Выгорание в медицинском вузе: признаки и профилактика

Вы приходите домой после практики, открываете материалы к экзамену на следующей неделе и трижды перечитываете одну и ту же страницу, ничего не запоминая. На следующий день пациент рассказывает тяжёлую историю, и вы понимаете, что ничего не почувствовали. В конце месяца возникает вопрос: "Почему я выбрал это?". У этого сочетания усталости, отстранённости и ощущения, что ничего не получается, есть название, и в медицинском вузе оно встречается чаще, чем кажется.

Это руководство объясняет, что такое выгорание, сколько студентов-медиков с ним сталкиваются, какие признаки замечать, что повышает риск и что показывают исследования о профилактике — как на индивидуальном уровне, так и на уровне вуза. В конце есть таблица признаков и чек-лист. Оно не заменяет профессиональную оценку: если вы узнаёте себя в этих признаках, обратитесь за помощью.

Главное

• В метаанализе с участием 7 588 студентов распространённость эмоционального истощения до ординатуры составила 40,8% (Frajerman et al., 2019).
• Другой метаанализ оценил общую распространённость выгорания среди студентов-медиков в 37,23% (Almutairi et al., 2022).
• Бразильский метаанализ выявил депрессию у 30,6% и стресс у 49,9% студентов-медиков (Pacheco et al., 2017).
• В американском исследовании около половины студентов столкнулись с выгоранием во время учёбы, и восстановление было связано с меньшей частотой суицидальных мыслей (Dyrbye et al., 2008).
• Согласно метаанализу, только 12,9% студентов-медиков с депрессией обратились за лечением (Puthran et al., 2016).
• Оценка по принципу "зачёт или незачёт" на первых курсах улучшила благополучие без ухудшения успеваемости (Spring et al., 2011; Bloodgood et al., 2009).

Что такое выгорание

Три измерения

Выгорание — это синдром, связанный с работой или длительной учёбой под давлением. В исследованиях его обычно измеряют по трём измерениям: эмоциональное истощение, деперсонализация (отстранённость или цинизм по отношению к людям и задачам) и низкая личная результативность (Frajerman et al., 2019). Это не усталость после недели экзаменов, которая проходит после отдыха: это истощение, которое накапливается и меняет ваше отношение к учёбе.

Почему важно назвать это

Признание выгорания распространённым состоянием с измеримыми измерениями снимает часть вины с того, кто через него проходит. Вместо мысли "я для этого не гожусь" легче думать "я истощён, и есть вещи, которые я могу сделать и о которых могу попросить".

Выгорание — не то же самое, что депрессия

Выгорание и депрессия пересекаются, но не являются синонимами. Депрессия затрагивает все сферы жизни и является клиническим диагнозом. Выгорание связано с контекстом учёбы и работы. Оба могут идти вместе, и только профессиональная оценка отличает одно от другого. Если у вас стойкая грусть, потеря интереса ко всему или мысли о смерти, обратитесь за помощью сразу, не дожидаясь, пока узнаете название.

Сколько студентов с ним сталкиваются

Международные цифры

Метаанализ Frajerman и коллег объединил исследования с участием 7 588 студентов-медиков до ординатуры (Frajerman et al., 2019). Распространённость составила 40,8% для эмоционального истощения, 35,1% для деперсонализации и 27,4% для низкой личной результативности (Frajerman et al., 2019). Значимых различий между полами не было (Frajerman et al., 2019). Авторы пришли к выводу, что каждый второй студент страдает от выгорания ещё до ординатуры (Frajerman et al., 2019).

Метаанализ Almutairi и коллег оценил общую распространённость в 37,23%, с различиями между странами и инструментами (Almutairi et al., 2022). В нём больший возраст и женский пол были связаны с более высоким уровнем выгорания (Almutairi et al., 2022). Разница между двумя исследованиями относительно пола показывает, что в этой теме ещё есть открытые вопросы.

Что показывают исследования в разных странах

В Бразилии, например, метаанализ местных исследований выявил депрессию у 30,6%, распространённые психические расстройства у 31,5%, стресс у 49,9%, плохое качество сна у 51,5% и тревожность у 32,9% студентов-медиков (Pacheco et al., 2017). Выгорание обнаружилось у 13,1%, но на основе лишь трёх исследований (Pacheco et al., 2017). Нехватка мотивации, нехватка эмоциональной поддержки и учебная перегрузка коррелировали с этими проблемами (Pacheco et al., 2017).

Студенты в сравнении с населением

Dyrbye и коллеги сравнили студентов, ординаторов и врачей в начале карьеры с выборками из общей американской популяции (Dyrbye et al., 2014). У всех трёх групп вероятность выгорания была выше, чем у населения (Dyrbye et al., 2014). У студентов и ординаторов также было больше депрессивных симптомов (Dyrbye et al., 2014). Авторы описывают обучение как пик страданий в медицинской карьере (Dyrbye et al., 2014).

Моменты наибольшего риска во время учёбы

Истощение на протяжении обучения распределено неравномерно. Некоторые периоды концентрируют больше давления и заслуживают особого внимания:

• поступление в вуз, с переездом в другой город, новым распорядком и потерей сети поддержки;
• недели накопленных экзаменов на базовом цикле;
• переход к клиническим стажировкам, с соприкосновением со страданием и смертью;
• интернатура, с дежурствами, плохо проведёнными ночами и большей ответственностью;
• подготовка к экзаменам в ординатуру, в конце курса.

Знание того, что эти моменты трудны для многих, помогает планировать заранее: сократить дополнительные обязательства, договориться о поддержке с друзьями и семьёй и узнать о службе поддержки до того, как дойдёшь до предела.

Обычная усталость или выгорание?

Любое требовательное обучение утомляет, и не всякая усталость — выгорание. Разница обычно в длительности и восстановлении. После недели экзаменов обычная усталость проходит за несколько дней отдыха, и желание снова учиться возвращается. При выгорании отдыха недостаточно, уныние возвращается уже в первый день занятий, и отношение к учёбе меняется: то, что раньше интересовало, начинает казаться тяжёлым или бессмысленным. Если вы замечаете, что усталость длится уже недели и не проходит после пауз, стоит внимательнее присмотреться к признакам ниже.

Признаки, по которым можно распознать

Истощение

Усталость, которая не проходит после ночи сна или после выходных. Трудно начать учиться, ощущение, что всегда опаздываешь, плохой сон даже когда есть время спать. Плохое качество сна отмечается более чем у половины бразильских студентов (Pacheco et al., 2017).

Отстранённость

Раздражение на пациентов, коллег или преподавателей, едкий юмор о чужом страдании, ощущение, что действуешь на автопилоте. Это самый пугающий признак, потому что он будто противоречит причине, по которой вы выбрали медицину. Это измерение выгорания, а не недостаток характера.

Ощущение, что ничего не выходит

Мысль, что ничего из того, что вы делаете, недостаточно, что коллеги знают больше и что усилия не дают результата. Это ощущение путается с синдромом самозванца, и они могут подпитывать друг друга.

Таблица признаков

Измерение	Частые признаки	Что делать
Эмоциональное истощение	Усталость, которая не проходит после отдыха, плохой сон, трудности с концентрацией	Пересмотреть режим сна и учёбы, поговорить с кем-то, кому доверяете
Деперсонализация	Раздражение, цинизм, ощущение автопилота с пациентами	Поговорить об этом с коллегами, наставником или службой поддержки
Низкая результативность	Ощущение, что ничего не выходит, постоянное сравнение, уныние из-за учёбы	Записывать то, чему вы научились, искать конкретную обратную связь
Тревожные признаки	Стойкая грусть, потеря интереса ко всему, мысли о смерти	Обратиться за помощью в области психического здоровья, не откладывая

Признаки, которые другие замечают раньше

Иногда те, кто рядом, замечают перемены раньше вас. Друзья и родные могут сказать, что вы стали более раздражительным, более замкнутым или всегда слишком заняты, чтобы с ними встретиться. Коллеги могут заметить опоздания, пропуски или более сухой тон с пациентами. Такие замечания неприятны, но их стоит принять как данные. Если больше одного человека говорят похожее, стоит допустить, что истощение проявляется снаружи внутрь.

Почему риск выше в медицине

Выгорание и суицидальные мысли

В исследовании со студентами семи американских школ около 50% имели выгорание и 10% имели суицидальные мысли во время учёбы (Dyrbye et al., 2008). Выгорание было связано с более высокой вероятностью суицидальных мыслей впоследствии, а восстановление после выгорания было связано с меньшей вероятностью таких мыслей (Dyrbye et al., 2008). Мета-анализ факторов риска суицидальных мыслей и попыток самоубийства у студентов-медиков подтверждает, что они сталкиваются с личными, средовыми и академическими трудностями, которые повышают этот риск (Seo et al., 2021).

Если у вас есть мысли причинить себе вред или нежелание жить, обратитесь за помощью сегодня: в службу психологической поддержки вуза, в медицинское учреждение или к доверенному человеку, и не откладывайте обращение за необходимой помощью.

Пол и другие факторы

Исследования расходятся в том, у кого риск выше. В мета-анализе Frajerman не было значимых различий между полами (Frajerman et al., 2019), тогда как в мета-анализе Almutairi женский пол и более старший возраст были связаны с более высоким выгоранием (Almutairi et al., 2022). Распространённость также различалась между странами и континентами в обоих обзорах (Frajerman et al., 2019; Almutairi et al., 2022). Это показывает, что контекст каждой школы и каждого студента имеет значение и что ни одна группа не застрахована.

Низкая обращаемость за помощью

Мета-анализ оценил, что около трети студентов-медиков имеют депрессию, но только 12,9% студентов с депрессией обращались за лечением (Puthran et al., 2016). Средняя частота суицидальных мыслей составила 5,8% (Puthran et al., 2016). Страх стигмы, нехватка времени и представление о том, что просить помощи — признак слабости, по-прежнему отдаляют многих студентов от получения помощи.

Учебная среда имеет значение

Академическая перегрузка и нехватка эмоциональной поддержки коррелировали с проблемами психического здоровья у бразильских студентов (Pacheco et al., 2017). Скрытый учебный план с посылом, что хороший студент никогда не устаёт, также вносит свой вклад. Выгорание — не только личная проблема: это ещё и вопрос того, как организовано обучение.

Что помогает в профилактике

Изменения в вузе

Систематический обзор JAMA о вмешательствах в среду обучения выявил ограниченные доказательства того, что некоторые меры связаны с лучшим эмоциональным благополучием студентов (Wasson et al., 2016). Среди них были системы оценивания «зачёт/незачёт», программы психического здоровья, программы навыков ума и тела и изменения в структуре учебного плана (Wasson et al., 2016). Общее качество доказательств было низким (Wasson et al., 2016).

Обзор системы оценивания «зачёт/незачёт» пришёл к выводу, что эта система улучшает благополучие, не ухудшая объективную академическую успеваемость (Spring et al., 2011). В вузе, который ввёл эту модель на первых двух курсах, у студентов было лучше психологическое благополучие без различий в успеваемости по дисциплинам, на практиках, на американских лицензионных экзаменах или при распределении в ординатуру (Bloodgood et al., 2009).

Национальный опрос американских вузов показал, что во многих уже есть комитеты по благополучию, оценивание «зачёт/незачёт» на базовом цикле и учебные сообщества, но ресурсы и оценка их работы различаются (Dyrbye et al., 2019).

Индивидуальные вмешательства

Обзор обзоров пришёл к выводу, что индивидуальные вмешательства, такие как программы осознанности и психического здоровья, и вмешательства в учебный план, такие как оценивание «зачёт/незачёт», могут улучшить благополучие студентов, но доказательства имеют низкое качество (Bennett-Weston et al., 2024). В испытании со студентами-медиками программа снижения стресса на основе осознанности уменьшила тревогу, а у тех, кто посетил больше занятий, было меньше депрессии и тревоги (Alzahrani et al., 2023).

Онлайн-программы осознанности, напротив, не показали эффекта в отношении депрессии, тревоги или выгорания, а посещаемость со временем снижалась (Yogeswaran e El Morr, 2021). У практикующих врачей мета-анализ показал, что и индивидуальные, и организационные стратегии снижают выгорание, при этом доля высокой эмоциональной истощённости упала с 38% до 24% (West et al., 2016).

Привычки, которые защищают

Единого рецепта нет, но некоторые привычки часто встречаются в рекомендациях служб поддержки студентов. Они не заменяют лечение, когда оно необходимо, но помогают поддерживать устойчивую основу:

• примерно одинаковое время сна в течение недели, включая дни экзаменов;
• хотя бы один спокойный приём пищи в день, вдали от учебных материалов;
• физическая активность, которая вам нравится, пусть даже короткая;
• ограничение по времени для занятий вечером;
• время с людьми вне медицины;
• короткие перерывы после каждого учебного блока, без экрана.

Начните с одной привычки. Попытка изменить всё сразу обычно превращается в ещё одну цель, которую нужно выполнить, а ощущение неудачи подпитывает истощение.

Социальные сети и сравнение

Группы курса и социальные сети показывают однокурсников, которые будто бы учатся больше, спят меньше и публикуют чаще. Постоянное сравнение усиливает ощущение, что вы не справляетесь, — одно из измерений выгорания (Frajerman et al., 2019). Помните, что люди показывают лучший фрагмент своего распорядка. Отключение уведомлений в группах в определённые часы и ограничение времени прокрутки перед сном — простые меры, которые могут снизить это давление.

Роль преподавателей и наставников

Преподаватели и наставники влияют на благополучие студентов так, как не всегда осознают. Унижение при всех, требования без руководства и мысль о том, что страдать — часть обучения, усиливают истощение. Уважительная обратная связь, ясные ожидания и открытость к разговору об усталости дают обратный эффект. Обзоры вмешательств в учебной среде показывают, что изменения в структуре обучения и программы наставничества входят в изученные стратегии (Wasson et al., 2016). Если вы староста, представитель курса или член студенческого общества, вы тоже можете помочь создать такую среду для тех, кто придёт после вас.

Что вы можете сделать сейчас

Защитите сон, прежде чем защищать ещё один час учёбы. Сохраняйте хотя бы одно занятие вне медицины, у которого нет цели и оценки. Говорите с однокурсниками о том, как вы себя чувствуете, а не только о том, что учить. Узнайте о службе психологической поддержки вашего вуза до того, как она понадобится. И помните, что усталость после ночной смены тоже влияет на решения.

Частые ошибки

• Считать это слабостью. При распространённости около 40% в разных метаанализах (Frajerman et al., 2019; Almutairi et al., 2022) выгорание — частое состояние во время обучения, а не признак того, что вы не годитесь для медицины.
• Ждать каникул. Откладывать заботу о себе до экзамена или каникул позволяет истощению накапливаться. Небольшие изменения сейчас стоят больше, чем долгий перерыв через несколько месяцев.
• Решать только продуктивностью. Больше организованности и больше часов учёбы не лечат истощение. Иногда ответ — делать меньше.
• Пытаться в одиночку. Только 12,9% студентов с депрессией обращаются за лечением (Puthran et al., 2016). Поговорить с кем-то — часть решения, а не последнее средство.

Дежурства и интернатура

В интернатуре физическая усталость складывается с эмоциональной нагрузкой от общения с тяжёлыми пациентами. Бессонные ночи влияют на настроение, внимание и решения, а руководство о том, как учиться в интернатуре при нехватке времени, помогает организовать распорядок на этом этапе. После тяжёлого дежурства поговорите с кем-то из команды о том, что произошло, вместо того чтобы держать это в себе. Некоторые команды проводят короткий разбор в конце смены о запомнившихся случаях, и вы можете предложить это в своей группе. Если какой-то случай возвращается в мысли днями, обратитесь в службу поддержки.

Когда и где искать помощь

Признаки того, что пора

Обратитесь за помощью, если признаки длятся неделями, мешают учёбе и личной жизни или если вы используете алкоголь или другие вещества, чтобы держаться. Проблемы с алкоголем выявлены у 32,9% бразильских студентов в одном из исследований, включённых в национальный метаанализ (Pacheco et al., 2017). Мысли о смерти — всегда повод немедленно обратиться за помощью.

Куда обращаться

Во многих вузах есть центр психолого-педагогической поддержки или служба психического здоровья для студентов. Вне вуза государственная система предлагает помощь в центрах первичной медико-санитарной помощи и в психосоциальных центрах. В кризисной ситуации или при неотложном состоянии обратитесь в приёмное отделение.

Чего ожидать от приёма

Многие откладывают обращение за помощью, потому что не знают, что будет происходить. На первом приёме специалист обычно спрашивает о сне, настроении, распорядке дня, употреблении психоактивных веществ, поддержке друзей и семьи и мыслях о смерти. Правильного ответа нет: цель — понять, что происходит. Исходя из этого, план может включать психотерапию, изменения в распорядке дня, медицинское наблюдение и в некоторых случаях медикаменты. Профессиональная тайна распространяется и на студентов-медиков, и вы можете при первом контакте спросить, как она работает в этом учреждении.

Как помочь коллеге

Часто именно коллега первым замечает, что что-то изменилось. Если вы замечаете у коллеги признаки, спросите прямо и без осуждения, как он. Слушайте больше, чем советуйте. Предложите конкретную помощь в обращении в службу поддержки. Вопрос о страдании не ухудшает ситуацию и может стать первым шагом к тому, чтобы человек обратился за помощью.

NEXO и ваше время на учёбу

NEXO предлагает один клинический случай в день, вымышленный, с реальной клинической картиной, который решается за срок до шести подсказок, с обратной связью по близости в МКБ-10. Одна партия занимает несколько минут, и в ней нет обязательного рейтинга и накопленной цели: если в какой-то день вы не играете, ничего не теряется. Это не инструмент психического здоровья и не заменяет отдых и профессиональную помощь. Чтобы понять всю партию, смотрите что такое NEXO.

Если вы руководите студенческим научным кружком или программой ординатуры и хотите случаи для обсуждения, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher, врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Распространено ли выгорание на медицинском факультете?

Да. Метаанализы оценивают распространённость около 40% для эмоционального истощения и для выгорания в целом (Frajerman et al., 2019; Almutairi et al., 2022).

Выгорание — это то же самое, что депрессия?

Нет, но они пересекаются и могут идти вместе. Только профессиональная оценка отличает одно от другого.

Выгорание проходит?

Может пройти. В американском исследовании часть студентов с выгоранием восстановилась, и восстановление было связано с меньшей суицидальной идеацией (Dyrbye et al., 2008).

Работает ли осознанность?

Очные программы снизили тревожность в испытании со студентами (Alzahrani et al., 2023). Онлайн-программы не показали эффекта на выгорание (Yogeswaran e El Morr, 2021). Общая доказательная база пока низкого качества (Bennett-Weston et al., 2024).

Вредит ли обучению оценка «зачёт или незачёт»?

Доступные исследования не показали худшей академической успеваемости, а благополучие улучшилось (Spring et al., 2011; Bloodgood et al., 2009).

Где искать помощь?

В службе психологической поддержки факультета или в медицинском учреждении. В кризисной ситуации немедленно обратитесь за необходимой помощью.

Что делать, если я думаю о том, чтобы причинить себе вред?

Немедленно обратитесь за помощью: в приёмное отделение или в службу психического здоровья вашего факультета. Вам не нужно справляться с этим в одиночку.

Чек-лист профилактики

• Я умею распознавать три составляющие выгорания.
• Я защищаю сон в большинстве ночей.
• У меня есть занятие вне медицины без цели и оценки.
• Я разговариваю с кем-то о том, как я, а не только о том, что учить.
• Я знаю, где находится служба поддержки моего факультета.
• Я замечаю употребление алкоголя или других веществ, чтобы выдерживать распорядок.
• Я знаю, что делать, если у коллеги появились признаки страдания.
• Я обращаюсь за профессиональной помощью, когда признаки длятся неделями.

Хотите короткий случай, без накопленной цели, когда будет желание? Играйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Frajerman A, Morvan Y, Krebs MO, et al. Burnout in medical students before residency: A systematic review and meta-analysis. Eur Psychiatry. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30384110/
2. Almutairi H, Alsubaiei A, Abduljawad S, et al. Prevalence of burnout in medical students: A systematic review and meta-analysis. Int J Soc Psychiatry. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35775726/
3. Dyrbye LN, West CP, Satele D, et al. Burnout among U.S. medical students, residents, and early career physicians relative to the general U.S. population. Acad Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24448053/
4. Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18765703/
5. Seo C, Di Carlo C, Dong SX, et al. Risk factors for suicidal ideation and suicide attempt among medical students: A meta-analysis. PLoS One. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34936691/
6. West CP, Dyrbye LN, Erwin PJ, et al. Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27692469/
7. Pacheco JP, Giacomin HT, Tam WW, et al. Mental health problems among medical students in Brazil: a systematic review and meta-analysis. Braz J Psychiatry. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28876408/
8. Puthran R, Zhang MW, Tam WW, et al. Prevalence of depression amongst medical students: a meta-analysis. Med Educ. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26995484/
9. Spring L, Robillard D, Gehlbach L, et al. Impact of pass/fail grading on medical students' well-being and academic outcomes. Med Educ. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21848714/
10. Bennett-Weston A, Keshtkar L, Jones M, et al. Interventions to promote medical student well-being: an overview of systematic reviews. BMJ Open. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38724055/
11. Wasson LT, Cusmano A, Meli L, et al. Association Between Learning Environment Interventions and Medical Student Well-being: A Systematic Review. JAMA. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27923091/
12. Bloodgood RA, Short JG, Jackson JM, et al. A change to pass/fail grading in the first two years at one medical school results in improved psychological well-being. Acad Med. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19704204/
13. Dyrbye LN, Sciolla AF, Dekhtyar M, et al. Medical School Strategies to Address Student Well-Being: A National Survey. Acad Med. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30681453/
14. Alzahrani AM, Hakami A, AlHadi A, et al. The effectiveness of mindfulness training in improving medical students' stress, depression, and anxiety. PLoS One. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37906599/
15. Yogeswaran V, El Morr C. Effectiveness of online mindfulness interventions on medical students' mental health: a systematic review. BMC Public Health. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34920715/