Agentes químicos e organofosforados: síndrome colinérgica

Um pequeno hospital recebe, em poucos minutos, várias pessoas trazidas de um mesmo local. Elas têm os olhos lacrimejando, as pupilas muito pequenas, salivação intensa, chiado no peito e tremores nos músculos. Algumas vomitam e uma está confusa, com respiração fraca. Quem as trouxe também se queixa de dor de cabeça e aperto no peito. Ninguém sabe exatamente o que aconteceu. A primeira reação da equipe é levar todos para dentro e começar a examinar. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: como reconhecer a síndrome colinérgica, por que a proteção da equipe e a descontaminação vêm junto com o tratamento, como titular a atropina e o que vigiar depois que o paciente melhora.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um protocolo de resposta a incidentes químicos. Descontaminação, equipamentos de proteção, antídotos e doses seguem diretrizes próprias, planos locais e treinamento prático. O interesse aqui é o raciocínio: como juntar sinais que parecem desconexos num único padrão e agir antes que o laboratório confirme. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: às vezes, várias pistas pequenas só fazem sentido quando vistas juntas.

Principais pontos

• Pupilas pequenas, secreções abundantes, chiado, suor, vômitos, tremores musculares e fraqueza sugerem síndrome colinérgica, por agentes de nervos ou por pesticidas organofosforados.
• O tratamento das ameaças imediatas à vida vem primeiro, assim que for seguro, mesmo antes da descontaminação.
• A atropina é titulada até o peito ficar limpo, a frequência cardíaca passar de oitenta e as axilas ficarem secas, e não pelo tamanho das pupilas.
• O papel das oximas continua controverso, principalmente no envenenamento por pesticidas.
• Depois da melhora inicial, a fraqueza respiratória pode voltar dias depois, na chamada síndrome intermediária.

Por que a síndrome colinérgica é um cenário de raciocínio

A síndrome colinérgica pode aparecer em contextos muito diferentes: num incidente com agentes químicos, num acidente de trabalho no campo ou numa tentativa de suicídio com pesticida. A Organização Mundial da Saúde publicou, em 2026, uma orientação provisória para o atendimento inicial de pacientes expostos a substâncias químicas usadas como armas (Organização Mundial da Saúde, 2026). Eddleston e colaboradores revisaram o tratamento do envenenamento agudo por pesticidas organofosforados e lembram que ele é um problema clínico importante em regiões rurais, com mortalidade alta entre os pacientes atendidos (Eddleston e colaboradores, 2008).

O mesmo mecanismo, contextos diferentes

Eddleston e colaboradores explicam que os organofosforados inibem a enzima que desfaz a acetilcolina nas sinapses, o que causa acúmulo dessa substância e excesso de estímulo no sistema nervoso autônomo, no cérebro e nas junções entre nervos e músculos (Eddleston e colaboradores, 2008). Os agentes de nervos agem pelo mesmo mecanismo. Por isso, o raciocínio clínico aprendido no envenenamento por pesticida serve também para o incidente químico, e vice-versa.

Um problema de saúde pública

Mew e colaboradores revisaram dados sobre suicídio no mundo e estimaram que o envenenamento intencional por pesticidas responde por pelo menos um em cada sete suicídios (Mew e colaboradores, 2017). Os autores observaram queda nas mortes nos últimos anos, mas concluíram que o problema continua sendo um grande desafio de saúde pública. Para o clínico, isso significa que o paciente com síndrome colinérgica pode estar num momento de crise e precisará de cuidado em saúde mental depois da fase aguda.

Reconhecer o padrão

A Organização Mundial da Saúde descreve os sinais da exposição a agentes de nervos em níveis de gravidade (Organização Mundial da Saúde, 2026). Nos casos leves, há tontura, ansiedade, dor de cabeça, fraqueza, aperto no peito, coriza, tosse, suor, salivação, lacrimejamento, náusea e leve queda da frequência cardíaca e da pressão. Nos moderados, há agitação, confusão, sonolência, perda de consciência, tremores e fasciculações musculares, falta de ar, secreções nos brônquios, broncoespasmo, dor abdominal, vômitos e diarreia. Nos graves, há convulsões, paralisia flácida, coma profundo e perda do controle da urina e das fezes.

Por que as pupilas e o pulso enganam

A Organização Mundial da Saúde lembra que, dependendo de qual parte da síndrome predomina, o paciente pode ter pupilas pequenas ou dilatadas, frequência cardíaca baixa ou alta e pressão baixa ou alta (Organização Mundial da Saúde, 2026). Eddleston e colaboradores descrevem que os pacientes com envenenamento grave costumam chegar com pupilas puntiformes, suor excessivo, consciência reduzida e respiração ruim (Eddleston e colaboradores, 2008). Um paciente com coração acelerado não exclui o diagnóstico. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como juntar sinais que parecem contraditórios.

O diagnóstico é clínico

Eddleston e colaboradores explicam que o diagnóstico se baseia na suspeita clínica, nos sinais característicos, no cheiro de pesticida ou de solvente e na redução da atividade das colinesterases no sangue (Eddleston e colaboradores, 2008). Os autores lembram que os resultados dessas dosagens raramente ficam prontos a tempo de mudar a decisão clínica. O principal diagnóstico diferencial é o envenenamento por carbamatos, que é clinicamente indistinguível. O tratamento começa pelo quadro, sem esperar o laboratório.

O que as colinesterases contam

Eddleston e colaboradores explicam que a colinesterase do plasma não acompanha a gravidade, mas é um marcador sensível de exposição, enquanto a acetilcolinesterase das hemácias acompanha melhor a função das sinapses e a necessidade de atropina (Eddleston e colaboradores, 2008). Os autores alertam que a amostra precisa ser resfriada e diluída logo depois da coleta, porque a reação continua no tubo e alguns minutos de atraso mudam o resultado. Para o raciocínio, um exame normal colhido de forma errada não exclui o diagnóstico, e um exame alterado não mostra, sozinho, quanta atropina o paciente precisa.

Perguntas antes da porta

A Organização Mundial da Saúde sugere perguntas para fazer antes que o paciente entre no hospital (Organização Mundial da Saúde, 2026). O documento recomenda perguntar onde a pessoa estava, quando os sintomas começaram, qual veio primeiro e se outras pessoas tiveram sintomas parecidos. Também recomenda procurar pó, líquido ou gotas na pele e na roupa, roupas manchadas ou danificadas e sintomas em acompanhantes que não estavam no local, o que sugere exposição secundária. Na cena da abertura, a dor de cabeça e o aperto no peito de quem trouxe os pacientes são uma pista de contaminação que pede proteção imediata.

Proteger a equipe e o hospital

A Organização Mundial da Saúde recomenda considerar contaminados, por padrão, os pacientes que chegam ao hospital depois de um ataque químico (Organização Mundial da Saúde, 2026). O documento lembra que a exposição a gás, vapor ou aerossol pode não deixar sinais visíveis e ainda assim exigir descontaminação. Os profissionais se expõem principalmente pelo contato com a substância na pele e na roupa do paciente ou pela inalação de vapor.

Luvas, máscaras e limites

A Organização Mundial da Saúde recomenda luvas de nitrilo ou de borracha butílica, e não de látex, com pelo menos duas camadas (Organização Mundial da Saúde, 2026). O documento lembra que máscaras cirúrgicas comuns não protegem contra vapores tóxicos e que é preciso um respirador com filtro ou um equipamento de respiração autônomo. Todo equipamento de proteção reduz a mobilidade, a destreza, a visão e a comunicação, e aumenta o esforço físico de quem o usa.

O que muda no envenenamento por pesticida

Eddleston e colaboradores observam que, no envenenamento por pesticida ingerido, não há relatos confirmados de envenenamento importante de profissionais de saúde, e que alguns sintomas da equipe podem vir da ansiedade ou do solvente (Eddleston e colaboradores, 2008). Os autores alertam que a relutância em atender esses pacientes os coloca em risco, e recomendam precauções universais, boa ventilação do ambiente e rodízio da equipe. O contexto muda o peso do risco para a equipe.

Tratar antes de descontaminar

A Organização Mundial da Saúde recomenda que o tratamento das condições que ameaçam a vida seja a prioridade, assim que for seguro, mesmo antes de pensar em descontaminação (Organização Mundial da Saúde, 2026). A sequência proposta começa por hemorragia catastrófica, seguida de via aérea com o antídoto específico quando disponível, respiração, circulação, descontaminação e retirada para um ambiente mais seguro. O documento sugere uma avaliação rápida da consciência, da respiração, dos olhos, das secreções e da pele.

Despir, secar e enxaguar

A Organização Mundial da Saúde descreve uma técnica simples de descontaminação que exige pouco equipamento (Organização Mundial da Saúde, 2026). Primeiro, retira-se o líquido da pele com material absorvente e escovam-se os pós com delicadeza. Depois, tira-se a roupa o quanto antes, cortando com tesoura em vez de puxar pela cabeça, e guardam-se roupas e acessórios em sacos identificados. Por fim, enxáguam-se as áreas afetadas com água e sabão. O documento lembra que retirar a roupa reduz muito a contaminação e que é preciso explicar ao paciente o que está sendo feito.

Quem está sem sintomas

A Organização Mundial da Saúde lembra que os sintomas podem demorar a aparecer quando o contato foi com a substância líquida na pele, e recomenda observar os pacientes contaminados que ainda não têm sintomas (Organização Mundial da Saúde, 2026). O documento também recomenda vigiar de perto todos os pacientes, porque o quadro pode piorar, principalmente se a descontaminação não foi completa.

Atropina: titular pelo peito, não pelos olhos

A Organização Mundial da Saúde recomenda atropina para todos os casos moderados e graves, com dois miligramas por via intramuscular ou venosa a cada cinco a dez minutos em adultos e crianças a partir de doze anos (Organização Mundial da Saúde, 2026). O documento orienta repetir as doses até a atropinização, definida por peito limpo na ausculta, frequência cardíaca acima de oitenta e pele seca nas axilas. Também recomenda não usar o tamanho das pupilas para avaliar se a dose é suficiente e não atrasar a atropina para dar oxigênio.

Doses que dobram

Eddleston e colaboradores descrevem um esquema em que a dose de atropina é dobrada a cada etapa, com o objetivo de levar o pulso acima de oitenta, a pressão sistólica acima de oitenta e reverter rapidamente o broncoespasmo e as secreções (Eddleston e colaboradores, 2008). Os autores explicam que esse esquema permite dar doses altas em pouco tempo, com estabilização rápida e baixo risco de toxicidade. Também lembram que não há ensaios que comparem esquemas de atropina e que existem dezenas de recomendações diferentes. Depois dessa revisão, Abedin e colaboradores compararam, num ensaio aberto, doses fixas repetidas de atropina com doses crescentes rápidas seguidas de infusão contínua (Abedin e colaboradores, 2012). O grupo das doses crescentes atingiu a atropinização muito mais cedo e teve menos mortes, menos intoxicação por atropina, menos síndrome intermediária e menos necessidade de suporte respiratório. Os autores ressaltam que a evidência ainda é escassa e que faltam outros estudos.

Oxigênio e posição

Eddleston e colaboradores lembram que o oxigênio deve ser dado assim que possível, mas que há pouca evidência para a recomendação comum de não dar atropina antes do oxigênio (Eddleston e colaboradores, 2008). Em hospitais sem oxigênio, a atropina deve ser dada cedo para reduzir as secreções e melhorar a respiração. Os autores recomendam deitar o paciente sobre o lado esquerdo, com o pescoço estendido, para reduzir o risco de aspiração. O principal efeito adverso da atropina em excesso é a confusão, e por isso a resposta precisa ser reavaliada a cada dose.

Oximas: uma controvérsia aberta

A Organização Mundial da Saúde recomenda, para agentes de nervos, pralidoxima em adultos com dose de ataque de trinta miligramas por quilo, até dois gramas, por via venosa lenta, repetida a cada quatro a seis horas ou seguida de infusão de oito a dez miligramas por quilo por hora, com administração preferencialmente nas primeiras vinte e quatro horas (Organização Mundial da Saúde, 2026). As oximas reativam a enzima inibida.

O que dizem os ensaios em pesticidas

Buckley e colaboradores revisaram os ensaios clínicos com oximas no envenenamento por pesticidas organofosforados e encontraram resultados muito diferentes entre eles, de benefício a dano (Buckley e colaboradores, 2011). Os autores concluíram que a evidência é insuficiente para saber se as oximas ajudam ou prejudicam. Os dois ensaios mais citados ilustram essa divergência. Pawar e colaboradores, num ensaio aberto feito num único centro com pacientes moderadamente graves, compararam infusão contínua de pralidoxima em dose alta com doses intermitentes e encontraram menos atropina, menos intubação e menos dias de ventilação no grupo da dose alta (Pawar e colaboradores, 2006). Eddleston e colaboradores, num ensaio duplo cego controlado por placebo, encontraram reativação clara da enzima, mas nenhuma evidência de que a pralidoxima reduzisse a mortalidade ou a necessidade de intubação, e a mortalidade foi numericamente maior, sem diferença significativa, no grupo tratado (Eddleston e colaboradores, 2009). Eddleston e colaboradores também lembram que a resposta às oximas varia com o pesticida ingerido e que, depois de grandes ingestões, o próprio pesticida pode voltar a inibir a enzima reativada (Eddleston e colaboradores, 2008).

O quadro honesto, portanto, é este. A orientação de 2026 trata de agentes de nervos usados como armas e recomenda oximas nesse contexto. Nos pesticidas, os ensaios disponíveis não mostram benefício consistente, e a revisão sistemática não permite afirmar que as oximas ajudam nem que prejudicam. Para o raciocínio, a atropina é o centro do tratamento, e a decisão sobre oximas depende do agente, do tempo desde a exposição e do protocolo local.

Crianças

A Organização Mundial da Saúde recomenda doses de atropina e de oximas ajustadas ao peso nas crianças menores de doze anos (Organização Mundial da Saúde, 2026). O documento lembra que os autoinjetores comuns foram feitos para adultos, com agulhas longas demais para a musculatura de crianças pequenas e doses altas demais. O uso de um autoinjetor de adulto pode ser considerado numa criança gravemente envenenada que precise de tratamento urgente, levando em conta essas limitações. Para o raciocínio, a falta do material ideal não deve atrasar o antídoto, mas a dose precisa ser pensada.

Convulsões

A Organização Mundial da Saúde recomenda diazepam para tratar convulsões ou, de forma empírica, nos casos graves, e lembra que outros benzodiazepínicos podem ser usados (Organização Mundial da Saúde, 2026). O documento também descreve a hioscina como complemento em pacientes com sintomas centrais importantes, sem atrasar a atropina. Peter e colaboradores revisaram tratamentos complementares e alternativos à oxima, como magnésio, plasma humano, hemoperfusão e clonidina, e concluíram que a evidência em humanos é limitada e que esses tratamentos precisam de mais estudos antes de entrar na rotina (Peter e colaboradores, 2008). A revisão também não encontrou benefício adicional em trocar a atropina pelo glicopirrolato.

Síndrome colinérgica: uma tabela para o atendimento

A tabela abaixo resume, de forma didática, achados comuns na síndrome colinérgica e o que costuma pesar na decisão. Ela simplifica um tema complexo e não substitui as diretrizes atuais, os protocolos locais nem o treinamento prático.

Achado	O que pesa na decisão	Conduta frequente
Secreções, chiado e broncoespasmo	Risco de falta de oxigênio	Atropina repetida até o peito ficar limpo
Frequência cardíaca baixa	Efeito muscarínico	Atropina até passar de oitenta
Pupilas pequenas	Sinal de exposição, não de dose	Não usar como alvo da atropina
Fasciculações e fraqueza	Efeito na junção entre nervo e músculo	Vigiar a respiração e considerar suporte ventilatório
Convulsões	Efeito central	Benzodiazepínico
Roupa ou pele contaminada	Risco para a equipe e piora do paciente	Proteção, despir, secar e enxaguar

Depois da melhora

Eddleston e colaboradores alertam que os pacientes podem ter, de repente, insuficiência respiratória com consciência preservada, depois de parecerem recuperados da crise colinérgica (Eddleston e colaboradores, 2008). Os autores chamam esse quadro de síndrome intermediária e lembram que ele é uma causa importante de morte em pacientes que chegaram ao hospital e foram estabilizados. Também recomendam vigiar mudanças na necessidade de atropina e a volta dos sinais colinérgicos com pesticidas que se acumulam na gordura.

A síndrome intermediária

Senanayake e Karalliedde descreveram pacientes que tiveram paralisia dos músculos próximos ao tronco, dos flexores do pescoço, de nervos cranianos e dos músculos respiratórios entre vinte e quatro e noventa e seis horas depois do envenenamento, já passada a fase colinérgica (Senanayake e Karalliedde, 1987). Alguns pacientes precisaram de suporte ventilatório urgente, e a fraqueza durou até cerca de duas semanas e meia. Para o clínico, a fraqueza para levantar a cabeça é uma pista que antecipa a falha respiratória. Jayawardane e colaboradores acompanharam pacientes com exame físico e estimulação nervosa repetitiva diárias e mostraram que a síndrome intermediária é um espectro, com formas mais leves de fraqueza que não chegam à falha respiratória (Jayawardane e colaboradores, 2008). As alterações no exame elétrico apareceram antes dos sinais clínicos e ajudaram a identificar os pacientes com maior risco de insuficiência respiratória.

Lavagem e carvão

Eddleston e colaboradores lembram que a lavagem gástrica costuma ser feita antes da reanimação e do antídoto, o que pode prejudicar o paciente (Eddleston e colaboradores, 2008). Os autores concluem que não há evidência de benefício da descontaminação gástrica, que ela só deve ser considerada depois da estabilização com oxigênio, atropina e oxima, e que não há evidência de benefício do carvão ativado. O post sobre tomada de decisão clínica ajuda a ordenar condutas pelo benefício esperado.

Os vieses que atrapalham o atendimento

A síndrome colinérgica raramente é mal conduzida por falta de conhecimento. Ela costuma ser mal conduzida por hábitos e vieses previsíveis:

1. Levar os pacientes para dentro antes de pensar em contaminação e proteção.
2. Usar o tamanho das pupilas como alvo da atropina.
3. Dar doses pequenas e esperar demais entre elas.
4. Descartar o diagnóstico porque o coração está acelerado.
5. Dar alta ou relaxar a vigilância logo que o paciente melhora.

Croskerry descreve a ancoragem e o fechamento prematuro entre os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico (Croskerry, 2003). O post sobre pausa diagnóstica mostra como um momento curto de verificação ajuda a perceber o que ficou de fora. O post sobre heurísticas no raciocínio clínico ajuda a reconhecer quando um sinal isolado engana.

O que perguntar e examinar

Algumas perguntas e observações organizam o atendimento:

• Vários pacientes chegaram juntos, do mesmo local, com sintomas parecidos?
• Há cheiro, pó, líquido ou roupa danificada?
• O peito está limpo ou há secreções e chiado?
• Qual é a frequência cardíaca e as axilas estão secas?
• Há fasciculações, fraqueza do pescoço ou respiração fraca?
• Há sinais de crise emocional ou de ingestão intencional?

De volta à cena

Na cena da abertura, a equipe que organiza o raciocínio para na porta. Considera os pacientes contaminados, coloca luvas adequadas e começa a descontaminação junto com o tratamento das ameaças imediatas. A pessoa com respiração fraca recebe atropina, oxigênio e suporte ventilatório, com doses repetidas até o peito ficar limpo, o pulso passar de oitenta e as axilas secarem. Os outros são avaliados pelo mesmo padrão. Quem chegou sem sintomas fica em observação. Nos dias seguintes, a equipe vigia a força do pescoço e a respiração. O raciocínio começa pelo padrão e pela proteção, e não pelo resultado do laboratório.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: várias pistas pequenas podem formar um único padrão.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte se os sinais formam uma síndrome conhecida. Quando um sinal parecer contraditório, pergunte se ele pode fazer parte do mesmo mecanismo. Depois do resultado, anote qual pista teria antecipado o diagnóstico.

Três exercícios com casos

Junte os sinais. Em cada caso, tente agrupar os achados em uma síndrome antes de pensar na doença.

Defina o alvo. Diante de um tratamento, pergunte qual sinal mostra que a dose é suficiente.

Pense no depois. Releia um caso perguntando o que pode piorar nos dias seguintes à melhora.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões que raramente aparecem na prática diária.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que é a síndrome colinérgica?

É o conjunto de sinais causado pelo excesso de acetilcolina, com secreções, chiado, suor, pupilas pequenas, vômitos, tremores musculares e fraqueza.

Por que não usar as pupilas para guiar a atropina?

Porque as pupilas podem continuar pequenas mesmo com dose suficiente. O alvo é o peito limpo, a frequência cardíaca acima de oitenta e as axilas secas.

É preciso descontaminar antes de tratar?

Não. O tratamento das ameaças imediatas à vida vem primeiro, assim que for seguro, e a descontaminação acontece junto com a triagem e o tratamento.

As oximas funcionam?

A orientação para agentes de nervos usados como armas recomenda oximas. Nos pesticidas, um ensaio aberto mostrou benefício com dose alta, um ensaio controlado por placebo não mostrou benefício, e a revisão sistemática concluiu que a evidência é insuficiente. A atropina continua sendo o centro do tratamento, e a decisão sobre oximas depende do agente e do protocolo local.

O que é a síndrome intermediária?

É uma fraqueza que aparece um a quatro dias depois do envenenamento e pode atingir o pescoço e os músculos da respiração.

O exame de colinesterase é necessário?

Ajuda a confirmar a exposição, mas raramente fica pronto a tempo. O tratamento começa pelo quadro clínico.

Checklist final

• Considerei os pacientes contaminados e protegi a equipe.
• Tratei as ameaças imediatas à vida junto com a descontaminação.
• Titulei a atropina pelo peito, pela frequência cardíaca e pelas axilas.
• Consultei o protocolo local sobre oximas e tratei convulsões.
• Mantive em observação quem chegou sem sintomas.
• Vigiei a força do pescoço e a respiração nos dias seguintes.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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10. Peter JV, Moran JL, Pichamuthu K, et al. Adjuncts and alternatives to oxime therapy in organophosphate poisoning: is there evidence of benefit in human poisoning? A review. Anaesth Intensive Care. 2008. PMID 18564794.
11. Senanayake N, Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides: an intermediate syndrome. N Engl J Med. 1987. PMID 3029588.