Эмоциональная предвзятость в диагнозе

Пациент приходит в регистратуру с криком, потому что ждал три часа. В кабинете он перебивает каждый вопрос, говорит, что здесь никто не знает, что делает, и требует визуализацию "сейчас". Головная боль у него уже два дня. У ординатора лицо горит, он сокращает сбор анамнеза, быстро проводит неврологический осмотр и пишет "головная боль напряжения, пациент тревожный". В коридоре он делится с коллегой, что "этому просто нужно было внимание". Позже, спокойно перечитывая карту, он понимает, что не спросил про лихорадку, не проверил как следует ригидность затылочных мышц и что давление было выше, чем ему помнилось.

Никто сознательно не решал рассуждать хуже из-за раздражения. Но эмоция заняла место. У этого есть название: аффективная предвзятость. Это руководство объясняет, что это такое, показывает, что нашли эксперименты с врачами, описывает, почему эмоция мешает рассуждению, обсуждает роль положительных эмоций и предлагает практический алгоритм, чтобы замечать и нейтрализовать предвзятость на дежурстве, в отделении и при разборе случаев.

Главное

• Аффективная предвзятость — это влияние эмоций врача, отрицательных или положительных, на рассуждение и клиническое решение.
• В экспериментах с клиническими сценариями врачи чаще ошибались в диагнозе, когда пациент был описан как трудный, хотя тратили на случай столько же времени.
• Часть механизма — внимание: врачи запоминали меньше клинических находок и больше поведения трудных пациентов.
• Осознанное размышление над случаем повышало точность диагноза и у трудных, и у нейтральных пациентов.
• Положительные эмоции тоже меняют рассуждение, как в лучшую, так и в худшую сторону. Цель не в том, чтобы перестать чувствовать, а в том, чтобы эмоция не решала за пациента.

Что такое аффективная предвзятость

Определение

Аффективная предвзятость — это влияние эмоций специалиста на то, как он воспринимает пациента, интерпретирует данные и принимает решения. Обширный обзор об эмоциях и безопасности пациента описывает, как на эмоциональное состояние специалиста могут влиять особенности пациента, условия рабочей среды, ритм дня и собственное состояние специалиста, что ведёт к аффективным искажениям в решениях и к ошибкам (Croskerry et al., 2010).

Старое название для распространённой проблемы

В списках когнитивных искажений в медицине это явление встречается давно, иногда под названием висцеральной предвзятости, рядом с якорением и преждевременным закрытием (Croskerry, 2003). Тот же автор предложил метапознание — привычку отступить на шаг и рассмотреть собственный процесс мышления — как основную стратегию против таких искажений (Croskerry, 2003).

Это не только раздражение

Эмоцией, которая входит в диагностику, может быть гнев, страх, отвращение, жалость, вина, усталость или симпатия. Интегративный обзор об эмоциях и клиническом решении пришёл к выводу, что переживаемые специалистами эмоции влияют на решения, хотя это далеко не всеми признаётся (Kozlowski et al., 2017). Тот же обзор отметил, что обучение редко готовит специалиста справляться с этим (Kozlowski et al., 2017).

Место этого текста

Неявная предвзятость касается автоматических ассоциаций о группах людей, это тема руководства о неявной предвзятости в диагностике. Здесь фокус другой: эмоция момента, вызванная пациентом, ситуацией или состоянием самого врача. Они могут складываться, но это не одно и то же.

Что показывают эксперименты

Трудные пациенты и точность диагноза

В рандомизированном эксперименте 63 ординатора семейной медицины ставили диагноз по шести клиническим сценариям, в которых пациент представал то трудным, с нарушающим поведением, то нейтральным (Schmidt et al., 2017). Средняя точность диагноза по шкале от 0 до 1 была ниже у трудных пациентов — 0,54, чем у нейтральных — 0,64 (Schmidt et al., 2017).

Время, затраченное на диагностику, было похожим у обоих типов пациентов (Schmidt et al., 2017). Это важно: ошибка возникла не из-за спешки. Резиденты также оценивали сложных пациентов как менее симпатичных (Schmidt et al., 2017).

Размышление помогло

В том же эксперименте обдуманное размышление о случае улучшило первоначальный диагноз с 0,60 до 0,68 независимо от сложности случая и поведения пациента (Schmidt et al., 2017). Остановиться и пересмотреть находки не устраняет эмоцию, но возвращает внимание к тому, что важно.

Куда ушло внимание

Второй эксперимент искал механизм. Точность снова была ниже в виньетках со сложными пациентами: 0,41 против 0,51 (Mamede et al., 2017). Участники запомнили меньше клинических находок у сложных пациентов — 29,82% против 32,52%, — и больше особенностей поведения — 25,51% против 17,89% (Mamede et al., 2017). Авторы заключили, что часть умственных ресурсов врача уходит на то, чтобы справляться с поведением пациента, и это мешает обработке находок (Mamede et al., 2017).

Что рассказывают врачи неотложной помощи

В исследовании со смешанными методами специалисты неотложной помощи описали 282 приёма (Isbell et al., 2020). Эмоции, о которых сообщали при приёмах раздражённых пациентов и пациентов с проблемами психического здоровья, были очень похожими, сильно негативными и связанными с меньшей вовлечённостью (Isbell et al., 2020). Специалисты говорили, что эмоция влияла на их решения чаще при приёмах раздражённых пациентов (Isbell et al., 2020).

Результат, требующий осторожности

Более поздний эксперимент с участием 134 опытных врачей неотложной помощи в симулированных на компьютере приёмах показал, что раздражённые пациенты вызывали больше гнева, тревоги и усталости, а их оценивали как худших информантов и более склонных преувеличивать боль (Isbell et al., 2026). Но в этом исследовании не было эффекта на клинические решения, назначенные обследования или диагноз (Isbell et al., 2026).

Этот результат не отменяет предыдущие, но показывает, что эффект зависит от дизайна исследования, опыта того, кто принимает решение, и типа случая. Эмоция довольно последовательно меняет восприятие пациента; то, насколько это доходит до решения, варьируется.

Сводка исследований

Исследование	Участники	Что варьировалось	Результат
Schmidt et al., 2017	63 резидента семейной медицины	Сложный или нейтральный пациент	Точность 0,54 против 0,64 (Schmidt); размышление улучшило точность
Mamede et al., 2017	Врачи на виньетках	Сложный или нейтральный пациент	Точность 0,41 против 0,51 (Mamede); меньше запомненных находок
Isbell et al., 2020	Специалисты неотложной помощи, 282 рассказа	Тип приёма	Негативные эмоции и заявленное влияние на решение
Isbell et al., 2026	134 врача неотложной помощи	Раздражённый или спокойный пациент	Больше гнева и худшая оценка пациента, без эффекта на диагноз
Yamauchi et al., 2019	Резиденты, 207 анкет	Психиатрический или социальный анамнез	Ниже точность тактики при анамнезе шизофрении

Каждая строка содержит ссылку на исследование, откуда взяты числа.

Почему эмоция мешает мышлению

Отвлечённое внимание

Обзор 43 экспериментальных исследований о контексте и диагностическом мышлении предложил гипотезу негативного аффекта: ошибка возникает, когда внимание врача уходит от значимых клинических находок к источнику негативного аффекта, например к агрессивности пациента (Schmidt et al., 2024). Дело не в том, что врач перестаёт знать медицину. Он перестаёт смотреть на часть данных.

Ярлык, который передаётся

Эмоция также прилипает к ярлыкам. В эксперименте резиденты, прочитавшие запись в истории болезни со стигматизирующей формулировкой о пациенте, имели более негативные установки по отношению к нему и лечили боль менее активно, чем те, кто прочитал нейтральную запись о том же случае (Goddu et al., 2018). Авторы назвали это передачей предвзятости от одного врача к другому через историю болезни (Goddu et al., 2018).

Предыдущая история имеет вес

В рандомизированном исследовании с участием ординаторов из пяти больниц дополнительная информация об истории пациента, такая как шизофрения или частое обращение за помощью, изменила точность решений о тактике, со значимым различием в случае шизофрении (Yamauchi et al., 2019). Пациентов из этих виньеток также оценивали как менее симпатичных (Yamauchi et al., 2019). Опасность здесь в затуманивании: предыдущий ярлык, который объясняет всё ещё до того, как случай рассмотрен.

Быстрое закрытие как облегчение

Когда пациент раздражает или пугает, быстрое закрытие случая приносит облегчение. Самая удобная гипотеза, та, что завершает приём быстрее всего, получает дополнительный вес. Именно поэтому аффективное смещение часто выглядит как преждевременное закрытие: эмоция не создаёт неверную гипотезу, но ускоряет решение перестать искать другие. Руководство о диагностической паузе показывает, когда стоит остановиться перед закрытием.

Откуда берутся эмоции на дежурстве

От пациента

Раздражённые, требовательные пациенты, те, кто не доверяет врачу или часто возвращается за помощью, обычно вызывают сильные эмоции. В исследовании с участием 500 взрослых, принятых в амбулатории первичной помощи, 15% приёмов были оценены врачами как трудные (Jackson e Kroenke, 1999). У этих пациентов чаще было психическое расстройство, больше симптомов и более выраженные симптомы (Jackson e Kroenke, 1999). То есть: трудный пациент часто оказывается и самым больным пациентом.

От врача

То же исследование обнаружило, что врачи с менее благоприятными психосоциальными установками пережили больше приёмов как трудных, 23% против 8% (Jackson e Kroenke, 1999). Трудность не только в пациенте; она также зависит от того, кто принимает. Усталость, голод, недосып и личные заботы повышают эмоциональную реактивность.

От обстановки

Переполненность, прерывания, шум, сигналы тревоги и нехватка коек тоже влияют на эмоциональное состояние. Обзор об эмоциях и безопасности пациента перечисляет условия обстановки и ритмы дня среди факторов, которые меняют эмоциональное состояние специалиста (Croskerry et al., 2010). Руководство о выгорании на медицинском факультете рассматривает истощение, накапливающееся со временем.

Таблица эмоций и рисков

Эмоция	Типичная ситуация	Риск для мышления
Раздражение	Агрессивный или требовательный пациент	Сократить сбор анамнеза; закрыть с доброкачественной гипотезой
Неприязнь	Пациент с историей употребления психоактивных веществ или плохим уходом за собой	Списать всё на предыдущий ярлык
Страх	Тяжёлый пациент или угрожающая семья	Назначать избыточные обследования; избегать решения
Жалость или отождествление	Пациент, похожий на близкого человека	Избегать серьёзной гипотезы; избавить пациента от необходимых обследований
Симпатия	Коллега по профессии или приятный пациент	Пропускать этапы осмотра; слишком доверять рассказу
Усталость	Конец дежурства	Выбирать стандартный путь; откладывать повторную оценку

Таблица — редакционное предложение, которое упорядочивает ситуации, описанные в цитируемой в этом тексте литературе; она не проверялась как инструмент.

Когда эмоция положительная

Хорошая эмоция тоже меняет мышление

В исследовании со студентами третьего курса индуцировали положительный аффект, с рассказом об успехе в простом задании, перед клинической задачей об лёгочных узлах (Isen et al., 1991). Группы не различались по точности, но студенты с положительным аффектом раньше приходили к выбору, лучше интегрировали информацию и показывали меньше путаницы в мышлении (Isen et al., 1991).

Риск симпатии

Опасная сторона положительной эмоции — чрезмерная уверенность. Когда пациент — коллега, друг или очень приятный человек, часто пропускают части осмотра, принимают самодиагноз или избегают неловких вопросов. Isbell и коллеги обнаружили в отчётах скорой помощи, что положительные эмоции были связаны с восприятием помощи как более качественной (Isbell et al., 2020). Однако восприятие не является мерой точности.

Эмоция не враг

Эмоции тоже помогают: беспокойство при виде пациента, который «выглядит нехорошо», — ценный сигнал, а эмпатия улучшает сбор анамнеза. Интегративный обзор описал сострадательную эмоциональную работу, способность откликаться на эмоции пациента в рамках клинического решения, как часть хорошей помощи (Kozlowski et al., 2017). Руководство об эмпатии и клиническом мышлении на приёме исследует эту сторону. Цель — замечать эмоцию, а не стирать её.

Как замечать и нейтрализовать аффективную предвзятость

Назвать эмоцию

Первый шаг прост и труден: заметить и назвать то, что вы чувствуете. «Я раздражён на этого пациента». Назвать эмоцию — не противоположность эмпатии: именно это позволяет продолжать принимать пациента, не давая чувству решать диагноз. «Я боюсь ошибиться с этой семьёй». Назвать эмоцию создаёт небольшую дистанцию между ней и решением. Это метапознание, применённое к аффекту (Croskerry, 2003).

Вернуться к находкам

Если эмоция отвлекает внимание от находок (Mamede et al., 2017), ответ — намеренно вернуть внимание обратно. Короткий алгоритм для пациентов, вызывающих сильную эмоцию:

1. Перечислите находки из анамнеза и осмотра, без прилагательных о поведении.
2. Запишите основную гипотезу и находку, которая её больше всего поддерживает.
3. Запишите две альтернативы, включая серьёзную причину, которую нельзя пропустить.
4. Спросите, что осталось неосмотренным из-за того, что приём был напряжённым.
5. Определите повторную оценку: когда и по какому критерию вы снова увидите пациента.

Намеренная рефлексия в напряжённых случаях

Намеренная рефлексия улучшила точность в трудных и нейтральных случаях в эксперименте с ординаторами (Schmidt et al., 2017). На практике это значит выделить несколько минут после приёма, чтобы пересмотреть случай на холодную голову, или попросить коллегу пересмотреть его вместе с вами.

Следить за языком в медицинской карте

Поскольку стигматизирующий язык передаёт предвзятость следующему врачу (Goddu et al., 2018), описывайте поведение объективно и без осуждения. «Пациент сообщает о боли 9 из 10 и просит обезболивание» сообщает больше и осуждает меньше, чем «пациент с множеством жалоб, требует medication».

Защитить условия

Некоторые средства защиты находятся в среде: настоящие перерывы, разделение задач, поддержка при напряжённых приёмах и пространство, чтобы поговорить о трудных случаях после смены. Если эмоциональное истощение слишком тяжёлое, обратитесь за необходимой помощью к доверенному человеку или в службу поддержки вашего учреждения.

Для студента и ординатора

На интернатуре

Интернатура — первое место, где студент сталкивается с трудными пациентами с некоторой ответственностью. Наблюдайте, как реагируют ординаторы и преподаватели и что они делают потом. Когда комментарий в коридоре звучит как «этому лишь бы внимание», тактично спросите, какие серьёзные гипотезы были исключены.

В обучении на случаях

Учебные случаи обычно лишены эмоций, что хорошо для усвоения содержания, но не тренирует аффективную часть. Один из способов тренировки — перечитывать уже решённые случаи, представляя пациента раздражённым, тревожным или очень симпатичным, и спрашивать, какие находки вы перестали бы искать.

Обсудить случай в команде

Одна из самых простых защит от аффективной предвзятости — разговор с тем, кто не был в кабинете. Коллега, не переживший напряжения приёма, смотрит на находки без раздражения, страха или симпатии, которые испытали вы. Поэтому обсуждение случая с медсёстрами, другим ординатором или преподавателем обычно выявляет данные, которые остались в стороне.

Чтобы разговор работал, представляйте случай через находки, а не через впечатление. Вместо того чтобы начинать с «этот пациент невозможен», начните с жалобы, длительности развития, осмотра и гипотез. Описание поведения оставьте на конец, как данные среди прочих. Если коллега приходит к гипотезе, отличной от вашей, спросите, какая находка повлияла на него. Это различие обычно показывает, где отклонилось ваше внимание.

У разговора есть и эмоциональная роль. Обсуждение трудного приёма снижает груз, с которым вы идёте к следующему пациенту, а когда вы слышите, что другие коллеги чувствовали то же самое в похожих ситуациях, пропадает ощущение, что раздражение — это недостаток характера. Сильные эмоции на смене ожидаемы. Тренируют то, что с ними делать.

После напряжённого приёма

• Запишите, что вы почувствовали и в какой момент.
• Пересмотрите находки и гипотезы в конце смены.
• Обсудите случай с коллегой или наставником.
• Запишите, что вы сделали бы иначе на следующем похожем приёме.

Если ошибка произошла, руководство о второй жертве рассматривает влияние на специалиста.

Как NEXO помогает тренировать рассуждение без давления консультации

Случай без шума

В NEXO случай приходит с максимум шестью последовательными подсказками, без давления пациента перед вами, и каждая гипотеза получает обратную связь по близости в МКБ-10 на пяти уровнях. Это вымышленные случаи с реальной клинической картиной. Такая среда полезна, чтобы закрепить привычку перечислять находки, выдвигать гипотезы и пересматривать рассуждение на каждой подсказке, — привычку, которую потом вы переносите на напряжённые консультации.

Перечитать случай с другой эмоцией

Решив случай дня, попробуйте упражнение, описанное выше: представьте того же вымышленного пациента раздражённым или очень симпатичным и спросите себя, на какой подсказке ваше внимание могло отклониться. Распределение верных ответов по подсказкам на главном экране показывает, на каком этапе вы обычно приходите к диагнозу. Чтобы познакомиться с игрой, прочитайте что такое NEXO. Ограничения использования описаны в разделе экономика NEXO.

Для тех, кто изучает тему

Если вы исследуете эмоции и клиническое рассуждение, загляните на страницу Researcher. Тем, кто пишет случаи, будет интересна Curator.

Частые вопросы

Что такое аффективная предвзятость?

Это влияние эмоций врача на восприятие пациента, интерпретацию данных и клиническое решение. Эмоциональное состояние могут менять пациент, обстановка и сам специалист (Croskerry et al., 2010).

Трудные пациенты повышают риск диагностической ошибки?

В экспериментах с виньетками — да: точность была ниже для трудных пациентов, чем для нейтральных (Schmidt et al., 2017; Mamede et al., 2017). Более позднее исследование с опытными врачами неотложной помощи выявило изменение восприятия пациента, но не диагноза (Isbell et al., 2026).

Почему эмоция мешает?

Отчасти причина во внимании. Врачи запоминали меньше клинических находок и больше поведения трудных пациентов (Mamede et al., 2017), что поддерживает гипотезу о том, что негативный аффект отвлекает внимание от значимых данных (Schmidt et al., 2024).

Положительные эмоции тоже предвзятость?

Могут быть. Положительный аффект ускорил и упорядочил рассуждение студентов, не изменив точность (Isen et al., 1991), но симпатия к пациенту может привести к пропуску этапов осмотра.

Что делать в моменте?

Назовите эмоцию, вернитесь к находкам, запишите гипотезу и две альтернативы и договоритесь о повторной оценке. Осознанная рефлексия повысила точность диагноза в эксперименте с ординаторами (Schmidt et al., 2017).

Как NEXO связан с аффективной предвзятостью?

NEXO предлагает вымышленные случаи с максимум шестью подсказками, без давления присутствующего пациента, что помогает тренировать привычку перечислять находки и пересматривать гипотезы. Ни одно из упомянутых здесь исследований не измеряет NEXO.

Чек-лист аффективной предвзятости

1. Назовите эмоцию, которую вызвал пациент или ситуация.
2. Перечислите находки без прилагательных о поведении.
3. Запишите основную гипотезу и находку, которая её подкрепляет.
4. Включите серьёзную причину среди альтернатив.
5. Спросите, что осталось неосмотренным из-за напряжённой консультации.
6. Не доверяйте прежнему ярлыку, который объясняет всё слишком быстро.
7. Пишите историю болезни объективно, без стигматизирующих формулировок.
8. Следите за симпатией так же, как за раздражением.
9. Договоритесь о повторной оценке со временем и критерием.
10. Пересмотрите случай на холодную голову или с коллегой.

Хотите тренировать рассуждение случай за случаем, подсказка за подсказкой? Играйте в случай дня в NEXO.

Литература

1. Croskerry P, Abbass A, Wu AW. Emotional influences in patient safety. J Patient Saf. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21500605/
2. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12915363/
3. Kozlowski D, Hutchinson M, Hurley J, Rowley J, Sutherland J. The role of emotion in clinical decision making: an integrative literature review. BMC Med Educ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29246213/
4. Schmidt HG, Van Gog T, Schuit SC, Van den Berge K, Van Daele PL, Bueving H, et al. Do patients' disruptive behaviours influence the accuracy of a doctor's diagnosis? A randomised experiment. BMJ Qual Saf. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26951795/
5. Mamede S, Van Gog T, Schuit SC, Van den Berge K, Van Daele PL, Bueving H, et al. Why patients' disruptive behaviours impair diagnostic reasoning: a randomised experiment. BMJ Qual Saf. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26951796/
6. Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31988259/
7. Isbell LM, Huff NR, Liu G, Bessen H, Kan V, Levesque I, et al. When emergency physicians meet patients displaying irritable behaviours: a randomised vignette-based experiment investigating physicians' emotions and clinical reasoning. BMJ Qual Saf. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42437698/
8. Schmidt HG, Norman GR, Mamede S, Magzoub M. The influence of context on diagnostic reasoning: A narrative synthesis of experimental findings. J Eval Clin Pract. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38818694/
9. Goddu AP, O'Conor KJ, Lanzkron S, Saheed MO, Saha S, Peek ME, et al. Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record. J Gen Intern Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29374357/
10. Yamauchi Y, Shiga T, Shikino K, Uechi T, Koyama Y, Shimozawa N, et al. Influence of psychiatric or social backgrounds on clinical decision making: a randomized, controlled multi-centre study. BMC Med Educ. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31830962/
11. Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic: clinical predictors and outcomes. Arch Intern Med. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10335683/
12. Isen AM, Rosenzweig AS, Young MJ. The influence of positive affect on clinical problem solving. Med Decis Making. 1991. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1881279/