Предотвратимая материнская смерть: три задержки

24-летняя женщина рожает дома с помощью общинной повитухи. Через час кровотечение не останавливается. Семья обсуждает, везти ли её в больницу, потому что муж в отъезде, а поездка стоит дорого. Когда они решают ехать, транспорта поблизости нет. Она попадает в больницу через три часа, бледная и с низким давлением, а в больнице в тот момент нет крови.

Эта история вымышлена, но каждый её этап встречается в исследованиях материнских смертей в разных странах. В этом случае убивает не только кровотечение. Убивает сумма задержек между проблемой и лечением.

Модель трёх задержек раскладывает это рассуждение на три вопроса: почему затянулось решение обратиться за помощью, почему затянулось прибытие в учреждение и почему после прибытия затянулась адекватная помощь. Этот текст показывает, как работает модель, что нашли исследования и каковы её ограничения.

Главное

• Модель делит путь к помощи на три задержки: решить обратиться, добраться и получить помощь.
• Многие материнские смерти происходят в медицинских учреждениях, после того как женщина уже туда попала.
• Задержки обычно складываются, и в одном случае появляется больше одной.
• Распознавание опасных признаков — центр первой задержки, а не только недостаток информации у женщины.
• Новые версии модели включают направление между учреждениями и преемственность помощи.

Откуда взялась модель

Модель трёх задержек предложили Thaddeus и Maine в 1994 году, и она стала одним из самых используемых инструментов для анализа материнских смертей (Cheong и Baltazar, 2021). Главная идея в том, что большинство смертей от акушерских осложнений можно предотвратить, если помощь придёт вовремя.

Три фазы

Исследование в Малави кратко описывает фазы (Mgawadere и соавторы, 2017). Первая задержка — промедление с решением обратиться за помощью. Вторая — промедление с прибытием в медицинское учреждение. Третья — промедление с получением адекватной помощи после прибытия.

У каждой фазы свои причины и свои ответы. Поэтому модель полезна для разбора случаев: она заставляет того, кто разбирает смерть, спросить, на каком участке пути потеряно время.

Почему время так важно

Основные прямые причины материнской смерти — акушерское кровотечение, гипертензивные расстройства беременности, затруднённые роды, сепсис и осложнения небезопасного аборта — дают почти две трети смертей в мире, по данным египетского исследования, обобщившего тему (Mohammed и соавторы, 2020). Многие из них развиваются за часы.

Послеродовое кровотечение может быстро привести к смерти, а эклампсия может возникнуть без предупреждения у беременной с нераспознанной преэклампсией. В таких состояниях минуты и часы задержки меняют исход, и у вопроса «где потеряно время» есть конкретный ответ.

Глобальное неравенство

Индийское исследование напоминает, что 99 из 100 материнских смертей в мире происходят в странах с низким и средним доходом (Sk и соавторы, 2019). Но модель годится не только для таких условий. Как мы увидим, её применяли и для анализа смертей в странах с высоким доходом.

Первая задержка: решить обратиться за помощью

Первая задержка начинается до любого контакта с системой здравоохранения. Она зависит от того, распознан ли признак того, что что-то не так, и есть ли власть решить действовать.

Распознать опасные признаки

Качественное исследование в Малави разобрало 32 материнские смерти, с интервью с медработниками, родственниками, соседями и традиционными повитухами (Combs Thorsen и соавторы, 2012). Среди найденных факторов повторялся недостаток распознавания признаков, симптомов и тяжести состояния, вместе с низким образованием женщин.

Исследование в Бангладеш о неотложных состояниях в целом нашло ту же картину: способность распознать симптомы и право принимать решение были главными факторами в решении обратиться за помощью (Shah и соавторы, 2020). Распознавание опасных признаков — навык, которому можно учить общину и семью.

Кто решает

Решение обратиться за помощью не всегда принимает женщина. В исследовании в Танзании опросили 27 мужчин, чьи партнёрши родили ребёнка в предыдущем году (Greenspan и соавторы, 2019). Авторы описывают, что мужчины часто контролируют финансовые ресурсы и решения в доме, и что неверная оценка признаков опасности или времени ухода на работу может задержать помощь.

Исследование в Замбии расширило взгляд на другие отношения (Kaiser и соавторы, 2019). Мужья, родственницы и общинные медицинские работники были названы людьми, которые больше всего влияют на беременную. Муж часто даёт окончательное разрешение пойти в учреждение, а родственницы сопровождают беременную туда.

Верования и доверие к учреждению

Индийское исследование в регионе с высокой частотой эклампсии проанализировало 317 материнских смертей и обнаружило, что первая задержка вносит наибольший вклад, встречаясь в 48,6 из 100 (Sk и соавторы, 2019). Само название исследования, где говорится о молитве до самой смерти, отражает вес социокультурных факторов, выявленных при вербальных аутопсиях.

Доверие к учреждению тоже имеет значение. Исследование на Гаити с традиционными повитухами показало, что решение направить беременную зависит от представления о качестве и обращении в учреждении (Jean-Baptiste и соавторы, 2023). Плохой прошлый опыт может задержать следующее обращение за помощью.

Вторая задержка: добраться до учреждения

Решить обратиться за помощью недостаточно. Беременной нужно добраться до учреждения, способного решить проблему.

Расстояние и транспорт

В исследовании в Малави вторая задержка была обнаружена у 59,6 из 100 женщин, которые умерли, и расстояние до учреждения было главной проблемой (Mgawadere и соавторы, 2017). В индийском исследовании у женщин, живших далеко, вторая задержка встречалась чаще, скорректированное отношение шансов 1,7 (Sk и соавторы, 2019).

Качественное исследование в Малави описывает задержку в доступе к транспорту и трудность длинных расстояний по сложному рельефу (Combs Thorsen и соавторы, 2012). Скорая помощь, дорога, стоимость поездки и время суток — часть клинической проблемы, хотя они и не попадают в медицинскую карту.

Прибытие в неподходящее учреждение

Вторая задержка также включает прибытие в учреждение, которое не может решить случай. Анализ 2026 года по Мадагаскару показывает, что в системах здравоохранения, организованных по пирамиде, беременная часто проходит через первое учреждение и её нужно направить в другое (Franke и Iata Pasteur, 2026). Каждое направление повторяет цикл решить, добраться и получить.

Поэтому авторы предлагают модель шести задержек, которая отделяет задержку в том, чтобы обратиться, добраться и получить начальную помощь, от задержки в том, чтобы обратиться, добраться и получить помощь по направлению (Franke и Iata Pasteur, 2026).

Правовые и административные барьеры

Исследование в Малайзии с лицами без гражданства и мигрантами в нерегулярном положении показывает другой тип барьера (Cheong и Baltazar, 2021). Политические и правовые барьеры задерживают решение обратиться в учреждение, прибытие туда и само оказание помощи. Исключение из одной системы, например из гражданского реестра, повышает риск исключения из другой, здравоохранения.

Третья задержка: получить адекватную помощь

Третья задержка происходит внутри учреждения здравоохранения. Она самая неудобная для специалистов, потому что находится ближе всего к их контролю.

Она встречается чаще, чем кажется

В исследовании в Малави 62,2 из 100 материнских смертей произошли в учреждении здравоохранения, и ещё 21,2 из 100 произошли дома после того, как женщина прошла через учреждение (Mgawadere и соавторы, 2017). У этих женщин третья задержка была самой важной, присутствуя в 96,8 из 100.

Исследование в египетской больнице третичного уровня проанализировало 207 материнских смертей за 10 лет (Mohammed и соавторы, 2020). Третья задержка присутствовала в 88,9 из 100 смертей, а вторая в 50 из 100, всегда вместе с другими.

Что составляет третью задержку

Качественное исследование в Малави описывает задержку неотложной акушерской помощи и задержку внутри больницы (Combs Thorsen и соавторы, 2012). Исследование в Бангладеш указывает на нехватку персонала, нехватку ресурсов и нехватку обучения как причины задержки в получении помощи (Shah и соавторы, 2020).

На практике третья задержка включает несколько недостатков, которые накладываются друг на друга.

• Задержка сортировки и распознавания тяжести состояния.
• Нехватка крови, лекарств или оборудования.
• Нехватка обученного специалиста или доступной хирургической бригады.
• Неверный или поздний диагноз причины ухудшения.
• Позднее направление в учреждение более высокого уровня.

У третьей задержки есть и клиническое рассуждение

Часть третьей задержки — это диагностическая ошибка. Скрытое кровотечение, нераспознанная преэклампсия или поздно начатое лечение сепсиса — это ошибки рассуждения, а не только структуры. Разбор случаев на заседаниях по материнской смертности — способ превратить эти ошибки в опыт.

Что показывает сравнение исследований

Задержки накладываются друг на друга

Один из самых устойчивых выводов исследований — задержки редко возникают поодиночке.

Более одной задержки в одном случае

В исследовании в Малави более половины женщин, умерших в учреждении здравоохранения, 52,1 на 100, имели более одного типа задержки (Mgawadere и соавторы, 2017). Первая задержка присутствовала у 39,7 на 100 женщин, а вторая — у 59,6 на 100.

Женщина, которая долго решала обратиться за помощью, поступает в более тяжёлом состоянии, а у женщины в более тяжёлом состоянии меньше запаса на любую задержку внутри учреждения. Задержки умножаются, а не просто складываются.

Вес каждой задержки меняется в зависимости от контекста

Сравнение исследований показывает, что самая значимая задержка различается.

Исследование и контекст	Наиболее частая задержка	Что подчёркивают авторы
Малави, 151 смерть	Третья, у тех, кто поступил в учреждение	Более одной задержки у более половины
Египет, третичный стационар, 207 смертей	Третья, у 88,9 на 100	Вторая задержка всегда вместе с другими
Индия, регион с высокой частотой эклампсии, 317 смертей	Первая, у 48,6 на 100	Культурные факторы и расстояние
Швеция, 75 историй болезни	Факторы помощи ниже оптимального уровня	Коммуникационные барьеры у женщин, родившихся за пределами страны

Источник таблицы: Mgawadere и соавторы, 2017; Mohammed и соавторы, 2020; Sk и соавторы, 2019; Esscher и соавторы, 2014.

Изменение по мере расширения доступа

Авторы исследования в Малави отмечают, что раньше большинство умерших женщин переживали первую и вторую задержки (Mgawadere и соавторы, 2017). С ростом числа родов в учреждениях здравоохранения третья задержка приобрела больший вес. Египетское исследование описывает ту же смену картины (Mohammed и соавторы, 2020). Доставить беременную в учреждение необходимо, но недостаточно.

Модель в странах с высоким доходом

Модель трёх задержек возникла применительно к условиям с ограниченными ресурсами, но её применяли и там, где материнская смертность низкая.

Шведский опыт

Исследование в Швеции провело аудит 75 историй болезни случаев материнской смерти, сравнив женщин, родившихся в странах с низким и средним доходом, с женщинами, родившимися в стране (Esscher и соавторы, 2014). Авторы использовали версию модели, адаптированную для мигрантов.

Факторы помощи ниже оптимального уровня были связаны с большинством смертей и чаще встречались у женщин, родившихся за пределами страны (Esscher и соавторы, 2014). Основные задержки в обращении за помощью включали коммуникационные барьеры, такие как другой язык и ненадлежащее использование переводчиков.

Урок для любого учреждения

Шведский опыт показывает, что первая и третья задержки могут возникать даже при хорошо оснащённых больницах. Языковой барьер задерживает решение обратиться за помощью и понимание признаков со стороны бригады. Язык общения с пациенткой и выслушивание её истории — часть профилактики.

Причины, стоящие за задержками

Модель трёх задержек не заменяет вопрос о причине смерти, а дополняет его. Обзор 32 материнских смертей в районе Лилонгве, Малави, выявил 16 смертей от прямых акушерских причин, прежде всего от сепсиса и кровотечения, и 16 от косвенных причин, главным образом анемии, а также ВИЧ и болезней сердца (Combs Thorsen и соавторы, 2012). В этой серии самой частой была третья задержка, связанная с промедлением при направлении, пропущенными диагнозами, нехваткой крови и лекарств и неадекватным уходом (Combs Thorsen и соавторы, 2012).

В практике разбора случаев это означает сопоставление двух столбцов: какова была причина и где было потеряно время. Одно и то же промедление имеет разный вес для разных причин, а косвенное заболевание, такое как анемия, требует взгляда на всю беременность, а не только на последние часы. Без такого совместного прочтения разбор рискует возложить вину на транспортировку за смерть, которая зависела от диагноза, так и не поставленного.

Расширение доступа решает не всё

Национальное исследование в Малави исходило из наблюдения: раньше большинство умерших женщин переживали первую и вторую задержки, и при более широком охвате услугами авторы захотели измерить относительный вес каждой (Mgawadere и соавторы, 2017). Из 151 смерти 62,2 на 100 произошли в медицинском учреждении, а третья задержка отмечена у 96,8 на 100 женщин, умерших в учреждении или дома после обращения за помощью (Mgawadere и соавторы, 2017). Среди причин этой задержки были долгое ожидание перед лечением, задержки при поступлении, нехватка лекарств и отсутствие или неподготовленность квалифицированных специалистов (Mgawadere и соавторы, 2017). Вывод авторов: большинство женщин пытаются добраться до учреждения при возникновении неотложного состояния, и улучшение качества помощи внутри него — следующий шаг (Mgawadere и соавторы, 2017).

Это изменение имеет прямые последствия для тех, кто работает внутри учреждения. Вопрос перестаёт быть только о том, почему женщина задержалась, и включает то, что произошло между входной дверью и первым действенным вмешательством. Время до осмотра, до анализа, до крови и до операции становятся вопросами, которые команда может задавать при каждом разборе.

Кто находится на переднем крае помощи

Многие решения беременной проходят через близких ей людей. В фокус-группах в сельской Замбии участники назвали мужей, родственниц и общинных работников наиболее влиятельными фигурами в период материнства (Kaiser и соавторы, 2019). Общинные работники и традиционные повитухи выступали как просветители по признакам опасности и преимуществам родов в учреждении, а повитухи также направляли беременную при возникновении осложнений (Kaiser и соавторы, 2019). Когда эти люди не выполняли свою роль, это становилось барьером для решения рожать в учреждении — первая задержка — или для того, чтобы до него добраться, — вторая (Kaiser и соавторы, 2019).

Для студента урок в том, что разбор материнской смерти должен охватывать всю цепочку, от дома беременной до операционной, и что потерянное время на каждом звене имеет причины, которые можно выявить и устранить.

Пределы модели и использование в разборе случаев

Пределы модели и новые версии

Как любая модель, модель трёх задержек упрощает реальность. Недавние исследования предлагают её расширения.

Непрерывность помощи

Исследование 76 рассказов вербальной аутопсии в Пакистане и Мозамбике показывает, что модель нужно дополнять теперь, когда большинство родов происходит в медицинских учреждениях (Vidler и соавторы, 2023). Рассказы показали временные улучшения после обращения за помощью, провалы качества в неотложных ситуациях, запутанные направления и прибытие в конечное учреждение в критическом состоянии.

Авторы предлагают сосредоточиться на непрерывности помощи и критических точках соединения: между фазами беременности, между семьями и специалистами и между медицинскими учреждениями (Vidler и соавторы, 2023). Материнская смерть в таком взгляде — не один путь, а ряд соединений, которые могут дать сбой.

Направление в несколько этапов

Модель шести задержек, уже упомянутая, отвечает на ту же проблему (Franke и Iata Pasteur, 2026). В системах, где беременная проходит через несколько служб, у каждого перехода есть свой риск задержки, а исходная модель объединяет всё в один блок.

Чего модель не показывает

Модель описывает, где было потеряно время, но не измеряет качество помощи как таковой. Она опирается на вербальную аутопсию и медицинские карты, в которых возможны пробелы в памяти и записях. Она может приписать женщине и семье задержку, которая на самом деле относится к системе. И она плохо улавливает косвенные причины, такие как анемия и хронические заболевания, которые требуют взгляда на всю беременность, а не только на последние часы.

Использование модели при разборе случая

Модель трёх задержек можно использовать как схему для разбора материнской смерти или почти смерти.

1. Восстановить хронологию от первого симптома до исхода.
2. Определить, когда появились признаки опасности и когда их распознали.
3. Выяснить, кто решил обратиться за помощью и что повлияло на решение.
4. Измерить время до прибытия в первую службу и препятствия на пути.
5. Проверить, могла ли первая служба решить случай и сколько заняло направление.
6. Проанализировать, что происходило внутри службы: сортировка, диагностика, ресурсы и персонал.
7. Отделить предотвратимое от непредотвратимого, не ища виновных среди отдельных людей.

Возвращаясь к женщине из случая

Женщина 24 лет пережила все три задержки. Семья долго решала, из-за стоимости и отсутствия того, кто принимал решение, что напоминает роль мужчин и близких отношений, описанную в исследованиях в Танзании и Замбии (Greenspan и соавторы, 2019). Не хватило транспорта — вторая задержка (Mgawadere и соавторы, 2017). А в больнице не было крови — третья задержка (Combs Thorsen и соавторы, 2012).

Разбор этого случая не должен заканчиваться указанием "послеродовое кровотечение" как причины смерти. Он должен обозначить три точки, где было потеряно время, и что можно было бы изменить в каждой из них. Тщательная запись этого разбора в медицинской карте и на сессиях службы — первый шаг.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Что такое модель трёх задержек?

Это способ анализа материнских смертей, при котором путь к помощи делится на три этапа: решить обратиться, добраться до службы и получить адекватную помощь (Mgawadere и соавторы, 2017).

Какая задержка самая важная?

Зависит от контекста. В исследованиях в Малави и Египте чаще всего встречалась третья задержка (Mohammed и соавторы, 2020), тогда как в одном регионе Индии наибольший вклад дала первая (Sk и соавторы, 2019).

Подходит ли модель для стран с высоким доходом?

Да. Исследование в Швеции использовало версию модели и выявило барьеры общения и помощь ниже оптимальной, чаще встречавшиеся у женщин, родившихся за пределами страны (Esscher и соавторы, 2014).

Первая задержка — вина женщины?

Нет. Она зависит от распознавания признаков опасности, от того, кто принимает решения в семье, и от доверия к службе (Kaiser и соавторы, 2019).

Достаточна ли модель сегодня?

Она остаётся полезной, но недавние исследования предлагают включить направление между службами и непрерывность помощи (Vidler и соавторы, 2023).

Ключевые выводы

• Модель делит путь к помощи на решение обратиться, прибытие и получение помощи.
• Многие материнские смерти происходят после того, как женщина уже добралась до службы.
• Задержки складываются, и часто в одном случае появляется более одной.
• Распознавание признаков опасности вовлекает женщину, семью и сообщество.
• Языковые и документационные барьеры задерживают помощь и в странах с высоким доходом.
• Новые версии включают направление и преемственность помощи.

Литература

1. Cheong AR, Baltazar MAK. Too precarious to walk: an integrated "three delays" framework for modeling barriers to maternal health care and birth registration among stateless persons and irregular migrants in Malaysia. Genus. 2021. PMID 34493875.
2. Combs Thorsen V, Sundby J, Malata A. Piecing together the maternal death puzzle through narratives: the three delays model revisited. PLoS One. 2012. PMID 23284882.
3. Esscher A, Binder-Finnema P, Bødker B, et al. Suboptimal care and maternal mortality among foreign-born women in Sweden: maternal death audit with application of the 'migration three delays' model. BMC Pregnancy Childbirth. 2014. PMID 24725307.
4. Franke MA, Iata Pasteur G. The Six Delays Model: expanding the three delays model with evidence from Madagascar for maternal referrals in LMICs. BMJ Glob Health. 2026. PMID 41702636.
5. Greenspan JA, Chebet JJ, Mpembeni R, et al. Men's roles in care seeking for maternal and newborn health: a qualitative study applying the three delays model to male involvement in Morogoro Region, Tanzania. BMC Pregnancy Childbirth. 2019. PMID 31409278.
6. Jean-Baptiste M, Millien C, Pognon PR, et al. Reframing the Three Delays framework: factors influencing referrals to facilities by matrones in rural Haiti. BMJ Glob Health. 2023. PMID 37967901.
7. Kaiser JL, Fong RM, Hamer DH, et al. How a woman's interpersonal relationships can delay care-seeking and access during the maternity period in rural Zambia: An intersection of the Social Ecological Model with the Three Delays Framework. Soc Sci Med. 2019. PMID 30500609.
8. Mgawadere F, Unkels R, Kazembe A, et al. Factors associated with maternal mortality in Malawi: application of the three delays model. BMC Pregnancy Childbirth. 2017. PMID 28697794.
9. Mohammed MM, El Gelany S, Eladwy AR, et al. A ten year analysis of maternal deaths in a tertiary hospital using the three delays model. BMC Pregnancy Childbirth. 2020. PMID 33023523.
10. Shah B, Krishnan N, Kodish SR, et al. Applying the Three Delays Model to understand emergency care seeking and delivery in rural Bangladesh: a qualitative study. BMJ Open. 2020. PMID 33361169.
11. Sk MIK, Paswan B, Anand A, et al. Praying until death: revisiting three delays model to contextualize the socio-cultural factors associated with maternal deaths in a region with high prevalence of eclampsia in India. BMC Pregnancy Childbirth. 2019. PMID 31455258.
12. Vidler M, Kinshella MW, Sevene E, et al. Transitioning from the "Three Delays" to a focus on continuity of care: a qualitative analysis of maternal deaths in rural Pakistan and Mozambique. BMC Pregnancy Childbirth. 2023. PMID 37872504.