В вымышленном случае женщина 27 лет, на 34-й неделе беременности, продаёт фрукты на ярмарке под открытым небом. Город переживает четвёртый день подряд необычной жары, а её дом с металлической крышей и маленьким окном остаётся жарким и ночью. Она приходит на приём по ведению беременности с головной болью, жаждой и нерегулярными схватками со вчерашнего дня. Её вопрос прост: может ли жара заставить ребёнка родиться раньше срока?

Короткий ответ — да. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), ЮНИСЕФ и ЮНФПА утверждают, что экстремальная жара связана с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, мертворождением, гестационным диабетом и гипертензивными расстройствами беременности (ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА, 2023). Более полезный для того, кто ведёт приём, вопрос другой: кто подвержен наибольшему риску, на каком сроке беременности, и что можно посоветовать на приёме.

В этом тексте за основу взяты публикации ВОЗ, а также собраны недавние систематические обзоры о жаре и беременности, с особым вниманием к странам с низким и средним уровнем дохода, где воздействие сильнее, а данных меньше.

Главное

• В метаанализе, включившем исследования из 27 стран, вероятность преждевременных родов возрастала на 5 процентов при повышении температуры на каждый 1 °C и на 16 процентов во время волн жары (Chersich et al., 2020).
• Риск мертворождения также возрастал примерно на 5 процентов на каждый градус, согласно тому же метаанализу (Chersich et al., 2020).
• Последние недели беременности — уязвимое окно, и эффект проявляется через несколько дней после воздействия (Chersich et al., 2020; Fitch et al., 2026).
• Женщины с низким доходом, работающие на открытом воздухе или живущие в жарких домах, несут большую часть риска (ВОЗ, пояснительная записка).
• Рекомендации ВОЗ для населения — тень, вентиляция, вода и внимание к официальным предупреждениям — можно включить в ведение беременности (ВОЗ, пояснительная записка).

• Почему беременная хуже переносит жару
• Что показывают обзоры о преждевременных родах
• Мертворождение, низкая масса тела и другие исходы
• Кто подвержен наибольшему риску
• Окна воздействия и пороги температуры
• Что советовать при ведении беременности
• Службы здравоохранения и предупреждения о жаре
• Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение
• Частые вопросы
• Главные выводы

Почему беременная хуже переносит жару

Беременность меняет то, как тело вырабатывает и теряет тепло. Метаболизм плода и плаценты вырабатывает дополнительное тепло, и это тепло должна рассеивать мать (Chersich et al., 2020). Чем больше срок беременности, тем больше масса, которую нужно охлаждать, и тем меньше запас для противостояния жаркой среде.

В обзорах описано несколько вероятных путей между жарой и неблагоприятным исходом. Обзорный обзор суммирует три из них: гормональные изменения с повышением кортизола; обезвоживание; и перераспределение кровотока к коже, вдали от плаценты и плода (Brimicombe et al., 2024). В другом обзоре подсчитали, какие механизмы авторы исследований упоминали чаще всего, и обнаружили воспаление, обезвоживание, нарушения кровообращения со снижением маточно-плацентарного кровотока и нарушение терморегуляции (Holvoet et al., 2026).

Эти механизмы пока остаются гипотезами, поскольку лишь немногие исследования напрямую измеряли, что происходит в организме беременной во время волны жары. Авторы обзорного обзора напоминают, что биологические пути по-прежнему плохо изучены, и призывают к первичным исследованиям (Holvoet et al., 2026). Для клиники это означает, что рекомендации опираются на устойчивые связи в больших популяциях, а не на индивидуальный маркер, который укажет, у кого будут преждевременные роды.

Есть и практический момент. Признаки тепловой перегрузки, такие как сильное потоотделение, повышение температуры тела, головокружение, головная боль и судороги, появляются при более коротком воздействии и более низких температурах, чем эффекты в отношении родов (Heil et al., 2026, Nat Commun). Эти симптомы, таким образом, служат сигналом тревоги, который возникает раньше акушерского исхода.

Что показывают обзоры о преждевременных родах

Самый цитируемый метаанализ объединил 70 исследований из 27 стран и показал устойчивую связь между высокими температурами и преждевременными родами (Chersich et al., 2020). Отношение шансов составило 1,05 на каждый градус повышения температуры и 1,16 во время волн жары, причём эффект был тем сильнее, чем интенсивнее и длительнее была волна (Chersich et al., 2020).

Последующие исследования повторяли находку в разных контекстах. Обзор с данными стран с низким и средним доходом выявил связь между жарой и преждевременными родами в четырёх из шести исследований (Lakhani et al., 2024). Другой метаанализ, посвящённый тем же странам, рассчитал отношение шансов 1,29 для воздействия жары в первом триместре и 1,39 в третьем (Raghavan et al., 2025).

В странах с высоким доходом эффект меньше по величине, но проявляется в очень подробных данных. Исследование по восьми штатам США использовало температуру, измеренную на уровне района, что позволяет уловить городские острова тепла (Fitch et al., 2026). Три или четыре дня подряд выше 97,5-го процентиля средней температуры умеренно повышали шанс преждевременных родов и родов в начале срока, между 37 и 38 неделями, в последующие дни (Fitch et al., 2026).

Обзор обзоров подтверждает общую картину: преждевременные роды оказались исходом, наиболее связанным с экстремальной жарой, — он присутствовал в восьми обзорах (Álvarez-García et al., 2026). Самый широкий систематический обзор по климату и беременности, охвативший 596 публикаций, пришёл к выводу, что повышение температуры и экстремальные явления имеют явные негативные последствия для беременных и младенцев (Persson et al., 2025).

Цифры в перспективе

Отношение шансов 1,05 кажется небольшой величиной для одной женщины. Однако в масштабах целых популяций оно складывается с каждым жарким днём и каждой подвергшейся воздействию беременностью. ВОЗ напоминает, что жара одновременно затрагивает миллионы людей и может перегружать службы здравоохранения (ВОЗ, информационная записка).

Преждевременные роды — уже большая проблема и без жары. Ежегодно в мире они затрагивают около 13,4 миллиона младенцев, примерно одного из каждых десяти новорождённых (Heil et al., 2026, Nat Commun). Любой фактор, сдвигающий этот показатель в больших популяциях, имеет вес с точки зрения общественного здравоохранения.

Мертворождение, низкий вес и другие исходы

Мертворождение — самый тяжёлый исход, связанный с жарой. В метаанализе 2020 года риск повышался с отношением шансов 1,05 на градус (Chersich et al., 2020). Обзорный обзор пришёл к выводу, что чем интенсивнее и продолжительнее воздействие теплового стресса, тем выше риск мертворождения (Brimicombe et al., 2024).

Крупная национальная когорта в Китае помогает понять форму этой связи. Воздействие волн жары ассоциировалось с повышением риска мертворождения на 36–83 процента в зависимости от использованного определения волны, тогда как волны холода значимого эффекта не имели (Li et al., 2025). В регионах с меньшей плотностью населения и большими медицинскими ресурсами эффекты были меньше, а наиболее уязвимыми оказались маленькие и ослабленные новорождённые (Li et al., 2025).

Низкий вес при рождении встречается в большинстве исследований, но менее последовательно. В метаанализе 2020 года вес был ниже при жаре в 18 из 28 исследований (Chersich et al., 2020). В странах с низким и средним доходом связь проявилась в четырёх из пяти исследований низкого веса и в трёх из четырёх исследований мертворождения (Lakhani et al., 2024).

Список изученных исходов шире списка хорошо установленных. Метаанализ 2026 года упоминает преэклампсию, врождённые пороки сердца и отслойку плаценты (Heil et al., 2026, Nat Commun). Обзорный обзор того же года добавляет неонатальную смертность и врождённые аномалии (Holvoet et al., 2026), а призыв ВОЗ включает гестационный диабет и влияние на психическое здоровье матери (ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА, 2023).

Влияние жары на гипертензию беременных связано с рассуждением из другого текста блога о отношении sFlt-1/PlGF в диагностике преэклампсии. Влияние жары на психическое здоровье в целом рассматривается в тексте о жаре и психическом здоровье.

Сравнение обзоров

Обзор	Исследования	Преждевременные роды	Мертворождение	Низкий вес
Chersich et al., 2020, мир	70	ОШ 1,05 на °C; 1,16 при волнах жары	ОШ 1,05 на °C	Меньший вес в 18 из 28 исследований
Lakhani et al., 2024, низкий и средний доход	11	Связь в 4 из 6 исследований	Связь в 3 из 4 исследований	Связь в 4 из 5 исследований
Raghavan et al., 2025, низкий и средний доход	32	ОШ 1,29 в 1-м триместре; 1,39 в 3-м	Вне охвата	Вне охвата
Holvoet et al., 2026, мир	61	Вне основного фокуса	Последовательная связь	Последовательная связь

Источники таблицы: Chersich et al., 2020; Lakhani et al., 2024; Raghavan et al., 2025; Holvoet et al., 2026. OR — отношение шансов. Неоднородность между исследованиями была очень высокой, и в обзоре Lakhani и коллег метаанализ выполнить не удалось.

Кто подвержен больше

Риск жары распределён неравномерно. ВОЗ указывает на работников на открытом воздухе и на бедные слои населения — городские и сельские — как на наиболее подверженные, и напоминает, что имеет значение и гендер: например, когда женщины готовят в закрытых жарких помещениях (ВОЗ, пояснительная записка). В метаанализе 2020 года риск был выше в группах с более низким социально-экономическим уровнем и при крайних значениях материнского возраста (Chersich et al., 2020).

Профили, которым стоит уделить внимание на приёме, включают:

• беременных, работающих на открытом воздухе — в сельском хозяйстве, строительстве или уличной торговле;
• беременных, готовящих на плитах внутри дома или работающих в закрытых помещениях без вентиляции;
• жительниц домов с металлической крышей, слабой вентиляцией или без надёжного доступа к электричеству и воде;
• очень юных беременных или беременных более старшего возраста;
• беременных с многоплодной беременностью, ожирением, малярией, ВИЧ-инфекцией, психическими расстройствами или другими хроническими заболеваниями, у которых может быть снижена способность реагировать на жару (Chersich et al., 2020).

Работа в жару имеет последствия и вне беременности. Болезнь почек неизвестной причины у сельскохозяйственных работников — пример, описанный в тексте о болезни почек у тех, кто работает в жару. Логика о том, что кто больше всего нуждается, получает меньше помощи, обсуждаемая в тексте о законе обратной заботы, действует и здесь.

Роль кондиционера

Данные о охлаждении помогают понять неравенство. Исследование в Шэньчжэне, Китай, обнаружило на первый взгляд защитный эффект жары, который авторы объяснили широким использованием кондиционеров, а в исследовании на севере Калифорнии наименьшие эффекты были в районах с наибольшим числом кондиционеров (Chersich et al., 2020). Кто может охладить дом, снижает часть риска; у кого нет ничего, кроме открытого воздуха или жаркого дома, остаётся весь риск.

Метаанализ также обращает внимание на ночь. Три исследования показали, что ночная температура или разница между днём и ночью предсказывали преждевременные роды лучше, чем дневная температура (Chersich et al., 2020). Дом, который не остывает ночью, лишает беременную периода восстановления.

Окна экспозиции и пороги температуры

Момент экспозиции имеет значение. В странах с высоким доходом эффект на преждевременные роды и мертворождение сосредоточился в последние недели беременности, с коротким интервалом от нуля до трёх дней между жарой и родами (Chersich et al., 2020). В странах с низким и средним доходом риск проявлялся на протяжении всей беременности, и в одном метаанализе эффекты обнаружены в первом и третьем триместрах (Raghavan et al., 2025).

В более поздних обзорах окна всё ещё считаются неопределёнными. Обзор литературы 2026 года делает вывод, что критические окна экспозиции вырисовываются, но окончательно ещё не установлены (Holvoet et al., 2026).

С какой температуры

Метаанализ 2026 года попытался ответить, при какой максимальной температуре риск начинает расти. На основе 21 исследования он оценил пороги 30,55 °C, 34,11 °C и 39,07 °C для повышения риска материнских исходов и исходов родов на 5, 10 и 20 процентов (Heil et al., 2026, Nat Commun). Авторы предлагают использовать эти пороги как три уровня оповещения для беременных, но признают неоднородность исследований и то, что извлечение данных не проводилось двумя исследователями независимо (Heil et al., 2026, Nat Commun).

Температура воздуха тоже не рассказывает всей истории. В обзоре литературы обнаружены четыре разных индекса в исследованиях: индекс жары, кажущаяся температура, индекс температуры влажного шара и универсальный тепловой климатический индекс (Brimicombe et al., 2024). Эти индексы учитывают влажность, ветер и солнечную радиацию, и каждый может охарактеризовать один и тот же день по-разному.

Для клиники вывод практический. Точный порог всё ещё обсуждается, и официальные оповещения о жаре в регионе остаются лучшим ориентиром для консультирования беременной, как рекомендует ВОЗ (ВОЗ, пояснительная записка).

Что советовать при ведении беременности

ВОЗ публикует рекомендации для населения во время волн жары, и они служат основой для разговора с беременной (ВОЗ, пояснительная записка). Основные из них:

• избегать выхода на улицу и физических усилий в самые жаркие часы дня и искать тень;
• проводить два-три часа в день в прохладном месте;
• следить за официальными оповещениями о жаре;
• охлаждать дом ночью, открывая окна, когда воздух снаружи прохладнее, и закрывать шторы днём;
• пользоваться вентилятором только при температуре ниже 40 °C, а если есть кондиционер, настроить его примерно на 27 °C вместе с вентилятором;
• носить лёгкую свободную одежду, принимать прохладный душ и смачивать кожу;
• регулярно пить воду, примерно по стакану в час, и не менее двух-трёх литров в день.

Подстроить под то, что есть у беременной дома

Общие советы должны вписываться в реальную жизнь. Качественное исследование в Килифи, Кения, выслушало беременных и родильниц и описало пять стратегий, которые они уже применяли: меньше одежды, тень, проветривание, прохладный душ и вода, и перенос времени дел (Lusambili et al., 2026). Препятствиями были жаркие дома, нестабильное электроснабжение и нехватка воды, а некоторые решения стоили денег, например сон на открытом воздухе, который подвергает комаров и рискам безопасности (Lusambili et al., 2026).

Разговор идёт лучше, когда отталкивается от того, что описывает беременная. Стоит спросить, где и в какое время она работает и может ли перенести дела на раннее утро, остывает ли дом ночью и есть ли поблизости прохладное место, чтобы проводить там часть дня. Также помогает узнать, есть ли у неё под рукой питьевая вода, готовит ли она в закрытом помещении и кто может взять на себя тяжёлые дела в дни оповещений.

Физическая активность остаётся показанной в большинстве беременностей, но в дни сильной жары стоит изменить время и снизить интенсивность, как обсуждается в тексте о физических упражнениях при беременности.

Признаки, чтобы обратиться за помощью

Во время волны жары беременная должна знать, когда обращаться в службу. Регулярные схватки до срока, отхождение вод, кровотечение, снижение движений ребёнка, спутанность сознания, обморок или очень высокая температура тела — поводы сразу идти за помощью. Тактика при тепловой болезни у взрослого, включая охлаждение до любого обследования, изложена в тексте о тепловом ударе, обезвоживании и лекарствах, которые ухудшают состояние и в тексте о тепловом ударе при физической нагрузке.

Пересмотр лекарств тоже часть консультации. Диуретики и другие препараты, которые влияют на гидратацию или терморегуляцию, заслуживают внимания в жаркий день, как показывает текст об экстремальной жаре, упомянутый выше.

Службы здравоохранения и оповещения о жаре

Беременная сталкивается с жарой не только дома. В метаанализе 2020 года авторы отметили, что медицинские учреждения могут быть до 4 °C жарче, чем снаружи (Chersich et al., 2020). Они предлагают проветривание, вентиляторы, прохладную воду, консультирование по жаре и денежные выплаты как меры, которые нужно проверить (Chersich et al., 2020).

ВОЗ напоминает, что жара может мешать и работе служб здравоохранения, повышая спрос и вызывая сбои инфраструктуры (ВОЗ, пояснительная записка). Совместное заявление ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА отмечает, что лишь немногие национальные стратегии по климату упоминают здоровье матери и ребёнка, и призывает к наблюдению, исследованиям и устойчивым системам здравоохранения (ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА, 2023). В Европе большинство стратегий по жаре даже не включали беременных в группу риска (Chersich et al., 2020).

Оповещения по мобильному телефону

Системы раннего оповещения — одна из ставок. Исследование в Южной Африке оценило приложение с оповещением о жаре с участием 100 беременных и 101 родильницы (Heil et al., 2026, JMIR). Пользовательницы сочли приложение удобным и сообщили, что узнали о жаре, но защитное поведение ослабевало по ходу исследования, а отсев участниц достиг 30 процентов среди беременных (Heil et al., 2026, JMIR).

Результат говорит о том, что одного оповещения недостаточно. Авторы исследования в Килифи заключают, что рекомендации по жаре должны стать частью обычного дородового и послеродового наблюдения (Lusambili et al., 2026). Обзор обзоров приходит к похожему выводу и подчёркивает роль медицинских работников в консультировании (Álvarez-García et al., 2026).

Контекст важен и для материнской смертности в целом. Задержки в решении обратиться за помощью, в дороге до службы и в получении адекватной помощи, описанные в тексте о модели трёх задержек, обычно растут, когда жара перегружает семьи, транспорт и больницы.

Возвращаясь к случаю

Продавщица из начала статьи на третьем триместре, работает на открытом воздухе и живёт в доме, который не остывает ночью. Судя по обзорам, у неё сочетаются несколько факторов повышенного риска: конец беременности, длительное воздействие и мало возможностей для охлаждения (Chersich et al., 2020).

На приёме прежде всего нужно исключить преждевременные роды и тепловую болезнь, оценив схватки, шейку матки, состояние плода, артериальное давление и гидратацию. Затем следуют конкретные рекомендации: работать в тени и в начале утра, пить воду в течение дня, иметь прохладное место для отдыха и следить за официальными оповещениями, как советует ВОЗ (ВОЗ, информационная записка). Она также должна уйти с приёма, зная, какие признаки требуют вернуться в службу в тот же день.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Заметить, что схватки у беременной могут быть связаны с жарой на этой неделе, требует того же упражнения: взвешивать каждую новую подсказку и пересматривать гипотезу, как в тренировке дифференциального диагноза с подсказками.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Поиск нужного кода в МКБ-10 завершает эту тренировку.

Частые вопросы

Может ли жара вызвать преждевременные роды?

Обзоры показывают устойчивую связь: вероятность преждевременных родов растёт примерно на 5 процентов с каждым дополнительным градусом и на 16 процентов во время волн жары (Chersich et al., 2020). Связь популяционная и не позволяет предсказать исход у конкретной беременной.

На каком сроке беременности жара влияет сильнее?

В странах с высоким доходом эффект сосредоточен в последних неделях, через несколько дней после воздействия (Chersich et al., 2020). В странах с низким и средним доходом риск проявляется и в первом триместре (Raghavan et al., 2025).

С какой температуры риск возрастает?

Метаанализ оценил рост риска на 5 процентов начиная с максимальной температуры около 30,5 °C (Heil et al., 2026, Nat Commun). Пороги пока различаются в зависимости от индекса и местности, а практический ориентир — официальные оповещения региона.

Помогает ли вентилятор беременной в жару?

Помогает, когда температура ниже 40 °C, по данным ВОЗ (ВОЗ, информационная записка). Выше этого ВОЗ советует другие способы охлаждения, например прохладный душ и прохладное место на несколько часов.

Сколько воды должна пить беременная в жаркие дни?

ВОЗ рекомендует населению примерно стакан воды в час и не менее двух-трёх литров в день во время волн жары (ВОЗ, информационная записка). Беременным с ограничением жидкости из-за другого заболевания нужны индивидуальные рекомендации.

Ключевые выводы

• Рассматривайте экстремальную жару как акушерский фактор риска, связанный с преждевременными родами, мертворождением и низкой массой тела (ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА, 2023).
• Помните, что риск растёт с интенсивностью и длительностью волны жары (Chersich et al., 2020).
• Уделите особое внимание третьему триместру и дням сразу после волны жары (Fitch et al., 2026).
• Спрашивайте о работе, жилье, воде и кухне, потому что воздействие неравномерно (ВОЗ, информационная записка).
• Опирайтесь на рекомендации ВОЗ о тени, вентиляции, воде и официальных предупреждениях как на основу консультирования (ВОЗ, информационная записка).
• Включите рекомендации по жаре в routine дородового и послеродового наблюдения (Lusambili et al., 2026).

Литература

1. World Health Organization, UNICEF, UNFPA. Protecting maternal, newborn and child health from the impacts of climate change: call for action. Женева: ВОЗ; 2023. Страница публикации.
2. World Health Organization. Climate change, heat and health. Информационная записка. Полный текст.
3. Chersich MF, Pham MD, Areal A, et al. Associations between high temperatures in pregnancy and risk of preterm birth, low birth weight, and stillbirths: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;371:m3811. PMID 33148618. DOI 10.1136/bmj.m3811.
4. Lakhani S, Ambreen S, Padhani ZA, et al. Impact of ambient heat exposure on pregnancy outcomes in low- and middle-income countries: a systematic review. Womens Health (Lond). 2024;20:17455057241291271. PMID 39500870. DOI 10.1177/17455057241291271.
5. Raghavan S, Isaac TS, Arya D, et al. Association between heat and air pollution (PM2.5 and black carbon) exposure in pregnancy and preterm birth in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2025;9(1):e003428. PMID 40953917. DOI 10.1136/bmjpo-2025-003428.
6. Heil CS, Ioannou LG, Alce G, et al. A systematic review and meta-analysis on heat thresholds for maternal health and birth outcomes. Nat Commun. 2026;17(1):8768. PMID 42624863. DOI 10.1038/s41467-026-76822-8.
7. Li Z, Li S, Su S, et al. Extreme temperature events exposure and risks of stillbirths: nationwide large birth cohort study in China. Environ Int. 2025;204:109854. PMID 41101031. DOI 10.1016/j.envint.2025.109854.
8. Fitch A, Huang M, Strickland M, et al. Preterm and early term delivery after heat waves in eight US states: a case-crossover study using the High-Resolution Urban Meteorology for Impacts Data Set (HUMID). Environ Health Perspect. 2026;134(2):184-194. Полный текст в PMC.
9. Holvoet E, Lokubal P, Chersich M, et al. The impact of ambient heat on perinatal and neonatal health in the context of climate change: a scoping review. Curr Environ Health Rep. 2026;13(1):29. PMID 42429868. DOI 10.1007/s40572-026-00549-3.
10. Brimicombe C, Conway F, Portela A, et al. A scoping review on heat indices used to measure the effects of heat on maternal and perinatal health. BMJ Public Health. 2024;2(1):e000308. PMID 40018117. DOI 10.1136/bmjph-2023-000308.
11. Persson I, Sturm A, Manchikanti S, et al. Impacts of climate change during pregnancy, perinatal period and infancy: a systematic review. BMJ Paediatr Open. 2025;9(1). Полный текст в PMC.
12. Álvarez-García C, Aviles-Gonzalez CI, Sanz-Martos S, et al. The impact of climate change on pregnant women's health: a scoping review of reviews. Nurs Rep. 2026;16(9):332. PMID 42784097. DOI 10.3390/nursrep16090332.
13. Lusambili A, Scorgie F, Chersich M, et al. Left to cope alone: how pregnant and postpartum women and their newborns manage extreme heat in coastal Kilifi, Kenya. Front Glob Womens Health. 2026;7:1825348. PMID 42936054. DOI 10.3389/fgwh.2026.1825348.
14. Heil CS, Sawry S, Frennert S, et al. Mobile heat early warning system for pregnant and postpartum women in South Africa: prospective observational evaluation study. JMIR Mhealth Uhealth. 2026;14:e102863. PMID 42790880. DOI 10.2196/102863.