Тепловой удар при нагрузке: охладить до перевозки

24-летний бегун падает в 500 метрах от финиша 10-километровой гонки жарким влажным утром. Глаза у него открыты, но он в замешательстве, не может сказать, где находится, и пытается встать без координации. Кожа горячая и всё ещё влажная от пота. Кто-то предлагает вызвать скорую и сразу отвезти его в ближайшую больницу в 20 минутах оттуда. Случай вымышленный, а сцена происходит на забегах, тренировках по американскому футболу и военных маршах каждое лето.

Правильное решение, по мнению международных организаций спортивной медицины, противоположно инстинкту: измерить ректальную температуру, поместить бегуна в ванну с ледяной водой прямо на месте и транспортировать только после того, как температура снизится (Roberts, 2023). Тепловой удар при физической нагрузке — одна из немногих неотложных ситуаций, в которых окончательное лечение происходит до приезда скорой и в которых время до охлаждения решает, кто выживет без последствий.

Этот текст охватывает спектр тепловой болезни при физической нагрузке, факторы риска, распознавание на месте, охлаждение на месте, помощь в больнице, возвращение к активности и профилактику.

Главное

• Тепловой удар при физической нагрузке определяется нарушением центральной нервной системы с гипертермией, обычно выше 40 °C ректальной температуры (Roberts, 2023).
• Ректальная температура — единственное достоверное измерение на месте; оральная, тимпаническая и подмышечная температура занижают центральную температуру после нагрузки (Casa, 2015).
• Погружение в ледяную воду — предпочтительный метод охлаждения, и желательны темпы выше 0,15 °C в минуту (Roberts, 2023).
• В обзоре с 521 пациентом ни один пациент не умер, когда лечение включало метод с адекватной скоростью охлаждения (Filep, 2020).
• МОК рекомендует охлаждать на месте, пока ректальная температура не станет ниже 39 °C, и только затем транспортировать (Hosokawa, 2021).
• Возвращение происходит поэтапно, и полное возвращение к соревнованиям обычно наступает через 2–4 недели после того, как спортсмен продемонстрирует переносимость жары (Roberts, 2023).

Содержание

• Спектр тепловой болезни при физической нагрузке
• Кто в группе риска
• Распознавание на месте: центральная нервная система и ректальная температура
• Сначала охладить, потом транспортировать
• Помощь в больнице и осложнения
• Возвращение к активности
• Профилактика: акклиматизация, правила и команда на месте
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Главные выводы

Спектр тепловой болезни при физической нагрузке

Консенсус American College of Sports Medicine 2023 года заменил документ 2007 года и разделил тепловую болезнь при физической нагрузке на три основных состояния (Roberts, 2023). Тепловое истощение — это невозможность продолжать нагрузку с усталостью, головокружением и недомоганием, без значительного нарушения центральной нервной системы; большинство спортсменов возвращаются к активности через 1–2 дня после охлаждения и восполнения жидкости. Тепловое повреждение при физической нагрузке сопровождается поражением органов, таких как печень, почки или мышцы, без выраженного неврологического нарушения. Тепловой удар при физической нагрузке — тяжёлая форма с нарушением центральной нервной системы и гипертермией.

Отличие от классического теплового удара — в источнике тепла. При классическом пожилой человек или пациент с хроническим заболеванием перегревается во время волны жары, и состояние развивается за часы или дни, как показано в посте о спектре тепловой болезни. При тепловом ударе от нагрузки тепло исходит прежде всего от самой мышцы, у молодых и здоровых людей, и может возникнуть менее чем за час, даже в дни, которые не кажутся экстремальными.

Состояния, которые вводят в заблуждение

Позиция National Athletic Trainers' Association напоминает, что тепловая болезнь включает и другие состояния, такие как тепловой обморок и связанные с нагрузкой судороги (Casa, 2015). Тепловой обморок обычно появляется в первые 5 дней акклиматизации, до увеличения объёма крови, и сопровождается нормальной для нагрузки ректальной температурой. Консенсус ACSM добавляет, что коллапс сразу после финишной черты обычно бывает постуральной гипотензией из-за внезапной остановки мышечного насоса ног и проходит менее чем за 30 минут при поднятых ногах и отдыхе (Roberts, 2023).

Другие причины коллапса тоже нужно учитывать, и сопоставление их рядом помогает не закрыть вопрос слишком рано: гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой, коллапс, связанный с серповидноклеточным признаком, гипогликемия и остановка сердца. COI напоминает общее правило сортировки: остановка сердца идёт перед тепловым ударом в порядке приоритета (Hosokawa, 2021).

Состояние	Центральная нервная система	Типичная ректальная температура	Начальные действия
Постуральный коллапс после финиша	Норма или кратковременное головокружение	Соответствует нагрузке	Уложить, приподнять ноги, наблюдать
Тепловой обморок	Кратковременная потеря сознания, быстро восстанавливается	Норма для нагрузки	Тень, отдых, жидкость
Тепловое истощение	Сохранена, без значительной дисфункции	Повышена, обычно ниже 40 °C	Остановить, охладить, восполнить жидкость
Тепловой удар при нагрузке	Спутанность сознания, возбуждение, судороги или кома	Обычно выше 40 °C	Погружение в ледяную воду на месте
Источники	Roberts, 2023; Casa, 2015

Кто в группе риска

Тепловой удар при нагрузке встречается почти во всех видах спорта. Консенсус ACSM приводит более высокие показатели в студенческом американском футболе и на беговых соревнованиях и напоминает, что у военных и работников, подвергающихся воздействию жары, показатели самые высокие из всех (Roberts, 2023). Обзор Périard подтверждает, что соревновательный спорт и военная подготовка — два классических сценария, причём у военных наблюдение лучше, с унифицированными определениями и обязательной регистрацией (Périard, 2022).

Самые частые факторы риска у спортсменов — низкая физическая подготовка, отсутствие акклиматизации к жаре, ожирение и волны жары или неожиданно жаркие дни (Roberts, 2023). Консенсус выделяет менее очевидный фактор: внешнее давление с требованием показывать результат выше уровня акклиматизации или тренированности. Сильно мотивированные спортсмены игнорируют сигналы собственного тела, как напоминает NATA (Casa, 2015).

Индивидуальные факторы

Обзор Garcia перечисляет обезвоживание, различия между полами, возраст, состав тела и недавнее заболевание как факторы, которые, по-видимому, повышают риск, хотя исследований пока мало (Garcia, 2022). В картину также входят вирусная инфекция в предшествующие дни, недостаток сна и некоторые лекарства и стимулирующие добавки.

Данных о поле мало, и они противоречивы. В систематическом обзоре исследований военных заболеваемость тепловым ударом составила от 0,10 до 0,26 на 1000 человек в год у женщин и от 0,22 до 0,48 у мужчин, но другие тепловые заболевания чаще встречались у женщин (Alele, 2020). Авторы заключают, что ограниченные данные указывают на более высокий риск теплового заболевания при нагрузке у женщин, при наличии многих смешивающих факторов.

Что происходит в организме

При интенсивной нагрузке в жару кровь перераспределяется к коже и мышцам, а приток к кишечнику и почкам падает. Обзор Garcia описывает гипотезу проницаемого кишечника: ишемия кишечника пропускает бактериальные токсины в кровоток, что запускает системное воспаление и нарушения свёртывания (Garcia, 2022). Чем дольше тело остаётся выше примерно 41 °C, тем выше риск повреждения органов и смерти (Casa, 2015).

Распознать на поле: центральная нервная система и ректальная температура

Главная подсказка — изменение поведения. Спутанность сознания, дезориентация, агрессивность, невнятная речь, потеря координации, судороги и кома — признаки дисфункции центральной нервной системы, и любой из них у спортсмена, тренировавшегося в жару, должен вызвать гипотезу теплового удара (Roberts, 2023). Кожа может оставаться влажной, и ждать сухой кожи, чтобы заподозрить тепловой удар, — распространённая ошибка.

ACSM рекомендует измерять ректальную температуру на месте у любого спортсмена без сознания с самостоятельным дыханием и у любого спортсмена в сознании с неврологическими изменениями (Roberts, 2023). Ректальное измерение — лучшая оценка центральной температуры на поле. NATA прямо указывает: оральная, тимпаническая, подмышечная и лобная температура после нагрузки неточны и могут дать ложное чувство безопасности (Casa, 2015).

Когда измерить невозможно

Когда ректальную температуру нельзя измерить сразу, охлаждение имеет приоритет (Roberts, 2023). Команда оценивает обстоятельства коллапса, жизненные показатели и неврологический статус и действует как при тепловом ударе, потому что задержка охлаждения ради получения термометра обходится дороже, чем охлаждение спортсмена, которому оно не требовалось. Температура понадобится позже, чтобы понять, когда остановиться.

Ещё одна деталь помогает избежать ошибок. Пациент может попасть в больницу с ректальной температурой ниже 40 °C, потому что по дороге он остыл, и это не исключает диагноз (Roberts, 2023). Рассуждать через предтестовую вероятность полезно: у спутанного спортсмена, который упал на жаре, нормальный градусник в приёмном отделении мало помогает исключить это состояние.

Сначала охладить, потом транспортировать

Принцип, давший название этому тексту, обобщает рекомендации. NATA указывает, что при наличии врача на месте спортсмена охлаждают там, не прерывая погружение ради транспортировки; без врача агрессивное охлаждение начинают на месте и продолжают во время транспортировки и в больнице (Casa, 2015). МОК рекомендует охлаждать на месте, пока ректальная температура не опустится ниже 39 °C, и только затем направлять в стационар (Hosokawa, 2021).

Логика та же, что и в других неотложных состояниях, где счёт идёт на время. Консенсус ACSM сравнивает тепловой удар с остановкой сердца, инсультом и сепсисом: время — это ткань (Roberts, 2023). Разница в том, что эффективное лечение, ледяная вода, помещается в ванну у края дорожки.

Погружение в ледяную воду

Погружение в ледяную воду — предпочтительный метод охлаждения при любых условиях, когда он доступен (Roberts, 2023). Тело погружают до шеи, руки и ноги внутри, воду перемешивают и подкладывают лёд, чтобы поддерживать низкую температуру, а кто-то придерживает голову и защищает дыхательные пути. Описанные скорости составляют от 0,13 до 0,35 °C в минуту.

Результаты объясняют этот акцент. На забеге в Фалмуте длиной 11,4 километра 274 бегуна подряд, от 11 до 70 лет, были распознаны и охлаждены на месте погружением в ледяную воду, без единой смерти и с небольшим числом госпитализаций (Roberts, 2023). NATA приводит 252 военнослужащих с тепловым ударом, которых лечили погружением в холодную воду, также без смертей (Casa, 2015). МОК сообщает, что в медицине соревнований около 93 из 100 пациентов, охлаждённых погружением в первые 30 минут, были выписаны домой в тот же день (Hosokawa, 2021).

Скорость охлаждения

Систематический обзор Filep объединил 32 сообщения о 521 пациенте с тепловым ударом от нагрузки. Выжили 498, а 23 умерли от осложнений (Filep, 2020). Ни один пациент не умер, когда лечение включало метод с адекватной скоростью охлаждения, а у выживших, охлаждённых недостаточно, риск осложнений был в 4,57 раза выше. Авторы выступают за скорости выше 0,15 °C в минуту, в соответствии с ACSM, который считает приемлемыми скорости выше 0,08, а желательными — выше 0,15 (Roberts, 2023).

Метод	Примерная скорость охлаждения	Когда применять
Погружение в ледяную или холодную воду с перемешиванием	0,13–0,35 °C в минуту	Предпочтительно всегда, когда доступно
Погружение с помощью тента, который держит команда, с водой и льдом	0,14–0,17 °C в минуту	При отсутствии ванны, если есть вода и лёд
Полотенца, смоченные ледяной водой, которые меняют по очереди, с пакетами льда	0,11–0,16 °C в минуту	Во время транспортировки или без погружения
Источники	Roberts, 2023; Filep, 2020

Когда погружение недоступно

При отсутствии ванны есть альтернативы. Погружение с помощью тента, когда команда держит края тента со спортсменом, водой и льдом внутри, охлаждает со скоростью от 0,14 до 0,17 °C в минуту (Roberts, 2023). Полотенца, смоченные ледяной водой, отжатые и быстро сменяемые на туловище, конечностях и голове, с пакетами льда на шее, в подмышках и в паху, многократное смачивание тела или непрерывное разбрызгивание холодной воды тоже снижают температуру, но медленнее.

Когда прекращать охлаждение

Многократное измерение температуры прерывает охлаждение, и ACSM допускает, что без непрерывного ректального термометра бригада продолжает погружение, пока у спортсмена не восстановятся нормальный неврологический статус, частота сердечных сокращений и давление (Roberts, 2023). Страх переохладить обычно без причины задерживает лечение: у большинства «переохлаждённых» спортсменов температура держится между 35 и 36 °C, а эта зона не связана с известными нежелательными эффектами. МОК рекомендует вернуться в воду, если температура снова поднимется (Hosokawa, 2021).

Почему интуиция мешает

Вызвать скорую и увезти кажется самым ответственным решением. Этот выбор — пример того, как эвристика, которая обычно помогает, доставить тяжёлого пациента в больницу, даёт сбой в конкретной ситуации. Та же логика звучит в посте об экстремальной жаре: сначала охлаждать, потом разбираться.

Помощь в больнице и осложнения

Когда спортсмен попадает в приёмное отделение, приоритетом остаётся температура. Обзор Rublee о ведении в приёмном отделении выделил три темы: распознавание, быстрое охлаждение и поддержка, и предложил алгоритм, чтобы больница лечила тепловой удар как другие состояния, зависящие от времени, с оповещением и подготовленной бригадой (Rublee, 2021).

Поддержка включает дыхательные пути, венозный доступ, гликемию, электролиты и мониторинг. МОК напоминает проверять гипогликемию у спортсмена без сознания и лечить причины, конкурирующие с тепловым ударом (Hosokawa, 2021). Наибольшее беспокойство вызывают острое повреждение почек, рабдомиолиз, повреждение печени, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание и неврологическое повреждение.

Что показывают анализы в следующие дни

Показатели анализов меняются со временем. В анализе 2529 эпизодов теплового удара при нагрузке у американских военнослужащих маркеры повреждения мышц и функции печени достигали пика между 0 и 4 днями после повреждения и оставались вне референсного диапазона от 2 до 16 дней (Ward, 2020). Нормальный печёночный фермент в первый час мало помогает исключить повреждение: печень может ухудшиться на второй и третий день.

Наблюдать за этими маркерами в течение дней — значит использовать время как диагностический тест. Выписка требует чёткого плана возвращения и сигналов тревоги, как показано в посте о страховочной сети.

Возвращение к активности

Возвращение — часть с наименьшей доказательной базой. Консенсус 2023 года признаёт, что понимание восстановления неполно, данные для руководства возвращением ограничены, а восстановление сильно различается у разных людей (Roberts, 2023). Большинство руководств требуют, чтобы симптомы исчезли в покое и анализы печени и почек были нормальными, прежде чем снова вводить нагрузку.

Консенсус предлагает поэтапное возвращение. Спортсмен начинает с лёгких упражнений в прохладной среде, продвигается дальше, если нет непереносимости или необычной усталости, и, когда хорошо переносит, начинает план акклиматизации, увеличивая каждый день длительность, интенсивность и воздействие жары в течение 2–4 недель (Roberts, 2023). Полную соревновательную нагрузку можно разрешить через 2–4 недели после того, как спортсмен продемонстрирует акклиматизацию и переносимость жары в своём виде спорта, без симптомов и изменённых анализов. Каждый этап индивидуален и может занять до двух недель.

Тест на переносимость жары

Когда спортсмен не может пройти промежуточные этапы или у него были повторные эпизоды, консенсус предлагает дополнительную оценку, которая может включать лабораторный тест на переносимость жары (Roberts, 2023). У теста есть ограничения: степень предшествующей акклиматизации меняет результат и затрудняет индивидуальную интерпретацию.

Этап	Что происходит	Критерий перехода
Восстановление	Покой, без упражнений, с клиническим и лабораторным наблюдением	Симптомы прошли, анализы печени и почек нормальные
Упражнения в прохладной среде	Лёгкая активность с постепенным увеличением длительности и интенсивности	Переносимость упражнений без необычной усталости
Акклиматизация к жаре	Ежедневное увеличение длительности, интенсивности и воздействия жары в течение 2–4 недель	Переносимость жары в своём виде спорта
Полная соревновательная нагрузка	Тренировки и соревнования без ограничений	Отсутствие симптомов и нормальные анализы в этот период
Источник	Roberts, 2023

Решать вместе со спортсменом

Возвращение затрагивает тренера, семью, а в армии — цепочку командования. Объяснить, почему возвращение постепенное, и договориться о том, что прерывает план, — часть совместного решения. Спортсмен, который чувствует себя хорошо, хочет вернуться поскорее, и разговор о риске повторного эпизода должен состояться до первой тренировки.

Профилактика: акклиматизация, правила и команда на месте

Большинство случаев тепловой болезни при нагрузке можно предотвратить (Roberts, 2023). Акклиматизация к жаре с постепенным воздействием в течение 1–2 недель запускает большинство физиологических адаптаций, которые защищают спортсмена. Организаторы должны приводить тренировки и соревнования в соответствие с индексом теплового стресса среды, степенью акклиматизации и подготовленности участников, временем суток, формой одежды и типом покрытия.

Правила работают. В исследовании с данными 48 американских штатов в годы, когда школьная федерация американского футбола штата обязывала соблюдать правила акклиматизации на предсезонных сборах, показатели тепловой болезни были на 55 из 100 ниже, чем в годы без этого правила (Kerr, 2019). Périard описывает похожие стратегии в армии, например обязательное соотношение работы и отдыха, питьевой режим и правила для отдельных задач (Périard, 2022).

Цепочка выживания

Консенсус ACSM описывает цепочку выживания из четырёх звеньев: помощь до больницы, служба экстренной помощи, расширенная помощь в больнице и рекомендации по возвращению к активности (Roberts, 2023). МОК требует, чтобы соревнования в жаркой среде имели план действий при чрезвычайной ситуации, ректальный термометр, ванны для погружения и обученную команду на месте (Hosokawa, 2021). Без этих ресурсов «сначала охладить» становится невозможным.

Возвращаясь к бегуну

Бегун в спутанном сознании в 500 метрах от финиша — это тепловой удар при нагрузке, пока не доказано обратное. Команда измеряет ректальную температуру, помещает его в ледяную ванну медицинской палатки и ждёт, пока температура не опустится ниже 39 °C, прежде чем куда-либо транспортировать. Оценка случая также должна учитывать гипонатриемию и гипогликемию, которые могут сопутствовать.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Отличить тепловой удар при нагрузке от теплового обморока, гипонатриемии или остановки сердца — это тот тип рассуждения, который тренируется подсказка за подсказкой. Пост про обморок в приёмном отделении помогает отличить доброкачественный обморок от опасного.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Тепловой удар при нагрузке бывает только в очень жаркие дни?

Риск растёт с жарой и влажностью, но состояние может возникнуть и в умеренные дни, потому что большая часть тепла исходит от самих мышц во время интенсивной нагрузки (Roberts, 2023).

Обязательна ли сухая кожа для диагноза?

Сухая кожа не обязательна. При тепловом ударе при нагрузке спортсмен обычно продолжает потеть, а состояние определяют неврологические нарушения с гипертермией (Roberts, 2023).

Подойдёт ли ушной или лобный термометр?

Эти термометры у спортсмена непригодны. Оральная, тимпаническая, подмышечная и лобная температура после нагрузки неточны; рекомендуемое измерение — ректальное (Casa, 2015).

Почему охлаждать до того, как везти в больницу?

Риск повреждения органов и смерти растёт со временем пребывания выше примерно 41 °C (Casa, 2015), а охлаждение погружением в первые 30 минут связано с выживанием всех описанных на соревнованиях случаев (Hosokawa, 2021).

Что меняется, когда спортсмен попадает в больницу?

Охлаждение остаётся приоритетом вместе с поддержкой и поиском осложнений, и больница должна лечить тепловой удар как другие состояния, зависящие от времени (Rublee, 2021).

А если нет ванны?

Брезент, который держит команда, с водой и льдом, или холодные полотенца, которые меняют по очереди вместе с пакетами льда, снижают температуру, но медленнее, чем погружение (Roberts, 2023).

Когда спортсмен может снова соревноваться?

После нормальных анализов и поэтапного возвращения к нагрузкам полное возвращение к соревнованиям обычно происходит через 2–4 недели после того, как спортсмен продемонстрирует акклиматизацию и переносимость жары (Roberts, 2023).

Ключевые выводы

• У спортсмена с неврологическими нарушениями во время нагрузки в жару следует считать тепловой удар при нагрузке, пока не доказано обратное.
• Ректальная температура — единственный достоверный показатель на месте; оральная, тимпаническая, подмышечная и лобная вводят в заблуждение.
• Погружение в ледяную воду на месте — предпочтительное лечение с целевой скоростью охлаждения выше 0,15 °C в минуту.
• Охлаждать до температуры ниже 39 °C до транспортировки; без термометра охлаждать в любом случае.
• Показатели печени и мышц могут ухудшаться в последующие дни и требуют наблюдения.
• Возвращение постепенное, с акклиматизацией в течение 2–4 недель до полного возвращения к соревнованиям.
• Акклиматизация, правила предсезонной подготовки и наличие ванны с водой на месте помогают предотвращать случаи и смерти.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Литература

1. Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, et al. ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity. Curr Sports Med Rep. 2023;22(4):134-149. PMID 37036463. DOI 10.1249/JSR.0000000000001058.
2. Casa DJ, DeMartini JK, Bergeron MF, et al. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses. J Athl Train. 2015;50(9):986-1000. PMID 26381473. DOI 10.4085/1062-6050-50.9.07.
3. Hosokawa Y, Racinais S, Akama T, et al. Prehospital management of exertional heat stroke at sports competitions: International Olympic Committee Adverse Weather Impact Expert Working Group for the Olympic Games Tokyo 2020. Br J Sports Med. 2021;55(24):1405-1410. PMID 33888465. DOI 10.1136/bjsports-2020-103854.
4. Filep EM, Murata Y, Endres BD, et al. Exertional Heat Stroke, Modality Cooling Rate, and Survival Outcomes: A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2020;56(11):589. PMID 33167534. DOI 10.3390/medicina56110589.
5. Garcia CK, Renteria LI, Leite-Santos G, et al. Exertional heat stroke: pathophysiology and risk factors. BMJ Med. 2022;1(1):e000239. PMID 36936589. DOI 10.1136/bmjmed-2022-000239.
6. Périard JD, DeGroot D, Jay O. Exertional heat stroke in sport and the military: epidemiology and mitigation. Exp Physiol. 2022;107(10):1111-1121. PMID 36039024. DOI 10.1113/EP090686.
7. Alele F, Malau-Aduli B, Malau-Aduli A, et al. Systematic review of gender differences in the epidemiology and risk factors of exertional heat illness and heat tolerance in the armed forces. BMJ Open. 2020;10(4):e031825. PMID 32265238. DOI 10.1136/bmjopen-2019-031825.
8. Rublee C, Dresser C, Giudice C, et al. Evidence-Based Heatstroke Management in the Emergency Department. West J Emerg Med. 2021;22(2):186-195. PMID 33856299. DOI 10.5811/westjem.2020.11.49007.
9. Ward MD, King MA, Gabrial C, et al. Biochemical recovery from exertional heat stroke follows a 16-day time course. PLoS One. 2020;15(3):e0229616. PMID 32130237. DOI 10.1371/journal.pone.0229616.
10. Kerr ZY, Register-Mihalik JK, Pryor RR, et al. The Association between Mandated Preseason Heat Acclimatization Guidelines and Exertional Heat Illness during Preseason High School American Football Practices. Environ Health Perspect. 2019;127(4):47003. PMID 30969138. DOI 10.1289/EHP4163.