Вторая жертва: врач после ошибки

Дежурство закончилось несколько часов назад, но ординатор всё ещё прокручивает ту же сцену в автобусе. Боль в животе, которая казалась безобидной, выписка в три часа ночи, звонок коллеги ближе к вечеру с сообщением, что пациент вернулся в тяжёлом состоянии. Она плохо спит, перечитывает историю болезни в телефоне, избегает проходить по коридору отделения и впервые спрашивает себя, ту ли профессию она выбрала. Никто из команды не затронул эту тему. Молчание кажется формой уважения, но давит как приговор.

У этого опыта есть название. Вторая жертва — это медицинский работник, который страдает после неблагоприятного события с пациентом, а пациент остаётся первой жертвой. Это руководство объясняет, откуда взялся термин, что исследования показывают о эмоциональном воздействии и восстановлении, почему страдание после ошибки также влияет на безопасность следующих пациентов, что известно о программах поддержки и что вы можете сделать как студент, ординатор или преподаватель, чтобы пройти через этот момент, не скрывая того, что произошло.

Главные пункты

• Термин вторая жертва был предложен в 2000 году в редакционной статье, напомнившей, что врач, совершивший ошибку, тоже нуждается в помощи (Wu, 2000).
• В метаанализе навязчивые воспоминания, тревога, гнев на себя и раскаяние появились у большинства изученных специалистов (Busch et al., 2020).
• Восстановление обычно проходит через шесть предсказуемых фаз, от начальной растерянности до момента двигаться дальше (Scott et al., 2009).
• Воспринятая ошибка и страдание подпитывают друг друга в цикле: одно повышает вероятность другого в последующие месяцы (West et al., 2006).
• Поддержка между коллегами — наиболее изученное вмешательство, с краткосрочным облегчением и пока ограниченными данными о долгосрочном эффекте (Ong et al., 2025).
• Студенты и ординаторы тоже становятся второй жертвой и почти всегда предпочитают поговорить с доверенным коллегой.

Содержание

• Что такое вторая жертва
• Что происходит с врачом после ошибки
• Шесть фаз восстановления
• Почему это также вопрос безопасности пациента
• Студенты и ординаторы тоже вторая жертва
• Что известно о поддержке между коллегами
• Что делать в первые часы и недели
• Ошибка как информация в NEXO
• Частые вопросы
• Чек-лист после неблагоприятного события

Что такое вторая жертва

В 2000 году Альберт Ву опубликовал в BMJ короткий текст с прямым заголовком: врач, совершивший ошибку, тоже нуждается в помощи (Wu, 2000). Идея не состояла в том, чтобы убрать пациента из центра. Пациент, пострадавший от вреда, является и остаётся первой жертвой, а его семья идёт сразу рядом. Смысл Ву был в другом: медицинская культура относилась к ошибке как к недостатку характера, и вовлечённый специалист оставался один с чувством вины, без возможности говорить, без ориентира и часто не зная, на его ли стороне собственная служба.

Со временем понятие расширилось. Сегодня о второй жертве говорят применительно к любому медицинскому работнику, который эмоционально пострадал после неблагоприятного события, ошибки или даже неожиданного исхода, в котором ошибки не было вовсе. Систематический обзор обнаружил оценки распространённости от 10,4% до 43,3% специалистов после неблагоприятного события, с эмоциональными, когнитивными и поведенческими реакциями (Seys et al., 2013). Широкий диапазон отражает разные методы, но посыл тот же: речь не о чём-то редком, а об обычном опыте клинической жизни.

Неблагоприятное событие, ошибка и плохой исход — не одно и то же

Стоит разделить ситуации, которые обычно смешиваются в голове того, кто страдает. Неблагоприятное событие — это вред пациенту, причинённый помощью, с ошибкой или без неё. Ошибка — это действие или бездействие, отклонившееся от того, что должно было быть сделано, с вредом или без него. Плохой исход — это когда болезнь идёт своим ходом, несмотря на адекватную помощь. Почти ошибка — это сбой, перехваченный до того, как он дошёл до пациента. А диагностическая ошибка — это запоздалый, неверный или непоставленный диагноз, особая форма ошибки.

Вторая жертва может возникнуть в любой из них. Тот, кто потерял молодого пациента, сделав всё правильно, может страдать так же, как тот, кто ошибся с дозой. Это разделение служит не для того, чтобы измерить, кто заслуживает страдать, а для того, чтобы направить последующий анализ: что было системой, что было решением, что было случайностью. Пост о ретроспективном искажении и искажении исхода показывает, как известный исход искажает суждение того, кто смотрит назад, включая суждение, которое мы выносим о себе.

Почему этот термин беспокоит некоторых людей

К термину есть претензии. Представители пациентов напоминают, что называть врача жертвой может звучать как уход от ответственности. Критика справедлива и помогает использовать это слово осторожно. Признание страданий врача не уменьшает обязанности говорить пациенту правду, возмещать ущерб, когда это возможно, и менять то, что привело к ошибке. На практике самые серьёзные программы рассматривают обе стороны вместе: прозрачность с пациентом и заботу о команде. Руководство о том, как сообщить пациенту о диагностической ошибке, посвящено первой стороне; этот текст — второй.

Что происходит с врачом после ошибки

Одно из крупнейших исследований по теме опросило 3 171 врача в США и Канаде. После ошибок 61% сообщили о повышенной тревоге из-за будущих ошибок, 44% — о потере уверенности, 42% — о трудностях со сном и 42% — о снижении удовлетворённости работой, и только 10% согласились, что учреждения поддерживают их должным образом в преодолении стресса (Waterman et al., 2007). То же исследование показало, что страдания были сильнее, когда врач оставался недоволен тем, как ошибку раскрыли пациенту, и когда боялся судебного процесса.

Последующий метаанализ собрал наиболее частые симптомы. Навязчивые воспоминания появились у 81% специалистов, тревога — у 76%, гнев на себя — у 75%, сожаление — у 72% и страдание — у 70% (Busch et al., 2020). Страх новых ошибок, стыд, вина и трудности со сном также были распространены в том же анализе. Доверительные интервалы широки, потому что исследования неоднородны, но картина согласована.

Реакции, которые обычно появляются

Рассказы группируются в несколько типов реакций. Знание этого списка помогает понять, что то, что вы чувствуете, имеет прецедент и не является признаком слабости:

• Эмоциональные: вина, стыд, гнев, печаль, страх быть раскрытым, ощущение самозванца.
• Когнитивные: мысленное повторение сцены, сомнение в собственной компетентности, трудности с концентрацией.
• Физические: бессонница, усталость, напряжение, потеря аппетита.
• Поведенческие: избегание места или типа пациентов, назначение лишних обследований, изоляция от команды.
• Профессиональные: мысли о смене специальности, сокращении клинической нагрузки или уходе из профессии.
• Конструктивные: пересмотр протокола, изучение темы, участие в разборе события.

Последняя категория важна. Обзор Seys и коллег описал защитные изменения, такие как назначение ненужных обследований, и конструктивные изменения, такие как повышенное внимание к этапам, которые раньше были автоматическими (Seys et al., 2013). Одно и то же событие может подтолкнуть в одну или другую сторону, и тип полученной поддержки, по-видимому, влияет на это направление.

Насколько важен страх судебного процесса

Страх процесса появляется почти во всех рассказах и усиливает страдания (Waterman et al., 2007). Он также подталкивает к молчанию: тот, кто боится наказания, рассказывает меньше, а тот, кто рассказывает меньше, получает меньше поддержки. Именно поэтому обсуждение второй жертвы идёт вместе с обсуждением справедливой культуры, которое мы рассмотрим далее. Для студента страх обычно другой: оценка, мнение преподавателя, репутация в группе. Логика та же.

Шесть фаз восстановления

Американская команда опросила 31 специалиста, переживших неблагоприятные события, и заметила, что истории следуют похожей траектории. Группа описала шесть фаз и утверждала, что путь после события в значительной степени предсказуем (Scott et al., 2009). Эта предсказуемость полезна: если течение известно, поддержка может прийти вовремя.

Фаза	Что переживает человек	Типичный вопрос	Что помогает
1. Хаос и реакция на происшествие	Заботиться о пациенте, пытаясь понять, что произошло	Как это случилось?	Кто-то из команды берёт на себя часть работы
2. Навязчивые размышления	Прокручивать сцену, думать о «что если»	Что я должен был сделать?	Выслушивание без осуждения в первые дни
3. Восстановление целостности	Искать доверенного человека и оценивать реакцию коллег	Что обо мне подумают другие?	Уважаемый коллега, который скажет, что так бывает
4. Столкновение с расследованием	Разбор события, интервью, возможный процесс	Что со мной будет?	Понятная информация о процессе и следующем шаге
5. Первая психологическая помощь	Искать поддержку, не всегда находить	Где искать помощь?	Поддержка коллег и легкий доступ к помощи специалистов
6. Двигаться дальше	Сдаться, выжить или вырасти	Как это меняет меня?	Обратить событие в улучшение и в обучение

У последней фазы три возможных пути. Некоторые специалисты сдаются, меняют сферу или уходят из профессии. Другие выживают: продолжают работать, но несут событие как незаживающую рану. Третья группа растет, и несколько опрошенных рассказали, что участие в проектах по улучшению или безопасности пациентов помогло им снова полюбить работу (Scott et al., 2009).

Фазы — не лестница

Фазы перекрываются и могут возвращаться. Назначенное через несколько месяцев разбирательство вновь открывает четвертую фазу. Похожий пациент на дежурстве вновь открывает вторую фазу. Знание об этом помогает избежать распространенной ловушки: думать, что если через недели все еще больно, значит, с вами что-то не так. Помогает понять, на каком этапе вы находитесь, и попросить ту поддержку, которая подходит для этого момента.

Почему это также вопрос безопасности пациентов

Можно было бы рассматривать вторую жертву только как тему профессионального благополучия. Данные говорят о том, что это еще и тема безопасности. В лонгитюдном исследовании с ординаторами терапевтического профиля воспринятые ошибки были связаны с большими страданиями в последующие месяцы, а выгорание и сниженная эмпатия были связаны с большей вероятностью новых воспринятых ошибок (West et al., 2006). Авторы говорили о взаимном цикле: ошибка порождает страдание, а страдание повышает риск ошибиться снова.

Опрос американских хирургов выявил похожую связь. Выгорание и депрессия были независимыми предикторами сообщения о недавней серьезной ошибке, и каждый дополнительный балл по шкале эмоционального истощения был связан с повышением вероятности сообщить об ошибке на 5% (Shanafelt et al., 2010). Эти исследования опираются на самоотчеты об ошибках и не доказывают причинность, но подтверждают практический вывод: игнорирование страдания специалиста не защищает следующего пациента.

Клиническое мышление после потрясения

Самый тонкий эффект проявляется в мышлении. Тот, кто только что ошибся, склонен переоценивать вероятность диагноза, который пропустил, и начинает выставлять его всем подряд. Это разновидность ошибки доступности: то, что живо в памяти, кажется более вероятным, чем есть на самом деле. Эмоция также влияет на решение другими путями, как показывает текст об аффективной ошибке в диагностике. Осознание этого эффекта не устраняет страх, но помогает отделить настоящий урок от излишнего рвения.

Студенты и ординаторы тоже вторая жертва

Есть мнение, что тема касается только практикующих врачей, которые подписывают решение. Данные показывают обратное. В итальянском поперечном исследовании со студентами медицинских специальностей и ординаторами распространенность пережитого инцидента безопасности составила 25,58%, ниже среди студентов-медиков (14,37%) и выше среди ординаторов (43,53%) (Rinaldi et al., 2022). Самым частым преходящим симптомом было ощущение, что работаешь плохо, а самым частым стойким симптомом — гипербдительность. Ни один вовлеченный ординатор не поговорил с пациентом или с семьей.

В исследовании с ординаторами и преподавателями акушерства и гинекологии в США опыт второй жертвы описали и те, кто учился, и те, кто руководил, и обе группы назвали разговор с коллегами предпочтительной поддержкой (Torbenson et al., 2021). Авторы предложили, чтобы программы ординатуры предлагали поддержку коллег сразу после неожиданных событий, потому что такой опыт появляется рано в карьере.

Что иначе для тех, кто еще учится

Студент и ординатор переживают вторую жертву с несколькими дополнительными слоями:

• Иерархия: трудно говорить об ошибке с тем, кто тебя же оценивает.
• Формирующаяся идентичность: серьезное событие может пошатнуть представление о том, что ты годишься для медицины, — тема, перекликающаяся с синдромом самозванца.
• Мало самостоятельности: часто решение было коллективным, но вина остается на том, кто был на переднем крае.
• Отсутствие отлаженной системы поддержки: у немногих вузов есть понятный порядок действий для студента после инцидента.
• Накопленная усталость: событие обрушивается на уже истощённый организм, как показано в посте о выгорании на медицинском факультете.

Всё это не значит, что вас следует избавить от разбора. Это значит, что разбор должен идти вместе с поддержкой и что у преподавателя-наставника большая роль в том, чтобы показать: говорить об ошибке — часть работы, а не признание.

Что известно о поддержке между коллегами

Наиболее изученная мера — поддержка между коллегами: обученные сотрудники связываются с врачом вскоре после события, выслушивают, объясняют, что его реакции нормальны, и подсказывают дальнейшие шаги. Недавний систематический обзор пришёл к выводу, что такая поддержка даёт облегчение в краткосрочной перспективе, но её влияние в долгосрочной перспективе ограничено, а показатели результата слабо стандартизированы (Ong et al., 2025). Тот же обзор увидел более обнадёживающие результаты у структурированных психологических вмешательств, таких как когнитивно-поведенческая терапия и программы осознанности, которые пока изучены мало.

Примеры программ

Программа RISE в Johns Hopkins Hospital создала сеть откликающихся специалистов разных профессий. Откликающиеся сообщили, что хорошо помогли в 88% обращений, и спрос постепенно рос с годами, хотя слабое информирование было препятствием (Edrees et al., 2016). В отделении анестезиологии внедрение программы обученных коллег повысило ощущение, что формальная эмоциональная поддержка доступна и что организация учится на событиях (Bursch et al., 2024).

Для оценки проблемы существует валидированный опросник SVEST, который измеряет реакции и качество поддержки. При валидации наиболее желаемым вариантом поддержки оказался «уважаемый коллега, с которым можно обсудить подробности случившегося» (Burlison et al., 2017). Результат повторяет то, что видно у ординаторов: первую поддержку люди хотят получить от того, кто понимает работу.

Справедливая культура как фон

Программы поддержки плохо работают в карательной среде. Интегративный обзор пришёл к выводу, что ощущение поддержки со стороны организации и коллег — часть справедливой культуры и что для реальной поддержки нужны некaрательные правила и обратная связь по поданным сообщениям (White e Delacroix, 2020). Справедливая культура — не отсутствие ответственности. Это различение человеческой ошибки, рискованного поведения и небрежности, с разным ответом на каждое. В такой среде рассказать об ошибке становится ожидаемым поведением, а разборы летальности и осложнений становятся местом для обучения, а не для публичного разоблачения.

Что делать в первые часы и недели

Единого сценария нет, и у каждого учреждения свой порядок. Шаги ниже собраны из того, что чаще всего встречается в исследованиях и описанных выше программах. Порядок важен: сначала пациент, потом институциональный порядок, потом вы.

1. Позаботьтесь о пациенте и о непосредственной безопасности. Попросите помощи, если она нужна.
2. Сообщите тем, кто должен знать: преподавателю-наставнику, дежурному врачу, медсёстрам.
3. Зафиксируйте факты в медицинской карте, объективно и вовремя.
4. Поговорите с кем-то, кому доверяете, уже в первые дни, лучше с коллегой, который понимает работу.
5. Участвуйте в разборе события, думая о системе, а не только о себе.
6. Обратитесь за нужной помощью, если страдание не проходит, мешает спать или приходят мысли всё бросить.

Для коллеги или преподавателя-наставника

Если вы видите, что коллега через это проходит, самый полезный жест обычно прост. Спросите, как он, не требуя сразу технических подробностей. Расскажите, если это правда, что вы сами пережили нечто похожее. Предложите конкретную помощь, например взять на себя какую-то задачу. Избегайте фраз, которые обрывают разговор, вроде поспешно брошенного «со всеми бывает», или технического разбора в коридоре. Для технического разговора есть своё время, и оно наступает позже. У того, кто ведёт команду, особая роль — эту тему развивает пост о клиническом лидерстве для интернов и недавних выпускников.

Превратить событие в опыт

Со временем стоит посмотреть на событие как на источник обучения. Запишите, что вы знали в тот момент, отдельно от того, что узнали потом. Перечислите решения и то, что повлияло на каждое из них. Определите, что было пробелом в знаниях, что было ошибкой рассуждения, а что — системой. Это различие — тема поста о пробеле в знаниях или в клиническом рассуждении. Многие специалисты рассказывают, что именно это упражнение, выполненное с поддержкой, позволило им двигаться дальше, не забывая.

Ошибка как информация в NEXO

NEXO относится к ошибке как к информации. В случае дня диагноз открывается максимум за шесть подсказок, а близость по МКБ-10 показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от ответа. Ошибка рядом — полезные данные для следующей гипотезы, а ошибка далеко показывает, где рассуждение свернуло не туда. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, поэтому ошибка там никому не вредит.

Это не заменяет поддержку людей после реального события с пациентом. Что игра в диагностику может предложить — это безопасное место, чтобы тренировать привычку смотреть на собственную ошибку с любопытством, без стыда, и отличать подсказку, которую вы прочитали неверно, от подсказки, которой просто не было. Руководство о том, что такое NEXO объясняет всю игру, а блог NEXO собирает другие тексты об ошибке и клиническом рассуждении.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите случаи для обсуждений об ошибке и безопасности, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в медицинском образовании могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое вторая жертва в медицине?

Это медицинский работник, который эмоционально страдает после неблагоприятного события с пациентом. Термин предложил Альберт Ву в 2000 году (Wu, 2000). Пациент по-прежнему остаётся первой жертвой.

Какие симптомы самые частые?

Навязчивые воспоминания, тревога, злость на себя, сожаление, страх новых ошибок, стыд, вина и бессонница были самыми частыми в метаанализе (Busch et al., 2020).

Сколько это длится?

Очень по-разному. Выздоровление обычно проходит через шесть фаз, от начальной растерянности до движения дальше, и фазы могут накладываться друг на друга или возвращаться (Scott et al., 2009).

Нужна ли ошибка, чтобы кто-то стал второй жертвой?

Нет. Неожиданный плохой исход, даже при надлежащем уходе, тоже может вызвать такое страдание (Seys et al., 2013).

Что помогает больше всего?

Самый желанный вариант в опросниках — поговорить с уважаемым коллегой (Burlison et al., 2017). Поддержка коллег приносит облегчение в краткосрочной перспективе, а структурированные психологические вмешательства выглядят перспективными (Ong et al., 2025).

Студенты тоже через это проходят?

Да. В итальянском исследовании студенты и ординаторы сообщали об участии в инцидентах безопасности и типичных симптомах второй жертвы, чаще среди ординаторов (Rinaldi et al., 2022).

Когда обращаться за специализированной помощью?

Когда страдание сохраняется неделями, мешает сну и работе или сопровождается мыслями всё бросить. В таких случаях обратитесь за необходимой помощью в службы психического здоровья факультета, больницы или вашего города.

Чек-лист после неблагоприятного события

• Пациент прежде всего: немедленная безопасность и честное общение.
• Порядок в учреждении: сообщите, зафиксируйте и уведомите.
• Разговор в первые дни: с кем-то, кто понимает работу.
• Факты отдельно от исхода: что вы знали в тот момент.
• Анализ системы: что можно изменить для следующего пациента.
• Специализированная помощь: если страдание сохраняется, обратитесь за необходимой помощью.

Хотите тренировать привычку смотреть на ошибку как на информацию? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 2000. PubMed
2. Seys D, Wu AW, Van Gerven E, Vleugels A, Euwema M, Panella M, et al. Health care professionals as second victims after adverse events: a systematic review. Eval Health Prof. 2013. PubMed
3. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, Dunagan WC, Levinson W, Fraser VJ, et al. The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007. PubMed
4. Busch IM, Moretti F, Purgato M, Barbui C, Wu AW, Rimondini M. Psychological and psychosomatic symptoms of second victims of adverse events: a systematic review and meta-analysis. J Patient Saf. 2020. PubMed
5. Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009. PubMed
6. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, Sloan JA, Kolars JC, Habermann TM, et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA. 2006. PubMed
7. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and medical errors among American surgeons. Ann Surg. 2010. PubMed
8. Rinaldi C, Ratti M, Russotto S, Seys D, Vanhaecht K, Panella M. Healthcare students and medical residents as second victims: a cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health. 2022. PubMed
9. Torbenson VE, Riggan KA, Weaver AL, Long ME, Finney RE, Allyse MA, et al. Second victim experience among OBGYN trainees: what is their desired form of support? South Med J. 2021. PubMed
10. Ong TSK, Goh CN, Tan EKYE, Sivanathan KA, Tang ASP, Tan HK, et al. Second victim syndrome among healthcare professionals: a systematic review of interventions and outcomes. J Healthc Leadersh. 2025. PubMed
11. Edrees H, Connors C, Paine L, Norvell M, Taylor H, Wu AW. Implementing the RISE second victim support programme at the Johns Hopkins Hospital: a case study. BMJ Open. 2016. PubMed
12. Bursch B, Ziv K, Marchese S, Aralis H, Bufford T, Lester P. Department of Anesthesiology skilled peer support program outcomes: second victim perceptions. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2024. PubMed
13. Burlison JD, Scott SD, Browne EK, Thompson SG, Hoffman JM. The Second Victim Experience and Support Tool: validation of an organizational resource for assessing second victim effects and the quality of support resources. J Patient Saf. 2017. PubMed
14. White RM, Delacroix R. Second victim phenomenon: is "just culture" a reality? An integrative review. Appl Nurs Res. 2020. PubMed