Упражнения при беременности: польза и ограничения

Женщина 31 года, на 14-й неделе первой беременности, приходит на приём по ведению беременности с прямым вопросом. До беременности она бегала три раза в неделю и занималась силовыми тренировками. С момента положительного теста она всё прекратила, потому что услышала от родных, что физические упражнения "могут спровоцировать выкидыш". Теперь она хочет узнать, можно ли вернуться к тренировкам, что можно делать, до какого срока и что должно заставить её прекратить.

Короткий ответ: для большинства беременных физические упражнения безопасны и приносят пользу. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения 2020 года указано, что беременным и женщинам в послеродовом периоде без противопоказаний следует уделять не менее 150 минут в неделю аэробной активности умеренной интенсивности (Bull, 2020). Однако полный ответ требует двух проверок, которые занимают несколько минут: поиска противопоказаний и объяснения признаков, при которых нужно прекратить нагрузку.

В этом тексте рассматривается, что происходит в организме беременной во время физических упражнений, польза для матери и ребёнка, кому нельзя заниматься, признаки, требующие прекращения нагрузки, и как давать рекомендации на практике, в том числе очень активным беременным и спортсменкам.

Основные положения

• ВОЗ рекомендует не менее 150 минут в неделю аэробной активности умеренной интенсивности беременным без противопоказаний, с укреплением мышц (Bull, 2020).
• В клинических испытаниях физическая активность во время беременности ассоциировалась с меньшей частотой гестационного диабета (отношение шансов 0,60) и меньшей частотой гипертензивных расстройств (отношение шансов 0,66) (Teede, 2022).
• Физические упражнения не повышали риск низкой массы тела при рождении или рождения ребёнка малого для гестационного возраста в метаанализе 63 испытаний (Zhang, 2023).
• Гестационная гипертензия, преэклампсия, разрыв плодных оболочек, предлежание плаценты и преждевременные роды входят в число абсолютных противопоказаний (Hinman, 2015).
• Вагинальное кровотечение, головокружение, боль в груди, подтекание жидкости и регулярные болезненные схватки требуют немедленного прекращения нагрузки (Davenport e Hayman, 2022).
• Замедления частоты сердечных сокращений плода появлялись только при острой нагрузке максимальной интенсивности, выше 90 из каждых 100 ударов максимальной частоты сердечных сокращений матери (Wieloch, 2022).

Содержание

• Зачем говорить о физических упражнениях во время беременности
• Польза для матери
• Что происходит с ребёнком
• Кому нельзя заниматься: противопоказания
• Признаки, требующие прекращения нагрузки
• Интенсивность, спортсменки и особые ситуации
• Как давать рекомендации на практике
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Ключевые выводы

Зачем говорить о физических упражнениях во время беременности

Вопрос пациентки распространён, и ответ, который она получает, часто расплывчат. Долгое время беременность считалась периодом покоя, и стандартной рекомендацией было "беречься". Эта культура оставляет след: только 10–15 из каждых 100 беременных достигают рекомендуемого уровня физической активности (Newton e May, 2017).

Две ошибки, которые складываются

Newton и May указывают на две причины этого разрыва между рекомендацией и практикой (Newton e May, 2017). Первая связана с пациенткой и культурой, в которой она живёт, с представлениями о риске выкидыша или "вреда для ребёнка" (Newton e May, 2017). Вторая связана с врачом, который не рекомендует физические упражнения из-за недостатка знаний или мотивации (Newton e May, 2017).

Вторую ошибку клиницист может исправить уже на следующем приёме. Для этого нужно понимать, что происходит в организме беременной, знать реальные противопоказания и уметь конкретно объяснить тревожные признаки.

Что меняется в организме беременной

Беременность меняет физиологию в покое, и эти изменения объясняют значительную часть рекомендаций. Маточный кровоток к моменту родов увеличивается примерно в десять раз, возрастая с 2 до 17 из каждых 100 частей сердечного выброса, что составляет от 500 до 800 мл в минуту (Newton e May, 2017). Около 80 из каждых 100 частей этого кровотока направляются к области между матерью и плацентой (Newton e May, 2017).

Сердечный выброс, гемоглобин, парциальное давление кислорода и углекислого газа и pH матери определяют снабжение плода кислородом (Newton e May, 2017). При нагрузке умеренной интенсивности организм перераспределяет кровь к мышцам, и исторически возникал вопрос, не приведёт ли это к нехватке кислорода у плода. Физиологические исследования, обзор которых провели Newton и May, показали, что у здоровых беременных нагрузка умеренной и даже высокой интенсивности на беговой дорожке в конце беременности заканчивалась нормальными родами и рождением нормальных новорождённых (Newton e May, 2017).

Жара и положение тела

Рассеивание тепла во время физической нагрузки важно, чтобы гипертермия не повышала потребление кислорода плодом (Newton e May, 2017). Поэтому практическая рекомендация — избегать чрезмерного тепла и высокой влажности, например йоги в нагретом зале, и выбирать более прохладное время или помещения с кондиционером (Davenport e Hayman, 2022). Текст о тепловой болезни рассматривает спектр гипертермии у взрослых.

Положение тела тоже имеет значение. Рекомендации, обобщённые Hinman и коллегами, призывают избегать положения лёжа на спине после первого триместра и длительного стояния на месте (Hinman, 2015).

Польза для матери

В рекомендациях ВОЗ обобщено, что показали данные для матери: меньший риск преэклампсии, гестационной гипертензии, гестационного диабета, чрезмерной прибавки веса, осложнений в родах и послеродовой депрессии (Bull, 2020). Более свежие обзоры уточняют размер этих эффектов.

Гестационный диабет и гипертензивные синдромы

Метаанализ Teede и коллег объединил 117 клинических испытаний с 34.546 беременными, в которых проверяли вмешательства по диете, физической активности или обоим (Teede, 2022). Вмешательства по физической активности были связаны с меньшим числом случаев гестационного диабета, отношение шансов 0,60, и с меньшим числом гипертензивных синдромов беременности, отношение шансов 0,66 (Teede, 2022). В сумме вмешательства по образу жизни снизили прибавку веса за беременность в среднем на 1,15 кг (Teede, 2022).

Обзор обзоров Martínez-Vizcaíno и коллег добавил детали о том, когда эффект появляется (Martínez-Vizcaíno, 2023). При гестационном диабете снижение было больше, когда физическая нагрузка начиналась в первом триместре (отношение шансов 0,55) и когда она была под наблюдением (отношение шансов 0,60) (Martínez-Vizcaíno, 2023). Преэклампсия снижалась только когда физическая нагрузка начиналась в первом триместре, отношение шансов 0,34 (Martínez-Vizcaíno, 2023).

Davenport и Hayman обобщают совокупность данных: физическая нагрузка до родов снизила шансы депрессии, преэклампсии и гестационного диабета у 40–67 из каждых 100, не повышая выкидыш, преждевременные роды или рождение ребёнка малого для гестационного возраста (Davenport e Hayman, 2022). Тем, кто ведёт пациенток с гипертензией вне беременности, полезно сравнить с тем, что физическая нагрузка делает с артериальным давлением в целом.

Роды

В обзоре Zhang и коллег о типе и продолжительности родов, включавшем 57 испытаний, физическая активность снизила частоту кесарева сечения, относительный риск 0,87 (Zhang, 2023). Инструментальные роды также стали реже, относительный риск 0,84, а первый период родов был примерно на 62 минуты короче (Zhang, 2023). В метаанализе Teede физическая активность была связана с меньшим числом кесаревых сечений, отношение шансов 0,85 (Teede, 2022).

Мышцы тазового дна

Тренировка мышц тазового дна заслуживает отдельного упоминания. В обзоре 30 исследований с 6.691 беременной такая тренировка снизила недержание мочи, относительный риск 0,72 (Zhang, 2024). Разрывы промежности третьей и четвёртой степени также стали реже, относительный риск 0,50, хотя частота эпизиотомии не изменилась (Zhang, 2024).

Психическое здоровье

Пренатальная депрессия встречается часто и нередко остаётся недиагностированной. В метаанализе Sánchez-Polán и коллег, включавшем 15 испытаний, физическая нагрузка снизила баллы пренатальной депрессии, размер эффекта -0,36 (Sánchez-Polán, 2021). Риск пренатальной депрессии также снизился, относительный риск 0,84 (Sánchez-Polán, 2021). Текст о физической нагрузке при депрессии обсуждает тип и интенсивность вне беременности.

Что происходит с ребёнком

Самая частая тревога беременной — о ребёнке, и именно здесь ясное объяснение значит больше всего.

Вес при рождении

В метаанализе 63 испытаний с 16.524 беременными физическая активность снизила макросомию, относительный риск 0,79 (Zhang, 2023). При этом она не изменила риск низкого веса при рождении и рождения ребёнка малого для гестационного возраста (Zhang, 2023). ВОЗ также отмечает, что физическая активность при беременности не повысила мертворождаемость, неонатальные осложнения или неблагоприятные эффекты на вес при рождении (Bull, 2020).

Недоношенность

Метаанализ Wen и коллег проанализировал наблюдательные исследования и исследования с вмешательством, посвящённые физической активности вне работы (Wen, 2017). В когортах физическая активность на досуге была связана с меньшим числом преждевременных родов, относительный риск 0,83 (Wen, 2017). В исследованиях с вмешательством эффект на преждевременные роды не был значимым, что снимает опасение, будто физические упражнения вызывают роды раньше срока (Wen, 2017).

Сердце плода

Частота сердечных сокращений плода и её вариабельность — самые используемые параметры для оценки состояния плода во время физической активности матери (Bauer, 2020). Эти показатели отражают работу автономной нервной системы плода, которая быстро реагирует на окружающую среду (Bauer, 2020). При умеренной нагрузке изменения незначительны и преходящи; вопрос максимальной нагрузки рассматривается дальше, в разделе о спортсменках.

Кому не следует заниматься: противопоказания

Рекомендация ВОЗ адресована беременным "без противопоказаний" (Bull, 2020). Поэтому первая задача на приёме — их выявить. Hinman и коллеги напоминают, что здоровые женщины без противопоказаний считаются группой низкого риска независимо от прежнего уровня активности (Hinman, 2015).

Абсолютные и относительные

В таблице собраны противопоказания, описанные в клиническом обзоре Hinman и коллег, который следует рекомендациям американской коллегии акушеров (Hinman, 2015).

Тип	Состояние	Что делать
Абсолютное	Гестационная гипертензия и преэклампсия (Hinman, 2015)	Прекратить структурированные занятия и сохранить повседневную активность
Абсолютное	Разрыв плодных оболочек и преждевременные роды (Hinman, 2015)	Прекратить занятия и направить беременную в акушерский стационар
Абсолютное	Истмико-цервикальная недостаточность (Hinman, 2015)	Прекратить структурированные занятия
Абсолютное	Кровотечение во втором или третьем триместре и предлежание плаценты (Hinman, 2015)	Прекратить занятия и выяснить причину
Абсолютное	Многоплодная беременность с риском преждевременных родов (Hinman, 2015)	Прекратить структурированные занятия
Относительное	Задержка внутриутробного роста (Hinman, 2015)	Решать индивидуально вместе с акушером
Относительное	Крайние значения массы тела (Hinman, 2015)	Скорректировать вид и интенсивность нагрузки
Относительное	Плохо контролируемые заболевания: диабет 1 типа, гипертензия, эпилепсия, болезни щитовидной железы (Hinman, 2015)	Взять заболевание под контроль и подобрать нагрузку индивидуально

Противопоказание — не постельный режим

Абсолютное противопоказание не означает постельный режим. Davenport и Hayman подчёркивают, что даже таким беременным рекомендуют сохранять повседневную активность, поскольку акушерские общества не поддерживают постельный режим: он потенциально вреден и не имеет доказанной пользы (Davenport и Hayman, 2022). Это хороший пример квартирной профилактики: защитить пациентку от вмешательства, которое кажется разумным, но приносит вред.

Хронические заболевания

Женщины с сердечно-сосудистыми, респираторными или системными заболеваниями либо с относительными противопоказаниями считаются группой высокого риска и нуждаются в индивидуальной оценке перед началом занятий (Hinman, 2015). Для скрининга Davenport и Hayman приводят опросник Get Active Questionnaire for Pregnancy, который беременная может заполнить сама и который выявляет меньшинство, нуждающееся в дополнительной оценке (Davenport и Hayman, 2022).

Виды активности, которых следует избегать

Некоторые виды активности исключаются даже при беременности без осложнений. Виды спорта с высоким риском контакта, падения или травмы живота, такие как конный спорт, горные лыжи и велоспорт вне велотренажёра, следует избегать (Davenport и Hayman, 2022). Дайвинг с аквалангом также исключается из-за риска для плода (Hinman, 2015). Физические упражнения на высоте более 5.250 футов, около 1.600 метров, не рекомендуются тем, кто живёт вблизи уровня моря (Hinman, 2015). Чрезмерная жара и высокая влажность, как на йоге в нагретом зале, повышают риск обезвоживания и гипертермии (Davenport и Hayman, 2022).

Прямая травма живота может вызвать потерю околоплодных вод, отслойку плаценты или преждевременные роды, несмотря на защиту матки и околоплодных вод (Davenport и Hayman, 2022).

Признаки для прекращения занятий

Это ключевой момент консультации: беременная должна уйти, точно зная, что заставляет её прекратить занятия и обратиться за помощью. Признаки, описанные в обзорах, во многом совпадают.

Что требует немедленно остановиться

Хинман и коллеги перечисляют признаки и симптомы, при которых нужно прервать упражнение (Hinman, 2015):

• вагинальное кровотечение (Hinman, 2015);
• головокружение (Hinman, 2015);
• боль или отёк в области голени (Hinman, 2015);
• боль в груди (Hinman, 2015);
• признаки преждевременных родов (Hinman, 2015);
• уменьшение шевелений плода (Hinman, 2015);
• излитие околоплодных вод (Hinman, 2015);
• одышка ещё до нагрузки (Hinman, 2015).

Дэвенпорт и Хейман добавляют описание каждого признака как «красного флага»: чрезмерная и стойкая одышка, сильная боль в груди, регулярные и болезненные сокращения матки, вагинальное кровотечение, стойкое подтекание жидкости из влагалища и головокружение или предобморочное состояние, которое не проходит в покое (Davenport e Hayman, 2022).

Почему важен каждый признак

Эти признаки могут означать начало родов или симптом клинически значимого осложнения (Davenport e Hayman, 2022). Боль и отёк в области голени напоминают о тромбозе глубоких вен. Боль в груди и непропорциональная одышка требуют кардиологической и пульмонологической оценки, а текст об инфаркте у женщин показывает, как недооценивают симптомы. Головокружение, которое не проходит, или обморок требуют той же логики, что и обморок в приёмном отделении: отделить доброкачественное от опасного.

Как объяснять признаки

Общая рекомендация («остановитесь, если почувствуете что-то странное») почти никогда не работает. Текст о страховочной сети на консультации показывает, почему конкретная рекомендация — с указанием признака, что делать и куда идти — защищает лучше, чем расплывчатая. При беременности это значит назвать каждый признак, сказать, что занятие нужно немедленно прекратить, и указать, куда обращаться за помощью.

Стоит также напоминать беременной, что бывают дни усталости или недомогания, когда правильнее снизить или адаптировать нагрузку; Дэвенпорт и Хейман считают такую корректировку частью грамотной рекомендации (Davenport e Hayman, 2022).

Интенсивность, спортсменки и особые ситуации

Большая часть данных получена в исследованиях с ходьбой (Davenport e Hayman, 2022). О высокоинтенсивной или длительной нагрузке при беременности известно гораздо меньше (Davenport e Hayman, 2022).

Интенсивные упражнения

ВОЗ утверждает, что женщины, которые занимались интенсивной физической активностью до беременности, могут продолжать её во время беременности и после родов (Bull, 2020). Метаанализ Битем и коллег оценил интенсивные упражнения в третьем триместре в 10 когортах и 5 испытаниях (Beetham, 2019). Разницы в массе при рождении он не выявил, средняя разница составила 8,06 г в 8 006 беременностях (Beetham, 2019). Авторы заключают, что интенсивные упражнения в третьем триместре, по-видимому, безопасны для большинства здоровых беременностей, но отмечают нехватку данных о нагрузке выше 90 из каждых 100 ударов максимальной частоты сердечных сокращений (Beetham, 2019).

Спортсменки

Обзорный анализ Вилох и коллег объединил 16 исследований с участием беременных элитных и соревнующихся любительских спортсменок (Wieloch, 2022). Неблагоприятных эффектов у матери или плода не сообщалось (Wieloch, 2022). Только при нагрузочных тестах высокой интенсивности, когда частота сердечных сокращений матери превышала 90 из каждых 100 ударов максимальной, у некоторых плодов наблюдалось урежение сердечного ритма (Wieloch, 2022). В одном из сообщений брадикардия плода 70 ударов в минуту после бегового ускорения восстановилась до 120 за 3 минуты (Wieloch, 2022).

Дэвенпорт и Хейман напоминают, что спортсменки, которые хотят тренироваться сверх рекомендаций, должны делать это вместе с акушером (Davenport e Hayman, 2022). Они также указывают на обратную сторону: чрезмерное снижение активности у очень активных женщин может навредить физическому и психическому здоровью из-за детренированности (Davenport e Hayman, 2022). У спортсменок текст о относительном дефиците энергии в спорте помогает помнить, что достаточное потребление энергии тоже имеет значение.

Когда раньше не было активности

Женщин, ведущих малоподвижный образ жизни до беременности, следует поощрять к началу занятий (Hinman, 2015). ВОЗ напоминает, что какая-либо активность лучше, чем никакая, и что идеально начинать с малого и постепенно увеличивать частоту, интенсивность и длительность (Bull, 2020). Для лёгкой или умеренной активности, не превышающей нагрузку быстрой ходьбы, предварительное разрешение врача обычно не требуется тем, у кого нет противопоказаний (Bull, 2020).

Как давать рекомендации на практике

Когда противопоказания исключены и сигналы остановки объяснены, остаётся составить рекомендации. Hinman и коллеги напоминают, что частота, интенсивность, тип и время должны исходить из уровня активности, который был у женщины до беременности (Hinman, 2015).

Элементы рекомендаций

• Объём: не менее 150 минут в неделю аэробной активности умеренной интенсивности, согласно ВОЗ (Bull, 2020).
• Распределение: Davenport и Hayman предлагают распределять этот объём как минимум на три дня в неделю (Davenport e Hayman, 2022).
• Тип: сочетать аэробную активность и укрепление мышц; лёгкая растяжка может помочь (Bull, 2020).
• Интенсивность: тест речи, при котором беременная может разговаривать во время упражнения, — простой ориентир для умеренной интенсивности (Davenport e Hayman, 2022).
• Мышцы тазового дна: включить специальные упражнения, которые снижают недержание и тяжёлые разрывы (Zhang, 2024).
• Малоподвижность: сокращать время сидения, так как замена времени в сидячем положении любой активностью приносит пользу (Bull, 2020).

Разговор

Пациентке, которая приходит с боязнью «уронить ребёнка», нужно больше, чем список. Мотивационное интервьюирование даёт инструменты, чтобы исследовать её убеждения, признать беспокойство и вместе принять решение. На том же приёме стоит напомнить о других мерах защиты, например о вакцинации беременной.

Возвращаясь к случаю

У беременной на 14 неделе нет ни одного из противопоказаний из таблицы. Она может снова бегать в темпе, позволяющем разговаривать, и вернуться к силовым тренировкам, избегая положения лёжа на спине со второго триместра. Она уходит с приёма, зная сигналы остановки, с включёнными упражнениями для мышц тазового дна и рекомендацией пройти повторную оценку при любом осложнении. Фраза родственников теряет силу, когда ответ сопровождается цифрами и чётким планом.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. О самых частых поводах для обращения смотрите самые распространённые коды в первичной помощи.

Частые вопросы

Повышает ли физическая нагрузка при беременности риск выкидыша?

Обзоры этого не показывают. Физическая нагрузка до родов снижала депрессию, преэклампсию и гестационный диабет, не увеличивая выкидыш, преждевременные роды или рождение ребёнка малого для гестационного возраста (Davenport e Hayman, 2022).

Сколько нужно заниматься беременной?

ВОЗ рекомендует не менее 150 минут в неделю аэробной активности умеренной интенсивности с укреплением мышц беременным без противопоказаний (Bull, 2020).

Кому нельзя заниматься физической нагрузкой при беременности?

Беременные с гестационной гипертензией, преэклампсией, разрывом плодных оболочек, истмико-цервикальной недостаточностью, предлежанием плаценты, кровотечением во втором или третьем триместре или преждевременными родами имеют абсолютные противопоказания (Hinman, 2015). Даже в этих случаях постельный режим не рекомендуется (Davenport e Hayman, 2022).

Какие сигналы требуют прекратить упражнения?

Вагинальное кровотечение, головокружение, боль в груди, боль или отек в области голени, подтекание жидкости, регулярные и болезненные схватки, снижение двигательной активности плода и одышка до нагрузки (Hinman, 2015).

Можно ли продолжать бегать тем, кто бегал раньше?

Можно, по данным ВОЗ, которая разрешает продолжать интенсивную физическую активность тем, кто занимался ею до беременности (Bull, 2020). Интенсивные упражнения в третьем триместре не изменили массу тела при рождении (Beetham, 2019).

Могут ли спортсменки интенсивно тренироваться во время беременности?

Могут, под наблюдением акушера. Преходящие замедления частоты сердечных сокращений плода появлялись только при превышении 90 из каждых 100 ударов максимальной частоты сердечных сокращений матери (Wieloch, 2022).

Каких видов активности следует избегать?

Видов спорта с риском падения, контакта или травмы живота, подводного плавания с аквалангом и упражнений в условиях чрезмерной жары (Davenport и Hayman, 2022).

Ключевые выводы

• Для большинства беременных физические упражнения безопасны и приносят пользу матери и ребенку.
• Цель — не менее 150 минут в неделю аэробной активности умеренной интенсивности с укреплением мышц.
• Перед рекомендациями выясните абсолютные и относительные противопоказания; их немного, и они четкие.
• Абсолютное противопоказание не повод для постельного режима; повседневная активность сохраняется.
• Объясните признаки, при которых нужно остановиться, конкретно: назовите каждый из них и скажите, куда обращаться.
• Избегайте видов спорта с риском падения или травмы живота, подводного плавания и чрезмерной жары.
• Спортсменки и очень активные женщины могут продолжать тренировки под наблюдением акушера.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020. PMID 33239350. DOI 10.1136/bjsports-2020-102955.
2. Hinman SK, Smith KB, Quillen DM, et al. Exercise in Pregnancy: A Clinical Review. Sports Health. 2015. PMID 26502446. DOI 10.1177/1941738115599358.
3. Davenport MH, Hayman M. Physical activity during pregnancy: Essential steps for maternal and fetal health. Obstet Med. 2022. PMID 36262813. DOI 10.1177/1753495X221122540.
4. Newton ER, May L. Adaptation of Maternal-Fetal Physiology to Exercise in Pregnancy: The Basis of Guidelines for Physical Activity in Pregnancy. Clin Med Insights Womens Health. 2017. PMID 28579865. DOI 10.1177/1179562X17693224.
5. Teede HJ, Bailey C, Moran LJ, et al. Association of Antenatal Diet and Physical Activity-Based Interventions With Gestational Weight Gain and Pregnancy Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2022. PMID 34928300. DOI 10.1001/jamainternmed.2021.6373.
6. Martínez-Vizcaíno V, Sanabria-Martínez G, Fernández-Rodríguez R, et al. Exercise during pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus and hypertensive disorders: An umbrella review of randomised controlled trials and an updated meta-analysis. BJOG. 2023. PMID 36156844. DOI 10.1111/1471-0528.17304.
7. Zhang D, Ruchat SM, Silva-Jose C, et al. Influence of Physical Activity during Pregnancy on Type and Duration of Delivery, and Epidural Use: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023. PMID 37568541. DOI 10.3390/jcm12155139.
8. Zhang D, Bø K, Montejo R, et al. Influence of pelvic floor muscle training alone or as part of a general physical activity program during pregnancy on urinary incontinence, episiotomy and third- or fourth-degree perineal tear: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024. PMID 38140841. DOI 10.1111/aogs.14744.
9. Sánchez-Polán M, Franco E, Silva-José C, et al. Exercise During Pregnancy and Prenatal Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Physiol. 2021. PMID 34262468. DOI 10.3389/fphys.2021.640024.
10. Zhang D, Nagpal TS, Silva-José C, et al. Influence of Physical Activity during Pregnancy on Birth Weight: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2023. PMID 37629463. DOI 10.3390/jcm12165421.
11. Wen J, Xun P, Chen C, et al. Non-occupational physical activity during pregnancy and the risk of preterm birth: a meta-analysis of observational and interventional studies. Sci Rep. 2017. PMID 28327589. DOI 10.1038/srep44842.
12. Bauer I, Hartkopf J, Kullmann S, et al. Spotlight on the fetus: how physical activity during pregnancy influences fetal health: a narrative review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2020. PMID 32206341. DOI 10.1136/bmjsem-2019-000658.
13. Beetham KS, Giles C, Noetel M, et al. The effects of vigorous intensity exercise in the third trimester of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2019. PMID 31391016. DOI 10.1186/s12884-019-2441-1.
14. Wieloch N, Klostermann A, Kimmich N, et al. Sport and exercise recommendations for pregnant athletes: a systematic scoping review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2022. PMID 36451657. DOI 10.1136/bmjsem-2022-001395.