvido e seios da face no voo

Uma passageira de 34 anos viaja resfriada, com nariz entupido há três dias. Na subida não sente nada. Na descida, começa com sensação de ouvido tampado à direita, que vira uma dor forte, e ela não consegue "destampar" o ouvido engolindo. Depois do pouso, a dor melhora, mas a audição desse lado continua abafada. No dia seguinte, procura atendimento achando que tem otite. Não tem febre. Na otoscopia, a membrana timpânica direita está retraída, avermelhada, com pequenas áreas de sangramento na própria membrana. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: por que a dor aparece na descida, como graduar o achado, o que diferencia barotrauma de otite média, quando suspeitar de lesão do ouvido interno e o que a evidência diz sobre a prevenção, com as doses testadas.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não substitui a avaliação otorrinolaringológica nem as orientações do serviço de cada país. As doses citadas vêm de ensaios clínicos e servem para discutir a evidência, não como prescrição. O interesse aqui é o raciocínio: a mesma membrana avermelhada tem significados diferentes conforme a história. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: o momento em que o sintoma começou pode valer mais do que o achado do exame.

Principais pontos

• O barotrauma do ouvido médio acontece principalmente na descida, quando a tuba auditiva não consegue igualar a pressão.
• Resfriado, rinite e sinusite aumentam o risco, porque incham a mucosa da tuba e dos óstios dos seios da face.
• A classificação de Teed, descrita em 1944 e modificada desde então, gradua o achado da otoscopia, da membrana normal até a perfuração.
• A ausência de febre e a relação clara com a descida ajudam a diferenciar barotrauma de otite média aguda.
• Em adultos com dor recorrente, pseudoefedrina 120 mg 30 minutos antes do voo reduziu o desconforto num ensaio; em crianças pequenas, 1 mg/kg não reduziu a dor.

Por que o barotrauma é um cenário de raciocínio

O barotrauma é a lesão causada pela diferença de pressão entre um espaço com ar dentro do corpo e o ambiente. No voo, os espaços mais afetados são o ouvido médio e os seios da face. A CID-10 da Organização Mundial da Saúde tem códigos próprios: T70.0 para o barotrauma otítico, que inclui a aero-otite média, e T70.1 para o barotrauma sinusal, que inclui a aerossinusite.

O cenário é útil porque o achado mais visível, uma membrana timpânica vermelha, também aparece na otite média aguda, e as condutas são diferentes. Wright, numa revisão sistemática do BMJ Clinical Evidence, estimou que 10 em cada 100 adultos e 22 em cada 100 crianças podem ter alterações da membrana timpânica depois de um voo, embora a perfuração seja rara e os sintomas costumem melhorar sozinhos (Wright, 2015).

O que a cena ensina

A cena tem cinco pistas. A primeira é o resfriado com nariz entupido. A segunda é a dor que começou na descida, e não na subida. A terceira é a dificuldade de igualar a pressão engolindo. A quarta é a ausência de febre. A quinta é o achado de retração com sangramento dentro da membrana. Juntas, contam a história de um ouvido que não conseguiu receber ar enquanto a pressão da cabine subia.

O post sobre sinais, sintomas e história mostra como a cronologia dos sintomas costuma orientar o diagnóstico antes do exame.

Fisiopatologia: por que dói na descida

O ouvido médio é uma cavidade com ar, separada do canal externo pela membrana timpânica e ligada à nasofaringe pela tuba auditiva, também chamada trompa de Eustáquio. A tuba fica fechada a maior parte do tempo e se abre ao engolir e bocejar.

Uma válvula de mão única

A circular consultiva AC 61-107B da FAA explica a assimetria entre subida e descida (Federal Aviation Administration, 2015). Na subida, o ar do ouvido médio se expande e sai com facilidade pela tuba. A base da tuba fica colapsada e funciona como uma válvula de mão única, que deixa o ar sair, mas dificulta a entrada. Na descida, a pressão da cabine aumenta, o ar fica preso e precisa ser igualado de forma ativa. Se isso não acontece, surge o bloqueio do ouvido.

Mirza e Richardson descrevem o barotrauma otítico como uma inflamação traumática do ouvido médio causada pela diferença de pressão entre o ar do ouvido médio e o ambiente, que surge depois da subida ou, mais comumente, da descida, quando a tuba auditiva falha em igualar as pressões. Nos casos graves, pode haver perfuração da membrana timpânica e até ruptura da membrana da janela redonda (Mirza e Richardson, 2005).

Os seios da face

Os seios maxilares e frontais têm aberturas que normalmente deixam o ar entrar e sair. A AC 61-107B lembra que, numa infecção das vias aéreas superiores, essas aberturas podem inchar e fechar, e a pressão deixa de se igualar, o que causa o bloqueio sinusal, quase sempre na descida e raramente na subida. A dor fica sob as maçãs do rosto e nos dentes superiores, no seio maxilar, ou acima dos olhos, no seio frontal.

Lindfors e colaboradores, em pesquisa com tripulantes de companhias aéreas comerciais, encontraram relato de barotrauma sinusal em 61 de cada 100 respondentes, com sexo feminino e infecções frequentes das vias aéreas superiores como possíveis fatores de risco (Lindfors e colaboradores, 2021). Park e colaboradores relataram um caso de barotrauma do seio frontal num passageiro com rinite alérgica não diagnosticada, o que reforça o papel da mucosa nasal (Park e colaboradores, 2025).

O quadro clínico e a escala de Teed

Mirza e Richardson descrevem a apresentação com plenitude no ouvido, dor e perda auditiva. A revisão de Wright acrescenta que as mudanças de pressão podem causar vertigem (Wright, 2015). A AC 61-107B descreve o bloqueio do ouvido como uma sensação de plenitude que progride para dor, aumenta com a descida e pode causar vertigem.

A escala de Teed

A classificação de Teed foi descrita pela primeira vez em 1944 e recebeu modificações ao longo dos anos. O'Neill e Weitzner lembram que ela não foi criada para orientar a conduta nem o tratamento da lesão (O'Neill e Weitzner, 2015). Na versão usada em estudos com mergulhadores, a escala vai de 0, membrana timpânica normal, a 4, perfuração (Jansen e colaboradores, 2016). Outras versões modificadas usam mais graus, e por isso convém registrar qual versão foi usada. O capítulo do StatPearls sobre barotrauma de ouvido traz uma tabela para consulta.

A passageira da cena tem a membrana retraída e com pequenas hemorragias, um achado intermediário na escala. Sohn e Cho, ao estudar barotrauma do ouvido médio em estudantes de pilotagem, encontraram predomínio de casos de grau 0 e grau III, associação do grau com a hipertrofia dos cornetos e com a secreção nasal, e duração média de 6,8 dias, com a maioria resolvida em uma semana (Sohn e Cho, 2017).

Quem tem mais risco

Os estudos citados apontam para o nariz. Nos estudantes de pilotagem de Sohn e Cho, nariz entupido e secreção nasal foram comuns, e a hipertrofia de cornetos apareceu em quase todos os casos. Na pesquisa de Lindfors com tripulantes, infecções frequentes das vias aéreas superiores e sexo feminino surgiram como possíveis fatores de risco para o barotrauma sinusal. Park e colaboradores descreveram o caso ligado a rinite alérgica sem diagnóstico. Já em crianças pequenas, Buchanan e colaboradores não encontraram associação entre a dor e a história de otite ou de sintomas respiratórios recentes.

O diagnóstico diferencial: não confundir com otite

O principal diferencial do barotrauma do ouvido médio é a otite média aguda, porque ambas causam dor de ouvido e alteração da membrana. A diretriz da American Academy of Pediatrics recomenda diagnosticar otite média aguda em crianças com abaulamento moderado ou intenso da membrana timpânica ou com otorreia nova que não venha de otite externa (Lieberthal e colaboradores, 2013). A otite externa aguda é definida pela diretriz da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery como inflamação difusa do canal auditivo externo, que pode envolver também o pavilhão ou a membrana timpânica (Rosenfeld e colaboradores, 2014). As pistas do seio da face e do dente vêm da tabela de bloqueios da AC 61-107B.

Condição	Pistas a favor	O que a aproxima do barotrauma
Barotrauma do ouvido médio	Dor que começa na descida, plenitude, ausência de febre, retração e hemorragia na membrana	Dor, hipoacusia, membrana vermelha
Otite média aguda	Em crianças, abaulamento moderado ou intenso da membrana ou otorreia nova sem otite externa	Dor de ouvido e membrana alterada
Otite externa aguda	Inflamação difusa do canal auditivo externo, que pode envolver o pavilhão ou a membrana	Dor de ouvido
Fístula perilinfática	Comunicação anormal entre o ouvido interno e o ouvido médio, que pode surgir depois de barotrauma	Início ligado à pressão
Barotrauma sinusal	Dor intensa sob as maçãs do rosto e nos dentes superiores ou sob as sobrancelhas	Relação com a descida e resfriado
Bloqueio dentário	Dor num único dente, que aumenta com a altitude	Dor facial ligada à altitude

O detalhe que muda a conduta

O diferencial mais importante não é com a otite, e sim com a lesão do ouvido interno. Deveze e colaboradores definem a fístula perilinfática como uma comunicação anormal entre o espaço do ouvido interno, cheio de perilinfa, e o espaço com ar do ouvido médio, situada nas janelas redonda ou oval, entre outros locais, e lembram que ela pode surgir depois de barotrauma. O diagnóstico é difícil e controverso há décadas. Os autores também registram que a fístula pode ser corrigida por cirurgia e que reconhecê-la e tratá-la pode melhorar a audição e o equilíbrio (Deveze e colaboradores, 2018). Por isso vale encaminhar ao otorrinolaringologista quem tem queixa de ouvido interno depois do voo.

O post sobre diagnóstico diferencial mostra como uma pista que não se encaixa, como vertigem persistente num barotrauma que parecia simples, deve abrir espaço para outra hipótese.

Exames: otoscopia, timpanometria e nariz

O exame central é a otoscopia, que permite graduar a membrana pela escala de Teed. Foi assim que Sohn e Cho classificaram os casos dos estudantes de pilotagem, e é também o exame que separa os critérios de otite média e de otite externa descritos nas diretrizes.

Timpanometria e teste de nove passos

Sohn estudou estudantes de pilotagem com barotrauma do ouvido médio e fez timpanometria e o teste de insuflação e desinsuflação em nove passos na primeira consulta e depois da melhora. Na consulta inicial, a maior parte falhou no teste completo. Depois que os pilotos voltaram a voar, todos os que tiveram recorrência haviam falhado no teste de controle, e o teste mostrou alta sensibilidade e especificidade para prever a recorrência (Sohn, 2019). O autor conclui que o teste dá informação útil sobre a função da tuba auditiva.

Exame do nariz

Sohn e Cho incluíram a endoscopia da cavidade nasal e encontraram relação entre o grau do barotrauma e a intensidade da hipertrofia dos cornetos e da secreção nasal (Sohn e Cho, 2017). Examinar o nariz, portanto, faz parte do exame do ouvido. No caso de Park e colaboradores, foi a investigação nasal que revelou a rinite alérgica por trás do barotrauma do seio frontal.

Conduta no voo e depois do pouso

Durante o voo, o objetivo é igualar a pressão antes que a dor apareça. Para tripulantes, a AC 61-107B recomenda, diante de um bloqueio do ouvido, nivelar o avião, tentar manobras de desobstrução como a manobra de Valsalva, projetar a mandíbula para a frente, bocejar ou engolir, subir de novo e repetir as manobras e, se não houver alívio, pousar assim que possível (Federal Aviation Administration, 2015). Para o bloqueio sinusal, a sequência é parecida, com Valsalva e nova subida antes da tentativa seguinte. Passageiros não controlam a altitude, mas podem engolir, bocejar e fazer a manobra de Valsalva com delicadeza durante toda a descida.

Depois do pouso

A maioria dos casos melhora sozinha. A revisão de Wright lembra que os sintomas costumam se resolver de forma espontânea e que a perfuração é rara. Nos estudantes de pilotagem, a duração média foi de 6,8 dias e a maioria se resolveu em uma semana, mas houve persistência ou recorrência em parte dos casos (Sohn e Cho, 2017). As fontes deste texto não definem um prazo fixo para voar ou mergulhar de novo, nem um protocolo próprio para o seguimento da perfuração; essas decisões ficam com o otorrinolaringologista e, para pilotos, com a autoridade de aviação.

A passageira da cena

A passageira não tem abaulamento nem otorreia, que são os critérios da diretriz para otite média aguda em crianças, e a dor começou na descida. A explicação do mecanismo, o cuidado com o nariz, que Sohn e Cho associaram ao grau e à duração do barotrauma, e a reavaliação se a audição não melhorar são os passos que este texto pode apoiar nas fontes. Mirza e Richardson descrevem o quadro como inflamação traumática, e nenhum dos ensaios citados aqui testou antibiótico.

Prevenção: o que a evidência mostra, com as doses testadas

A prevenção começa pelas manobras que a AC 61-107B lista para desobstruir o ouvido: Valsalva, projeção da mandíbula, bocejo e deglutição. Mitchell-Innes e colaboradores mostraram que muitos passageiros não sabem que o barotrauma pode ser prevenido (Mitchell-Innes e colaboradores, 2014).

Pseudoefedrina em adultos

O ensaio mais citado é o de Csortan e colaboradores, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo, em voluntários com história de desconforto recorrente no ouvido em viagens aéreas. Cada participante recebeu pseudoefedrina 120 mg por via oral, 30 minutos antes da partida do voo, ou placebo. O desconforto no ouvido apareceu em 32 de cada 100 participantes com pseudoefedrina e em 62 de cada 100 com placebo, e sete participantes relataram sonolência (Csortan e colaboradores, 1994).

Esse resultado vale para adultos com dor recorrente, e não para qualquer passageiro. O rótulo de venda livre da pseudoefedrina no DailyMed, da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, diz para não usar o produto com um inibidor da monoamina oxidase nem nas 2 semanas depois de pará-lo, e para perguntar ao médico antes do uso em quem tem doença cardíaca, pressão alta, doença da tireoide, diabetes ou dificuldade para urinar por aumento da próstata (DailyMed, rótulo de pseudoefedrina). A decisão precisa considerar o paciente. Para pilotos, o uso de medicamentos segue as regras da autoridade de aviação.

Pseudoefedrina em crianças

Buchanan e colaboradores testaram pseudoefedrina 1 mg/kg de peso, 30 a 60 minutos antes da partida, contra placebo, em crianças de 6 meses a 6 anos. O medicamento não reduziu a dor na subida nem na descida e aumentou a sonolência na decolagem, presente em 60 de cada 100 voos com pseudoefedrina contra 27 de cada 100 com placebo (Buchanan e colaboradores, 1999). A dose é citada aqui como a dose testada, e não como recomendação.

Descongestionante nasal e outras medidas

Mirza e Richardson resumem um terceiro ensaio: oximetazolina em spray nasal, usada 30 minutos antes da descida, não reduziu de forma estatisticamente significativa os sintomas em adultos com dor recorrente (Mirza e Richardson, 2005). A revisão de Wright incluiu também a insuflação nasal com balão entre as intervenções avaliadas. Klokker e colaboradores testaram tampões de ouvido de equalização de pressão vendidos em aeroportos e farmácias e não encontraram prevenção do barotrauma na descida (Klokker e colaboradores, 2005).

Câmaras de treinamento e viajantes

O barotrauma é também o efeito adverso mais comum do treinamento em câmara hipobárica, segundo a revisão de Nakdimon e Ben-Ari (Nakdimon e Ben-Ari, 2022).

Situações especiais: crianças, tripulantes e quem volta a voar

Alguns grupos merecem atenção própria, porque o risco, a forma de apresentação ou as consequências do barotrauma são diferentes.

Crianças pequenas

Em crianças pequenas, a dor de ouvido no voo foi estudada diretamente. O ensaio de Buchanan e colaboradores mostrou que a dor aconteceu numa parte pequena dos voos estudados e não se associou à história de dor em voos anteriores, a otite recente ou a sintomas recentes das vias aéreas (Buchanan e colaboradores, 1999). Wright estima que alterações da membrana depois do voo são mais frequentes em crianças do que em adultos. Como a pseudoefedrina não ajudou nessa faixa etária no ensaio de Buchanan, não há base nas fontes deste texto para usá-la em crianças pequenas antes do voo.

Tripulantes e estudantes de pilotagem

Para quem voa por profissão, o barotrauma tem consequência ocupacional. Lindfors e colaboradores lembram que o barotrauma sinusal pode comprometer a segurança do voo e até afastar tripulantes de forma permanente (Lindfors e colaboradores, 2021). Sohn e Cho observaram persistência ou recorrência em parte dos estudantes de pilotagem, o que reforça a importância de tratar a doença nasal de base. A decisão sobre voltar a voar segue a autoridade de aviação de cada país.

Quem precisa voar de novo em poucos dias

O estudo de Sohn ajuda a pensar nesse retorno. Os estudantes de pilotagem foram acompanhados por 2 semanas depois de voltar a voar, e cerca de 1 em cada 5 teve recorrência. Todos os que recorreram tinham falhado no teste de nove passos feito depois da melhora (Sohn, 2019). A melhora dos sintomas, portanto, pode não bastar para indicar que a tuba voltou a funcionar. As fontes deste texto não definem um prazo para voltar a voar depois de uma perfuração.

Calibrar a orientação

O post sobre calibração da confiança mostra como ajustar a segurança das orientações ao que se sabe. No barotrauma, a evidência para medicamentos preventivos é limitada e vem de poucos ensaios, e a orientação ao paciente deve deixar isso claro.

Raciocínio: a mesma membrana, duas histórias

A cena mostra um erro fácil: ver uma membrana timpânica vermelha e concluir que é otite. Croskerry descreveu esse tipo de atalho, em que o reconhecimento rápido de um padrão encerra a busca antes de a história ser ouvida por completo (Croskerry, 2003).

A pergunta que muda o diagnóstico é simples: quando a dor começou? Se começou na descida de um voo, em alguém com nariz entupido e sem febre, a hipótese de barotrauma fica muito mais provável. O post sobre probabilidade pré-teste ajuda a entender por que o mesmo achado tem pesos diferentes em contextos diferentes.

Exames e condutas que não ajudam

O post sobre tomada de decisão clínica mostra como escolher exames e condutas pelo que mudam no cuidado. No barotrauma de ouvido, o teste de nove passos descrito por Sohn é um exemplo de exame que muda a decisão, porque ajuda a prever quem vai recorrer ao voltar a voar. O post sobre exemplos de heurísticas discute atalhos úteis que às vezes enganam, e o de pausa diagnóstica propõe uma pergunta final antes de fechar o caso.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: otite média e barotrauma otítico ficam em capítulos diferentes da CID-10, e a pista da descida é o que leva de um ao outro.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte quando e em que situação o sintoma começou. Quando o achado do exame for comum a várias doenças, procure a pista da história que separa as hipóteses. Depois do resultado, anote qual pergunta teria antecipado o diagnóstico.

Três exercícios com casos

Pergunte pela cronologia. Identifique o momento exato do início e o que a pessoa estava fazendo.

Separe mecanismo e infecção. Diante de um achado inflamatório, pergunte se a causa pode ser mecânica.

Procure o sinal de alarme. Em cada quadro aparentemente simples, liste o achado que mudaria a urgência, como perda auditiva neurossensorial.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar essas pistas.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O barotrauma do ouvido costuma aparecer na descida?

Sim. Na descida, a pressão da cabine aumenta e a tuba auditiva precisa se abrir para deixar o ar entrar no ouvido médio.

Resfriado aumenta o risco de barotrauma?

Sim. O inchaço da mucosa dificulta a abertura da tuba auditiva e dos óstios dos seios da face.

A escala de Teed ajuda a graduar o barotrauma?

Sim. Na versão usada em estudos com mergulhadores, ela vai de 0, membrana normal, a 4, perfuração.

A maioria dos casos melhora sozinha?

Sim. Os sintomas costumam se resolver de forma espontânea, e nos estudantes de pilotagem a maioria se resolveu em uma semana.

A pseudoefedrina reduziu o desconforto em adultos com dor recorrente?

Sim. Num ensaio controlado, 120 mg por via oral 30 minutos antes do voo reduziram o desconforto em relação ao placebo.

Vertigem e perda auditiva persistentes pedem avaliação especializada?

Sim. A fístula perilinfática pode surgir depois de barotrauma, e reconhecê-la e tratá-la pode melhorar a audição e o equilíbrio.

Checklist final

• Perguntei se a dor começou na subida ou na descida.
• Perguntei sobre resfriado, rinite e sinusite.
• Verifiquei a presença de febre e de sintomas de infecção antes do voo.
• Graduei o achado da otoscopia pela escala de Teed.
• Considerei timpanometria e teste de nove passos antes do retorno ao voo.
• Pensei em fístula perilinfática quando a queixa sugeria ouvido interno.
• Examinei o nariz e os seios da face.
• Expliquei que as fontes não fixam um prazo para voltar a voar ou mergulhar.
• Discuti a prevenção com base na evidência e no rótulo da pseudoefedrina.
• Encaminhei ao otorrinolaringologista quando suspeitei de lesão do ouvido interno.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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